Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. ПРОБЛЕМЫ ПОДГОТОВКИ СПЕЦИАЛИСТОВ В УСЛОВИЯХ СТАНОВЛЕНИЯ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ И ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1.1. Подготовка медицинских кадров в условиях реформирования здравоохранения России . 13
1.2. Система подготовки специалистов для обязательного медицинского страхования.
1.3. Экспертиза качества медицинской помощи и ее кадровое обеспечение.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 36
Глава 3. СОДЕРЖАНИЕ ЭКСПЕРТНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ ПРИНЦИПЫ ОТБОРА СПЕЦИАЛИСТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.1. Мнение врачей-экспертов о содержании экспертной деятельности и требованиях предъявляемых к врачам- экспертам.
3.2. Принципы отбора специалистов для проведения экспертизы качества медицинской помощи. 64
Глава 4. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕЯТЕЛЬНОСТИ УЧЕБНЫХ ЦЕНТРОВ ПО ПОДГОТОВКЕ ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ
4.1. Контингент обучаемых и объемы деятельности учебных центров. 74
4.2. Учебно-методическое обеспечение образовательного процесса. 79
4.3. Характеристика учебных планов и программ. 86
Глава 5. ПОДГОТОВКА И ПЕРЕПОДГОТОВКА ВРАЧЕЙ-ЭКСПЕРТОВ
5.1. Принципы подготовки врачей-экспертов. 96
5.2. Деятельность учебно-методического центра в условиях обязательного медицинского страхования. 101
5.3. Учебно-методические условия, способствующие реализации профессиональной подготовки врачей экспертов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 119
ВЫВОДЫ 126
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 129
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ 130
ПРИЛОЖЕНИЯ 160
- Подготовка медицинских кадров в условиях реформирования здравоохранения России
- МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
- Мнение врачей-экспертов о содержании экспертной деятельности и требованиях предъявляемых к врачам- экспертам.
Введение к работе
Актуальность проблемы. В новых экономических условиях действовавшая система здравоохранения России оказалась недостаточно эффективной и стала претерпевать значительные изменения (Чавпецов В.Ф., 1996, Комаров Ю.М., 1997).
Переход к принципиально иным условиям хозяйствования наряду с экономическими преобразованиями и созданием новых независимых структур, таких как территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ТФОМС) и страховые медицинские организации (СМО), сопровождался формированием и развитием систем обеспечения качества медицинской помощи (КМП). В связи с этим актуализировался и требует решения вопрос формирования института специалистов, профессиональная деятельность которых сосредоточена на экспертизе КМП. Представляется целесообразным выделение из состава профессиональной среды медиков специалистов-экспертов, которые, в дополнение к своим основным обязанностям, занимались бы исследованием проблем и задач, поставленных компетентными органами и лицами, заинтересованными в результатах экспертизы (Чавпецов В.Ф., Перепеч Н.Б., Миляков В.П., 1997).
Эффективность деятельности системы обязательного медицинского страхования (ОМС) во многом зависит от ее ресурсного обеспечения, одним из важнейших видов которого является кадровое (Гришин В.В., 1996). Действующая система подготовки кадров здравоохранения не охватывает в полном объеме обучение по проблеме экспертизы КМП, поэтому подготовка специалистов по организации и проведению экспертизы КМП проводится только на уровне последипломного обучения (Фадеев О.В., 1999). Происходит переориентация содержания процесса подготовки специалистов здравоохранения и возникает необходимость разработки принципиально новых про грамм, например, для врачей-организаторов экспертизы КМП (Лебедев А.А., Савельева Е.Н., 1996).
В совместном приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗ РФ) и Федерального фонда ОМС (ФФОМС) № 363/77 от 24 октября 1996 года с определены требования, предъявляемые к врачам-экспертам, одним из которых для врача-эксперта СМО и ТФОМС является наличие специализации по социальной гигиене и организации здравоохранения и специальная подготовка по экспертизе КМП для внештатных врачей-экспертов. Функционирование территориальных систем экспертизы КМП показало, что для эффективной работы эксперту необходимы, кроме профессиональных медицинских, знания по нормативным основам функционирования здравоохранения и ОМС, правовым и организационно-экономическим проблемам экспертизы КМП. (Федоров В.В., Привалова В.Ю., 1995, Сабанов В. И., Ивашева В. В., 1997).
Имеющийся опыт подготовки, в том числе и данных категорий специалистов, указывает на то, что проблемой является обеспечение учебного процесса адекватными содержанию экспертной деятельности обучающими средствами, разработка активных форм обучения и соответствующего научно-методического сопровождения, оценка эффективности собственно педагогических технологий в повседневной образовательной практике (Гершунский Б.С, 1998, Федоров И.Б., Ер-кович СП., Коршунов СВ., 1998, Таранов A.M., 1999).
