Содержание к диссертации
Введение
Глава I Обзор литературы 6
Глава II Характеристика материалов и методов исследования 26
Глава III Типология сезонных депрессий с учетом особенностей соматовегетативных проявлений 38
Глава IV Коморбидные соотношения и условия формирования САР 81
Глава V Терапия и реабилитация при сезонных депрессиях 125
Заключение 139
Выводы 157
Список литературы 161
- Обзор литературы
- Характеристика материалов и методов исследования
- Типология сезонных депрессий с учетом особенностей соматовегетативных проявлений
- Коморбидные соотношения и условия формирования САР
Введение к работе
Несмотря на накопленный опыт изучения сезонного аффективного расстройства (САР), до настоящего времени остается нерешенным ряд существенных вопросов.
Исследования последних лет свидетельствуют о том, что САР наблюдается при широком спектре психической патологии [Румянцева Г.М., 1971; Симуткин Г.Г. 1998; Хананашвили М.М., 2000; Острянина Н.Л., 2002; Даниленко К.В., 2003, Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Rosenthal N.E., Wehr Т.А., 1987; Akiskal Н. S., Akiskal К., 1992]. При этом, обращает внимание тот факт, что во всех работах, несмотря на широкий диапазон . выявленных синдромальных проявлений САР, отсутствует описание каких-либо общих для всех сезонных депрессий клинических черт. Напротив, постулируется точка зрения, что психопатология сезонных депрессий определяется исключительно клиническими характеристиками и закономерностями течения основного заболевания.
Таким образом, наличие тесной связи клинико-динамических параметров САР со структурой и стереотипом развития нозологически различных психических заболеваний, с одной стороны, ставит под сомнение правомерность выделения сезонных депрессий в отдельный тип аффективной патологии. С другой стороны, предполагающаяся квалификация САР лишь как варианта динамики, присущего различным аффективным симптомокомлексам, не дает ответа на вопрос: с чем связан их сезонный тип течения.
Актуальными представляются и проблемы лечения, главным образом фармакотерапии САР, тем более, что в ряде публикаций, постулируется резистентность сезонных депрессий к воздействию светотерапии [Корнетов Н.А., Симуткин Г.Г., 1994, 2001, 2003; Левин Я.И., Артеменко А.Р., 1996; Левин Я.И., 2000; Pflug R., Tolle R., 1971; Graw P. et al., 1999]. Данные ряда
4 исследований [Хананашвили М.М., 2000; Корнетов Н.А., Симуткин Г.Г., 2001; Wurtman R.J., 1989; Kasper S. et al., 1989; Lam R.W. et al., 1995; Partonen Т., 2000; Hilger E. et al, 2001; Wirz-Justice A. С et al., 2001, 2005], в том числе и результаты настоящей работы, свидетельствуют о высокой эффективности медикаментозного лечения САР. При этом, учитывая неоднородность психопатологической и клинической структуры изучаемого феномена, вопросы терапии этих состояний требуют особого подхода, как в плане выбора медикаментов, так и методики лечения в целом.
Цель настоящей работы - клинический анализ (с привлечением данных катамнеза) сезонных осенне-зимних депрессий в аспекте условий формирования, типологии, терапии и профилактики.
Соответственно, в работе решались следующие задачи: выявление общих для осенне-зимних сезонных депрессий клинических свойств, воспроизводимых в рамках различных нозологических категорий; построение типологии сезонных депрессий на основе психопатологической дифференциации; определение факторов становления САР, а также механизмов, обеспечивающих сезонный ритм аффективных расстройств; оптимизация профилактики и дифференциальной терапии в соответствии с типологией САР.
Научная новизна исследования: впервые представлена разработанная с учетом клинических особенностей доминирующих соматовегетативных симптомов оригинальная систематика сезонных осенне-зимних депрессий, включающая: САР с гиперстетическим и САР с анестетическим соматовегетативным симптомокомплексом.
