Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Современные представления о коморбидности аддиктивных расстройств 14
1.2. Современные представления об основных механизмах взаимного влияния коморбидных расстройств 20
1.3. Затрудения, возникающие при оказании медицинской помощи пациентам с коморбидными аддиктивными нарушениями 23
1.4. Коморбидность личностных расстройств и аддиктивных нарушений 26
1.4.1. Современные представления о коморбидности отдельных видов личностных расстройств с химическими аддикциями 29
1.4.2. Влияние личностных расстройств на течение и прогноз коморбидных химических аддикций 34
1.4.3. Современные представления об основных подходах к лечению коморбидных с личностными расстройствами аддиктивных нарушений 37
1.5. Современные представления об аддиктивной коморбидности личностных расстройств кластера С 38
1.5.1. Аддиктивная коморбидность обсессивно-компульсивного личностного расстройства 38
1.5.2. Аддиктивная коморбидность зависимого личностного расстройства 44
1.5.3. Аддиктивная коморбидность личностного расстройства избегания 50
Глава II. Материалы и методы исследования 55
2.1. Характеристика материала исследования 55
2.2. Характеристика методов исследования 60
Глава III. Результаты собственных исследований 66
3.1. Алкогольная аддиктивная коморбидность у пациентов с личностными расстройствами кластера С 66
3. 1.1. Формы алкогольного аддиктивного поведения, основные мотивации употребления алкоголя, предпочитаемые эффекты алкоголя, другие адциктивные реализации 66
3. 1.2. Сравнительная оценкатяжести аддиктивных проявлений у пациентов с личностными расстройствами кластера С 75
3.2. Клинико-психопатологическая характеристика пациентов с личностными расстройствами кластера С и коморбидными алкогольными аддиктивными реализациями 82
3.3. Психологические особенности пациентов с личностными расстройствами кластера С и коморбидным алкогольным аддиктивным поведением 101
Глава IV. Обсуждение полученных результатов 110
4. 1. Оценка взаимного влияния коморбидных личностных расстройств и алкогольных аддиктивных нарушений 110
4.2. Особенности алкогольных аддиктивных реализаций у пациентов с личностными расстройствами кластера С 114
4.3. Методы коррекции 116
4.3.1. Основные меры по профилактике возникновения аддиктивных нарушений' у пациентов с личностными расстройствами кластера С 116
4.3.2. Современные подходы к терапии аддиктивных нарушений у пациентов с личностными расстройствами кластера С 117
Заключение 122
Выводы 124
Практические рекомендации 125
Список использованной литературы 126
Приложение 144
- Современные представления о коморбидности отдельных видов личностных расстройств с химическими аддикциями
- Формы алкогольного аддиктивного поведения, основные мотивации употребления алкоголя, предпочитаемые эффекты алкоголя, другие адциктивные реализации
- Психологические особенности пациентов с личностными расстройствами кластера С и коморбидным алкогольным аддиктивным поведением
- Современные подходы к терапии аддиктивных нарушений у пациентов с личностными расстройствами кластера С
Современные представления о коморбидности отдельных видов личностных расстройств с химическими аддикциями
Связь ряда отдельных аддиктивных расстройств с. антисоциальным; личностным: расстройством исследована как клинически [29; 21], так: и в общей популяции:[53; 118]. В исследовании «Epidemiologic Catchment Area» (ЕСА); расстройства, связанные со злоупотреблением алкоголем;, и другие химические аддикции были более тесно; чем какое-либо расстройство-ОСШІІ связаны, с: антисоциальным; личностным расстройством;. По данным: ЕСА, лица с алкоголизмом имеют в: 21 раз больше шансов коморбидности с антисоциальным личностным- расстройством по сравнению с лицами без алкогольных проблем. Сходные данные для других коморбйдных состояний:: для: наркотической- зависимости: — в, Зараза, для: манит — в 6,1 раза, в 4,0 раза для шизофрении. Для большого депрессивного расстройства характерно только небольшое повышение частоты встречаемости среди лиц с алкоголизмом (около 1,7 раза), нет существенного повышения частоты среди лиц с тревожными расстройствами [91]. На сегодняшний день, (данные 1998т.) проведено только 12 исследований, в которых стандартизированное полуструктурированное интервью было использовано для: диагностики всех расстройств при освещении проблемы коморбидности. категории «аддиктивные расстройства. — личностные расстройства»; Все; 12 исследований показали, что значительная; часть пациентов с