Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 11
1.1 Аутоагрессия и ее связь с агрессивным поведением 11
1.2 Особенности аутоагрессивного и агрессивного поведения молодых людей 26
1.3 Аутоагрессивное поведение у военнослужащих 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 49
2.1 Контингент обследованных лиц 49
2.2 Диагностический алгоритм 53
2.3 Методы обследования 54
Глава 3. Клинико-психопатологические и суицидологические аспекты аутоагрессивного поведения 56
3.1 Клинико-нозологическая характеристика аутоагрессантов 56
3.1.1 Динамика поведения аутоагрессантов в экспертном отделении в зависимости от их клинической принадлежности 60
3.2 Особенности суицидального поведения военнослужащих 63
3.2.2 Два стиля аутоагрессивного поведения военнослужащих 74
Глава 4. Диагностика факторов риска суицидального поведения военнослужащих 85
4.1 Anamnesis morbi и несуицидальный аутоагрессивный анамнез 86
4.2 Anamnesis vitae, особенности биологического анамнеза и психологического усвоения аутоагрессивного поведения 94
4.3 Понятие отрицательного психосоциального опыта 102
Глава 5. Связь стрессовых условий армейской жизни с внутренними предиспонирующими факторами 109
Глава 6. Заключение 119
Выводы 148
Практические рекомендации 151
Указатель литературы 152
Приложение 183
- Аутоагрессия и ее связь с агрессивным поведением
- Клинико-нозологическая характеристика аутоагрессантов
- Anamnesis morbi и несуицидальный аутоагрессивный анамнез
- Связь стрессовых условий армейской жизни с внутренними предиспонирующими факторами
Аутоагрессия и ее связь с агрессивным поведением
В настоящее время под аутоагрессивным поведением ряд авторов (Н.В. Агазаде, 1987, 1989; Д.И. Шустов, 1999, 2000) понимают биологически и (или) психологически детерминированную намеренную (осознаваемую или неосознаваемую) активность, направленную на причинение себе вреда в физической, психосоциальной или духовной областях, проявляющуюся на идеаторном, аффективном и поведенческом уровнях.
Феномены аутоагрессии изучаются с нескольких позиций: 1) биологической (возможно генетически обусловленной, связанной с нарушением метаболизма нейротрансмиттеров, в частности, серотонина ); 2) клинико-описательной; 3) психологической (психоаналитической, поздней аналитической, бихевиоральной) - (Д.И.Шустов, 2000).
Термин «аутоагрессивное поведение» рассматривается как «эквивалент» суицида и имеет другие синонимические определения: субсуицидальные феномены; саморазрушающие самоубийства; скрытые суициды; аутодеструктивное поведение (И.М. Елисеев, 1978; А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1980; Е.Г. Трайнина, 1980, 1983; А.Г. Амбрумова, ЕГ. Трайнина, Л.Я. Уманский, 1989; Е. Lange, F. Fiker, 1980; Н. Schar-bach, 1981; А.К. Nyman, H. Jonsson, 1985).
Традиционно к аутоагрессивным феноменам относят суицидальные и несуицидальные акты самодеструкции, выраженные в мыслях, чувствах и поведении - такие как суициды, парасуициды, суицидальные мысли и тенденции, несуицидальные самоповреждения (А.Г. Амбрумова, СВ. Бородин, А.С. Михлин, 198Q АГ. Амбрумова,В.А. Тихоненко, 1980).
Одни авторы ставят знак равенства между аутоагрессивными и суицидальными формами поведения, другие включают самоповреждения в отдельную несуицидальную форму аутоагрессии (Е.Г. Трайнина, 1986; Н.В. Агазаде, 1990).
Согласно теоретической концепции А.Г. Амбрумовой и ее учеников суицидальное поведение является следствием социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого неразрешенного конфликта как результат взаимодействия средовых (ситуационных) и личностных факторов. Самоубийство представляет собой один из вариантов поведения человека в экстремальной ситуации при субъективном ощущении неразрешимости конфликта обычными способами. Суицидогенные конфликты возникают в условиях реальных ситуаций, локализуются в сфере, имеющей для личности наибольшую значимость, обладают высокой степенью витальности и вызывают фрустрацию важнейших жизненных потребностей, создавая состояние психологического кризиса (В.Ф. Войцех, Г.А. Скибина, А.Н. Паршин, 1998). Диагностика суицидогенных факторов включает в себя выявление: а) индивидуальных личностных факторов (непосредственных суицидальных тенденций, ближайших суицидоопасных состояний и позиций личности, предиспозиционных суицидогенных личностных характеристик, форм и уровней дезадаптации); б) личностно-ситуационных факторов (конфликтов и суицидальных мотивов); в) групповых факторов риска (социально-демографических, прочих средовых и медицинских) (В.Ф. Войцех, Г.А. Скибина, А.Н. Паршин, 1998).
