Содержание к диссертации
Введение
Глава № 1 .Обзор литературы 7
Глава№ 2. Материалы и методы исследования 33
Глава № 3. Виды булимических расстройств при нервной анорексии 53
3.1 .Булимия как симптом нервной анорексии 53
3.2. Булимия как этап нервной анорексии 72
3.3. Булимия как вариант нервной анорексии 97
Глава № 4. Данные экспериментально-психологического обследования больных нервной анорексией 122
Глава №5. Лечение больных нервной анорексией с булимическими расстройствами 133
Заключение 146
Выводы 177
Практические рекомендации 179
Список использованной литературы 180
Приложение 213
- Материалы и методы исследования
- Булимия как этап нервной анорексии
- Булимия как вариант нервной анорексии
- Данные экспериментально-психологического обследования больных нервной анорексией
Введение к работе
Актуальность исследования. Нервная анорексия - заболевание, развивающееся в подростковом и юношеском возрасте, преимущественно у лиц женского пола и заключающееся в преднамеренном снижении веса.
В основе нервной анорексии лежат дисморфофобические-дисморфоманические переживания - болезненная убежденность в мнимой или чрезвычайно переоцениваемой излишней полноте и упорное стремление к коррекции этого недостатка.
Наряду с сознательным отказом от пищи больные истощают себя физическими нагрузками, прибегают к приему слабительных, мочегонных средств, вызывают искусственную рвоту. Это может приводить к значительному похуданию, нередко вплоть до кахексии, и развитию тяжелых вторичных соматоэндокринных сдвигов, включая аменорею.
В последние годы исследователями нервной анорексии отмечается не только значительный рост этой патологии, но и заметное изменение клинической картины заболевания. Это относится, в частности, к увеличению представленности булимических расстройств в феноменологическом регистре нервной анорексии. (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1991, Yager J.et al.,1997, Garner D.,1998, Beumont P.J.V., 1998, Herzog D.B. et al.,1999).
Многолетнее изучение данной патологии показало, что можно выделить собственно нервную анорексию, ограничивающуюся активными способами снижения веса - отказом от еды, интенсивными физическими нагрузками, сопровождающуюся развитием кахексии, вторичных соматоэндокринных сдвигов, в том числе аменореи. В динамике нервной анорексии у ряда больных возникала булимическая симптоматика -непреодолимое чувство голода с поглощением больших объемов пищи без
4 ощущения насыщения и дальнейшей борьбой с последствиями переедания в виде искусственно вызываемых рвот, приема слабительных и т.п.
Согласно МКБ - 10, нервная анорексия и нервная булимия выделяются как самостоятельные расстройства (собственно нервная анорексия F.50.0 и нервная булимия F.50.2). Однако закономерно предшествующие булимии более или менее длительные периоды ограничения в еде дали основание многочисленным авторам (Russell G.F.M., 1988, Bassoe Н., 1992, Коркина М.В., Цивилько М.А., 1991, 1997, 2000) рассматривать булимические расстройства у больных в виде единого психического заболевания - нервная анорексия.
Актуальность изучения данной проблемы обусловлена значительным увеличением количества больных с булимическими расстройствами, возникающими в динамике нервной анорексии, глубиной психической и соматоэндокринной патологии при этом состоянии, малокурабельностью и склонностью к рецидивированию заболевания. Несмотря на возросший интерес во всем мире к проблемам пищевого поведения, в отечественной и зарубежной литературе не содержится подробного клинического описания различных вариантов булимических расстройств, возникающих вследствие нервной анорексии, общие закономерности динамики булимических расстройств при нервной анорексии, остаются неизученными. Кроме того, по-прежнему актуальной и сложной задачей является лечение нервной анорексии с булимическими расстройствами.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Целью настоящего исследования являлось комплексное изучение булимических расстройств, возникающих вследствие нервной анорексии. В соответствии с этим в задачи исследования входили: 1. изучение общих закономерностей динамики булимических расстройств, возникающих в структуре нервной анорексии,
5 2. выявление типов булимических расстройств в зависимости от конституциональных и личностных характеристик больных, сравнительный анализ двух групп больных нервной анорексией - с ограничением в еде и с булимическими расстройствами, выработка дифференциально-диагностических критериев различных вариантов булимических расстройств, возникающих при нервной анорексии, разработка методов терапии нервной анорексии с булимическими расстройствами.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые на большом клиническом материале изучены закономерности динамики булимических расстройств, возникающих в структуре нервной анорексии.