аддиктивными расстройствами также имела диагнозы; личностных расстройств,, среди которых не только антисоциальное, но -и пограничное и другие; типы личностных расстройств. Среди индивидов- с алкогольной; аддикцией у 28,6 % было диагностировано по крайней мере одно личностное расстройство; среди наркозависимых — 47,7% [151]. Значительное преобладание антисоциального; пассивно-агрессивного и пограничного личностных расстройств было обнаружено среди лиц, злоупотребляющих несколькими психоактивными веществами, в то время как у лиц имеющих. только алкогольную аддикцию; чаще диагностировалось, зависимое личностное расстройство. Женщины,, злоупотребляющие несколькими психоактивными веществами, отличались тем, что чаще страдали большими депрессивным расстройством, простой фобией, посттравматическим стрессовым расстройством (ПТСР), пограничным», личностным; расстройством; у мужчин злоупотребляющих несколькими психоактивными; веществами, чаще обнаруживалось антисоциальное: личностное расстройство и реже личностные расстройства кластера. С; женщины, злоупотребляющие только алкоголем, чаще, имели симптомы, большого депрессивного: расстройства и личностных расстройств; кластера С; мужчины, злоупотребляющие, только алкоголем, реже обнаруживали наличие симптомов расстройств. Оси;. большого депрессивного расстройства, ПТСР, но чаще — расстройств, кластера А, в особенности шизоидного личностного расстройства. Модели коморбидных расстройств значительно- отличаются у лиц, зависимых от нескольких психоактивных веществ, и у имеющих: только алкогольну аддикцию. Это означает, что эти подгруппы имеют различные потребности в лечебных мероприятиях [112].
Наиболее частыми коморбидными расстройствами I Оси у пациентов, находящихся на лечении по поводу злоупотребления одним или несколькими лсихоактивными .веществами, .были тревожные расстройства и расстройства настроения, а наиболее частыми расстройствами- П Оси были расстройства-кластера В: пограничное личностное расстройство, антисоциальное личностное расстройство, затем — расстройства кластера С: избегающее личностное расстройство, пассивно-агрессивное личностное расстройство, обсессивно-компульсивное личностное расстройство, кластера А — шизоидное личностное- расстройство [176]. Пациенты, злоупотребляющие несколькими, психоактивными веществами, имели наиболее высокий риск расстройств II Оси — 56 % из них отвечали критериям личностных расстройств кластера В, наиболее часто — пограничного- и гистрионического, что согласуется как с данными Oldham о том, что употребление психоактивных веществ в значительном количестве случаев сосуществовует с пограничным или гистрионическим личностным расстройством [50], так и с данными Ross о преобладании расстройств кластера- В, особенно пограничного1 личностного расстройства (74 %) и антисоциального личностного расстройства (66 %) [19]; Среди пациентов, проходящих лечение от наркотической зависимости, 77 % отвечают критериям как минимум одного личностного расстройства, 20 % имеет два личностных расстройства, 14 % — три, 6 % — четыре [20]. У 20 % пациентов наркологических служб в Великобритании были обнаружены симптомы личностных расстройств [34]. Около 60 % пациентов с химическими аддикциями имеют личностные расстройства [177].
Личностные расстройства часто коморбидны друг с другом и нарушениями по I Оси, что является- своего рода вызовом установившимся диагностическим схемам [49, 85]. К частым проявлениям личностных расстройств относятся злоупотребление алкоголем или наркотиками [120].
Пациенты с личностными расстройствами имеют повышенный риск возникновения различных тяжелых психических нарушений, включая депрессивные, тревожные расстройства, суицид, парасуйцид, злоупотребление и зависимость от алкоголя и наркотиков; [107]. При наличии у пациента личностного расстройства, высока- вероятность ..одновременного развития тревожного расстройства, расстройства настроения или нарушениям пищевого поведения [177]. У пациентов с аффективными расстройствами; часто встречаются пограничное, антисоциальное и зависимое личностные расстройства [64]. Сообщалось о сочетании личностных расстройств с нарушениями пищевого- поведения; соматоформными расстройствами; шизофренией, биполярным расстройством, сексуальными нарушениями обсессивно-компульсивным расстройством и диссоциативным расстройством идентичности [Г45]. Gwen пишет о частой коморбидности; личностных расстройств с. расстройствами настроения и злоупотреблением психоактивными веществами [90].