У всех суицидентов, по данным А.Г. Амбрумовой, В.А. Тихоненко (1978), независимо от их диагностической принадлежности, обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации. Объективно дезадаптация проявляется изменением поведения человека в среде ближайшего социального окружения, ограничением возможности успешно справиться со своими социальными функциями или патологической трансформацией поведения. Субъективным выражением дезадаптации является широкая гамма психоэмоциональных сдвигов от негативно окрашенных психологических переживаний (тревоги, горя, душевной боли, обиды, стыда, возмущения, злобы, гнева) до клинически выраженных психопатологических состояний (астении, дистимии, депрессии, дисфории и т.п.) - (А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1978,1980; Ю.А. Александровский, 1985).
Обобщая материалы разных авторов (Б.Д. Петраков, 1972; А.Г. Амбрумова, 1978; И.М. Елисеев, 1978; А.Г. Амбрумова, В.А. Тихоненко, 1980; Е.Г. Трайнина, 1980,1983,1986; Н.В. Конончук, В.К. Мягер, 1983; Ю.А. Александровский, 1985; Н.В. Агазаде, 1990; Б.Д. Петраков, Б.Д. Цыганков, 1996; Е. Stengel, N.D. Cook, 1958; V.W. Poldinger, С. Hole, 1971; MM. Weissman, 1974; K. Achte, 1976; A. Rassel, 1978; E. Lange, F. Fiker, 1980; H. Scharbach, 1981; A.K. Nyman, H. Jonsson, 1985; M. Argyle, 1987), следует отметить, что для прогнозирования аутоагрес-сивного поведения в обществе необходимо ставить, как минимум, два вопроса. Первый вопрос - о роли личности в генезе самоубийств. Второй - о характере актуальных микросоциальных конфликтов, в которых функционирует данная личность. Вопрос о роли патологической почвы в возникновении, структурировании и динамике различных форм деза-даптационных нарушений с аутоагрессивным поведением также относится к наиболее актуальным в суицидологии.
В работах А.Г. Амбрумовой, В.А. Тихоненко (1978) выделяются следующие диагностические категории суицидентов:
1) больные с психическими заболеваниями;
2) больные с пограничными нервно-психическими расстройствами;
3) практически здоровые в психическом отношении лица.
Экспертная практика показывает, что при исследовании ряда фа тальных суицидов можно думать о начинающемся психическом заболе вании, но убедительных доказательств тому не обнаруживается. На пример, в статье «О сопротивлении психозу», опубликованной еще в 1927 году, профессор Е.А. Шевалев приводит мнение Кречмера, кото рый называет в числе причин, вызывающих самоубийство, «предчувст 15 виє надвигающейся шизофрении». Как велик процент этих самоубийств - неизвестно. Автор отмечает, что надвигающийся психоз (все равно какой бы он ни был), приводит в действие самые глубинные, лежащие в основе нашей психики защитные механизмы, легко вызывая реакцию «короткого замыкания». Этот механизм самозащиты, приводящий к самоубийству, характерен и для «заурядных невротиков», которым никакой психоз не угрожает, однако больным не дана возможность точной оценки всей серьезности и глубины происходящих в нем изменений.
Важным вкладом в суицидологию является разработка интегрального критерия суицидального риска для психически здоровых лиц и лиц с пограничными непсихотическими расстройствами, складывающегося из суицидальных и антисуицидальных факторов (В.Ф. Войцех, Г.А. Скибина, А.Н. Паршин, 1998), интегрального критерия суицидального риска для психически больных (В.Ф. Войцех, Г.А. Скибина, В.Е. Цуп-рун, 2000), а также изучение факторов риска повторных суицидальных попыток (В.Ф. Войцех, 2002).
