Содержание к диссертации
Введение
Глава № 1 Изменения психической сферы у пациентов травматологического профиля (литературный обзор) 10
1.1 Стресс - определение и его роль в этиологии и патогенезе психических расстройств 11
1.2 Экстремальные условия как особый вид стресса 13
1.3 Адаптация и «адаптированность» 15
1.3.1. Закономерности психологической адаптации 16
1.3.2. Закономерности нарушения психологической адаптации 18
1.3.3. Индивидуально- типологические особенности психической адаптации и стрессоустойчивости 24
1.4. Травма как экстремальная ситуация 26
1.5. Заключение 32
Глава № 2 Материалы и методы исследования 34
2.1. Объект клинического исследования 34
2.2. Методы исследования 42
2.3. Методы статистического исследования 49
2.4. Методы лечения пациентов 50
Глава № 3 Клиническая характеристика психических расстройств у пациентов травматологического профиля 54
3.1. Структура пограничных психических расстройств у больных травматологического профиля 54
3.2. Анализ психических расстройств у пациентов травматологического профиля в зависимости от механизма и тяжести травмы, обстоятельств получения травмы и метода лечения 69
3.3. Группы с различным вариантом развития психических расстройств у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата 78
3.3.1. Группа психических расстройств у пациентов травматологического профиля с повреждениями легкой степени тяжести и отсутствием угрозы жизни при обстоятельствах получения травмы 79
3.3.2. Группа психических нарушений у пациентов травматологического профиля с повреждениями легкой степени тяжести при обстоятельствах угрожающих жизни пострадавшему 82
3.3.3. Группа психических нарушений у пациентов травматологического профиля с повреждениями тяжелой степени тяжести и отсутствием угрозы жизни при обстоятельствах получения травмы 84
3.3.4. Группа психических нарушений у пациентов травматологического профиля с повреждениями тяжелой степени тяжести при обстоятельствах угрожающих жизни пострадавшему 88
Глава № 4 Результаты психологического обследования пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата .
4.1. Результаты выраженности тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата 91
4.2. Личностно-типологические особенности больных с травмой опорно-двигательного аппарата 97
4.3. Результаты психологического исследования пациентов с использованием шкалы последствий травмирующего случая 102
4.4. Результаты исследования механизмов психологической защиты у пациентов травматологического профиля 104
Заключение 107
Выводы 121
Список отечественной литературы 123
Список зарубежной литературы 139
- Стресс - определение и его роль в этиологии и патогенезе психических расстройств
- Структура пограничных психических расстройств у больных травматологического профиля
- Группы с различным вариантом развития психических расстройств у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата
- Результаты выраженности тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В последнее время огромное значение придается диагностике и лечению психических нарушений при соматической патологии. Непсихотические расстройства выходят на первое место по частоте встречаемости в популяции (Лакосина Н.Д., 1994; Александровский Ю.А., 1997; Смулевич А.Б., 2000; Краснов В.М., 2002).
Среди' психопатологических расстройств, преобладают депрессии непсихотического уровня, отличающиеся более благоприятным течением и прогнозом (Лакосина Н.Д., 1994; Александровский Ю.А., 1997; Смулевич А.Б., 2000). Депрессии чаще развиваются у лиц трудоспособного возраста, более половины, из которых являются женщины (Карвасарский Б.Д., 1990; Коркина М.В. и соавт., 1995).
У пациентов травматологического профиля также нередко отмечаются выраженные психоэмоциональные нарушения, что обусловлено внезапностью травмы, неопределенным прогнозом и длительным нахождением пациентов в стационаре, в условиях социальной депривации и вынужденным длительным постельным режимом с ограничением физической активности, что осложняет процесс реабилитации и удлиняет сроки лечения (Гайдаров Г.М., 1996; Короткова А.В., 2003; Лирцман В.М. с соавт., 2005).
Несмотря на значительное количество современных исследований в этой области, до настоящего времени остаются малоизученными изменения психоэмоционального состояния пациентов травматологического профиля. Коррекция психических расстройств, в том числе и депрессивных расстройств непсихотического уровня, у такого рода пациентов во многом зависит от особенности личности больного, индивидуальных механизмов психологической защиты. Лечение основного заболевания, с учетом
психоэмоционального состояния пациента, приводит к более успешной реабилитации и его раннему возвращению к социально активной жизни (Лазарус Р., 1970; Maes М. Et al., 1989, 1992; Irvin М. et al., 1990; Hickie I. et al., 1993,1999).