Все это диктует необходимость разработки квалификационных характеристик и требований к специалистам по организации и проведению вневедомственной экспертизы КМП, принципов отбора данных специалистов, учебных планов и программ, а также современных форм и методов обучения врачей-экспертов.
Проблемная ситуация работы определяется актуальностью обоснования единых требований и подходов к обучению врачей-экспертов и необходимостью оптимизации используемых учебных планов, программ и методических инструментов, а также организационно-экономических форм подготовки специалистов.
Цель настоящего исследования - обеспечить повышение эффективности работы экспертов КМП путем определения и обоснования научно-педагогических основ и разработки практических рекомендаций по становлению системы подготовки специалистов, осуществляющих ведомственную и вневедомственную экспертизу КМП.
Объект исследования
Процесс обучения врачей-экспертов в центрах подготовки кадров для системы ОМС в условиях становления вневедомственной экспертизы КМП.
Предмет исследования
Научно-педагогические основы профессиональной подготовки врачей-экспертов системы вневедомственной экспертизы КМП.
Гипотеза исследования состоит в предположении о том, что становление подготовки врачей-экспертов вневедомственной экспертизы КМП основывается на реализации следующих основных подходов:
- научное обоснование единых квалификационных требований к врачам-экспертам в соответствие с их целевой функцией,
- разработка унифицированных учебных планов и программ подготовки, основанных на сформулированных требованиях,
а также адекватных природе экспертной деятельности
средств и методов обучения, - реализация современных организационно-экономических форм осуществления деятельности в сфере дополнительного профессионального образования в области организации здравоохранения и экспертизы КМП.
Задачи исследования
1. Изучение отечественного и зарубежного опыта подготовки специалистов в области управления здравоохранением и экспертизы КМП.
2. Определение научных предпосылок и практических оснований разработки системы профессиональной подготовки врачей-экспертов.
3. Выявление комплекса учебно-методических условий, способствующих реализации профессиональной подготовки врачей- экспертов.
4. Проведение опытно-экспериментальной проверки эффективности разработанной модели подготовки в центре дополнительного профессионального образования.
Методологическую основу исследования составляют концепция развития здравоохранения и медицинской науки Российской Федерации (ноябрь 1997); Закон Российской Федерации "О высшем и послевузовском профессиональном образовании" (22 августа 1996 года); исторический подход к изучению педагогических явлений и процессов; теория ориентировочной основы деятельности (П.Я. Гальперин, Н.Ф. Талызина); концепция личностно-ориентированного и лич-ностно-деятельностного подходов к обучению; стандарты профессионального образования; теория формирования содержания общего и профессионального образования, в том числе системы повышения квалификации; положение о ведущей роли деятельности в формировании и становлении специалиста; философские идеи концепции развития личности. Методы исследования: теоретический анализ философской, психолого-педагогической и медицинской литературы по проблемам КМП и подготовки специалистов в области экспертной деятельности и управления здравоохранением; социологический опрос организаторов здравоохранения по вопросам подготовки и деятельности врачей-экспертов; анкетирование учебных центров по вопросам их деятельности в области подготовки экспертов КМП; контент-анализ учебных планов и программ подготовки специалистов по вневедомственной экспертизе КМП; синтетическое описание деятельности негосударственного образовательного учреждения по подготовке кадров для системы ОМС; педагогическое моделирование оптимальных форм и методов обучения экспертов КМП; статистический анализ результатов исследования.
Организация и этапы исследования
Работа проводилась в 1996-2000 годах в несколько этапов. На первом этапе проведено исследование литературных источников и нормативно-распорядительных документов по проблемам подготовки медицинских кадров в условиях реформирования здравоохранения
Российской Федерации, формирования системы обучения специалистов для системы ОМС и вневедомственной экспертизы КМП.
Второй - четвертый этапы были посвящены выявлению предпосылок и практических оснований разработки системы профессиональной подготовки врачей-экспертов. Для этого на втором этапе путем проведения социологического опроса изучалось мнение врачей-экспертов КМП об основных направлениях их деятельности, должностных обязанностях и квалификационных требованиях, оптимальных формах последипломной подготовки, периодичности обучения, наиболее важных элементах учебных программ подготовки данных категорий специалистов.
