Введение к работе
Актуальность темы. Одной из важнейших задач психотерапии в нашей стране является более полная интеграция психотерапии в медицину и здравоохранение, создание условий для освоения всего пространства охраны психического здоровья, создание условий для внедрения в практику оказания помощи при психических расстройствах биопсихосоциальных моделей диагностики, лечения и реабилитации (Кабанов М.М., 1980; Чуркин А.А., 1996; Петрова Н.Н., 2000; Дмитриева Т.Б., 2001; Незнанов Н.Г., Вид В.Д., 2004; Александровский Ю.А., 2007; Карвасарский Б.Д., 2008).
В последнее время наблюдаются значительные изменения в содержании деятельности врача-психотерапевта в России. Освоив достижения мировой психотерапии, российские психотерапевты вступили в новый период творческого развития специальности с учетом особенностей здравоохранения, нынешней социально-экономической ситуации, отечественной медицины и психологии, обращения к своим историческим корням (Ледер С, 1995; Назыров Р.К., 2000; Подсадный С.А., 2005).
Важнейшим стимулом для дальнейших исследований содержания психотерапевтического процесса является усовершенствование организационной структуры психотерапевтической помощи в здравоохранении и различных ее форм амбулаторной, стационарной и внебольничной, при понимании ведущего значения амбулаторной психотерапии.
Значение амбулаторной психотерапевтической помощи как основного системообразующего элемента всей психотерапевтической службы еще больше возрастает в связи с проводимой реформой медицинской помощи в нашей стране, значительным изменением содержания психотерапевтической деятельности в целом, новой ролью психотерапевтических кабинетов в первичной медицинской сети, их сотрудничеством с врачами общей практики семейными врачами (Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д., 2008; Ташлыков В.А., 2008). Проведенные в прошлом исследования специфики клинических особенностей работы психотерапевтического кабинета в общесоматической поликлинике (Тупицын Ю.Я., Щеглов Л.М., 1984), отражали специфику системы социалистического здравоохранения и нуждаются в уточнении в связи с изменениями социально-экономического уклада в нашей стране и существенными изменениями организации медицинской помощи, а также появлением новой формы организации психотерапевтической помощи амбулаторных психотерапевтических центров, создающихся в крупных городах страны.
Анализ особенностей применения психотерапии в амбулаторных условиях для лечения больных с широким спектром невротических расстройств может стать основой изучения клинической роли психотерапии в общей медицинской практике и эффективности всех форм психотерапевтических учреждений.
В связи с теоретическим и прикладным значением указанных вопросов дальнейшее их изучение представляется весьма актуальным.
Цель исследования: определение организационного, клинико-эпидемиологического, психотерапевтического и экспериментально-психологического направлений деятельности амбулаторного Психотерапевтического центра.
В процессе настоящей работы решались следующие конкретные задачи:
1. Освещение опыта организации городского Психотерапевтического центра.
2. Изучение эпидемиологического аспекта работы центра.
3. Определение показаний для амбулаторной психотерапии, особенности формирования индивидуальных психотерапевтических программ и их реализация.
4. Выявление клинико-психологических особенностей изучаемого контингента больных (мотивации обращения в центр; особенностей психологических механизмов болезни; стадий психотерапии и ее эффективности).