Особое значение имеют полученные в ходе работы данные, расширяющие представления о стереотипах развития и клинических закономерностях динамики разных типов САР.
Предложена гипотеза, позволяющая выделить единый механизм формирования САР, манифестирующих как в рамках конституциональных или нажитых расстройствах личности, так и при эндогенных заболеваниях
5 (циклотимия, шизофрения).
В рамках проведенного исследования разработана специально адаптированная к лечению осенне-зимних САР эффективная методика терапии, предполагающая использование всего спектра психотропных средств (полициклические и селективные антидепрессанты, классические и атипичные антипсихотики, транквилизаторы, нормотимики).
Показано, что ответ на воздействие психотропных средств определяется типологической структурой и закономерностями развития сезонных депрессий. Разработанный, с учетом клинической гетерогенности САР и стереотипа развития, алгоритм поэтапного лечебного воздействия, а таюке полученные данные по применению психотропных средств (в том числе антипсихотиков и антидепрессантов последнего поколения), значительно расширяют возможности фармакотерапии САР.
На базе предложенной типологической модели осенне-зимних сезонных депрессий, разработаны дифференцированные методы организации медицинской помощи и социальной реабилитации этого контингента больных.
Полученные в ходе исследования данные актуальны для практического здравоохранения и внедрены в практику поликлиники № 171 г. Москвы, психоневрологического диспансера № 13 г. Москвы, психиатрической больницы №13 г. Москвы. Опыт практического применения результатов работы расширяет возможности клинической квалификации САР, способствует решению сложных дифференциально-диагностических и лечебных вопросов, возникающих при оказании специализированной помощи многочисленной группе больных с расстройствами данного типа.
Обзор литературы
О связи смены времени года с возникновением аффективных расстройств известно уже более 2000 лет. Еще Гиппократ (460-377 г. д.н.э.) указывает на «возрастание флегматичности из-за обилия дождей и удлинения ночей». Аристотель (IV век д.н.э.) отмечает, что «холод провоцирует беспричинный упадок духа. Продолжительность таких явлений совершенно естественно измеряется периодами времен года». Areateus (II век д.н.э) связывает «зимнюю грусть» с дефицитом дневного света. Ч. Ламброзо [1892] в книге «Гениальность и помешательство» пишет, что психическое состояние «помешанных изменяется под влиянием колебаний барометра и термометра». Автор цитирует многих деятелей искусства и науки, сообщавших о подверженности их психического и физического самочувствия воздействию сезонно изменяющихся погодных факторов. Кроме того, уже достаточно давно известна закономерность смены биполярных фаз в зависимости от времени года. Так Posidonius (IV в.н.э.) указывает, что «меланхолией страдают чаще осенью, а манией - весной». В начале XIX века появляются работы, посвященные анализу аффективных расстройств, манифестирующих в соответствии с сезонным ритмом.
P. Pinel и J.E.D. Esquirol впервые выделяют осенние и летние типы депрессий. P. Pinel [1806] приводит описание заболевания, течение которого характеризуется сменой рекуррентных летних маний рекуррентными зимними депрессиями. J.E.D Esquirol [1845] высказывает предположение о возможном влиянии температуры воздуха в различные времена года не только на возникновение, но и на течение аффективных психозов. Опираясь на данные о сезонном характере поступления в психиатрический стационар пациентов с депрессивными приступами, автор впервые выделяет группу пациентов, страдающих ежегодно развивающимися сезонными депрессиями и маниями. W. Griesinger [1855] пишет о циркулярной форме аффективного расстройства с регулярным «переходом осенней меланхолии в весеннюю манию». Е. Kraepelin [1910, 1921] публикует данные о фазном аффективном расстройстве, протекающем в форме зимних депрессий как правило, без меланхолических черт. W. Hellpach [1911] выделяет особый тип динамики маниакально-депрессивного психоза с циклическими колебаниями настроения, совпадающими со сменой времени года - «сезонная модель течения аффективных расстройств». Е. Bleuler [1920] также приводит клинические описания депрессий, возникающих в течение многих лет «более или менее регулярно» в осеннее время.