Необходимо сказать, что на сегодняшний день нет четких и эффективных программ психологической реабилитации такого рода пациентов. Так же на данный момент недостаточно изучены факторы, принимающие участие в формировании психических расстройств у травматологических больных и многие имеющиеся данные требуют дополнительного подтверждения в дальнейших исследованиях.
Цель исследования.
Изучить особенности формирования и клинические проявления психических нарушений у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата.
В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:
1. Изучить психические нарушения у пациентов с травмой опорно-
двигательного аппарата в динамике с момента травмы, в течение всего курса
лечения и отдаленные сроки реабилитации.
2. Выявить синдромологические особенности в зависимости от
преморбидных особенностей личности у пациентов с нарушениями
целостности опорно-двигательного аппарата.
3. Оценить роль характера травмы опорно-двигательного аппарата,
обстоятельств ее получения, методов лечения, возрастных и других
социальных факторов в возникновении, клиническом проявлении и развитии
психических расстройств.
4. Выявить группы риска по развитию психических расстройств, для пациентов травматологического профиля и разработать рекомендации для их профилактики.
Объект и методы исследования.
Основную группу составили пациенты в возрасте от 21 до 59 лет, поступившие в травматологическое отделение (зав. отделением к.м.н. Сарвин А.Г.) ГКБ № 33 им проф. А.А. Остроумова (главный врач, д.м.н., профессор Колобов СВ.), являющегося базой кафедры медицины катастроф (зав. кафедрой, д.м.н., профессор Ярыгин Н.В.) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава (ректор МГМСУ, Заслуженный врач Российской Федерации, профессор О.О. Янушевич), в период с 2004 по 2007 год.
Все больные были обследованы единым комплексом клинических и психологических методов, которые были обработаны и проанализированы, при помощи стандартных методов статистической обработки с использованием программного обеспечения для ПК: Microsoft Excel и Statistica 6.0.
Для проверки статистических гипотез были использованы следующие непараметрические критерии - критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney) и критерий Крускала-Уоллиса для оценки значимости межгрупповых различий по количественным признакам, критерий х2 Пирсона (Pearson chi-square) и точный критерий Фишера для выявления статистически значимых различий по качественным признакам.
Для всех критериев и тестов критический уровень значимости (если не оговорено иное) принимался равным 5%, т.е. нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.
Практическая значимость работы.
Полученные данные существенно дополняют клиническую характеристику психоэмоциональных расстройств и психических нарушений у пациентов травматологического профиля. Предложенная научно обоснованная классификация и выявление закономерности развития психических расстройств, позволяют своевременно диагностировать их и определять терапевтическую и социально-реабилитационную тактику. Выявления факторов, предрасполагающих развитие психических расстройств и утяжеляющих их течение, является основой для организации эффективных профилактических мероприятий данной патологии.
Научная новизна.
На основании данных комплексного клинико-психологического, динамического изучения психоэмоциональных расстройств у пациентов травматологического ' профиля, разработана дифференцированная характеристика психических расстройств, изучены их соотношения. Выявлены преморбидные личностные особенности и определенные факторы, влияющие на формирование и течение данных расстройств. Получены новые данные, о структуре и социальной адаптации при различных проявлениях психических расстройств.
Личный вклад автора.
Автором лично были проведены обследование 105 пациентов,
включенных в исследование, с травмой опорно-двигательного аппарата,
проанализированы истории болезни, карты патопсихологического
исследования. В ходе сбора материала для диссертационной работы Лукутиной А.И. были освоены методики проведения сбора анамнеза и сеансов психотерапии в условиях отделения травматологии (в многоместных
палатах с лежачими больными). Автор описал психическое состояние пациентов находящихся в отделение травматологии с нарушениями целостности опорно-двигательного аппарата.
Реализация результатов исследования.
Публикация результатов исследования.
По теме диссертационного исследования опубликовано работы в открытой печати, из них статей в рецензируемых журналах. Изданы учебно-методические рекомендации. Имеются печатные работы в материалах Всероссийских, национальных съездов, конгрессов и форумов. Апробация работы.
Результаты исследования представлены в докладах и сообщениях на совместном заседании кафедр медицины катастроф и психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО ГОУ ВПО "МГМСУ" Росздрава.