До сегодняшнего дня: особенный; интерес: к антисоциальному личностному расстройству в; исследованиях коморбидности химических аддикций и личностных расстройств был. обусловлен как теоретическими так и практическими соображениями. Была обнаружена; связь, между агрессией в детском возрасте и импульсивностью (т. е. нарушением; поведения) и последующим развитием аддиктивых расстройств; [160, 93]. Злоупотребление психоактивными веществами, в свою очередь, часто приводило и к другим проявлениям антисоциального поведения; [164]. Очевидно, существует «перекрывание» диагностических критериев злоупотребления психоактивными веществами и антисоциального личностного расстройства [25]; в исследованиях, посвященных поиску общих для этих двух состояний симптомов, была обнаружена, частая их коморбидность. Так называемые трудные пациенты с комплексом антисоциальных, пограничных, нарцисстических и гистрионических черт особенно часто демонстрируют наличие депрессивных синдромов-эпизодов самоповреждающего поведения, тревожных состояний, злоупотребления психоактивными веществами и нарушений пищевого поведения: [94].
Некоторые из черт,. ассоциированных с «антисоциальным» кластером В такие как импульсивность, беспечность, могут способствовать высоким уровням соматической заболеваемости вследствие употребления наркотиков алкоголя, насильственного самоповреждающего илирискованного поведения [63]. Среди лиц, злоупотребляющих алкоголем и препаратами марихуаны и проходящих лечение по поводу расстройства личности, . пограничное личностное расстройство составляет 28 5 %, личностное расстройство избегания- — 21,5%, зависимое личностное расстройство — 14 5%, а антисоциальное личностное расстройство только 3 5 % [177]. Личностные расстройства кластера в антисоциальное, пограничное; гистрионическое, нарцисстическое часто коморбидны со злоупотреблением психоактивными веществами [47]. Импульсивность и склонность к самоповреждению являются; характерными качествами: как личностных расстройств кластератак и аддиктивных нарушений,. что сближает эти состояния. Это, в свою; очередь, доказывает, что обнаружение общих индивидуальных черт может как способствовать пониманию коморбидности; личностных расстройств, и аддиктивных нарушений
Формы алкогольного аддиктивного поведения, основные мотивации употребления алкоголя, предпочитаемые эффекты алкоголя, другие адциктивные реализации
Короленко, Диковским была предложена классификация форм алкогольной аддикции на основании особенностей психической; и физической зависимости от алкоголя [ПО]. Эта классификация? была использована, нами в исследовании, так как, она. является чувствительным диагностическим инструментом, позволяющими выявить, начальные проявления алкогольного аддиктивного расстройства, на. что указывает и Завьялов [5]. Согласно этой классификации, выделяют формы аддиктивного поведения- с явлением психологической и физической зависимости. К формам с психологической зависимостью отнесены:
альфа-форма, при которой происходит ориентация- на фармакологическое, транквилизирующее действие алкоголя - употребление происходит для снятия эмоционального напряжения, отвлечения от неприятностей, ухода от фрустрационных ситуаций, при этом все эти состояния не достигают выраженности, позволяющей их оценивать, как проявление болезни;
йота-форма, при. которой употребление алкоголя также происходит для снятия напряжения, но здесь при помощи алкоголя снимают выраженные болезненные проявления;
эта-форма относится к комплексной аддикции, состоящей из алкогольного и неалкогольного компонентов: неалкогольная часть аддикции представлена аддикцией отношений, характеризующейся стремлением проводить время в компании, алкогольная, часть открыто не демонстрируется; психологическая обстановка в таких компаниях во многом связана с действием алкоголя, облегчающего взаимодействие ее членов за счет растормаживающего эффекта употребляются дозы, не вызывающие состояния глубокого опьянения: Эту форму аддикции можно считать замаскированной.