Таким образом, к середине второй половины XX века накопилось большое количество свидетельств о влиянии сезонных климатических изменений на динамику аффективных расстройств, в частности осенне-зимних депрессий. Вместе с тем, вплоть до последних десятилетий XX века сезонные депрессии не рассматривались в качестве самостоятельного варианта расстройства в спектре аффективной патологии.
Лишь в 80-х годах в Национальном Институте Психического здоровья (США) научной группой под руководством N.E. Rosenthal [1984] на выборке 29 больных было проведено комплексное исследование рекуррентных осенне-зимних депрессий. Авторы впервые предложили использовать термин «сезонное аффективное расстройство» (САР) для квалификации депрессивных расстройств, регулярно манифестирующих в осенне-зимний период.
Представленные N.E. Rosenthal с соавт. [1984] критерии САР послужили основой для введения в DSM-III-R (1987) новой диагностической категории -«сезонное аффективное расстройство».
Сезонный подтип аффективных расстройств выделяется и в современных классификациях (МКБ-10 [1993] и DSM-IVR [2000]). Официальное признание САР в качестве самостоятельной диагностической категории способствовало росту числа исследований (в первую очередь, эпидемиологических), подтверждающих актуальность дальнейшего изучения проблемы сезонных депрессий.
Получены данные о достаточно высокой распространенности САР. В работах N.E. Rosenthal [1984, 1987, 2005] указывается на то, что САР страдает от 4 до 10% популяции. Последующие зарубежные публикации демонстрируют более высокую распространенность сезонных депрессий. В популяции этот показатель (по данным исследований, проведенных в Европе и Северной Америке различными методами, включая телефонные опросы) варьирует от 12,8% до 29,1% [Kasper S. et al., 1989; Thompson С. et al., 1989, 2002; Rosen L.N. et al., 1990; Terman M. et al., 1990. 2001; Hardin T.A. et al., 1991; Saeed S.A., Bruce T.,1998; Lam R.W. et al., 1998, 2000; Han L. et al., 2000; Levitt A.J., Boyle M.H., 2000; Murray G. et al., 2001, 2002; Sher L., 2001; Axelsson J. et al., 2002; Eagles M. et al, 2002].
Такой разброс приводимых данных, по мнению некоторых исследователей [Saarijarvi S. et al., 1999; Thompson С, Thompson S., Smith R., 2002; Winkler D., Willeit M., et al., 2002], связан как с отсутствием единых и валидных исходных критериев, на которых базируется проведение исследований (дизайн, статистические методики, инструменты - опросники SPAQ, ISV, DSI [Young М.А. et al., 2003]), так и с другими факторами (социоэкономическими, культуральными [Axelsson J. et al, 2002]).
По результатам единственного популяционного исследования, проведенного в России (выборка из 714 жителей г. Томска, обследованных путём личного опроса) показатель распространенности САР составляет 7% [Симуткин Г.Г., 2001; Симуткин Г.Г., Корнетов Н.А., 2001; Семке В.Я., Счастный Е.Д., Симуткин Г.Г., 2004]
Данные о распространенности сезонных депрессий среди контингента страдающих аффективной патологией подвержены меньшим девиациям. В соответствии с результатами исследования большой выборки (n = 2381) амбулаторных больных аффективными расстройствами, сезонные депрессии наблюдаются в 9,7% случаев [Faedda G.L., Tondo L., Teicher M.H. et al., 1993]. Сходные показатели приводят A.J.Levitt, M.H.Boyle [2002] -сезонный подтип составляет 10% от всех случаев больших депрессий. По результатам исследования, выполненного в отделе пограничной психической патологии НЦПЗ РАМН [Смулевич А.Б., Колюцкая Е.В., Гушанская Е.В. и др. 2002; Смулевич А.Б., 2003], частота сезонных депрессий среди стационарных больных ПБ№ 13 г. Москвы и клиники НЦПЗ РАМН с аффективной патологией достигает 11,7%.
