Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние десятилетия частота уролитиаза у детей увеличивается как следствие изменения условий жизни (гиподинамия, увеличение количества белковой пищи, увеличение потребления соли) [Eknoyan G. 2004; Siener R. 2004; Не F.J., MacGregor G.A. 2006; Taylor E.N., Curhan G.C. 2008], достигая заболеваемости в России в 2009г 8 случаев на 100 000 детского населения в год [Заболеваемость населения в России в 2009г].
В связи с относительно высокой распространенностью, тяжестью клинических проявлений (отставание в физическом развитии, почечные колики, инфекция мочевых путей, хроническая почечная недостаточность, и даже летальный исход), склонностью к рецидивированию, уролитиаз остается серьезной проблемой педиатрии и нефрологии.
Истинная распространенность нефрокальциноза неизвестна, значительная часть пациентов остается не диагностированной или с неправильным диагнозом [Норре В., Kemper M.J., 2010]. Нефрокальциноз может встречаться изолированно, либо в сочетании с уролитиазом в составе серьезных метаболических нарушений, таких как почечный тубулярный ацидоз, первичная гипероксалурия и др.
В отличие от ситуации у взрослых с уролитиазом, у детей в большом количестве случаев обнаруживают метаболические нарушения (идиопатическая гиперкальциурия, первичная оксалурия, цистинурия и другие врожденные или генетически обусловленные нарушения обмена). Метаболические нарушения составляют от 25 до 96% этиологических факторов у детей с нефролитиазом в западных странах [Наточин Ю.В, 2000; Норре В. et al., 2008; Alpay Н. et al. 2009; Саркисян A.A., 2010].
В последнее время большое значение уделяется функции почечных канальцев при уролитиазе, а именно нарушению экскреции ионов, способствующих камнеобразованию. Ведущую роль отводят экскреции натрия,
которая тесно связана с экскрецией кальция, что обуславливает эффективность низконатриевой диеты в метафилактике уролитиаза. Однако у детей эта концепция не получила такого широкого применения, как у взрослых [Silver J. et al., 1983; Sakhaee К. et al., 1993; Aladjem M. et al., 1996; Cirillio M. et a!., 1997; Whalley N.A. et al, 1998; Borghi L. et al., 2002; Polito С et al., 2002; Ozkaya O. et al., 2005; Deshmukh S.R., Khan Z.N., 2006; Nouvenne A. et al., 2010].
Имеются неоднозначные данные об экскреции натрия и ее взаимосвязи с экскрецией других электролитов у детей с уролитиазом, нефрокальцинозом и здоровых [Downing G.F. et al., 1992; Aladjem M. et al., 1996; Osorio 1997; Polito C. et al., 2002; Nikibakhsh A. et al., 2008; Schreuder M. et al., 2010]. Некоторые авторы предполагают, что у разных рас, в разных странах, в разных возрастных группах корреляции между экскрециями литогенных факторов, а также натрия и калия могут быть различны [So N. et al., 2001; Erol I. et al., 2009]. Таким образом, данная проблема является актуальной и требует тщательного рассмотрения.
Цель работы: установить роль фракционной экскреции натрия у детей с нефрокальцинозом и уролитиазом и ее взаимосвязь с экскрецией литогенных факторов и составом конкрементов.
Задачи исследования:
-
Оценить биохимические показатели мочи и сыворотки крови в зависимости от рентгенфазового состава конкрементов у детей с уролитиазом.
-
Изучить фракционную экскрецию натрия у детей с уролитиазом и нефрокальцинозом.
-
Оценить взаимосвязи между фракционной экскрецией натрия и экскрецией литогенных факторов у детей с уролитиазом, нефрокальцинозом и здоровых.
-
Изучить фракциошгую экскрецию натрия в зависимости от состава конкрементов и как фактор риска уролитиаза.
-
Оценить эффективность низкосолевой диеты в метафилактике уролитиаза.
Научная новизна
Выявлено, что показатели экскреции литогегшых субстанций не могут являться достаточными для определения состава конкремента. Для выбора эффективной метафилактики необходимо учитывать состав конкремента, поскольку биохимическое исследование мочи является нормальным у 55% детей с уролитиазом и не совпадает с составом конкрементом у 10% детей с уролитиазом.
Установлено, что у 26% детей с уролитиазом имеется врожденная или приобретенная дисфункция почечных канальцев, что проявляется повышенной фракционной экскрецией натрия.
Впервые выявлено, что для детей с уролитиазом и нефрокальцинозом характерны корреляции между фракционой экскрецией натрия и экскрецией литогенных субстанций, что свидетельствует о влиянии экскреции натрия, независимо от состава конкрементов, на степень сатурации мочи, как фактора риска нефрокальциноза и уролитиаза.
Впервые показано, что повышенная фракционная экскреция натрия натрия является предиктором неблагоприятного течения уролитиаза, поскольку у 50% детей с повышенной фракционной экскрецией натрия наблюдалась отрицательная динамика уролитиаза, в то время как при нормальной фракционной экскреции натрия, отрицательная динамика наблюдалась только у 12% детей.
Доказано, что соблюдение низконатриевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением (цитраты, бикарбонат натрия, препараты магния, тиазиды) позволяет замедлить прогрессирование уролитиаза, нефрокальциноза и тубулярных нарушений у детей.
Установлено, что частое сочетание нескольких причин уролитиаза (нарушение мочевыведения, обменные нарушения, нарушения функции почек) требует мультидисциплннарного подхода и комплексного нефро-урологического обследования.
Практическая значимость
Результаты исследования позволяют рекомендовать детям с уролитиазом определять состав всех отломков конкремента и вновь образованных камней после отхождения или удаления методом рентген-дифракции или инфракрасной спектрометрии.
Следует определять фракционную экскрецию натрия детям с уролитиазом и уделять более пристальное внимание детям с повышенной фракционной экскрецией натрия, т.к. у них с большей вероятностью будет наблюдаться отрицательная динамика уролитиаза.
Всем детям с уролитиазом, не зависимо от состава конкрементов, следует соблюдать повышенный питьевой режим и низконатриевую диету, с содержанием соли не более 2 г/сут.
Соблюдение низконатриевой диеты и повышенного питьевого режима вместе с основным лечением показано для замедления прогрессирование нефрокальцшюза и тубулярных нарушений у детей с нефрокальцинозом.
Внедрение в практику
Определение фракционной экскреции натрия и назначение низконатрисвой диеты у детей с различными типами уролитиаза и нефрокальциноза внедрено в практику работы нефрологического и урологического отделений Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 4-м Европейском конгрессе педиатров Europaediatrics-2009 (Москва, июль 2009), XIV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва, февраль 2010г.), 15 Congress of the International pediatric nephrology association (New-York, August-September 2010), Конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного Федерального Округа (Санкт-Петербург, февраль 2011г.), XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы в педиатрии» (Москва,
февраль 2011г.), , II Съезде детских урологов-апдрологов (Москва, февраль 2011г.), на псфрологической секции Московского городского общества детских врачей (Москва, апрель 2011г.).
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 2 статьи в рецензируемых научных изданиях ВАК.
Объем и структура диссертации
