Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 9
1.1 Состояние проблемы 9
1.2 Особенности суицидального поведения в подростково-юношеском возрасте 26
1.3 Суицидальное поведение у военнослужащих 30
Глава II. Характеристика клинического материала и методы исследования 41
Глава III. Клинико-статистический и социально психологический анализ завершенных суицидов у военнослужащих срочной службы 46
Глава IV. Клинико-психопатологический анализ суицидальных попыток у военнослужащих срочной службы 66
Глава V. Личностные особенности военнослужащих срочной службы с суицидальными действиями по результатам экспериментально-психологического тестирования 81
5.1 Факторный анализ полученных данных 101
Глава VI. Обсуждение полученных результатов 106
Практические рекомендации 124
Список литературы 125
Приложение 151
- Особенности суицидального поведения в подростково-юношеском возрасте
- Клинико-статистический и социально психологический анализ завершенных суицидов у военнослужащих срочной службы
- Клинико-психопатологический анализ суицидальных попыток у военнослужащих срочной службы
- Факторный анализ полученных данных
Особенности суицидального поведения в подростково-юношеском возрасте
Известно, что суицидальное поведение в каждой возрастной группе обусловлено различными причинами (Лопатин А.А., Кокорина Н.П., 1996). Необходимость изучения и поиск путей устранения факторов риска или ослабление степени их негативного влияния с целью профилактики различных проявлений суицидального поведения имеет особое значение для психиатрии подростково-юношеского возраста (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Голенков А.В., 1998).
Суициды у мужчин в возрастной группе 15-19 лет численно преобладают над таковыми у представительниц женского пола приблизительно в 4 раза (Rosenberg MX. et al., 1987; Berman A.L., Jobes D.A., 1991). Чаще молодые люди прибегают к жестоким (наиболее летальным) способам суицида (Grollman Earl А., 1988). Большинство совершающих суицидальные действия осуществляют их при незначительном временном разрыве от начала формирования суицидальных мыслей (Войцех В.Ф., 1998).
Среди наиболее типичных мотивов суицидального поведения в данной возрастной группе большинство исследователей выделяют такие переживания, как обиды, одиночество, отчужденность, потеря родителей, их развод или уход из семьи одного из родителей, неразделенная любовь, ревность, чувство вины, оскорбленного самолюбия, страх наказания, желание отомстить, злоба, сексуальные эксцессы, подражание (Кузнецов В., 1996).
Основными психосоциальными факторами риска суицидального поведения в рассматриваемой группе являются семейные отношения, жизненные стрессовые ситуации (микросоциальный конфликт), физическое или сексуальное насилие, социальная незащищенность, потеря одного из родителей, потеря друга (Kosky R., 1983; Hawton К. et al., 1986; Pfeffer C.R. et al., 1988; Исаев Д.Н., 1993). У подростков, проживающих в семьях, где имеет место насилие в любых его проявлениях, выше риск самоубийств и суицидальных попыток (Deykin E.Y. et al.,1985; Shaffer D. et al., 1990). Возможно, параллельно с насилием, суицидальный риск имеют молодые люди из негармоничных семей (Короленко Ц.П., Донских Т.А., 1990; Fremouw W. et al., 1993). В семьях, где есть больные депрессией, другими психическими заболеваниями, лица, совершавшие суицидальную попытку или суицид, подростки чаще прибегают к суицидальным действиям (Pfeffer C.R., 1989; Brent D. et al., 1990). Однако эти факторы не всегда способствуют развитию суицидального поведения, поэтому определять угрозу самоубийства у конкретного индивидуума, основываясь лишь на наличии у него микросоциального стресса, без учета личностных особенностей подростка, не представляется обоснованным (Shaffer D. et al., 1988; Иванов Н.Я., Попов Ю.В., 1994). По мнению Е. Шир (1984), большинство суицидальных действий в этих случаях направлены не на самоуничтожение, а на восстановление нарушенных связей с окружающими, что, однако, не снижает потенциальной опасности этих действий. В последнее время обсуждается вопрос о возможности имитации в патогенезе суицидального поведения у подростков (Gould М., Shaffer D., 1986; Gould М. et al., 1990; Stack S. et al., 1994). Присутствие его различных проявлений в семье или у знакомых может оказывать прямое влияние на развитие имитации у данного пациента (Pfeffer C.R., 1989; Lewinsohn P.M., 1994). S. Stack (1987) указывает на очевидность связи повышения количества самоубийств с освещением в средствах массовой информации о суицидах знаменитостей. С. Tischler et al. (1981) указывают на связь возникновения суицидальных попыток у подростков с низким уровнем социальных контактов. Интенсивность и частота психологических проблем у них выше, чем у несуицидальных психиатрических пациентов (Topol P., Reznicff М., 1982). К признакам нарушения социальной адаптации B.C. Чудновский с соавт. (1993) относят потерю социально направленных чувств, недоверие к близкому социальному кругу и социальным нормам, неконтактность, негативное отношение к требованиям общественной морали, конфликтность. В Yang & G. Clum (1994) поддерживают мнение, что психосоциальные стрессоры, наслаивающиеся на почву низких адаптационных возможностей и слабых копинг-механизмов, приводят к развитию депрессии, чувства безнадежности и суицидальному поведению.