Приведенные эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что сезонный (осенне-зимний) тип течения депрессий широко встречается у больных с аффективными расстройствами. Однако положение САР в диагностической иерархической системе до настоящего времени не определено достаточно четко. По мнению Kasper S. et al., высказанному еще в 1988 г., остается неясным следует ли считать это расстройство самостоятельным или квалифицировать его лишь как сезонный тип течения уже известных форм аффективной патологии.
Согласно DSM-IVR диагностика САР опирается на следующие критерии: сезонные депрессии существенно (не менее чем, в 3 раза) превышают в количественном отношении аффективные эпизоды, возникающие в другие календарные периоды; три или более депрессивных приступа в течение трех и более последовательных лет начинаются в один и тот же период года (осень-зима); наступление ремиссии или переход в гипоманию происходит также в определённый период года (весна-лето).
Характеристика материалов и методов исследования
Настоящее исследование выполнено в отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель -академик РАМН А.Б.Смулевич) ГУ "Научный центр психического здоровья РАМН" (директор - академик РАМН А.С. Тиганов) и является фрагментом программы по комплексному изучению аффективных расстройств непсихотического уровня.
На предварительном этапе исследования проведен анализ частоты встречаемости САР в популяции больных, госпитализированных в клинику НЦПЗ РАМН в период 1998-1999 годы (по архивным данным).
Общее число стационарных больных составило 2572 человек (1563 женщин, 1009 мужчин; средний возраст 36,9 лет). Число пациентов, обратившихся с жалобами на проявления патологии в аффективной сфере -1055. Среди всех аффективных нарушений 12,5% (132 набл.) соответствовали критериям САР по DSM-IVR и МКБ-10 [1993], что соотносится с данными литературы о распространенности сезонных депрессий среди больных психиатрического стационара [Kasper S. et al., 1989; Thompson С. et al., 1989; Rosen L.N. et al, 1990; Lam R.W. et al, 2000; Murray G. et al, 2001; Sher L, 2001; Axelsson J. et al, 2002].
Психопатологическая квалификация анализируемых случаев показала, что депрессии, соответствующие диагностическим критериям САР, представляют собой клинически гетерогенную группу. Различия касаются как собственно аффективной составляющей депрессивного синдрома, так и соматовегетативных расстройств в структуре депрессий.
Соматовегетативный симптомокомплекс, аналогичный характеристикам N. Rosenthal (гиперсомния, гиперфагия, увеличение массы тела) наблюдался у 88 (67%) пациентов, проходивших лечение, в основном, в санаторных отделениях клиники (69 из 88 человек - 78%). Собственно аффективная составляющая депрессий ограничивалась астено-апатической симптоматикой.
В 33% случаев (44 набл.) соматовегетативные проявления САР были представлены диаметрально противоположными феноменами: сниженным аппетитом с потерей массы тела и различными видами инсомнии. В зависимости от доминирующей психопатологической симптоматики депрессии можно разделить на тоскливо-апатические (15%), тревожно-ипохондрические (25%), анестетические (60%).
Исходя из результатов предварительного этапа исследования, была сформирована выборка (97 наблюдений) пациентов с сезонными осенне-зимними депрессиями. Все больные были обследованы в Отделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН в 2002-2005 гг.