М.Е. Weishaar, А.Т. Beck (1989), считают, что для суицидального поведения характерны следующие клинические предикторы: наличие психических заболеваний, интенсивность суицидальных мыслей, уровень суицидальных намерений, степень беспомощности, история предыдущих суицидальных попыток, семейная история суицидов, алкогольные и наркотические злоупотребления; а также когнитивные факторы: беспомощность - состояние с негативными ожиданиями, дисфункциональные суждения - иррациональные убеждения, депрессоген-ные установки в сочетании с беспомощностью, дихотомическое мышление, когнитивная ригидность, плохая способность решать проблемы, негативная Я-концепция. Современные исследования (J.M. Williams, L.R. Pollock, 2000) показывают, что суициденты имеют ряд личностных особенностей: 1) импульсивность; 2) дихотомическое мышление по типу «все или ничего», «черного и белого»; 3) познавательную ригидность; 4) пассивность в разрешении проблем; 5) автобиографическую память, суммированную на множество попыток воспоминания без детализации воспоминания); 6) безнадежность.
Пауль Тиллих (1994), анализируя соотношение категорий бытия, небытия и тревоги, отмечает существование у человека экзистенциальной тревоги (присущей существованию как таковому и не представляющей аномального состояния души) в отличие от невротической и психотической тревоги. Он выделяет 3 вида экзистенциальной тревоги: 1) тревога судьбы и смерти; 2) тревога пустоты и отсутствия смысла жизни; 3) тревога вины и осуждения. Анализируя появление суицидальных мыслей, автор приходит к выводу, что инстинкт смерти - духовный феномен. Он ссылается на 3. Фрейда: инстинкт смерти - реакция на бессмысленность ненасытного либидо сущностной природе человека. Но эта реакция выражает лишь экзистенциальное самоотчуждение человека и распад его духовной жизни, утратившей смысл.
Клинико-нозологическая характеристика аутоагрессантов
Аутоагрессивные проявления у военнослужащих срочной службы явились основным видом нарушений поведения у военнослужащих, поступивших на ВПЭ. Они выявлены в 143 случаях (72%) от поступивших на ВПЭ (см. таблицу 2.1.4.). В результате клинической оценки ау-тоагрессивных нарушений поведения получены следующие данные: личностные расстройства выявлены в 37 случаях (26%); последствия органического поражения ЦНС - в 64 случаях (44,7%); неврозы и расстройства адаптации - в 42 случаях (29,4%).
Структура заболеваемости аутоагрессантов в сравнении со структурой заболеваемости дезадаптированных военнослужащих без ауто-агрессивных проявлений (КГ-1) и адаптированных военнослужащих (КГ-2) представлена в таблице 3.1.1.
Получены достоверные различия между аутоагрессантами и военнослужащими КГ-1 по ряду показателей: отсутствие заболеваний, психозы (у аутоагрессантов эти показатели отсутствуют). В целом по группе личностных расстройств достоверных различий не получено, но шизоидные расстройства были достоверно реже отмечены у аутоагрессантов. Не получено достоверных различий между аутоагрессантами и испытуемыми КГ-1 по диагнозу: последствия органического поражения ЦНС. Военнослужащие с неврозами и расстройствами адаптации были достоверно более аутоагрессивны, и различались по течению (затянувшиеся) и по клинической картине (депрессивные). При сравнении аутоагрессантов и испытуемых КГ-2 получены достоверные различия по личностным расстройствам, последствиям органического поражения головного мозга (в том числе с эмоционально-волевыми и поведенческими расстройствами), неврозам и расстройствам адаптации (в том числе, по течению - затянувшимся и по клинической картине - депрессивным).
Нозологическая оценка аутоагрессантов, совершивших фатальные суициды, представляла существенные трудности, прежде всего, из-за недостатка информации в материалах уголовных дел. Клиническая оценка суицидентов была возможна в ряде случаев только на синдро-мальном уровне. Выделены следующие клинические группы суицидентов: 1) практически здоровые - 28 случаев (34%); 2) психотические - 7 случаев (8,5%); 3) связанные с декомпенсацией непсихотической (пограничной) патологии - 29 случаев (35%); 4) связанные с различными проявлениями хронического алкоголизма - «алкогольные суициды» -18 случаев (22%).