На третьем этапе изучалась деятельность учебных центров, занимающихся подготовкой врачей-экспертов КМП. Для исследования деятельности учебных центров была разработана анкета, включающая вопросы о характеристике кадрового потенциала, используемых учебных планах и программах (продолжительность и формы обучения, основные блоки и их содержание, формы проведения занятий), количестве проведенных учебных мероприятий, числе закончивших обучение, порядке проведения итоговой аттестации и сертификации, методическом сопровождении обучения.
На четвертом этапе исследования изучались структура и содержание учебных планов и программ подготовки, представленных учебными центрами, а также средства и методы обучения экспертов КМП, используемые учебными центрами.
На пятом этапе по результатам собственной деятельности и материалам других учебных центров, занимающихся подготовкой врачей-экспертов, а также изучения мнения самих врачей-экспертов, разработан пакет учебно-методических документов по обеспечению деятельности и подготовки специалистов по организации и проведению вневедомственной экспертизы КМП, включающий квалификационные характеристики и принципы отбора данных категорий специалистов, учебные планы и программы подготовки врачей-экспертов, а также методическое обеспечение образовательного процесса специалистов, занимающихся организацией и проведением экспертизы КМП.
На шестом этапе проведена опытно-экспериментальная апробация разработанной модели подготовки в центре дополнительного профессионального образования - негосударственном образовательном учреждении "Центр подготовки здравоохранения и фармации" (г. Саратов). Исследована динамика образовательного процесса по подготовке специалистов системы ОМС и врачей-экспертов КМП. Изучено влияние различных форм проведения обучения и методов преподавания на качество подготовки специалистов и профессиональное становление врачей-экспертов, методом педагогического моделирования разработаны оптимальные формы и методы обучения экспертов КМП.
Научная новизна и теоретическая значимость исследования
Впервые изучена деятельность центров дополнительного профессионального образования по подготовке и переподготовке специалистов вневедомственной экспертизы КМП. Определены научные предпосылки и практические основания разработки системы профессиональной подготовки врачей-экспертов. Научно обоснованы единые квалификационные требования к врачам-экспертам в соответствие с их целевой функцией. Разработаны унифицированные учебные планы и программы подготовки, основанных на сформулированных требованиях. Выявлен комплекс учебно-методических условий и разработаны адекватные природе экспертной деятельности средства и методы обучения, способствующие реализации профессиональной подготовки врачей-экспертов. Впервые исследован опыт и технология деятельности современной организационно-экономической формы образова тельного учреждения по подготовке кадров в области управления здравоохранения и экспертизы КМП.
Практическая значимость и внедрение результатов исследования
Материалы, разработанные в ходе настоящего исследования, и использованные при составлении учебного плана и программы циклов последипломного образования врачей-экспертов, утвержденных Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации и Исполнительной дирекцией Федерального фонда ОМС, способствуют формированию профессиональной мобильности специалистов, саморазвитию в течение всей практической деятельности. При участии автора подготовлена книга "Качество медицинской помощи", рекомендованная Управлением учебных заведений Министерства здравоохранения Российской Федерации, которая используется в качестве учебного пособия для слушателей последипломного обучения врачей-экспертов.
Практическая значимость результатов исследования состоит также в их использовании в учебном процессе на кафедре экономики, управления здравоохранения и медицинского страхования Саратовского государственного медицинского университета, а также при проведении циклов переподготовки кадров системы ОМС в региональном учебном центре, организованном Федеральным Фондом ОМС на базе Центра подготовки кадров здравоохранения и фармации, г. Саратов.
Апробация работы
Основные положения исследования доложены и обсуждены на 3-ей Российской научно-практической конференции на базе НПО медико-социальных исследований, экономики и информатики МЗ РФ «Развитие стационарной медицинской помощи в период реформы здравоохранения России» (Москва, 30-31 мая 1996 г.), Российско Американской конференции «Современные реформы здравоохранения России и США» (Саратов, 2-7 сентября 1996 г.), конференции, посвященной 75-летию кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения СГМУ (Саратов, 30 ноября-1 декабря 1998 г.), IV научно-практической конференции "Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях и проблемы оптимизации структуры здравоохранения" в НИИ социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением имени Н.А. Семашко «Развитие системы обеспечения качества медицинской помощи в современных условиях» (Москва, 20-21 апреля 1999 г.), семинаре-совещании руководителей учебных центров Федерального фонда ОМС (26-28 июня 2000 г.).
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Основные закономерности и проблемы развития дополнительного профессионального образования специалистов вневедомственной экспертизы КМП.
2. Научно-педагогические основы профессиональной подготовки врачей-экспертов в системе дополнительного профессионального образования.
3. Комплекс учебно-методических условий, способствующих реализации профессиональной подготовки врачей-экспертов.