Стресс - определение и его роль в этиологии и патогенезе психических расстройств
В последнее время огромное значение придается диагностики и лечению психических нарушений при соматической патологии. Непсихотические расстройства выходят на первое место по частоте встречаемости в популяции (Лакосина Н.Д., 1994; Александровский Ю.А., 1997; Смулевич А.Б., 2000; Краснов В.М., 2002).
Среди психопатологических расстройств, преобладают депрессии непсихотического уровня, отличающиеся более благоприятным течением и прогнозом (Лакосина Н.Д., 1994; Александровский Ю.А., 1997; Смулевич А.Б., 2000). Депрессии чаще развиваются у лиц трудоспособного возраста, более половины из которых являются женщины (Карвасарский Б.Д., 1990; Коркина М.В. и соавт., 1995).
С каждым годом интерес к данной проблематике возрастает (Анохин ПК., 1978; Зорин В.Ю., 1996; Краснов В.Н., 1997; Chisholm. D., 2005). Даже в социально благополучных странах отмечен рост психоэмоциональных нарушений, что многие специалисты связывают с ускоренным ритмом жизни и постоянными стрессогенными ситуациями (Петраков Б. Д., Цыганков Б.Д., 1996; Богдан М.Н.,1997; Дмитриева Т.Б., Воложин А.И., 2001; Гурович И.Я., 2004).
К настоящему времени изучены многие вопросы этиологии и патогенеза эмоциональных расстройств, показано значение нарушений нейро-эндокринной и нейромедиаторной систем, включая серотонинергическую, норадренергическую, эндорфинную, связанных с дефицитом нейротрофического фактора, в частности обмена эндогенных опиоидов, бета-эндорфинов в плазме крови (Халецкий A.M., 1970; Цыганков Б.Д., Былим А.И., 1998; Хаитов P.M., 2001). Важную роль в развитии указанной патологии играет воздействие на организм человека стресса (Александровский Ю.А., 2000; Александровский Ю.А., Палько О.Л., 2003).
Долгое время к понятию «стресс» относились с осторожностью в плане его влияния на психическое состояние человека (Губачев Ю.М., 1976; Наенко Н.Й., 1976; Аболин Л.М., 1987). Однако, в трудах И.М.Сеченова (1952), А.А.Ухтомского (1945), В.М., Бехтерева (1991), уже встречаются представления о стрессе и его последствиях в единстве психических и соматических реакций организма человека. Как известно, понятие «стресс» ввел Г.Селье в 1936 году (Ларцев М.А., 2004). Селье не выделял и не рассматривал психические раздражители отдельно от физиологических раздражителей, а обозначал их лишь как степень патологического воздействия на организм.
Стресс - неспецифический ответ, функциональное состояние . напряжения, реактивности организма, возникающее у человека и животных в ответ на воздействие стрессоров - значительных по силе при действии экстремальных или патологических для организма человека или животного раздражителей (Селье Г., 1982).
Классификация психологического стресса осуществляется соответственно ведущим средовым фактором, вызывающим его . возникновение (Бодров В.А., 1995): - внутриличностный (нереализованные притязания, потребности, бесцельное существование); - межличностный (субъективная оценка трудности межличностного взаимодействия, наличием актуальных конфликтов или угрозой их возникновения); - личностный (нарушение предписанных социальных ролей); - семейный; - рабочий (профессиональный, организационный); - общественный ( испытываемый большими группами населения в связи с экономическими проблемами, национальными и региональными конфликтами).
На сегодняшний день выделяют три основных подхода к анализу стресса экологический, трансактный, регуляторный. Экологический стресс понимается как результат взаимодействия индивида с окружающей средой, трансактный как индивидуально приспособительная реакция человека на осложнение ситуации, регуляторный - как особый класс состояний, отражающий механизм регуляции деятельности в затруднительных ситуациях (Лебедев В.И., 1989; Петровский В.А., 1992; Даровская Н.Д., 2004).
Леонова А.Б. отмечает, что физиологические проявления при стрессе носят однотипный характер, когда как эмоционально-поведенческие реакции разнообразны (Леонова А.Б., 1984). Психический уровень адаптации является наиболее чутким индикатором стресса (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000). Психологическая оценка ситуации как негативной, с невозможностью её избегания, является эмоциональным стрессом для организма (Синицкий В.Н., 1986). При этом стресс ещё является индивидуально воспринимаемым феноменом (Тигранян Р.И., 1988) особенно если угрозе подвергается наиболее значимые для человека ценности (Лазарус Р., 1970). Таким образом, психогенный фактор лежит в основе возникновения как эмоционально-стрессовой так и невротической реакции (Александровский.Ю.А.,2000).