Среди психиатрических, факторов, риска в формировании суицидального поведения в современной литературе рассматриваются расстройства настроения, безысходность, предшествующая суицидальность, расстройства личности и поведения, злоупотребление психоактивными веществами, психотические состояния. Широко известна отчетливая связь между аффективными расстройствами и суицидальностью (Otto О., 1972; Welner A. et al, 1979; Carlson G.A., Cantwell D.P., 1982; Friedman R.C. et al., 1983; Robbins D.R., Alessi N.E., 1985; Swanson J.W. et al., 1992; Brent D.A. et al., 1994; Попова H.M., 1997, 1998). Нередко расстройства личности, поведения, депрессия коморбидны со злоупотреблением психоактивными веществами. В настоящее время имеется достаточно свидетельств о связи суицидов у подростков с алкогольной, наркотической и другими видами зависимости (Farberow N.L et al., 1988). Иногда прием алкоголя или другого нейротропного вещества является составной частью суицидальной попытки (Schuckit М.А., Schuckit J.J., 1989). Суицидальное поведение встречается у лиц, страдающих тревожными расстройствами. R. Mattison (1989) фиксировал высокий уровень тревоги у подростков с теми или иными проявлениями суицидального поведения, а у молодых пациентов с тревожными расстройствами — суицидальные мысли. При этом отмечено, что тревожные расстройства могут иметь хроническое течение и маскироваться проявлениями других психопатологических состояний. Особенности суицидального поведения при расстройствах личности изучались многими авторами (Чомарян Э.А., 1983; Лазарашвили И.С., 1986). Причинами суицидального поведения чаще всего выдвигались идеи обиды, оскорбления, несправедливое отношение окружающих, унижение личного достоинства, различные производственные конфликты. Риск суицида значительно повышался при декомпенсации психопатии.
По данным А.Г. Амбрумовой (1980) примерно 22% подростков, совершающих суицидальные попытки, никогда ранее не наблюдались у психиатра, были полностью адаптированы в социальном и психологическом смысле. Ряд авторов полагают, что большинство суицидальных действий совершается психически здоровыми лицами в состоянии социально-психологической дезадаптации личности в условиях микросоциального конфликта (Амбрумова А.Г., 1983; Старшенбаум Г.В., 1991). Однако, по мнению В.Я. Семке (1998), появление в пресуицидальном периоде выраженной тревоги, депрессии, диссомнии и вегетативных нарушений говорит о трансформации симптоматики из аномальных личностных реакций в то или иное психическое расстройство. В большинстве случаев психопатологическая картина укладывается в рамки адаптационных реакций, а острота развития суицидальных проявлений зависит от степени взаимодействия характерологических черт подростка, условий воспитания, содержания психогений, а также пубертатных психосоциальных и соматических сдвигов. Длительность, стойкость и серьезность суицидальных намерений, как правило, имеют неодинаковую степень выраженности. Способ покушения на самоубийство не является информативным в плане определения истинности намерений, а граница между истинным суицидальным и демонстративно-шантажным поведением подростка весьма условна (Вроно Е.М., 1984; Амбрумова А.Г., Вроно Е.М., 1985).
Таким образом, понимание особенностей суицидального поведения у лиц подростково-юношеского возраста в целом является необходимым при исследовании отдельных групп молодежи, каковыми являются рядовые военнослужащие срочной службы.