. К формам с физической зависимостью относятся:
гамма-форма характеризующаяся потерей контроля: использование алкоголя для получения релакса, удовлетворения прежних мотиваций становится. невозможным;
дзета-форма, напоминающая гамма-форму, но отличающаясяют нее тем, что; потерям контроля возникает не после приема; первой дозы, а на уровне средней степени алкогольного опьянения;
дельта-форма характеризуется невозможностью воздержаться, человек постоянно употребляет алкоголь в сравнительно небольших дозах развиваются явления отнятия;
Mbit исследовали распределение форм, алкогольной аддикции; по; классификации; Короленко, Диковского [110]; среди пациентов с личностными расстройствами- кластера C; Все исследуемые были разделены на три группы по типу личностного расстройства. С использованием клинико-анамнестического метода оценивалась форма аддиктивного поведения у пациентов каждой группы, что нашло отражение в представленной ниже табл. 8.
При сравнении распределения форм: алкогольного аддиктивного поведения в группах: пациентов с обсессивно-компульсивным, зависимым; и; избегающим личностным расстройством достоверных различий не обнаружено, статистически достоверным является1 лишь явное преобладание количества пациентов; с обсессивно-компульсивным личностным расстройством и альфа-формой алкогольного аддиктивного поведения по сравнению с пациентами с зависимым личностным расстройством (р 0,05). В целом можно говорить об однородности распределения форм алкогольного поведения- среди пациентов- трех групп. Как видно из табл. Д среди пациентов; с обсессивно-компульсивным личностным расстройством и коморбидной алкогольной аддикцией достоверно преобладала, альфа-форма алкогольной аддикции (64,2 %), не встречались гамма-форма и эта-форма алкогольного аддиктивного поведения;
У пациентов с коморбидным; зависимым личностным расстройством при отсутствии достоверных различий; в распределении форм; алкогольного аддиктивного поведения наиболее распространенной оказалась альфа-форма алкогольного аддиктивного поведения (38Ц %), на втором месте по распространенности — дзета-форма (26,1 %); самые редко встречающиеся — йота-форма и дельта-форма алкогольной аддикции (по 4,8 % соответственно).
Среди пациентов с личностным расстройством избегания достоверно преобладала альфа-форма алкогольной аддикции (57,6 %), на втором месте по распространенности оказалась дзета-форма (15,1 %), наименее распространена дельта-форма алкогольного аддиктивного поведения (3 %).
Исследовалось также распределение преобладающих форм- с психологической и физической зависимостью среди этих трех групп пациентов, что отражено в табл. 9.
Как видно из табл. 9, для пациентов с личностными расстройствами кластера С в общем более характерны формы алкогольного аддиктивного поведения, сопровождающиеся развитием психической зависимости от алкоголя. Их доля составляет 66 (64,1 %). Доля пациентов с явлениями физической зависимости наиболее высока среди пациентов с зависимым личностным расстройством. Наименее характерны явления физической зависимости; для пациентов с. личностным расстройством избегания — 9(27,3 %). .
На основании данных; катамнеза и клинических данных нами исследовались аддиктивные;мотивации в каждой из трех групп. Завьяловым: разработана шкала: оценки; мотивов употреблениям алкоголя (МГІА-9);. в которой мотивы сгруппированы в- 9категорий::. традиционные субмиссивные, псевдокультурные; гедонистические; атарактические; гиперактивация поведения, похмельные, «аддиктивные»; самоповреждающие мотивы [4]. К основным, аддиктивным мотивациям; согласно Короленко; относятся:.
атарактическаж мотивация; — стремление к приему алкоголя, с: целью смягчить, или; устранить явления эмоционального- дискомфорта; тревожности, сниженного настроения;
субмиссивная; мотивация, содержанием которой; является неспособность отказаться от предлагаемого кем-нибудь приемаалкоголя;
гедонистическая мотивация; при которой алкоголь употребляется у для повышенияшастроения, кайф-эффекта; получения удовольствия;
мотивация с гиперактивацией поведения, когда алкоголь употребляется для- того; чтобы вызвать состояние возбуждения, активизировать себя;
псевдокультурная мотивация; при которой большое значение придается; атрибутивным свойствам алкоголя; характерно; стремление к демонстративности, желание показать, «изысканный вкус»; произвести впечатление на окружающих [11].