Научная новизна исследования. Впервые на основе проведенного многопланового исследования организационных, эпидемиологических и клинико-терапевтических основ деятельности амбулаторного Психотерапевтического центра определены его функции и задачи; координация его работы с психотерапевтической, психиатрической и медико-психологической службами территории обслуживания населения. Таким образом, впервые была создана усовершенствованная система оказания амбулаторной психотерапевтической помощи городскому населению. Впервые исследована обращаемость в центр за большой период с 1995 по 2006 гг. и дана клиническая характеристика пациентов по МКБ-10. Проанализирована динамика обращаемости в центр, обнаружившая высокую надежность (с учетом статистического критерия гармоничной функции). Показано, что 2/3 пациентов центра составляют больные с невротическими расстройствами, а наиболее частыми из них являются панические, генерализованные и смешанные тревожные и депрессивные расстройства. Установлены мишени психотерапии; ориентиры составления индивидуальных психотерапевтических программ для пациентов разных клинических групп; критерии оценки эффективности работы центра и основных его специалистов. Показано, что более целесообразной является амбулаторная психотерапевтическая помощь в центре, осуществляемая многопрофильной бригадой специалистов, в которой характер и объем сотрудничества определяются клиническими и психодиагностическими характеристиками больного. Впервые проведена алгоритмизация психотерапевтической помощи, оказываемой в Психотерапевтическом центре экспертным и опытным путем, и введены основные показатели работы центра. Полученные результаты деятельности центра нашли подтверждение в данных клинических и экспериментально-психологических исследований.
Практическая значимость работы. Результаты проведенного диссертационного исследования могут быть использованы при организации региональных и городских психотерапевтических центров, ведущего звена амбулаторной психотерапевтической службы, роль которых возрастает в связи с проводимой в стране реформой здравоохранения. Большое значение приобретает также опыт бригадных форм работы для контингентов больных, обращающихся в центр, и сотрудничества с другими медицинскими службами, прежде всего с общей врачебной практикой и первичным звеном психиатрической службы. Хорошо организованный психотерапевтический центр, работающий на хозрасчетной основе, позволяет обслуживать наиболее тяжелые хронизированные формы невротических расстройств и больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии. Практическая ценность проведенного исследования подтверждается успешным внедрением результатов работы в деятельность ряда региональных и городских психотерапевтических центров (Оренбург, Тверь, Чебоксары и др.).
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Помимо основной группы больных с невротическими и другими пограничными расстройствами, среди обращающихся в Психотерапевтический центр определенное место занимают лица с личностно-психологическими проблемами и с психическими заболеваниями в стадии ремиссии.
2. Помощь больным в Психотерапевтическом центре оказывается многопрофильной бригадой специалистов по индивидуальным психотерапевтическим программам.
3. В деятельности Психотерапевтического центра существенную роль приобретает психодиагностический аспект работы (определение мотивации лиц, обращающихся в центр, стадий психотерапии, ее эффективности и др.).
4. Для оптимальной работы центра большое значение имеет сотрудничество с врачами общей врачебной практики и амбулаторной психиатрической сети.
Формы внедрения. Результаты проведенного исследования были использованы при разработке унифицированной программы подготовки врачей-психотерапевтов, профессиональной подготовке клинических (медицинских) психологов, в образовательном процессе на кафедре психотерапии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, Учебного центра Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева при обучении врачей-психотерапевтов и клинических (медицинских) психологов, внедрены в региональные модели организации психотерапевтической помощи в Тюменской, Оренбургской, Тверской, Новгородской, Самарской областей.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации представлены в 3 печатных научных работах, 1 из которых опубликована в издании, внесенном в перечень, в которых могут публиковаться основные научные результаты, содержащиеся в кандидатских диссертациях (Бюллетень ВАК Минобразования РФ № 1 — 2007). Основные положения диссертации докладывались на научно-практических конференциях «Психотерапия и клиническая психология в общемедицинской практике» (Иваново, 2000); «Интегративная медицина. Новое содержание и перспективы развития» (Санкт-Петербург, 2002); «Клиническая психология и практическое здравоохранение» (Самара, 2002); «Психиатрические аспекты общемедицинской практики» (Санкт-Петербург, 2005); «Психотерапия в системе медицинских наук в период становления доказательной медицины» (Санкт-Петербург, 2005)
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на ____ страницах и состоит из 3 глав (введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, анализа полученных результатов), заключения, выводов, списка литературы, который включает в себя 339 источников, из них 261 работа на русском и 78 на иностранных языках.