Группа психически здоровых суицидентов имела определенные личностные особенности, однако они не достигали клинически выраженных расстройств. Военнослужащие данной группы не обнаруживали признаков декомпенсации ни до призыва в армию, ни во время службы.
К психотическим суицидам отнесены те, где получены данные о гал-люцинаторно-бредовой, депрессивно-параноидной симптоматике или были указания на депрессию, достигающую уровня психотической.
Суициды, обусловленные пограничной патологией, были связаны, прежде всего, с декомпенсацией личностных расстройств различной этиологии (конституциональные, патохарактерологические, органические), а также с неврозоподобной симптоматикой и депрессией, не достигающей уровня психотической. К «алкогольным» суицидам отнесены те из них, где имелись данные о физической зависимости от алкоголя с абстинентным синдромом и данные об антиалкогольном лечении. При отсутствии четких данных за алкогольный абстинентный синдром, учитывались следующие показатели: а) сведения о систематическом злоупотреблении алкоголя; б) социально-негативные последствия злоупотребления алкоголем на работе (выговоры, увольнения); в) конфликты в семье, связанные со злоупотреблением алкоголем или распад семьи; г) ряд симптомов, возникающих на фоне алкоголизации (неврозоподобная симптоматика, ревность, импотенция, полиневриты).
Изучены завершенные суициды 43 рядовых (52%) и 39 офицеров (48%) К рядовым отнесены курсанты младших курсов высших военных училищ. К офицерам отнесены курсанты старших курсов высших военных училищ и военнослужащие, проходящие службу по контракту. По нозологической и синдромологической оценке у рядовых и у офицеров выявлены существенные различия: суициды у практически здоровых рядовых отмечены в 20 случаях (46,5%), у офицеров - в 3 случаях (20,5%); психотические суициды у рядовых - в 3 случаях (7%), у офицеров - в 4 случаях (10,3%); суициды в результате декомпенсации пограничной патологии у рядовых - в 20 случаях (46,5%), у офицеров -в 9 случаях (23,1%). «Алкогольные» суициды у рядовых не отмечены, у офицеров констатированы в 18 случаях (46,1%). Основное различие заключалось в том, что у рядовых суициды, связанные с особенностями личностного развития (клинически очерченные расстройства личности и личностные особенности, не достигающие выраженных расстройств) отмечались в подавляющем большинстве случаев - в 40 (93%) случаях, у офицеров - в 17 случаях (43,6%) (при отсутствии «алкогольных» суицидов у рядовых и широкой представленности их у офицеров). Хронический алкоголизм как заболевание с выраженным аутоагрессивным поведением («саморазрушение в самом широком смысле данного понятия» Дж. Лонквист и соавт., 1985), хронический суицид (К.А. Meninger, (1938) 2000), с разрушением собственной личности (Д.И. Шустов, 1999, 2000; V.R. Levinson, 1986; R. Johnson, Е. Griffin-Shelley, K.R. Sandler, 1987; W.J. Poldinger, 1989), встречался почти в половине случаев завершенных суицидов у офицеров. Он имел более длительную динамику развития заболевания и аутоагрессивного поведения.
По способам аутоагрессии при сравнении соответствующих нозологических форм аутоагрессантов достоверных различий не обнаружено, за исключением того, что для испытуемых с неврозами и расстройствами адаптации было не характерно самоповешение при сопоставлении с испытуемыми с диагнозами расстройства личности (р 0,007) и последствия органического поражения ЦНС (р 0,04).
Anamnesis morbi и несуицидальный аутоагрессивный анамнез
Аутоагрессивному поведению военнослужащих в армии, по нашим данным, в 15,4% предшествовало суицидальное поведение до призыва в армию. Если значение суицидального аутоагрессивного анамнеза не вызывает сомнений, то какова роль несуицидального аутоагрессивного анамнеза в аутоагрессивном поведении военнослужащих - до настоящего времени остается неясным.
Д.И. Шустов (2000), анализируя характеристики человеческого поведения, направленного на неблагополучие, независимо от клинического разнообразия и направления аутоагрессивности, выделяет следующие признаки несуицидального аутоагрессивного акта:
1) Получение реципиентом вполне определенной родительской программы неестественной смерти.
2) Признак «клишированности» или имеющаяся повторяемость трагических или травматических событий в индивидуальной жизни.