При отборе больных использовались диагностические критерии сезонного аффективного расстройства по DSM-IVR, обеспечивающие наряду с надежной верификацией диагноза сопоставимость полученных результатов с данными других исследователей. Критерии включения: 1. Три или более депрессивных приступа в течение трех и более последовательных лет начинаются в один и тот же период года (осень, зима). 2. Наступление ремиссий или переход в гипоманиакальное состояние в течение трех и более последовательных лет происходит также в определённый период года (весна, лето). 3. Сезонные депрессии существенно (не менее чем, в 3 раза) превышают в количественном отношении аффективные эпизоды, возникающие в другие календарные периоды. Критерии исключения. 1. наличие актуальных галлюцинаторно-бредовых расстройств 2. тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации 3. органическая патология ЦНС 4. алкоголизм и наркомании 5. возраст больных младше 18 и старше 60 лет4 Цель и задачи исследования. Целью настоящей работы являлось клиническое (с привлечением данных катамнеза) изучение сезонных осенне-зимних депрессий в аспекте условий формирования, типологии, терапии и профилактики. Соответственно, в работе решались следующие задачи: - выявление общих для осенне-зимних сезонных депрессий клинических свойств, воспроизводимых в рамках различных нозологических категорий; - построение типологии сезонных депрессий на основе психопатологической дифференциации; - определение факторов становления САР, а также механизмов, обеспечивающих сезонный ритм аффективных расстройств; - оптимизация профилактики и дифференциальной терапии в соответствии с типологией САР. Методы и материалы исследования. Основными методами при планировании и проведении настоящего исследования избраны клинико-психопатологический, клинико катамнестический (длительность катамнеза составила 1-3 года) и патопсихологический. 4 Ограничение возрастных рамок позволяет исключить влияние факторов созревания и старения организма на клиническую картину депрессий и стереотипа развития заболевания в целом. Следует подчеркнуть, что особое внимание при психопатологическом анализе клинической картины уделялось оценке соматовегетативнои составляющей САР. Для уточнения роли факторов, определяющих предрасположение к развитию сезонных осенне-зимних депрессий, в каждом отдельно взятом случае проводилась ретроспективная оценка преморбидного личностного склада и коморбидной психической патологии (анализ данных медицинской документации и анамнестических сведений). Наряду с психопатологическим обследованием, первичная оценка психического статуса и его динамики на фоне лечения проводилась с помощью стандартизированных оценочных шкал и опросников. Для оценки сезонного паттерна депрессивного синдрома применялся опросник SPAQ (Seasonal Pattern Assessment Questionnaire) [Rosenthal N.E. et al., 1984]. Оценка глубины депрессии проводилась с использованием 24-бальной шкалы HDRS (Hamilton Depression Rating Scale) [Hamilton M., 1973]. Динамика тяжести депрессии и эффективность психофармакотерапии оценивались по шкале CGI. Использовались русскоязычные валидизированные версии опросника и шкалы. Результаты оценки приведены в Главах 3 и 5. С целью выявления личностной предиспозиции к развитию САР проведено патопсихологическое обследование (в момент достижения пациентами клинической ремиссии) с использованием набора личностных опросников: Уровень субъективного контроля [Rotter J., 1966], опросник структуры характера и темперамента Клонинжера [Cloninger С, 1986], MMPI. Результаты оценки приведены в Главе 4. В ходе обследования, помимо психопатологической квалификации психического статуса, в соответствие с критериями отбора каждый пациент проходил всестороннее обследование соматического состояния с привлечением дополнительных диагностических методов. Больные с признаками соматической и/или неврологической патологии исключались из исследования по итогам совместного обсуждения с зо квалифицированным врачами терапевтом и невропатологом данных физикального обследования, результатов параклинических лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи) и инструментальных (электрокардиографический и рентгенографический) методов. В случаях, когда стандартное обследование оказывалось недостаточным, для полного исключения сопутствующих соматических и неврологических заболеваний дополнительно использовались электроэнцефалографическое, МРТ исследования. МРТ - исследование проведено 35 больным. Обследование прохоило в отделении лучевых и компьютерно-томографических исследований ГУ НЦПЗ РАМН (заведующая отделением - Н.Ю. Саватеева). На полученных изображениях не выявлено очаговых изменений в веществе мозга больших полушарий и мозжечка. Стандартное ЭЭГ-обследование по унифицированной методике было проведено 39 больным. Регистрацию ЭЭГ проводили сотрудники лаборатории нейрофизиологии ГУ НЦПЗ РАМН (руководитель - профессор, доктор биологических наук А.Ф. Изнак). Оценка ЭЭГ производилась с помощью системы анализа и картирования ЭЭГ «EREA-1.7» (Event Related EEG Analisis) (Россия), разработанной в ГУ НЦПЗ РАМН коллективном авторов под руководством ст.н.с, к.б.н. Н.В. Чаянова.