В результате комплексного динамического исследования получены данные, позволяющие разработать типологию булимических расстройств. Проанализирована зависимость булимических расстройств от преморбидных конституциональных и личностных особенностей, нозологической принадлежности синдрома нервной анорексии, уровня психической ригидности, длительности заболевания, а также характера сопутствующих аффективных расстройств.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Полученные данные позволяют более дифференцированно подходить к анализу клинической картины нервной анорексии, выбору лечебных мероприятий и определению клинического прогноза при данном заболевании.
Сравнительное изучение булимических расстройств дает возможность свовременно их диагностировать в составе нервной анорексии и адекватно корректировать состояние больного. В зависимости от типа булимических расстройств и сопутствующей психопатологической симптоматики рекомендованы препараты выбора. Результаты данного исследования позволят в значительной степени облегчить создание комплексных психотерапевтических и психофармакологических программ, призванных повысить эффективность реабилитации пациентов.
НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:
Стремительный рост заболеваемости нервной анорексии в последние десятилетия сочетается с патоморфозом этой патологии в виде частоты булимических расстройств.
Клиника и динамика булимических расстройств определяются следующими факторами: преморбидными личностными особенностями, нозологической принадлежностью синдрома нервной анорексии, выраженностью пищевой депривации, длительностью заболевания, характером аффективных расстройств.
На булимическом этапе патологическое пищевое поведение сочетается с сенестопатически-ипохондрическими, обсессивными, психопатоподобными нарушениями, аффективными расстройствами. Приступы булимии возникают на фоне сниженного настроения и, в свою очередь, сопровождаются углублением депрессивной симптоматики. При смене депрессии гипоманией патологические формы пищевого поведения значительно уменьшаются.
Особенностью булимического варианта нервной анорексии является очень короткий этап коррекции внешности с помощью ограничения в еде (от нескольких недель до 6 месяцев) с быстрым формированием булимической симптоматики, с компульсивным стремлением к насыщению и иных тяжелых форм патологического пищевого поведения.
5. Лечение нервной анорексии с булимическими расстройствами должно быть комплексным, поэтапным и включать в себя наряду с психофармакологическими средствами, тщательно продуманную систему питания, психотерапию.
Материалы и методы исследования
Основу настоящего исследования составили клиническое и параклиническое обследование 112 больных (104 женского, 8 мужского пола) с синдромом нервной анорексии. Из 112 человек 99 больных поступали на стационарное лечение в 14 психиатрическую больницу г. Москвы (54 с первичным стационированием, 45 с повторной госпитализацией) с последующим после выписки амбулаторным наблюдением, 13 больных наблюдались лишь амбулаторно на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН.
У 90 пациентов из общего числа обследованных больных имела место булимическая симптоматика (41 больной с первичным стационированием, 41- с повторной госпитализацией, 8 - амбулаторным наблюдением). Группу сравнения составили 22 больных с синдромом нервной анорексии в виде ограничения в еде с интенсивной физической нагрузкой, без периодов перееданий (13 первичных больных, 4 с повторной госпитализацией, 5-амбулаторным наблюдением). Пациенты с атипичной нервной анорексией не были включены в число обследованных больных.
Булимические расстройства у 18 больных квалифицировались как симптом, у 47 больных как этап, у 25 больных как вариант нервной анорексии.
У 20 обследованных больных булимические расстройства наблюдались при шизофреническом процессе, у 70 больных нервная анорексия с булимией являлась пограничной психической патологией. Возраст больных к моменту обследования варьировал от 15 до 35 лет, составляя в среднем, 22,38 ± 0,79 (лет). Распределение больных по возрасту представлено в таблицах № 2 и № 3.
Больные нервной анорексией с булимическими расстройствами достоверно были старше больных нервной анорексией с ограничением в еде (р 0,05, t = 2,66). Средний возраст обследованных больных нервной анорексией с ограничением в еде составил 19,55 ± 0,94 (лет), в то время, как средний возраст больных нервной анорексией с булимическими расстройствами составил 22,43 ± 0,54 (лет). Средний возраст больных булимией как симптомом нервной анорексией при обращении составил 22,43 ± 1,46 (лет), булимией как этапом нервной анорексии 22,38 ± 0,79 (лет), булимическим вариантом 22,33 ± 0,82 (лет).