Клинико-статистический и социально психологический анализ завершенных суицидов у военнослужащих срочной службы
Это исследование проводилось по актам посмертных комплексных психолого-психиатрических экспертиз, куда заносились данные из уголовных дел и медицинской документации. Всего было отобрано 80 заключений по военнослужащим срочной службы рядового состава.
Проведенное исследование индивидуально-психологических свойств суицидентов по материалам, объективно характеризующих их личность, позволило выявить следующие особенности (см. рис. 1).
Структура психических расстройств и личностных особенностей у военнослужащих срочной службы с завершенными суицидами (п = 80) шизоидным типом (15%), астенической акцентуацией (20%), астено-сензитивным (15%), сензитивно-шизоидным (10%) и шизоидным (8,75%) типами (таблица 1). Расстройства личности (психопатии) астенического, шизоидного, сензитивного типов с разными вариантами декомпенсации были выявлены у 18,75% солдат. Невротические расстройства преимущественно с астено-депрессивной симптоматикой диагностированы у — 10% военнослужащих, эндогенные заболевания диагностированы — у 2,5%. Следует отметить, что проведение посмертных экспертиз носило выборочный характер и поэтому относительно высокую распространенность эндогенной патологии не следует считать достоверной.
Особую важность в этом разделе исследования представляло изучение социально-психологических особенностей военнослужащих, с завершенными суицидами.
Проведенный комплексный анализ завершенных суицидов позволил выявить в целом невысокий образовательный уровень суицидентов. Образование до 9 классов имели 15% обследованных, не закончили среднюю школу 16,25%. Все они в период обучения показывали слабые знания по многим предметам, часто прогуливали занятия или вообще не посещали школу, часто конфликтовали с одноклассниками и с учителями. Среднее образование получили 53,75%, неоконченное высшее и высшее образование было у 2,5%. По 12,5% военнослужащим данные в материалах уголовных дел отсутствовали (таблица 2).
До призыва на военную службу работали на различных предприятиях 33 человека (41,25%), 12 человек (15%) нигде не работали и не учились и находились на иждивении родителей.
По анамнестическим данным психопатологическая отягощенность была установлена у 36,25% суицидентов: шизофренией и аффективными психозами страдали родственники 3,75% обследованных, эпилепсия отмечалась у 5%, отягощенный анамнез хроническим алкоголизмом был выявлен у 20%, неврозами и олигофренией у 1,25%. В анамнезе совершали суициды близкие родственники у 9 солдат (11,25%).
50% обследованных воспитывались в полных семьях, причем 46,25% — в гармоничных условиях. По показаниям родителей проблем в воспитании с ними не было. Они росли спокойными, послушными детьми. Активно помогали в ведении домашнего хозяйства. В основном имели положительные характеристики со школы, техникумов и с мест работы. Пользовались уважением окружающих, коллег по работе и имели много друзей. 33,75% суицидентов воспитывались в неполных семьях: у 2,5% отсутствовали оба родителя, 13,8% воспитывались только матерью, отцом воспитывалось 5,5%, отцом и мачехой 1,3%, матерью и отчимом 11,1%. В условиях гиперопеки воспитывалось 10% обследованных, гипоопеки- 18,75%.
До призыва на военную службу 11,25% лиц ранее имели приводы в милицию за различные правонарушения, 5% привлекались к уголовной ответственности и имели судимости. До призыва на военную службу постоянно проживали в сельской местности 53 человека (66,25%) (р 0,001), в городских условиях — 27 человек (33,75%). Отсрочку от призыва ранее имели 13,75% солдат (2,5% - по состоянию здоровья, 8,75% - для продолжения образования, 2,5% отбывали в это время уголовное наказание). Слабая физическая подготовка отмечалась у 66,25% военнослужащих.
Военнослужащие срочной службы с диагностированной психопатией еще в доармейский период выявляли отдельные признаки социальной дезадаптации. Они не имели друзей, у них были проблемы в школе или училище, они нередко конфликтовали с учителями и сверстниками, были излишне застенчивы, недостаточно общительны, являлись объектом насмешек со стороны сверстников, не посещали общественные мероприятия.
