Введение к работе
Актуальность проблемы.
Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и инсульта мозга (Александров А.А., 1991, Ледяев М.Я., 1999, Ольбинская Л.И., 2002, Розанов В.Б., 2004, Леонтьева И.В., 2006). За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста претерпела существенные изменения, так как увеличился удельный вес сердечнососудистых изменений неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, частота АГ среди детей и подростков постоянно увеличивается (Александров А.А., 1997, Александров А.А., Розанов В.Б., 1998, Звездина И.В., 1998, Агапитов Л.И., Леонтьева И.В., Белозеров Ю.М., 2001, Леонтьева И.В., 2002).
Другой важной, но пока плохо изученной проблемой в педиатрии является артериальная гипотензия (АГипо). Если у взрослых АГипо посвящено достаточное число статей, то в педиатрической литературе этому состоянию уделяется гораздо меньшее внимание. Статистические данные последних лет свидетельствуют о тенденции к росту частоты АГипо и ее омоложению (Белоконь Н.А. 1987, Гембицкий Е.В. 1982, Школьникова М.А. 1997, Леонтьева И.В. 2002).
Диагностировать АГ и АГипо на ранних стадиях их развития, когда они зачастую протекают бессимптомно, непросто. Известно, что единичные измерения артериального давления (АД) не отражают истинный его уровень (Soergel M.S. et al„ 1997, Ледяев М.Я., 1998, Ледяев М.Я., Петров В.И., 2000, Кобалава ЖД., Котовская Ю.В., Моисеева B.C., 1999, Леонтьева И.В., 2002, Петров В.И., Ледяев М.Я., 2006). В диагностике АГ и АГипо и оценке эффективности терапии нашло широкое применение суточное мониторирование артериального давления (СМАД). Метод характеризуется
высокой воспроизводимостью, а также сводит к минимуму влияние на уровень АД феномена «белого халата», особенно часто встречающийся у подростков, для которых характерна лабильность нервной системы. Нередко связанные с эмоциями колебания АД, особенно у детей с синдромом вегетативной дистонии (СВД), приводят к гипердиагностике АГ и неоправданной терапии. При этом распространенность факторов риска АГ и АГипо у детей и подростков, влияние факторов риска и сопутствующих заболеваний на суточный профиль АД (СПАД), особенности СПАД у пациентов с СВД до настоящего времени не изучены. Также нет единых нормативов СМАД для детей и подростков. Все это определило актуальность нашего исследования.
Цель работы: улучшить качество диагностики изменений артериального давления у детей и подростков в амбулаторных условиях.
Задачи исследования.
Оценить диагностическое значение суточного мониторирования АД для выявления артериальной гипертензии и гипотензии у детей в амбулаторных условиях.
Определить характеристики суточных ритмов АД у детей школьного возраста с разным индексом массы тела.
Выявить характер и степень изменения параметров суточного профиля АД у детей с синдромом вегетативной дисфункции и с жалобами на головные боли.
Выявить причины изменений показателей ночного артериального давления с различными состояниями.
Оптимизировать проведение суточного мониторирования артериального давления у детей в амбулаторных условиях. Научная новизна исследования.
Впервые продемонстрировано, что АД значительно варьирует у каждого ребенка в разные дни мониторинга. Единичные измерения АД во время приема у врача зачастую не являются объективными, так как связаны со значительной погрешностью в выявлении артериальной гипертензии из-за высокой вариабельности показателей АД у детей и подростков.
Установлено что совпадение клинического диагноза «СВД по гипотоническому типу» с данными СМАД составляет 42,2% по САД, в то время как совпадение диагноза «СВД по гипертоническому типу» составило 8,4%. Что может свидетельствовать о более устойчивых изменениях АД в сторону его снижения.
Впервые показано, что любое увеличение перцентиля ИМТ у детей и подростков сопровождается повышением как средних значений систолического (САД) и диастолического (ДАД) давлений, так и показателей нагрузки давлением (индексов времени и площади) для всех интервалов наблюдения (24 ч, день, ночь). Таким образом, каждое приращение перцентиля ИМТ приводит к повышению риска развития АГ.
Впервые отмечено, что у детей в возрасте 13-15 лет усредненные значения параметров суточных ритмов АД отличаются в разные дни недели, причем у детей с повышенной массой тела (> 75-го перцентиля) изменения среднесуточного уровня ДАД выражены в 3 раза сильнее, чем у детей с нормальной массой тела. У детей с повышенной массой тела обнаружена высокая вариабельность амплитуд суточных ритмов АД на протяжении недели - колебания амплитуд достигали 1/3 их среднего значения.
Найдено, что у детей школьного возраста в 29,4% случаев отмечалась ночная диастолическая гипертензия, которая не была связана с заболеваниями почек и с отягощенностью семейного анамнеза по гипертонии, но сопровождалась повышением индекса массы тела (ИМТ) >97-го перцентиля, причем в 90% случаев это были мальчики 12-17 лет.
Установлена повышенная вариабельность АД в ночное время у детей с ночной гипертензией, чем у детей с нормальным давлением, у детей с дневной гипертензией вариабельность ночью была нормальная. Повышенная вариабельность АД приводит к постановке диагноза «СВД по смешанному типу». Высокие показатели вариабельности АД ночью можно установить только с помощью СМАД.
Практическая значимость работы.
Показано, что для исключения ошибочного определения типа СВД следует более широко внедрять в поликлиническую практику СМАД.
В результате исследования выявлено, что ночная диастолическая гипертензия наиболее часто определяется у детей имеющих высокие индексы массы тела. Таким детям следует проводить расширенное клинико-диагностическое обследование и дальнейшее наблюдение.
Предложен алгоритм оптимизации мониторирования АД в амбулаторных условиях:
1. Предложено начинать суточное мониторирование АД во второй
половине дня, около 13-14 часов, и удлинять время исследования на 3-4 часа.
2. Оценка «дневного» участка суточного профиля АД,
зарегистрированного в начале мониторинга, должна быть направлена на
исключение артефактов, связанных с движением.
Внедрение результатов работы в практику и публикации.
Результаты исследований внедрены в практику работы отделения инструментальной и лабораторной диагностики НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения Учреждении Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН и рекомендуются для использования в амбулаторных учреждениях педиатрического профиля.
Основные положения диссертации доложены на конференции молодых ученых Научного центра здоровья детей РАМН (Москва, июнь 2006 г.); конкурсе молодых ученых - конференции «Фармакотерапия в педиатрии» (Москва, октябрь 2006 г.); 8-м Конгрессе Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ) (Москва, апрель 2007 г.); на 4-ом Европейском Конгрессе педиатров - EUROPAEDIATRlCS-2009 (Москва, июль 2009 г.). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе статья в рецензируемом научном издании ВАК.
7 Объем и структура диссертации:
Похожие диссертации на Значение суточного мониторирования артериального давления в амбулаторной педиатрии