Из таблиц видно, что среди больных нервной анорексией с ограничением в еде преобладали пациенты в возрасте от 14 до 24 лет, в группе больных нервной анорексией с булимическими расстройствами преобладали пациенты в возрасте от 19 до 30 лет. Длительность заболевания составляла от нескольких месяцев до 25 лет.
Наиболее многочисленную группу среди больных нервной анорексией с булимическими расстройствами составили пациенты с длительностью заболевания 3-5 лет, тогда как среди больных нервной анорексией с ограничением в еде преобладали лица с длительностью заболевания 1-2 года (54,5% всех наблюдений).
При обследовании использовались клинико-психопатологический с соматическим и лабораторным обследованием, клинико-катамнестический, психометрический, экспериментально-психологический методы. 1.Клинико-психопатологический метод с соматическим, неврологическим и лабораторным обследованием. Подробно собирался и изучался семейный анамнез, наследственная отягощенность, преморбидные особенности больных, условия возникновения и особенности формирования булимической симптоматики при нервной анорексии, ее формы, сочетание булимической симптоматики с другими психопатологическими расстройствами. Большое внимание уделялось изучению соматоэндокринного состояния больных. Оно включало в себя физикальное исследование, лабораторные методы обследования - всем больным проводились общеклинические анализы крови и мочи, определялось содержание глюкозы в крови натощак и при сахарной нагрузке в динамике, минеральный состав крови, протромбиновый индекс, белок и его фракции в сыворотке крови. Всем стационарным больным проводились электрокардиографическое, а по показаниям эхокардиографическое обследование (в динамике), рентгеноскопия грудной клетки и пищеварительного тракта, рентгенография черепа. Все пациенты консультировались терапевтом, невропатологом, окулистом, гинекологом, эндокринологом.
Булимия как этап нервной анорексии
Анамнез: Наследственность психопатологически не отягощена. Отец по характеру вспыльчивый, быстро отходчивый, немного стеснительный. Мать - спокойная, добрая, отзывчивая, «легкая в общении». У больной есть старший брат (спокойный, уравновешенный, в меру общителен).
Родилась от третьей беременности, осложнившейся пиелонефритом. За 2 года до данной беременности был проведен аборт по медицинским показаниям (у матери больной - туберкулез почек, что послужило причиной развития тяжелой нефропатии). Роды протекали нормально, вес при рождении - 3,1 кг, закричала сразу. Находилась на грудном вскармливании до года. Раннее развитие своевременное. Росла тихой, скромной, застенчивой, испытывала трудности в общении, но при этом всегда стремилась к контакту со сверстниками. В 2 года была произведена аппендэктомия. Болела гриппом, ангиной, из детских инфекций - свинкой.
В школу пошла с 7 лет, училась с первого класса отлично. По характеру очень обязательная. Не могла пойти в школу с невыученными уроками. Увлекалась математикой, точными науками. С 5 - летнего возраста занималась в секции фигурного катания. Имеет I спортивный разряд.
Больная нормостенического телосложения. Менструации с 14 лет, установились не сразу. В пубертатном возрасте отмечалось усиление аппетита, что беспокоило родителей больной, предостерегавших дочь от полноты. Переживания по поводу фигуры появились у больной в 15-летнем возрасте. Казались полными ноги, переживала, что нет талии. Боялась, что с таким весом (62 кг при росте 164см) ее не примут в институт физкультуры, где она мечтала учиться. Начала ограничивать себя в еде, исключила из рациона пищу, содержащую жиры и углеводы. Усиленно занималась спортом, делала многочасовую гимнастику, занималась бегом. Стремилась быть такой же стройной, как ее подруга. Настроение в этот момент было приподнятым, радовалась, что у нее большая сила воли. За полгода похудела на 10 кг. При весе 53 кг исчезли месячные. Несмотря на сильное чувство голода, продолжала ограничивать себя в еде. Целый день ничего не ела, вечером, прийдя домой из школы, съедала сразу 2 - 3 кг яблок. Постоянно конфликтовала с родителями из-за еды. Вскоре с нарастанием похудания снизилось настроение, отмечалась повышенная утомляемость, трудно было заниматься физическими упражнениями. Постоянно думала о еде. По вечерам появлялись сильные приступы голода, во время которых много ела, не могла насытиться. Во время приступа могла съесть батон хлеба, 300 г сыра, 300 г масла, кастрюлю каши и т.д. Пищу поглощала жадно, закрывалась в это время в комнате, чтоб никто не мешал. Во время приступа настроение было хорошим, но оно резко ухудшалось после переедания в связи со страхом прибавки веса. Начала взвешиваться по несколько раз в день. Конфликтовала с родителями, раздражалась, если кто-то пытался вмешаться во время приступа булимии. Пыталась после переедания вызывать рвоту, но так и не смогла этому научиться. С отличием окончила школу, поступила во II МОЛГМИ на специальность биофизика.