Среди исследуемых трех групп пациентов аддиктивные мотивации распределились следующим образом:
Как видно из табл. 10; у лиц с обсессивно-компульсивным личностным расстройством- достоверно преобладала атарактическая мотивация употребления; алкоголя — обнаружена у 25 (89;2%% на втором месте по распространенности среди этой группы лиц находится: гедонистическая мотивация — у 2 (7,2 %), не характерны для этой группы лиц субмиссивная и псевдокультурная мотивации. В группе зависимого личностного расстройства достоверно преобладала атарактическая мотивация употребления алкоголя — у 29 (69 %), на втором месте по распространенности-— гедонистическая мотивация — у 9 (21,4%), не встречались среди этой группы псевдокультурная мотивация и- мотивация с гиперактивацией поведения. Среди исследуемых с личностным расстройством избегания преобладающей оказалась атарактическая мотивация употребления алкоголя — у 26 (78,8 %), не представлена среди этой группы лиц псевдокультурная мотивация:
В; целом можно говорить об однородности мотивационной направленности в группе пациентов с личностными расстройствами кластера С. Преобладающей явилась атарактическая мотивация употребления алкоголя. Выявлено достоверное преобладание форм алкогольного аддиктивного поведения с гедонистической мотивацией в группе пациентов с зависимым личностным расстройством по сравнению с личностным расстройством избегания- (р 0,05); достоверное преобладание мотивации с гиперактивацией поведения среди пациентов с личностным расстройством избегания по сравнению с зависимым личностным расстройством (р 0,05).
Психологические особенности пациентов с личностными расстройствами кластера С и коморбидным алкогольным аддиктивным поведением
Для детального исследования личностных особенностей пациентов с ОКР Л, ЗЛР и ЛРИ и коморбидным алкогольным аддиктивным поведением нами был использован стандартизированный метод исследования личности. При использовании этого метода нами был составлен усредненный профиль СМИЛ пациентов каждой из трех групп. Для наглядности усредненные профили каждой из групп представлены графически.
Профиль (рис. 5) является пикообразным (наряду с большинством шкал, находящихся примерно на одном уровне, две шкалы (1,2) расположены значительно выше других, находящихся в пределах нормативного разброса (70 Т-баллов). Ведущий пик данного профиля — 1, показатели которого составляют 80 Т-баллов, что отражает избыточную эмоциональную напряженность, затруднение адаптации, проявляющееся повышенной сосредоточенностью на отклонениях от нормы. В целом повышение этой шкалы выявляет мотивационную направленность личности на соответствие нормативным критериям, подавление спонтанности и агрессивности, догматический стиль мышления.
Шкала 2 является вторым пиком данного профиля, что позволяет говорить о таких личностных особенностях испытуемых, как склонность к острому переживанию неудач, к волнениям, повышенному чувству вины.
Сочетание пика по шкале 2 с повышенной шкалой 4 отражает наличие у этих лиц, противоречивого сочетания высокого уровня притязаний с неуверенностью в себе. При наличии неблагоприятных условий такая предиспозиция служит почвой для алкоголизации (что согласуется и с данными Собчик [17]), а также для развития психосоматических расстройств.
Низкие показатели, по шкале 9 говорят о снижении уровня оптимизма, жизнелюбия и активности, а сопутствующий пик по шкале 2 отражает глубокую депрессивную окраску настроения.
Высокая шкала 0 свидетельствует о наличии некоторой инертности психических функций и ригидности установок, сопровождающейся нередко раздражительностью:
Сочетание пика шкалы 1 с повышенной шкалой 2 и низкой шкалой" 9" отражает проблему подавленной враждебности и характерна для так называемого язвенного типа личности, отличающегося догматическим стилем- мышления, повышенной раздражительностью и требовательностью (как к себе, так и к другим) в вопросах морали, долга и ответственности. При высокой исполнительности, принципиальности и честности в работе эти лица проявляют мелочный деспотизм в семейных и дружеских контактах, тон их высказываний — назидательный, а внешняя жесткость сочетается с внутренним напряжением и повышенной ранимостью по отношению к воздействиям среды.