Типология сезонных депрессий с учетом особенностей соматовегетативных проявлений
Признание САР в качестве самостоятельной диагностической категории и проведение множества исследований не устранило многих проблем, связанных с типологической дифференциацией депрессий, относимых к этому расстройству. Суммируя основные положения современного состояния проблемы сезонного аффективного расстройства, необходимо остановится на наиболее важных ее аспектах. 1. Имеющиеся описания психопатологических феноменов осенне-зимних сезонных депрессий носят крайне противоречивый характер. По-существу, в клинической картине САР представлен весь спектр депрессивных синдромов [Хананишвили М.М., 2000; Острянина Н.Л., 2002; Симуткин Г.Г., 2003; Смулевич А.Б. с соавт., 2003; Pitt В., 1968; Paykel E.S., 1977; Hirschfeld R.M.A. & Cross C.K., 1982; Benazzi F.5 1999; Axelsson J. et al., 2002]. При этом до настоящего времени остаются неизученными общие клинические проявления САР. 2. Существующие классификации САР (МКБ-10, DSM-IV) основываются либо на его стереотипе течения, либо на оценке гипотимических симптомов депрессивных фаз, оставляя без внимания соматовегетативные характеристики. В результате складывается противоречие между представлением о САР как о расстройстве, основным отличительным признаком которого считается особый соматовегетативный симптомокомплекс [Осипов В.П., 1931; Протопопов В.П., 1961; Мальцева С.Н., Скороходова Т.Ф., 1985; Синицкий В.Н., 1986; Даниленко K.B., 1994; Корнетов Н.А., 2001; Острянина Н.Л., 2002; Симуткин ГГ., 2002; Семке В.Я. с соавт., 2004; Kasper S. et al., 1989; Lam R. W., 1995, 2000; Krauchi K., Reich S., Wirz-Justice A., 1997; Axelsson J., Stefansson J.G., Magnusson A., et al., 2002; Eagles M. et al., 2002], и фактическим отсутствием исследований, направленных на изучение его соматических проявлений. Имеются лишь отдельные указания [Г.Г. Симуткин, 2002; Kupfer D.F. et al.,1972; Paykel E.S., 1977; Thase M.E., 1986], что от 33% до 67% больных с сезонными осенне-зимними депрессиями имеют отличные от описанных N. Rosenthal соматовегетативные симптомы.
Таким образом, представляется целесообразной разработка типологической модели САР, основанной на мнении о клинической гетерогенности его соматовегетативного симптомокомплекса. Построение типологии САР в настоящем исследовании опирается на анализ наблюдающихся соматопсихических проявлений. Помимо соматовегетативных характеристик депрессивных расстройств особое внимание обращено на квалификацию сопутствующей (коморбидной) симптоматики неаффективного ряда. Причем аспекты коморбидных связей рассмотрены не только с клинических позиций, но и на основе формализованных (статистических) подходов. Данные о соматовегетативной симптоматике САР отображены в Таблице 6. Таблица 6 Соматовегетативные симптомы САР (п=97) Симптом Характеристика п % Аппетит Без измененийПовышенПониженПеременчивый 245 34 16 2,1 46,4 35,0 16,5 Тяга к углеводной пище Отсутствует Повышена 4057 41,2 58,8 Сон НормальныйУвеличение продолжительности Уменьшение продолжительности Трудности засыпания Поверхностный (с пробуждениями) Раннее пробуждение Отсутствие чувства отдыха 653 38 72 41 28 39 6,254,639,274,2 42,3 28,9 40,2 Дневная сонливость Отсутствует Присутствует 36 61 37,1 62,9 Метеопатия ОтсутствуетПрисутствует 3958 40,2 59,8 Либидо Нормальное Сниженное 15 82 15,5 84,5 Менструации (n = 76) Нормальные Нарушения 60 16 