Важную задачу представляло объективное изучение морально-психологического климата в воинском коллективе, так как именно это является одним из важных условий, определяющих успешное несение службы в армии. В анализируемых случаях 51,25% (р 0,025) завершенных суицидов выявлены неуставные взаимоотношения, проявляющиеся в виде систематических оскорблений и избиений, грубостью, неуважительным отношением к будущему суициденту. Старослужащие заставляли новобранцев выполнять за них работу, требовали денег и сигарет. В 25% отношения характеризовались безразличием и равнодушием между сослуживцами и только в 23,75% отношения были доброжелательными, с товарищеской взаимопомощью.
Немаловажным представлялся анализ частоты совершения суицидов в зависимости от календарного месяца и дней недели. В январе совершено 7,5% всех суицидов, в феврале 5%, 8,75% совершено в марте, в апреле — 11,25%; в мае — 6,25% суицидов, 12,5% - в июне, в июле суицидов не зарегистрировано, наибольшее количество суицидов (16,25%) совершено в августе, 12,5% в сентябре, 12,5% пришлось на октябрь, 3,75% - ноябрь и декабрь. Таким образом, наибольшая суицидальная активность наблюдалась в период конец лета-начало осени с существенным подъемом весной (март-апрель) (рис. 2).
Клинико-психопатологический анализ суицидальных попыток у военнослужащих срочной службы
Было обследовано 50 военнослужащих срочной службы рядового состава, совершивших суицидальные попытки. В процессе исследования они были разделены на две группы: более многочисленную группу (35 человек — 70%) составили военнослужащие, совершившие демонстративно-шантажные суицидальные действия. Вторая группа состояла из 15 человек (30%) с истинным суицидальным поведением.
Анализ психопатологических расстройств в общей группе обследованных военнослужащих в постсуицидальном периоде, с учетом ретроспективных данных, позволил выявить следующие клинические формы личностной патологии (по МКБ-10):
1. Расстройства личности - 70% (F-60; F-60.1)
2. Расстройства приспособительных реакций — 22% (F- 43.2)
3. Умственная отсталость (легкая и умеренная) — 8% (F-70; F-71).
Проведенный анализ суицидальных действий позволил выявить в группах с истинными незавершенными и демонстративно-шантажными суицидальными действиями по сравнению с лицами, с завершенными суицидами, так же невысокий образовательный уровень обследованных солдат. В школе у большинства обследованных (76%) (р 0,001) успеваемость была на низком уровне, учились, в основном на «три», пропускали занятия, имели конфликты с учителями. Образование до 9 классов имели 34,3% обследованных с демонстративно-шантажными суицидальным действиями и 40% с истинными незавершенными суицидами, не закончили среднюю школу 20% с демонстративно-шантажными и 13,3% с истинными незавершенными суицидальными действиями, среднее образование получили 40% 33,4% соответственно, неоконченное высшее и высшее образование было у 13.3% обследованных военнослужащих в двух группах (таблица 5). В группе контроля с образованием до 9 классов солдат не было. Неполное среднее образование выявлено у 24% военнослужащих, среднее образование - у 68,8%, неоконченное высшее и высшее образование получили 8% военнослужащих.
Психопатологическая наследственная отягощенность была установлена у 51,4% солдат с демонстративно-шантажными суицидальными действиями и у 66,7% военнослужащих с истинными незавершенными суицидальными попытками. В контрольной группе только один солдат (2%) имел отягощенную наследственность в связи с наличием хронического алкоголизма у отца. Шизофренией страдали родственники 13,3% обследованных в двух группах, эпилепсией — 2,8% у солдат с суицидальными действиями демонстративно-шантажного характера, хроническим алкоголизмом - 53,4% родственников у лиц с истинными незавершенными суицидами и у 35,3% с демонстративно-шантажными суицидальными действиями. В анамнезе совершали суициды близкие родственники у 46,6% солдат с истинными незавершенными суицидами и у 35,3% с демонстративно-шантажными суицидальными действиями. В контрольной группе суициды у родственников выявить не удалось.
Более половины военнослужащих (53,4%) с истинными незавершенными суицидами и 51,4% с демонстративно-шантажными суицидальными действиями воспитывались в полных семьях, причем 33,3% и 42,8% — в гармоничных условиях. В контрольной группе в неполных семьях воспитывалось только 16% обследованных. В условиях гиперопеки и гипоопеки воспитывалось 60% обследованных военнослужащих с истинными незавершенными суицидами и 37,1% с попытками по демонстративно-шантажному механизму. В контрольной группе дефекты воспитания не встречались.