Структура пограничных психических расстройств у больных травматологического профиля
Невротические расстройства у обследованных пациентов были представлены различными сочетаниями симптомов и симптомокомплексов. На основании данных клинического наблюдения был произведен анализ основных симптомов психических расстройств, с учетом определенных сложностей в выделении конкретных синдромов, поскольку они чаще всего имели смешанный характер и тенденцию к взаимному переходу. Степень выраженности того или иного синдрома претерпевала значительные изменения в процессе течения основного заболевания и его лечения, что было связано с оперативными вмешательствами, а также возникшими в процессе лечения осложнениями. Развитие и клиническая картина психических расстройств, возникающих у больных травматологического профиля, помимо различных соматических симптомов, относящихся к основному заболеванию, определялась так же характерологическими особенностями, наличием в преморбиде невротических реакций, возрастом и личностью больного, а так же его отношением к своему состоянию и способностью к адаптации.
При комплексной оценки психического состояния мы выделяли тот или иной доминирующий синдром. У пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата психические расстройства представлены многообразием симптомов. Астеническая симптоматика присутствовала у 82 пациентов (78%), сопровождалась с повышением раздражительности у 36 пациентов (34,2%), неустойчивым настроением у 28 (26,6%). Углубление депрессивного компонента проявлялась выраженностью подавленного и угнетенного настроения - 31 пациент (29,2%). Тревожный компонент 44 пациента (42%) в основном представлен затрудненным засыпанием, тревогой, а так же беспокойством за своих близких 10 человек (9,5%).
Психоэмоциональное напряжение оказывает различное влияния на вегетативные показатели: частота дыхания увеличивается в 1,5-2,5 раза уровень артериального давления увеличивается на 10-15 мм рт. ст., изменяется сила, ритм и частота сердечных сокращений. Усиливается потоотделение, увеличивается тремор конечности. Вегетативные нарушения в основном были представлены в преобладании соматовегетативных симптомов у 57 пациентов (54,2%).
Из всего многообразия симптомов и синдромов у каждого больного был выделен ведущий синдром, в результате в исследовании были представлены депрессивный, тревожный, ипохондрический, истерический и обсессивно-фобический синдромы.
Следует отметить, что астенический синдром не выделялся в качестве ведущего синдрома, так как практически во всех случаях был базовым, на который наслаивались другие психические расстройства, усложняя астенический синдром, и выходя на передний план, в виде сложных депрессивных расстройств, с включением тревоги и обсессивно-фобических нарушений, сопровождающихся вегетативными проявлениями конверсии. Изучение ГШР представляли собой взаимосвязь невротических и неврозоподобных расстройств.
Астенический синдром. Астеническая симптоматика нами была оценена выраженностью типичной триады болезненных нарушений: собственно астенией, вегетативными проявлениями, расстройством сна. Астения, у обследованных больных проявлялась вялостью, снижением активности в течение всего дня, повышенной физической и психической утомляемостью, снижением жизненного тонуса, отсутствием бодрости, энергии, ухудшением внимания. Так же у наших больных отмечалось преобладание раздражительной слабости, эмоциональной лабильности, постоянное чувство усталости, рассеянность, нетерпеливость, психическая гиперестезия, падение инициативы, пассивность, апатия.
Выражение лица было, как правило, унылое, грустное, иногда недовольное. У этих больных был голос негромкий, невыразительная речь, иногда замедленная. Обследованные предъявляли жалобы, в основном, на скуку, усталость, не желание что-либо делать, особенно во второй половине дня. У них кроме повышенной утомляемости, снижения двигательной активности, часто отмечались непереносимость психического напряжения, шума. Надо отметить, что адинамия в структуре астенического расстройства у такого рода пациентов, проявлялась в длительном «залеживании» в кровати, вялости, редких и коротких физических нагрузках выполняемых только по настоянию врача.
Психическую истощаемость у наблюдаемых пациентов мы замечали даже при незначительных интеллектуальных нагрузках. Нами отмечалась замедленность переключения внимания, у этих людей при выполнении психологических проб, а также вязкость и тугоподвижность мышления, логическое соскальзывание. Обследуемые периодически переспрашивали заданный вопрос, долго вчитывались в текст, вновь и вновь возвращались к предыдущему абзацу прочитанного. У больных замедлялось усвоение получаемой информации.