3) Частично-осознанная личностная зависимость (вовлеченность) в неблагоприятные ситуации с ощущением навязанности. Имеется понимание ненормальности происходящего, понимание насильственной (как бы помимо желания) вовлеченности в аутоагрессивные ситуации
4) Оправданность получения неблагополучия в виде какой-либо внут-риличностной выгоды. С мотивационной стороны это может быть поведение жертвы, мазохистичность или псевдорентность (когда рентная выгода не превышает психологического, морального или физического ущерба).
Д.И. Шустов (2000) выделяет ряд направлений несуицидального аутоагрессивного поведения, отмечая, что они тесно связаны с суицидальным поведением, выводимы из него и могут быть признаны несуицидальными эквивалентами суицидального акта.
Применительно к аутоагрессивному поведению военнослужащих нами рассматривались следующие направления несуицидальной аутоагрессии: 1) группа аутоагрессии с соматическими проявлениями; 2) группа с выраженным рискованным поведением; 3) группа с антисоциальным поведением.
Проведено сравнение военнослужащих с аутоагрессивным поведением, дезадаптированных военнослужащих без аутоагрессии и адаптированных военнослужащих по показателям несуицидального аутоаг-рессивного поведения. Результаты сравнения представлены в таблицах 4.1.1-4.
Как видно из таблицы, дезадаптированные военнослужащие с ауто-агрессивными проявлениями и без таковых достоверно отличались как по парасуицидам в анамнезе (самоповешение), так и по показателям несуицидального аутоагрессивного поведения (характерным для аутоаг-рессантов). Имелись достоверные различия по таким показателям: немотивированные болезненные татуировки, отравления лекарственными препаратами, вовлеченность в систематические несчастные случаи, переломы и черепномозговые травмы (в том числе - множественные), комплекс неполноценности (как физической неполноценности, так и психической), злоупотребление алкоголем, употребление ПАВ, рецидивы антиобщественного поведения.
При сравнении аутоагрессантов с адаптированными военнослужащими достоверные различия были более значительными. Для аутоагрессантов достоверно были более характерны как парасуициды в анамнезе, так и несуицидальные аутоагрессивные феномены: демонстративное резание вен, нанесение ожогов, татуировки (приобщение к малой группе, подражание, немотивированные татуировки), вовлеченность в систематические несчастные случаи (единичные тяжелые, единичные легкие, легкие более одного), переломы и черепномозговые травмы (в том числе - единичные черепномозговые травмы), комплекс неполноценности (как физической, так и психической), злоупотребление алкоголем, употребление ПАВ (в том числе - курение анаши), антиобщественное поведение (учет в ИДИ, приводы в милицию).
При сравнении дезадаптированных военнослужащих без аутоагрессивных проявлений с адаптированными военнослужащими не обнаружено достоверных различий по парасуицидам в анамнезе, а по несуицидальному аутоагрессивному поведению достоверные различия отмечались по меньшему количеству показателей, чем при сравнении ауто-агрессантов с адаптированными военнослужащими: по татуировкам (приобщение к малой группе, подражание), вовлеченности в несчастные случаи (легкие более одного), комплексу неполноценности (психической неполноценности), злоупотреблению алкоголем, антиобщественному поведению (приводы в милицию, судимость).
Показатели несуицидального аутоагрессивного поведения аутоаг-рессантов и дезадаптированных военнослужащих без аутоагрессивных проявлений в нозологическом контексте представлены в таблице 4.1.4
При сравнении показателей несуицидального аутоагрессивного анамнеза аутоагрессантов и дезадаптированных военнослужащих без аутоагрессивных проявлений по нозологическим формам были получены следующие данные. Для аутоагрессантов с личностными расстройствами достоверно были более значимы показатели - резание вен с демонстративной целью, немотивированные болезненные татуировки, отравления в анамнезе, комплекс неполноценности, курение и не характерно отсутствие нарушений поведения, связанного с приемом пищи (булимии, анорексии). Для аутоагрессантов с последствиями органического поражения ЦНС достоверно было значимо различие по самоповешению в анамнезе и по показателям несуицидальной аутоагрессивно-сти - резание вен с демонстративной целью, немотивированные татуировки, вовлеченность в несчастные случаи (легкие более 3), переломы и черепномозговые травмы (множественные), комплекс неполноценности, злоупотребление алкоголем, антиобщественное поведение (учет в ИДН, судимость, рецидивы антиобщественного поведения).