До призыва на военную службу 26,7% лиц с истинными незавершенными суицидами и 28,6% солдат с демонстративно-шантажными суицидальными действиями ранее имели приводы в милицию за различные правонарушения, 13,3% и 14,3% соответственно привлекались к уголовной ответственности и имели судимости. В группе контроля эти показатели так же выявлены не были. До призыва на военную службу постоянно проживали в сельской местности 53,4% и 51,4% соответственно, в городских условиях — 46,6% и 48,6%. По данным контрольной группы в городе проживало 76% военнослужащих срочной службы. Отсрочку от призыва ранее имели 26,7%% солдат с истинными незавершенными суицидами и 34,2% солдат с демонстративно-шантажными суицидальными действиями. В контрольной группе этот показатель оказался намного выше и составил 76%. Немаловажным фактом является то, что в группах солдат с суицидальными действиями отсрочка была дана в основном по состоянию здоровья или из-за наличия судимости, а в контрольной группе отсрочка была предоставлена всем для продолжения образования.
Недостаточно физически подготовленными к службе в армии и неспособными выполнять установленные нормативы при физических нагрузках оказались 80% (р 0,001) и 71,4%; призванных на срочную службу. В контрольной группе этот показатель оказался значительно меньше и составил всего 14%. Характеристики с мест учебы и работы носили положительный характер и показывали социальную адаптированность будущих солдат.
Все обследованные военнослужащие при прохождении призывных комиссий были признаны здоровыми (в том числе и врачами психиатрами) и без ограничений годными к военной службе.
Анамнестические данные показали, что 46% военнослужащих отмечали бытовые условия в армии как хорошие, 54% обследованных как плохие. Питание достаточным считали 62% солдат, плохим — 38%. Более половины призывников (64%) (р 0,01) прибыли служить в Читинскую область из других регионов России. Тяжело переносили климатические условия в период службы 66% (р 0,05), что проявлялось частыми респираторными вирусными инфекциями, фурункулезами, пневмониями. Такие солдаты неоднократно госпитализировались в МПП.
Это связано с тем, что климат Читинской области резкоконтинентальный, обусловлен расположением ее в глубине материка Азии и удаленностью от океанов и морей, а так же значительной приподнятостью над уровнем моря. Зима в области длительная и суровая, малоснежная с устойчивой ясной сухой погодой. Для нее характерны затишье, сильные морозы, резкие перепады температуры в течении суток. Средние температуры января от —33 до -26 С. Весна короткая, сухая и ветреная. Лето короткое и теплое, в отдельные годы жаркое. Средние температуры июля от 17 до 21С. Осень солнечная и преимущественно сухая. Для весны и осени характерны поздние и ранние заморозки. Большая часть территории области относится к зоне недостаточного увлажнения. На юге и юго-востоке области широко развита степная растительность.
В контрольной группе плохо переносили климатические условия 6% солдат. 80% военнослужащих контрольной группы прибыли служить в Читинскую область из других регионов России.
Важную задачу представляло изучение психологического состояния военнослужащих срочной службы с суицидальными действиями в период прохождения службы. Так 64% (р 0,01) были замкнуты и избегали общения с сослуживцами, выборочный характер общения был у 12%, и только 24% солдат общались с широким кругом сослуживцев. Почти не участвовали в общении по сравнению с другими воинами. 26%, общались по мере необходимости 34%, были менее активны в общении чем другие 22%, и только 18% отмечают активность и потребность в общении. Данное психологическое состояние подтверждалось и характеристиками командиров частей. Такие военнослужащие характеризовались как необщительные, замкнутые, безынициативные, медлительные. В контрольной группе 92% обследованных солдат общались с широким кругом сослуживцев и все они отмечали потребность в общении.
Состояние морально-психологического климата в воинском коллективе имеет огромное значение для успешного несения службы особенно недавно призванных солдат.