Подготовка медицинских кадров в условиях реформирования здравоохранения России
Проводимая в настоящее время реформа здравоохранения является важной составной частью широкой программы социально-экономических преобразований, происходящих в России. Она ставит перед органами здравоохранения всех уровней, перед всей медицинской общественностью задачу дальнейшего и коренного улучшения качества работы медицинских учреждений (Капитоненко Н.А., Дьяченко В.Г., 1996, Комаров Ю.М., 1997).
Важнейшее условие совершенствования системы охраны здоровья населения и повышения качества медицинского обслуживания -научно обоснованное решение проблемы кадрового обеспечения (Кузьменко М.М., 1996). Кадры являются наиболее значимой частью ресурсов здравоохранения, в конечном итоге обеспечивают результативность и эффективность деятельности и всей системы здравоохранения в целом, и отдельных ее объектов и структур.
Проблема потребности в медицинских кадрах занимала и занимает одно из ведущих мест в обосновании стратегии развития здравоохранения. Ее сложность состоит в тесной связи проблем обеспечения здравоохранения кадрами с общегосударственной кадровой политикой, подготовкой квалифицированных кадров, внедрения передовых медицинских технологий и современных форм организации труда медицинского персонала (Васильев Д.И., Караван Т.Б., 1996, Володин Н.Н., 1996, Демидов Н.А., Архангельская Е.Ф., 1999). Значительное число исследований касается анализа их расстановки и использования медицинских кадров (Денисов И.Н., Мелешко В.П., 1996, Перфильева Г.М., 1996, Сергиенко В.И., Володин Н.Н., 1999), а также потребности в подготовке в системе дипломного и последипломного образования (Миняев В.А., Вишняков Н.И., 1996, Резников А. А., 1999).
Ведущими специалистами и учеными страны в период всего становления и развития отечественного здравоохранения разрабатывались методические подходы для решения данных проблем. В настоящее время особую проблему составляют существенные изменения, обусловленные достижениями в информационной технологии и возникающей в связи с этим квалификационной непригодностью работников. Новые тенденции в развитии общества вызывают необходимость непрерывных изменений в подходе к подготовке специалистов по всему спектру профессий. Современному обществу требуются элитарные специалисты последипломного уровня, переход к подготовке таких специалистов - основная тенденция развития мировых образовательных систем. К системе высшего профессионального образования предъявляются новые требования - инновационное образование, интегрированное с научно-исследовательской деятельностью, связь вузовских исследований с обучением и потребностями промышленности и экономики, междисциплинарность образования и научных исследований, всемерная гуманизация образования (Федоров И.Б., Еркович СП., Коршунов СВ., 1998).
Складывается необходимость разработки новых программ подготовки и переподготовки работников по растущему числу специальностей разных уровней и в связи с дополнительными требованиями, предъявляемыми в рамках действующих специальностей (Лебедев А.А., Савельева Е.Н., 1996, ТропниковаВ.С, 1998).
В настоящее время именно последипломная подготовка является важнейшим разделом кадровой работы (Черепанова И.С, 1995, Филатов В.Н., 1998). Для планирования и организации последипломной подготовки специалистов необходимо разработать модель этих специалистов (медицинских работников). Требуется также:
- совершенствовать организационную модель системы последипломной подготовки медицинских кадров с учетом данных научных исследований, характеризующих качество медицинского обслуживания населения;
- совершенствовать и лицензировать учебные программы последипломной подготовки, которые позволят поддерживать на определенном уровне знания врачей и других специалистов;
- лицензировать учебные заведения (лишать медицинские учреждения права подготовки специалистов, если уровень подготовки низкий).
При планировании и организации последипломной подготовки большое значение имеют разработка методов оценки качества подготовки, учет потребности и оптимизация сети учебных заведений. Актуально в настоящее время решение экономических аспектов проблемы подготовки медицинских кадров (оплата труда, стоимость до- и последипломной подготовки) (Горев В.К., Кудрявцев Ю.А., 1994, Васильев Ю.С., Козлов В.Н., Спицын Ю.Г., 1997, Гончаренко В.Л., Солодский В.А., с соавт, 1999).
Материалы и методы исследования
При выборе программы исследования нами использовались несколько основных предпосылок:
- необходимость системности и комплексности, то есть изучения поставленной проблемы во всей ее многогранности, анализа состояния всех необходимых структур и подсистем и их взаимосвязей;
- исторический подход, включающий изучение динамики происходящих преобразований;
- анализ всех возможных источников информации с использованием социологических методов.