Вес к тому времени упал до 47 кг, стала испытывать сильное чувство слабости, не могла заниматься физкультурой. По настоянию матери обратилась на кафедру психиатрии и медицинской психологии РУДН, амбулаторно принимала этаперазин, но продолжала питаться лишь овощами, в весе не прибавляла. По направлению кафедры психиатрии РУДН была стационирована в 14 психиатрическую больницу.
Соматическое состояние при поступлении: Пониженного питания. Кожные покровы чистые, сухие. Подкожно-жировой слой слабо развит. Лицо, конечности пастозны. В легких дыхание везикулярное. Сердечные тоны звучные, ритмичные. ЧСС-76 уд. в мин. АД-110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный.
Анализ крови: гемоглобин - 114, лейкоциты - 6,2, палочкоядерные — 1, сегментоядерные - 68, эозинофилы - 3, лимфоциты -25, моноциты -3, СОЭ-6
Анализ мочи: относительная плотность - 0,1, светло-желтого цвета, прозрачность неполная, реакция нейтральная, белок, глюкоза отсутствуют. Эпителий -3 - 5 в поле зрения, лейкоциты -единичные в поле зрения, слизь - умеренно, соли - аморфные, фосфаты - значительно.
Биохимический анализ крови: общий белок -76, тимоловая проба — 11, холестерин -4,6, билирубин общ. -12, связанный -1,7, свободный -10,3, калий -4,8, натрий -145, глюкоза -4,5ммоль /л.
Заключение гастродуоденоскопии: Хронический субатрофический гастрит. Хронический дуоденит. Заключение окулиста: глазное дно без особенностей. Заключение гинеколога: Аменорея.
Данные электрокардиографического обследования: ритм правильный, нормальное положение электрической оси сердца. Изменения миокарда левого желудочка диффузного характера.
Данные электроэнцефалографического исследования: На ЭЭГ регистрируются диффузные изменения электрической активности головного мозга по дизритмическому органическому типу. Ведущий ритм — тета-волны. Амплитуда колебаний снижена, неустойчивая в пределах 35 mkv. Зональные различия сглажены. Очаговых изменений, картины эпиготовности не зарегистрировано. Регистрируется бахромчатость за счет осцилляции со стороны мышечной системы. Регистрируются редкие кратковременные разряды острых волн сложного комплекса с повышенной амплитудой по всем отведениям одновременно, что свидетельствует о функциональной неустойчивости срединных структур мозга. Реакция на свет, свет прерывистый прямая, слабая, неустойчивая по длительности.
Высокая (а по шкале РСО на границе с очень высокой) психическая ригидность больной не дает ей возможность изменить однажды выработанную модель пищевого поведения.
По данным MMPI, у больной выявлялась неуверенность в себе, неуравновешенность, беспокойство, эмоциональная незрелость со стремлением показать чувство повышенной ответственности. Данные обследования свидетельствовали о расстройствах тревожного ряда, ощущениях слабости, апатии, поведении, ориентированном на сочувствие и поддержку.
Булимия как вариант нервной анорексии
Особого внимания заслуживает тип булимических расстройств, который можно определить как булимический вариант нервной анорексии. Особенностью данного варианта нервной анорексии является очень короткий этап коррекции внешности с помощью ограничения в еде (от нескольких недель до 6 месяцев) с быстрым формированием булимической симптоматики и других патологических форм пищевого поведения, которые в дальнейшем определяют клиническую картину болезни. Этот период ограничения в еде и других активных способов похудания из-за его малой длительности может остаться не выявленным. Однако, полученные в результате длительного наблюдения данные свидетельствуют о том, что у всех этих больных булимия была связана с дисморфофобией -дисморфоманией.