Таким образом, в данном профиле, с одной стороны, выявлена акцентуация характера по типу сенситивно-тревожной (мнительной) личности с инертным стилем мышления, скупостью эмоциональных проявлений и предиспозицией к психосоматическому варианту дезадаптации в сочетании с выраженной ипохондричностью, что подтверждают и данные интервьюирования: стремление этих пациентов привлечь внимание интервьюера к плохому состоянию своего здоровья, попытки обосновать употребление алкоголя «пользой для здоровья», что подтверждается и тем, что в исследовании ЕвропИТА эти пациенты избрали сферу «физическое состояние» в качестве содержащей наибольшее количество проблем.
С другой стороны, повышение по- шкале 4, проявляющееся в импульсивности (что подтверждается и анамнестическими, и полученными в беседе с пациентом данными — некоторые замечания и вопросы интервьюера, касающиеся злоупотребления алкоголем, вызвали немотивированный всплеск вербальной, агрессии у испытуемых: со слов родственников, такие необоснованные вспышки агрессивного поведения имели место и дома), в сочетании с пиком по шкале 2 и1 снижением по шкале 9 отражает выраженную депрессивную окраску настроения и повышенный суицидальный риск.
Можно также говорить о том, что психологические свойства шкалы 1 в значительной степени заслоняют и поглощают характеристики по шкале 4. Однако, как уже было указано выше, сочетание- пика по шкале 2 с повышением по- шкале 4 служит благоприятной почвой» для развития алкогольного аддиктивного поведения.
В целом профиль (рис. 6) носит сглаженный характер, без явных пиков, однако имеет высокую амплитуду.
Пик по шкале 2 выявляет акцентуацию по гипотимному (гипостеническому) типу, что выражается в склонности данных индивидов к острому переживанию неудач, к волнениям и повышенному чувству вины с критичным отношением к своим недостаткам и неуверенностью в себе.
Повышение по шкале 4 в сочетании с пиком по шкале 2 проявляется в противоречивом сочетании повышенного чувства собственного достоинства и высокого уровня притязаний с неуверенностью в себе, при этом аффилиативная потребность, т. е. потребность в понимании и любви — одна из ведущих, оказывается фрустрированной. Такая предиспозиция служит благоприятной почвой для развития аддиктивных способов поведения, наиболее часто — для алкогольной аддикции, что согласуется и с данными Собчик [17].
Повышение по шкале 7 свидетельствует о снижении порога толерантности к стрессу, высокой чувствительности и подвластности средовым воздействиям и выраженной зависимости от объекта привязанности.
Превалирование в данном профиле шкал 2, 7 и 0 отражает свойства гипостенического типа реагирования, что выражается в повышенной конформности, податливости и отказе от самореализации.
Таким образом, в усредненном личностном; профиле пациентов этой группы, с одной стороны, обращает на. себя внимание пик по шкале 2, свидетельствующий об- акцентуации по гипотимному типу, при которой: поведение имеет выраженные черты г зависимости с ведущей; и фрустрированной у этих лиц потребностью в интимности, . для удовлетворения; которой происходит жертвование возможностью самореализации. Об; уязвимости позиции: этих индивидов? свидетельствует также повышение по шкале 7, что отражает высокую чувствительность; к; средовым воздействиям и выраженную зависимость.
С другой стороны, повышение по шкале 4— шкале импульсивности; сочетающееся с пиком по шкале 2, создает благоприятные условия; для формирования- аддиктивных реализаций; при; наличии; у этой группы; пониженной толерантности к стрессам (а; наиболее вероятным стрессом для этой группы; лиц; является, ситуация; покидания объектом привязанности), после которых, как правило и начинается процесс развития аддикции.
Шик по шкале 2 свидетельствует о стиле поведения; носящем черты зависимости, о наличии; неудовлетворенной потребности в интимности; любви и понимании. Эти лица. . отличаются склонностью к острому переживанию неудач, повышенному чувству вины и неуверенности в. себе: Ведущей мотивационной потребностью является; избегание; неуспеха.. При этом для них характерна достаточно высокая, степень осознания своих психологических проблем и одновременный отказ; от реализации/ своих намерений, что сопровождается; снижением настроения:
Одновременное повышение по шкале 4 выявляет некоторую дистантность- по отношению к окружающим, основанную на. болезненно заостренном чувстве собственного достоинства и самолюбии.