Учитывая сложность и разносторонность проблемы, работа проводилась в несколько этапов в течении 1996-2000 годов (Таблица 1). На первом этапе проведено исследование литературных источников и нормативно-распорядительных документов по проблемам подготовки медицинских кадров в условиях реформирования здравоохранения Российской Федерации, формирования системы обучения специалистов для системы ОМС и вневедомственной экспертизы КМП.
Второй - четвертый этапы были посвящены выявлению предпосылок и практических оснований разработки системы профессиональной подготовки врачей-экспертов.
На втором этапе исследование проводилось совместно с Фадеевым О.В., 1999, Изучалось мнение врачей-экспертов КМП об основных направлениях их деятельности, должностных обязанностях и квалификационных требованиях, путях и методах подготовки и переподготовки. Для проведения опроса экспертов была разработана специальная анкета по проблемам подготовки и деятельности врачей-экспертов (Приложение 1), включающая вопросы о наиболее важных направлениях контроля КМП, случаях, подлежащих обязательному
Мнение врачей-экспертов о содержании экспертной деятельности и требованиях предъявляемых к врачам- экспертам
При определении приоритетного элемента контроля КМП все группы экспертов отметили один и тот же показатель "выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное действие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи", самыми незначительными были признаны штатными экспертами такие показатели, как "подготовка рекомендаций для руководителей ЛПУ и органов управления здравоохранением, направленных на предупреждение врачебных ошибок и дефектов в работе, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи", а также "правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи". 23,33% ведомственных экспертов полагают, что самым незначительным показателем является "изучение удовлетворенности пациентов. 20,29% и 2,38% штатных экспертов, считают, что ни один из перечисленных показателей нельзя выделить как наиболее важный, в то время каждый ведомственный эксперт выбрал хотя бы один из предложенных вариантов (Табл. 6).
Таким образом, ни у одной группы экспертов при экспертизе КМП не установлено ориентации на мнение потребителя медицинской помощи (пациента). 17,86% внештатных экспертов, 5,81% штатных, 16,67% ведомственных вообще не могут определить место изучения удовлетворенности пациентов в этом процессе. Очевидно, что под контролем КМП подавляющее большинство экспертов подразумевает поиск дефектов, а не изыскание возможностей для обеспечения и повышения КМП. Кроме того, акцентируя внимание на поиске дефектов, эксперты отводят незначительную роль управленческим решениям, связанным с предотвращением или устранением выявленных дефектов. Эксперты, в том числе и штатные, ориентированы не на обоснование мероприятий, обеспечивающих достижение КМП, а на анализ случаев, сопровождающихся жалобами пациентов или их родственников, то есть отражающих негативные последствия медицинской деятельности. Представляется, что данная ситуация определяет одну из самых существенных проблем развития экспертной деятельности в современных условиях. Переход от формального инспектирования дефектов к заинтересованному участию в достижении положительных результатов медицинского воздействия потребует принципиальных изменений идеологии и методологических подходов к обеспечению деятельности и подготовки врачей-экспертов (таблицы 6, 7 ).
При ответе на вопрос, "Какие случаи, с Вашей точки зрения, должны подлежать обязательному экспертному контролю?", внештатные (92,86%) и ведомственные (90%) эксперты чаще всего отмечали "случаи летальных исходов", штатные (91,86%) - "случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов и их родственников"; реже всего были выделены такие варианты ответов, как "несоответствие представленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС" - внештатными (42,86%) и ведомственными (46,67%) экспертами, "случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста" - штатными экспертами, хотя достоверно установлено, что снижение КМП, особенно на уровне амбулаторно-поликлинической помощи определяет повышение уровня первичной инвалидности (Е.В. Ползик, Б.А. Кацнельсон и др. 1993). Анализируя данные таблицы 7, необходимо отметить, что приоритетными эксперты, как правило, считают те случаи, с которыми им непосредственно приходится сталкиваться в своей ежедневной работе. Штатные - сопровождающиеся жалобами пациентов и их родственников (по поводу летальных исходов, осложнений лечения или повторных госпитализаций, расхождения диагнозов). Внештатные эксперты, кроме случаев летальных исходов, в своей непосредственной работе чаще всего рассматривают случаи внутрибольничного инфицирования и расхождения диагнозов.
При сопоставлении данных таблиц 6 и 7 обращает на себя внимание очевидное противоречие между мнением штатных экспертов о низкой приоритетности в изучении удовлетворенности пациентов КМП (5,81%) и их же указанием на то, что случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов и их родственников, должны подвергаться обязательному экспертному контролю (91,86% положительных ответов). Последнее указывает на наличие у опрошенных экспертов сложившихся эклектических, некритически воспринимаемых представлений о целях, задачах и методах экспертной деятельности