79 21 Вегетативные проявления Отсутствуют Присутствуют 0 97 0 100 Алгии Отсутствуют Присутствуют 35 62 36,1 63,9 Другие телесные сенсации (сенестопатии, конверсии) Отсутствуют Присутствуют 15 82 15,5 84,5 У ряда больных отмечены сочетанные нарушения Согласно представленным в Таблицы 6. данным, подавляющее большинство пациентов (97,9%) отмечают нарушения аппетита: в 46,4% случаев аппетит повышен, 35% сообщают о его снижении, у 16,5% - меняется в течение депрессивной фазы. В 93,8% случаев обнаруживаются различные нарушения сна. Дневная сонливость беспокоит 62,9% больных. Явления метеопатии - своеобразной уязвимости к смене времен года и географической широты местопребывания - рассматриваемой многими авторами в качестве облигатного симптома для данного типа аффективных расстройств [Блум Ф., Лейзерсон А., Хофстедтер Л., 1988; Хаснулин В.И., 2000; Смулевич А.Б. с соавт., 2004; Dittman V., Elster К. et al., 1994; Barbato N., Hafner R.J., 1998; Gordon Т., Keel J., et al., 1999] выявлены в 59,8% случаев, снижение либидо - у 84,5%, нарушения менструаций - у 21% женщин. Вегетативные проявления (диспноэ, тошнота, головокружение, тремор, потливость, приливы жара или холода, абдоминальный дискомфорт - «вегетативная астения» [Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Соколовская Л.В., 1991; Wieck Н., 1974]) наблюдаются в разной степени выраженности у всех пациентов. Особенностью, характерной для пациентов с САР, является коморбидность (от 63,9% до 84,5%о) соматовегетативных признаков с психопатологическими проявлениями неаффективного круга: алгиями, телесными сенсациями, конверсионными и стертыми соматоформными расстройствами, нарушениями по типу органных неврозов.
Коморбидные соотношения и условия формирования САР
Одним из актуальных аспектов проблемы САР является вопрос коморбидных соотношений сезонных депрессий и другой психической патологии. Тот факт, что в большинстве исследований у больных с САР параллельно регистрируются признаки принадлежности к другим диагностическим категориям [Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994; Пантелеева Г.П., 1995; Смулевич А.Б., 2000; Ромасенко Л.В., Хлебникова Л.Ю., 2003; Halle М.Т., Dilsaver S.C., 1993; Andreasen N., Black D.W., 2000; Dunayevich E., Sax K.W., Keck P.E J. et al., 2000], обуславливает необходимость определения характера связей между собственно аффективными и коморбидными ему расстройствами, а также интерпретации этих связей. В ходе дискуссии высказываются прямо противоположные точки зрения: одни исследователи трактуют наблюдающиеся при САР неоднородные клинические проявления как независимые [Даниленко К.В., 1994; Rosenthal N.E. et al., 1984, 1987; Wehr T.A. et al, 1989; Phillips K.A. et al., 1993]; другие полагают, что сезонные депрессии вторичны по отношению к психическим расстройствам и заболеваниям, "перекрывающим" их симптоматику [Хананашвили М.М., 1998; Ucok A., Karaveli D., Kundakci Т. et al., 1998; Tollefon G.D., Sanger T.M. et al., 1998; Zanarini M. et al., 1998; Zisook S., McAdams L.A. et al., 1999].
Таким образом, представляется целесообразным изучение нозологической принадлежности выделенных типов САР, что с учетом рассмотренных выше аспектов проблемы позволило бы не только повысить надежность типологической дифференциации сезонных депрессий, но способствовало бы также выявлению условий и механизмов формирования сезонности аффективных расстройств.