Повышение показателя по шкале 7 говорит о дезадаптации, обусловленной невротической предиспозицией, одним из основных компонентов которой является повышенная тревожность. Порог толерантности к стрессу снижен. Потребность в интимности, склонность к эмпатии, рефлексивность и ранимость сопровождаются неуверенностью в себе и в ситуации, боязнью возникновения конфликтов. Конституциональная предрасположенность этих лиц (интровертированность, пассивность личностной позиции) облегчает поиск решения - избегание, отказ от социальной вовлеченности. Вынужденный отказ при выраженной потребности в установлении и поддержании социальных связей, обусловленный страхом быть поврежденным, вызывает снижение настроения.
Современные подходы к терапии аддиктивных нарушений у пациентов с личностными расстройствами кластера С
Известно, что коморбидное расстройство; личности» затрудняет лечение . аддиктивного нарушения. Между тем успехи; достигнутые в лечении коморбидных состояний; в лучшем случае; умеренные. На сегодняшний день, ни одна терапевтическая программа- не, имеет явных преимуществ по сравнению с другими.,
В случае пациентов с аддиктивными расстройствами и коморбидными личностными расстройствами: стандартный подход к лечению зависимости от психоактивных веществ, продемонстрировал недостаточную эффективность. Коррекция алкогольного аддиктивного поведения у пациентов : с личностными расстройствами кластера Є требует применения комплексных подходов, при которых воздействие на аддиктивную реализацию происходит с учетом личностных особенностей пациентов.
На сегодняшний день имеются данные об успешности применения комплексных программ: в лечении этих коморбидных состояний.
1. Доказана, эффективность комбинации когнитивной терапии, мотивационного интервьюирования и семейной терапии, способствующей достижению и поддержанию состояния абстиненции и улучшению общего функционирования, как единовременно, так и на длительное время.
2. Схема терапии двойного . фокуса: (ЄТДФ), интегрированное коррекционное воздействие с двойным фокусом — на аддиктивные -реализации и на личностное расстройство, в основу которой: положена гипотеза о двух когнитивно-бихевиоральных конструктах (ранних дезадаптивных схемах и дазадаптивных стилях, поведения) составляющих: ядро патологии при личностных расстройствах. Первичной; целью- терапии является1 снижение интенсивности влияния дезадаптивных схем; и развитие; более адаптивных способов1 поведения; Идеальную- цель. СТДФ составляет достижение контроля, над поведением и-- получение пациентами - возможности; удовлетворения значимых общечеловеческих потребностей; ЄТДФ проводится- в течение 24 недель и; носит строго индивидуальный характер; Проводится профилактика рецидивов дисфункциональных, форм: поведения обусловленных автоматическим переключением на прежние алгоритмы» (дисфункциональные схемы).
3. Имеются данные об эффективности групповой психотерапии: при этом групповое лечение «двойного диагноза» может воздействовать т прямо на аддиктивные реализации и способствовать усилению корректирующего действия позитивного группового опыта. У лиц с. аддиктивными нарушениями и коморбидными. личностными; расстройствами кластера Є целесообразно проведение 12-шаговош терапии. Хорошо поддаются 12-шаговой терапии пациенты с обсессивно-компульсивным личностным расстройством. Однако персонал должен быть знаком со способностью этих индивидов вызывать раздражение и отвержение у других. Они могут нуждаться в помощи, чтобы научиться пользоваться группами поддержки и взаимодействовать с руководителем, который должен быть одновременно толерантным и терпеливым. Большое значение для этих лиц может иметь ведение дневника, создание собственного расписания и т. д. Конфронтация, обычная для лечения зависимости, может понадобиться для начала успешной атаки на развитые построения их защитных механизмов. У этих лиц защиты могут быть настолько развиты, что для. эффективного лечения твердые: ограничения; бывают весьма полезны. Однако из-за повышенной склонности к .аффектам страха и стыда, лежащим под наслоениями7 защит, после конфронтации должна следовать надежная и явно выраженная поддержка.