Данная группа состояла из 25 больных женского пола. Нервная анорексия в 23 наблюдениях была проявлением пограничной психической патологии, в двух - синдромом шизофрении.
Наследственная отягощенность в виде аффективных расстройств регистрировалась у 9 больных (в том числе у 3 больных с суицидальными тенденциями), алкоголизма- 12 больных, нервной анорексии -2 больных, расстройств личности — 7 больных (из них истерического типа - 3 больных, возбудимого - 2 больных, эмоционально неустойчивого - 2 больных).
Акцентуации характера у родителей отмечались в 8 наблюдениях (в том числе истерического типа, возбудимого, эмоционально неустойчивого, паранойяльного). Следует отметить высокую распространенность эндокринной патологии у родственников больных булимическим вариантом нервной анорексии (ожирение - 18 наблюдений, 72,2 %, сахарный диабет- 5 наблюдений, 20 %). Частота аффективной и эндокринной патологии в семьях больных с данным типом течения нервной анорексии достоверно (р 0,05) превышает частоту этих заболеваний среди родственников в других группах больных нервной анорексией.
Фактором, предрасполагающим к развитию заболевания, являлась органическая диэнцефальная недостаточность, которая могла быть как врожденной, так и приобретенной. Врожденные изменения диэнцефальной области носили наследственный характер, были обусловлены патологией беременности (9 больных), родов (13 больных) и наблюдались с раннего детства.
Приобретенная диэнцефальная недостаточность была связана с экзогенными вредностями: перенесенными инфекциями (16 больных), интоксикациями (2 больных), черепно-мозговыми травмами (5 больных).
Гипоталамическая дисфункция проявлялась в нарушениях терморегуляции в виде длительного субфебрилитета, кратковременных подъемов температуры, расстройстве водного, минерального, жирового, белкового обмена в сторону их снижения, что приводило к чрезмерному ожирению больных, в усилении аппетита с детства, нарушении ритма сна как в виде бессонницы, так и избыточной сонливости. О диэнцефальной недостаточности свидетельствовали и несоответствие степени полового созревания возрастным нормам с тенденцией к замедленному, реже -ускоренному половому развитию (14 больных), и длительность становления менструального цикла (19 больных), частота встречаемости и тяжесть синдрома предменструального напряжения (20 больных), гипоолигоменорея, метеопатический синдром (16 больных), вестибулопатия (13 больных). Вегетативные нарушения были представлены общей вегетативной лабильностью (25 больных) и вегетативными кризами: симпатико-адреналовыми (17 больных) - в виде сердцебиения, пароксизмальной тахикардии, повышения АД, побледнения, ощущения внутренней дрожи, либо ваго-инсулярными (5 больных) - с симптомами брадикардии, болями в области сердца, понижения АД, чувством недостаточности воздуха, поносом, обильным мочеиспусканием.
По конституциональным особенностям 2/3 больных совпадали с характеристиками предыдущей группы, 1/3 имела нормостенический тип телосложения, но соматоэндокринная предиспозиция отличалась у них тенденцией к быстрому накоплению веса в короткий промежуток времени. В результате к началу заболевания избыточный вес отмечался у 13 больных (52%) (ИМТ более 24,9). Средняя величина ИМТ у больных этой группы приближалась к верхней границе нормы - 23,5±0,9.
Преморбидно это были лица преимущественно с эмоционально неустойчивыми (7 больных) и истерическими чертами характера (16 больных). У всех больных были выражены проявления психического инфантилизма со склонностью к импульсивности, риску, недостаточному самоконтролю, эмоциональной неустойчивостью, с быстрой сменой увлечений, интересов.