Условия формирования сезонных депрессий с гиперстезическим соматовегетативным комплексом (САР первого типа). В ходе настоящего исследования установлено, что в 62% наблюдений (36 больных) сезонные депрессии с гиперстезическим соматовегетативным комплексом выступают как проявление «нажитой циркулярности» [Румянцева Г.М., 1971; Смулевич А.Б., Нефедьев О.П., 1983; Чахава В.О., 1993; Циркин С.Ю., 1995; Шумская К.Н., 1999] после перенесенного шизоаффективного приступа. Речь идет о псевдопсихопатических состояниях, формирующихся либо по типу «личностного сдвига» с изменением структуры личности, либо по типу постпроцессуального развития с заострением и утрированием преморбидных черт. В 22 случаях (37,9%) сезонные депрессии данного типа реализуются в рамках динамики конституциональных расстройств личности в форме аффективных фаз [Ганнушкин П.Б., 1927; Schneider К., 1928].
В пользу формирования сезонных аффективных фаз в сфере конституциональных и нажитых личностных расстройств свидетельствуют также особенности динамики аффективных нарушений. САР протекает в форме рекуррентных депрессий по типу «клише» без тенденции к видоизменению и усложнению, несмотря на длительное течение заболевания. Депрессии отличает неглубокий уровень аффективных расстройств (субсиндромальные САР), лабильность аффективных нарушений, проявляющаяся изменениями интенсивности симптоматики под влиянием средовых воздействий, а также заострение нажитых патохарактерологических проявлений в период сезонной фазы (см. Глава 3).
Состояние квалифицируются в рамках псевдопсихопатических расстройств при наличие таких признаков, как искажение или утрирование преморбидной личностной структуры, эмоциональные изменения, черты психического инфантилизма нерезко выраженные явления редукции энергетического потенциала. Реализация САР в рамках личностной патологии позволяет предположить, что одним из факторов развития сезонной депрессии являются особенности структуры психопатических проявлений.
Анализ патохарактерологических девиаций в группе больных САР первого типа, проводившийся в момент достижения пациентами клинической ремиссии (с полной редукцией аффективных проявлений, что исключало возможность искажения изучаемых параметров симптомами депрессии), выявил существенную гетерогенность представленных личностных расстройств
Учитывались все возможные интерпретации патохарактерологических черт у каждого больного. Кроме того, в 41% наблюдений патохарактерологические девиации не могут быть однозначно интерпретированы в пределах одного типа расстройств личности. Полученные данные свидетельствуют о том, что ни один из вариантов патохарактерологических расстройств нельзя выделить в качестве наиболее характерного для пациентов САР первого типа, что совпадает с выводами других исследователей [Schuller D.R. et al., 1993; Reichborn-Kjennerud Т. et al., 1997; Holdwick D. J., Hilsenroth M.J., et al, 1998; Lenzenweger M.F., 1999; Levitt AJ. et al., 2000].
Исходя из полученных результатов, можно выдвинуть следующее предположение: при том, что группа пациентов САР первого типа характеризуется разнородными расстройствами личности, ее объединяющим признаком является наличие определенных общих характерологических черт, реализующихся на уровне акцентуации.
Среди наиболее широко представленных патохарактерологических свойств присутствуют признаки «аффективной дисбалансировки» [Liebowitz M.R., Kline D.F., 1979], проявляющейся реактивной и соматопсихическои аффективной лабильностью с развитием уже в пубертате стертых аутохтонных и реактивно спровоцированных фаз, чередующихся с периодами нерезко выраженных подъемов с повышением активности. Кроме того, пациентов отличают неустойчивость межличностных отношений с отчетливой тенденцией к ссорам и конфликтам, склонность к импульсивным поступкам: Отмечаются трудности в сохранении линии поведения, тенденция і к неожиданным поворотам в судьбе: резкая смена профессии, места жительства.
Данное положение подтверждается результатами патопсихологического обследования с использованием набора личностных опросников: Уровень субъективного контроля [Rotter J., 1966], опросник структуры характера и темперамента Клонинжера [1986], MMPI.