Для группы лиц с неврозами и нарушениями адаптации достоверные различия по показателям несуицидального аутоагрессивного поведения незначительны. Они отмечались только по отравлению алкоголем и вдыханию паров ЛОВ (не характерным для аутоагрессантов).
Таким образом, несуицидальное аутоагрессивное поведение является фактором риска, а возможно, и предиктором суицидального аутоагрессивного поведения у военнослужащих. Получены статистически достоверные различия по ряду показателей несуицидального аутоагрессивного поведения аутоагрессантов и дезадаптированных военнослужащих без аутоагрессивных проявлений, различия между аутоагрессан-тами и адаптированными военнослужащими были более значительны и отмечались по подавляющему большинству показателей. Различия между дезадаптированными военнослужащими без аутоагрессивных проявлений и адаптированными военнослужащими были незначительны. Отмечались также различия по показателям несуицидальной аутоагрес-сии у аутоагрессантов и дезадаптированных военнослужащих без аутоагрессивных проявлений у испытуемых с личностными расстройствами и с последствиями органического поражения ЦНС. У испытуемых с неврозами и расстройствами адаптации они были незначительны (что объяснимо латентным развитием аутоагрессивных тенденций аутоагрессивного стиля, которых характерен для неврозов - см. главу 3).
Связь стрессовых условий армейской жизни с внутренними предиспонирующими факторами
Призывники, попадая в армию, сразу же оказываются в экстремальной ситуации, так как резко меняется привычный жизненный стереотип. Происходит дифференциация военнослужащих по их жизненной стойкости и адаптивным возможностям. По данным В.В. Куликова (1989), у 31,4% военнослужащих отмечаются явления психической дезадаптации в виде адаптационных реакций: 1) состояние повышенного психического напряжения; 2) состояние парциальной декомпенсации; 3) состояние, достигающее уровня невротических реакций.
Декомпенсация военнослужащих с невротическими расстройствами имеет определенную цикличность с пиками на 3, 6, 12, 18 месяцах службы (А.С. Фадеев, В.В. Куликов, О.Э. Чернов, 2001; А.С. Фадеев, 2002). Аутоагрессивные тенденции отмечены у 52,5% обследованных военнослужащих. Динамика аутоагрессивного поведения повторяет цикличность невротических расстройств. По мнению авторов, причиной такой цикличности являются адаптационные процессы с изменением «иерархии» взаимоотношений военнослужащих в подразделении.
По нашему мнению, основным стрессовым фактором для военнослужащих являются условия жесткой регламентации поведения. В действие вступают социальные закономерности, регулирующие поведение членов социальных групп в закрытых коллективах со своей иерархией отношений (детские дома, тюрьма, армия). Сразу же отсекаются альтернативные варианты поведения, играющие компенсаторную роль для личности до призыва в армию.
Таким образом, у ряда военнослужащих с неизбежностью наступает дезадаптация с соответствующей клинической картиной и нарушениями поведения, являющимися основанием для направления на воєнно -психиатрическую экспертизу. Однако, в одних случаях дезадаптация сопровождается аутоагрессией, а в других случаях - не сопровождается таковой и проявляется в иных формах (в побегах, агрессивных поступках, правонарушениях, симуляции психического заболевания и т.д.). Как нами показано в главе 4, дезадаптированные военнослужащие с ау-тоагрессивными проявлениями достоверно отличаются от дезадаптированных военнослужащих без аутоагрессивных проявлений особенностями биологического анамнеза и психологического усвоения аутоаг-рессивного поведения, показателями раннего отрицательного психосоциального опыта, аутоагрессивным поведением в анамнезе (суицидальным и несуицидальным). Среди аутоагрессантов, обследованных в экспертном отделении, не оказалось ни одного военнослужащего, не имеющего тех или иных факторов риска аутоагрессии, из отмеченных выше.
В ряде случаев, называя в качестве мотива аутоагрессивного акта неуставные взаимоотношения и конфликты с командирами, аутоагрес-санты достаточно хорошо осознают особенности своего психосоциального развития, связывают его с детским травматическим опытом: «мать я ненавижу»; «не был никому нужен»; «воспитывался сам по себе» и т.д. Приобретенная психологическая антивитальная установка достаточно легко выявлялась в процессе беседы, но редко соотносилась в сознании аутоагрессантов с источником их настоящего проблемного поведения. Попутно заметим, что прояснение травматического психосоциального опыта сопровождалось заметным психотерапевтическим эффектом, эмоциональным отреагированием и снятием на некоторое время аффективной напряженности.