Морально психологический климат в коллективе был характеризован следующим образом: напряженность, взаимные обвинения, конфликты отмечали 12% суицидентов, неуставные взаимоотношения с грубостью оскорблениями, систематическими избиениями описали 44% солдат, безразличие, равнодушие по отношению друг к другу отметили 32% (р 0,025) военнослужащих, и только 12% молодых людей считали, что у них в воинском коллективе товарищеская взаимопомощь, дружба, сплоченность.
В способах истинных суицидальных действий преобладали самоповешения - 60% (р 0,05) случаев, как наиболее распространенный и надежный способ (таблица 6). Огнестрельные ранения в область груди совершили 26,6% военнослужащих. Глубокие самопорезы на внутренней стороне предплечья нанесли 14,4%.
Таким образом, по распространенности способов суицидальных действий завершенные суициды отличаются от суицидальных попыток по демонстративно-шантажному механизму и совпадают с истинными суицидальными действиями. Основным способом совершения суицида по истинному целеполаганию является самоповешение, в меньшей мере — огнестрельное повреждение, при демонстративно-шантажных — поверхностные самопорезы.
Одним из главных моментов в данном исследовании было определение содержания психогенного воздействия, которое привело к возникновению суицидальной попытки.
Факторный анализ полученных данных
С целью выделения наиболее значимых факторов, влияющих на суицидальную активность военнослужащих срочной службы, был проведен факторный анализ с использованием программы «SPSS версия 11.5».
Для построения матрицы были использованы следующие переменные: срок службы, образовательный уровень, психопатологическая наследственная отягощенность, физическая подготовка, наличие родителей, место проживания, суициды у родственников, отсрочка от призыва, наличие судимости, приводы в милицию, условия воспитания и т.д. Всего было использовано 23 переменных.
Выделение главных компонент проводилось с помощью процедуры вращения данных, максимизирующей дисперсию (метод «Varimax»). В результате было получено 23 фактора, содержащих то или иное количество переменных. Далее производилась процедура редукции полученных факторов с целью выявления наиболее значимых из них. При этом использовалось 2 метода: метод «каменистой осыпи» (Cattel, 1966) и метод Кайзеровской нормализации (Kaiser, 1960).
В первом случае было выделено 3 основных фактора, влияющих на суицидальное поведение у военнослужащих (см. рис. 5).
Согласно 2 методу (Кайзеровской нормализации) наиболее значимыми явились 8 факторов (с собственным значением дисперсии более 1,000). При этом общая дисперсия этих факторов составила 62,4% (см. табл. 14).
На наш взгляд, использование результатов Кайзеровской нормализации в данном случае более предпочтительно, поскольку этот метод наиболее полно описывает факторы, лежащие в основе суицидального поведения у военнослужащих срочной службы.
Как видно из данных, представленных в таблице, в первый фактор вошли такие переменные как низкая общительность, плохая переносимость климатических условий, срок службы до 1 года, наличие неуставных отношений, слабая физическая подготовка и плохая переносимость бытовых условий. Совокупная доля влияния этого фактора составила 20,3%. Второй фактор - условия формирования личности представлен наличием суицидов у родственников, психопатологической наследственной отягощенностью, неполной семьей и дефектами воспитания (совокупная доля влияния 9,2%). Третий фактор - социальная адаптация включает в себя: судимость и приводы в милицию (совокупная доля влияния 6,6%%). Четвертый: отсутствие отсрочки от призыва и проживание в сельской местности (совокупная доля влияния 6,0%).. Пятый: сенситивные, астенические и шизоидные свойства характера (совокупная доля влияния 5,7%). Шестой: эпилептоидные и истероидные свойства характера (совокупная доля влияния 5,1%). Седьмой — низкий образовательный уровень (4,9%)и восьмой — свойства характера неустойчивого типа (4,6%).
Таким образом, проведенный факторный анализ показал, что сочетание у призывника таких факторов как: возраст 18 лет, слабая физическая подготовка, психопатологическая наследственная отягощенность, отсутствие одного или двух родителей, наличие суицидов у родственников, дефекты воспитания в виде гипо- или гиперопеки, наличие акцентуаций астено-синситивно-шизоидного или эпилептоидно-истероидно-неустойчивого типов, наличие судимости в анамнезе, проживание до призыва в сельской местности, плохая переносимость климатических условий, невысокий образовательный уровень при наличии неуставных отношений увеличивает риск суицидального поведения у данного индивида на 62,4%.