Группы с различным вариантом развития психических расстройств у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата
В результате проведенного факторного анализа были выделены четыре группы пациентов в зависимости от объема травмы и перенесенного состояния угрозы жизни, имеющие свои особенности развития психических расстройств у пациентов травматологического профиля.
В основу распределения нами были выбраны два основных фактора влияющих на развитие патопсихологических нарушений. Это степень тяжести полученных повреждений, которые мы разделили на легкую и тяжелую степень. Легкая степень тяжести встречалась у 70 пациентов (66,6%). Из них переломы костей голени, стопы были у 26 пациентов (24,7%), ребер и грудины - 23 (21,9%), повреждения плеча и предплечья отмечены у 21 пострадавшего (20,0%), изолированная травма у 71 (67,6%). Тяжелая степень - переломы бедренной кости, костей таза, повреждение средостения, позвоночника и органов живота у 35 пациентов (33,3%), сочетанная и множественная травма - 34 (32,3%). Изолированная травма полностью соответствует легким повреждениям, а тяжелые повреждения опорно-двигательного аппарата, как правило, являются множественной и сочетанной травмой.
Обстоятельства получения травмы, а именно факт угрозы жизни пациенту или его близким людям, которые (являлись непосредственными участниками психотравмирующего события, получившие травму и расценивающие ситуацию получения травмы как смертельно опасную для жизни) 43 человека (40,9%). I группа - легкая травма, отсутствие угрозы жизни; 55 человек (52,3%) П группа - легкая травма, угроза жизни; 15 человек (14,2 %) III группа- тяжелая травма, отсутствие угрозы жизни пострадавшего; 7 человек (6,6%) IV группа - тяжелая травма, угроза жизни; 28 человек (26,6%) Л. Группа развития психических расстройств у пациентов травматологического профиля с повреждениями легкой степени тяжести и отсутствием угрозы жизни при обстоятельствах получения травмы.
В первую группу вошли пациенты в основном с производственным, уличным и бытовым травматизмом, получившие легкие повреждения опорно-двигательного аппарата, с изолированной травмой.
Как видно из таблицы 15 значительное место занимали психологические реакции 26 человек (24,7%; р = 0, 00025 и р 0,005) единичные симптомы по характеру степени выраженности и длительности не соответствующие критериям диагностики психического заболевания (доклинические). Это объясняется и незначительными повреждениями и отсутствием жизни угрожающих психотравмирующих обстоятельств, что не вызывало у пациентов нарушения адаптации. Изредка отмечалось повышение тревоги перед операцией и перевязками у 11 пациентов (10,4%), наблюдались эмоциональные реакции ситуативного характера не соответствующие общему фону настроения у 8 человек (7,6%) и эпизоды гипотимии у 7 обследуемых (6,6%).
Расстройство адаптации проявлялись кратковременными депрессивными реакциями у 29 человек (27,6%), что является достоверным отличием от других групп (р 0,005). Возможно, на расстройство адаптации повлияло восприятие личностью пациента материальных потерь и временной не трудоспособности.
В целом пациенты добросовестно исполняли рекомендации врачей, соблюдали режим, самостоятельно с интересом выполняли комплекс . лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.
В подтверждении выше сказанного представляем следующий клинический пример: Клинический пример № 1.
Больной А., 36 лет, поступил в травматологическое отделение ГКБ№33 с диагнозом: Закрытый перелом костей левого предплечья в нижней трети со смещением Ссадины лица. Ссадины нижних конечностей.
Анамнез: родился вторым ребенком в семье, развивался в соответствии со своим возрастом, без отклонений. В школу пошел с 7 лет, школьную программу освоил удовлетворительно, окончил 10 классов, училище. Работал по специальности слесарем краснодеревщиком. Женат 11 лет, имеет двоих детей. Отношения в семье теплые, основанные на взаимной поддержке и уважение.
Полностью обеспечивает семью, жена, сидит дома с детьми. Два года назад сменил работу. Работой доволен, очень ценит оказанное ему доверие, ответственно относиться к своим обязанностям.
Поступил в стационар после падение с 2 метровой высоты, когда занимался малярными работами на даче, где получил указанный выше перелом.