В подавляющем большинстве случаев обследованные нами аугоаг-рессанты в качестве мотива аутоагрессивного акта отмечали конфликты с сослуживцами и командирами, хотя многие из них при стационирова-нии декларировали и другие мотивы (измена девушки, гибель друга, болезнь родителей и т.д.). В результате проведенного исследования были выявлены причины, не позволяющие назвать истинные мотивы аутоагрессивного акта: 1) неэтичность (с точки зрения солдатского коллектива) сообщения о неуставных отношениях; 2) страх перед сослуживцами в случае возможного служебного расследования неуставных отношений; 3) психологическая защитная реакция по типу вытеснения, когда испытуемые как бы сами верят в иные мотивы аутоагрессии (разобраться в истинных мотивах и рассказать о них равнозначно признанию дезадаптации и потере самоуважения). Результаты исследования показали, что ситуация, сложившаяся в воинской части для военнослужащих аутоагрессантов, становилась стрессовой по следующим причинам: 1) несостоятельность в исполнении служебных обязанностей, связанная с интеллектуальной ограниченностью или физическими недостатками (заболеваниями); 2) характерологические особенности различной степени выраженности, препятствующие установлению ровных и стабильных отношений в коллективе; 3) морально-этические установки личности, противоречащие установившейся в солдатских коллективах системе нравственных ценностей. Неуставные отношения, усугубляющие стрессовую ситуацию, являются следствием названных причин.
В главе 3, анализируя завершенные суициды, мы отметили в 6 случаях (7.3%) в качестве мотивов конфликты с командирами и сослуживцами в сочетании с жалобами на тяготы службы. Однако ситуация, по материалам уголовных дел, не являлась экстремальной и не выходила за рамки обычного армейского опыта. В.П. Осипов (1931) считал, что сама по себе военная служба не является фактором, вызывающим душевное заболевание, своим строгим режимом она даже закаливает организм.
Рассматривая реактивные состояния, К. Ясперс (1997), допускает предположение, что каждому человеку свойственен определенный «порог», после которого он заболевает. В то же время он придерживается мнения об особой роли личностной конституции, отмечая, что у многих людей с тяжелыми травмами, болезнями мозга, с крайне ослабленным организмом реактивные состояния так и не наступают.
Называя в качестве причины декомпенсации и аутоагрессивного акта стрессовые условия службы в армии, отмечаем, что первично напряжение во взаимоотношениях с сослуживцами и командирами возникает либо из-за несостоятельности в исполнении служебных обязанностей, либо из-за нарушений общения с окружающими. Таким образом, более глубокая причина декомпенсации связана с личностными особенностями военнослужащего, особенностями его физического, психического развития и особенностями его поведения.
Следовательно, невозможна полноценная клиническая и экспертная оценка аутоагрессивного поведения без изучения предиспонирующих факторов. Наши исследования показали, что все обследованные военнослужащие аутоагрессанты имели предиспонирующие факторы. В результате их систематизации выделены 2 группы факторов риска: общеклинические и суицидологические. К общеклиническим факторам относятся:
1. особенности личностного развития (конституциональные, па-тохарактерологические, органические).
2. Пограничная психическая патология в детском и подростковом возрасте.
3. Различные виды девиантного поведения в анамнезе.
4. Наличие хронических соматических заболеваний, без грубых нарушений функций, однако способствующих дезадаптации.
К суицидологическим факторам риска относятся:
1. Суицидальное аутоагрессивное поведение в анамнезе.
2. Несуицидальное аутоагрессивное поведение в анамнезе.
3. Ранний отрицательный психосоциальный опыт, формирующий приобретенную психологическую антивитальную установку.
Современные исследования показывают, что суицидальное поведение имеет полифакторную природу (В.Ф. Войцех, 2002). При проведении клинической и экспертной оценки аутоагрессивного поведения военнослужащих необходимо учитывать все многообразие факторов, в том числе и антисуицидальных, т.е. «определение интегрального критерия суицидального риска» (В.Ф. Войцех, 2000).