Групповая терапия может быть очень полезна пациентам с зависимым личностным расстройством, она может помочь им увидеть, что другие продолжают любить, принимать их и помогать им, даже если они с чем-то не согласны. Групповая, терапия эффективна, также в том,, чтобы, продемонстрировать индивидам с ЗЛР способы, с помощью которых они обычно снимают с себя ответственность; за- свой выбор и за свое поведение: Важно помнить, что индивиды с 3ЛР часто способны к аутодеструктивному поведению, для; продолжения: получения поддержки, очень важно,, что для них; .не- имеет значения;, как это выглядит в, глазах окружающих. Лечение должно быть сфокусировано на управлении зависимостью; очень важны для . пациентов с 3ЛР -поддержка и поощрение предпочтительных межличностных привязанностей. Члены, группы- могут быть полезны и тем, что выявляют последствия жестоких и разрушительных отношений..
При лечении пациентов с личностным расстройством избегания эффект 12-шаговой терапевтической модели может быть достаточно сильным; это позволит индивидам с. ЛРИ искать поддержки в группе, а. не через аддиктивные способы поведения. Однако для успешной интеграции; в 12-шаговьщ процесс может требоваться поддержка и ободрение людей, проводящих лечение, чтобы помочь им пережить возможный негативный опыт. Конфронтация, обычная при лечении зависимости, в случае с этими пациентами может приводить к провалу и разрушать их защиты. Индивиды с ЛРИ уже знают, как прекратить действовать в случае поражения, и возникающее унижение может стать непереносимым. Конфронтация должна быть видоизменена до более поддерживающей, чем нужно для индивидов; с большим чувством уверенности в себе. Воздержание может не, быть необходимым условием лечения; Индивиды .с ЛРИ верят, что они мало на что: годны, и им свойственно характеризовать; себя как: неспособных достигать поставленных: целей; Важно: даже при незначительных улучшениях: помочь, этим; людям: поверить в то, что они могут достигнуть воздержания как: долгосрочной цели.
Групповое лечение «двойного диагноза» может воздействовать и прямо на аддиктивные реализации; и способствовать усилению корректирующего действия; позитивного группового- опыта;. члены группы могут способствовать осознанию нереальности некоторых ожиданий, избавлению; от болезненных эмоций путем; демонстрации своих собственных и давать. поддержку для изменения поведения.
4. В некоторых случаях может быть необходимым; проведение медикаментозной; терапии; Медикаментозная;, в частности дезинтоксикационная;, терапиям необходима на начальном этапе: лечения пациентов: с физической- зависимостью от алкоголя;. Эффективным может,; быть назначение, антидепрессантов; учитывая частое, присутствие у этих пациентов симптомов депрессии, и общего сниженного фона настроения. , Наиболее приемлемы антидепрессанты группы, селективных ингибиторов? обратного захвата, серотонина (что согласуется с данными многих исследователей [13, 14]). Известно, что антидепрессантьг этот группы, воздействуют не только на депрессивные симптомы, но и: снимают симптомы агрессии и импульсивности значительно быстрее, чем: депрессию, что может быть весьма актуальным для. всех трех групп пациентов; с личностными расстройствами кластера С (как; было указано выше, у них выражено: повышение шкалы импульсивности по- данным теста СМИЛ). При этом необходимо помнить, что препараты,, продемонстрировавшие: высокую эффективность при лечении обсессивно-компульсивного расстройства (например, кломипрамин), малоэффективны при лечении обсессивно-компульсивного личностного расстройства. Однако нужно отметить, что целесообразность назначения антидепрессантов у этих пациентов нужно оценивать клинически, психологическое тестирование является только вспомогательным, параклиническим методом диагностики.
5. Кратковременная госпитализация может быть полезна в некоторых случаях. Пациенты с зависимым личностным расстройством хорошо поддаются лечению в условиях стационара, так как поддерживающие и стабилизирующие стороны процесса лечения отвечают их потребности в зависимости. Однако при этом может возникнуть проблема сопротивления излечению, так как они склонны оставаться в защищенной, «слабой», «привязанной» позиции, существующей на ранних стадиях лечения. Получение большей независимости на поздних этапах терапии провоцирует возникновение тревожности и депрессии, связанной с покиданием. Возникает повышенный риск рецидива, так как самым легким и привычным путем избавления от боли, связанной с покиданием, для них является аддиктивный агент.