Находясь в отделение, вел себя спокойно, был молчаливым, замкнутым. Часто интересовался у врачей своим, диагнозом, методами лечения и сроками выздоровления. С соседями по палате вел себя вежливо, но сдержанно, своими переживаниями ни с кем не делился. К посещениям своих родных относился неоднозначно, то радуясь их приходу, то огорчаясь, что они уделяют ему слишком много времени и он этого не достоин. Ругал жену за дорогие продукты, возвращал их детям. Подолгу не мог заснуть, часто просыпался среди ночи, выходил в коридор. На вопросы медсестры отвечал, что все в порядке, спрашивал разрешения покурить. Днем был вялый, апатичный.
Результаты выраженности тревожной и депрессивной симптоматики у пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата
В ходе исследования мы обнаружили наличие тревожно-депрессивной симптоматики как у пациентов с психическими нарушениями, так проявления гипотимии и тревоги у пострадавших с психологическими реакциями, что требовало дополнительного психологического обследования пациентов с травмой опорно-двигательного аппарата. Для определения выраженности клинической симптоматики были использованы шкалы Гамильтона.
В результате обследования выяснилось, что пациенты с психологическими реакциями по уровню тревожности не превышали 16,69±0,92 баллов, депрессии 15,8±1ДЗ баллов, в отличие от пациентов с психопатологическими нарушениями у которых уровень тревоги был отмечен 26,3±2,0 баллов, а депрессии 26,24±1,85 баллов, что является достоверным отличием р 0,005. Таким образом, у пациентов с нарушениями адаптации и реакцией на тяжелый стресс полученные результаты соответствуют депрессии тяжелой степени тяжести.
Уровень тревоги достоверно выше у пациентов с реакцией на тяжелый стресс и нарушения адаптации 26,14±1,72 баллов, депрессии 25,98±1,68 баллов. Столь высокие показатели были получены за счет пациентов с обострением посттравматического стрессового расстройства 29,2 ± 0,78, поскольку именно у них результаты тревоги и депрессии достоверно выше (р 0,005), чем результаты у пациентов с острой реакции на стресс - тревога 25,0 ± 1,91 балла и депрессии 25,92 ± 1,7 балла.
У пациентов с преимущественно навязчивыми мыслями и действиями уровень тревоги 25 баллов, депрессии - 24 балла при диссоциативном конверсионном расстройстве - тревога 23 балла, депрессия 24; при соматоформном расстройстве уровень тревоги 24 балла и депрессии 23 балла (таблица 19).
Следует обратить внимание на динамику развития тревожно-депрессивной симптоматики, которая развивалась у обследуемых пациентов и проявлялась в выраженности или появлении новых психо-неврологических симптомов, что видно из диаграммы 8.
Исследуя состояние пациентов в разные периоды их нахождения в травматологическом отделении и спустя 6 месяцев после полученной травмы в процессе амбулаторного наблюдения, мы пришли к выводу, что уровень тревоги у большинства пациентов максимально возрастает на первой недели после госпитализации и сохраняется высоким в течение второй недели нахождения в стационаре. Этот период тесно связан с самой травмой, оперативными вмешательствами, опасениями и тревожными ожиданиями пациента. Снижение уровня тревоги на четвертой недели совпадает с
преодолением периода адаптации, улучшением физического состояния и расширением возможностей двигательной активности, в некоторых случаях это совпадает с выпиской из стационара под наблюдение травматолога по месту жительства и дальнейшее амбулаторное лечение, что несомненно связано для пациента со стабильностью своего состояния и благоприятным прогнозом.
Обращает на себя внимание относительно невысокие показатели тревожности в первые дни после полученной травмы, за исключением пациентов с острой реакцией на стресс (23 балла). Такая особенность возможно связанна с недостаточным осознанием последствий травмы, эйфорией, вызванной радостью своего выживания в экстремальной ситуации, не знанием о гибели своих близких людей, сроков предстоящего лечения, возможных осложнений и активного использования врачами седативных и обезболивающих средств, в первые дни поступления в стационар. В дальнейшем уровень тревожности пациентов увеличивается по мере того, как проясняется реальная картина их физического состояния, предстоящие оперативные вмешательства, материальные потери, финансовые обязательства, (посещения работников внутренних дел, страховых компаний).
В свою очередь депрессивная симптоматика развивается одновременно с увеличением уровня тревожности. Однако, было отмечено некоторое опережение тревожной симптоматики. Если уровень тревоги увеличивался быстро, то депрессивный синдром формировался постепенно к концу второй, началу третьей недели пребывания больного в стационаре. Редукция депрессивной симптоматики проходила постепенно. И, как правило, за исключением клинических случаев обострения посттравматического стрессового расстройства, редуцировалась полностью к 23-24 неделе после травмы.