Данные экспериментально-психологического обследования больных нервной анорексией
Значительный рост числа больных нервной анорексией в высокоразвитых странах и, особенно, увеличение частоты булимических расстройств за последние десятилетия привлекает все большее внимание исследователей к этой патологии (Garfinkel Р.Е., 1982, Russell G.F.M., 1985, Fairburn C.G., 1985, Swift W.J., 1986, Cooper P., 1987). Несмотря на многочисленные исследования различных аспектов этой проблемы, остается еще много нерешенных задач, касающихся наряду с этиопатогенезом и лечением заболевания, особенностей личности больных. В то же время, именно эти факторы определяют в значительной степени динамику нервной анорексии и, в первую очередь, вариант нервной анорексии: ограничивается ли синдром активными методами похудания или с той или иной быстротой переходит на стадию булимии с искусственно вызываемыми рвотами. Важная роль в объективизации личностных особенностей больных принадлежит экспериментально — психологическим методам обследования. Учитывая это, многие исследователи включали экспериментально-психологические методы в комплекс обследования больных (Карева М.А. 1975, Зейгарник Б.В., 1976, 1988, Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986, Баринов A.M., 1982, Дорожевец А.Н., 1986, Артемьева М.С., Карева М.А.. 2001, Bruch Н.,1962, Slade Р., 1977, Carter Р., 1984, Cooper Р., 1985, Garfinkel Р.Е., Garner D.M., 1997). В частности, в этих работах прослежено формирование патологического мотива похудания, который благодаря своему ведущему положению, определяет хронический рецидивирующий характер нервной анорексии (Карева М.А. 1975). Отмечено искажение образа физического "Я" у больных нервной анорексией (Дрожевец А.Н.,1986). Описаны парадоксальные действия больных с атрибутами питания ("квазиудовлетворение потребности в еде") (Карева М.А.,1975).
Также в этих работах показан завышенный уровень притязаний больных нервной анорексией при невысоких объективных возможностях. Выявлено наличие типичных для всей этой группы больных преморбидных характерологических особенностей в виде упорства, стремления к достижению поставленной цели, пунктуальности, обязательности, бескомпромиссности. Сравнительное психологическое исследование больных нервной анорексией дало возможность Р.Е. Garfinkel, D.M.Garner (1997), используя Matching Familiar Figures Test (Kagan, 1964), прийти к выводу о более высоком уровне импульсивности у больных с булимиями и искусственным вызыванием рвот. Цели и методы экспериментально-психологического исследования подробно изложены в главе № 2. Исследование познавательной деятельности не выявило грубых нарушений. Больным были доступны сложные обобщения, они могли сравнивать понятия на абстрактном уровне. Выполняя мыслительные задания в течение 20-25 минут, больные начинали допускать ошибки, в основе которых лежало использование конкретных связей понятий. Конкретизация мышления отмечалась у всех больных независимо от их соматического состояния, варианта пищевого поведения. Отмечались также ошибки, вызванные утомлением и трудностью концентрации внимания. Помощь психолога, которую больные в начале исследования активно использовали, по мере утомления становилась неэффективной. Этот вид патологии мышления Б.В. Зейгарник квалифицирует как «непоследовательность суждений». Важно подчеркнуть, что при этом отмечалась личностная окраска мышления, связанная с проблемой потребности в еде. Исследование умственной работоспособности выявило «латентную утомляемость», трудности переключения и снижение концентрации внимания. При выполнении корректурной пробы больные допускали пропуски строчек, в основе чего лежало повышение импульсивности и снижение концентрации внимания. Память у больных находилась в пределах нормы, объем опосредованной памяти превышал объем непосредственной. Процесс заучивания слов был несколько замедлен. У больных пограничного круга при исследовании были выявлены соответствие уровня обобщений возрасту и образованию, склонность к конкретизации мышления, некоторая инертность динамики умственной работоспособности. У больных нервной анорексии эндогенной природы отмечались нарушения мышления по типу «логического соскальзывания», использования латентных признаков понятий, псевдоабстрактных решений, склонности к резонерству, затруднения и формальности ассоциаций на фоне сохранных операционных сторон мышления и памяти. Изучение уровня самооценки с помощью одноименных шкал проводилось у 66 больных нервной анорексией. В ходе экспериментально-психологического исследования было выявлено, что самооценка у больных нервной анорексией с булимическими расстройствами (55 наблюдений) была ниже, чем у больных нервной анорексией с ограничением в еде (11 наблюдений). Зарубежные исследователи (L.Hall, L.Cohn) также указывали на низкую самооценку больных нервной анорексией с искусственно вызываемыми рвотами. Самооценка у больных нервной анорексией с булимическими расстройствами была неоднородной. Наиболее низкая самооценка наблюдалась у больных булимией как этапом нервной анорексией (25 наблюдений), наиболее высокий уровень самооценки был характерен для больных булимией как симптомом заболевания (12 наблюдений).
