Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления об аллергенах фруктов/овощей и их значение в формировании аллергических заболеваний 11
1.1 Распространенность аллергических реакций к фруктам/овощам и современные подходы к классификации аллергенов растительного происхождения 11
1.2 Характеристика наиболее распространенных аллергенов фруктов/овощей
1.3 Клиническое значение аллергических реакций к фруктам/овощам наиболее распространенным в Российской Федерации
1.4 Возможности терапии и перспективы ведения детей с аллергическими заболеваниями, имеющими сенсибилизацию к аллергенам фруктов/овощей 32
Глава 2 Материалы и методы исследования 36
Глава 3 Диагностика и клинические проявления аллергических заболеваний у детей с сенсибилизацией к фруктам и овощам 44
3.1 Особенности диагностики и клинические проявления аллергических заболеваний у детей с сенсибилизацией к картофелю 44
3.2 Особенности диагностики и клинические проявления аллергических заболеваний у детей с сенсибилизацией к моркови 57
3.3 Особенности диагностики сенсибилизации и клинические проявления аллергических заболеваний у детей с сенсибилизацией к фруктам семейства Розовых 65
3.4 Сенсибилизация к рекомбинантным антигенам у детей с аллергией к плодам фруктов и овощей 70
3.5 Эффективность диетотерапии детей с атопическим дерматитом, имеющих сенсибилизацию к фруктам/овощам 77
Заключение 91
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы 106
- Характеристика наиболее распространенных аллергенов фруктов/овощей
- Возможности терапии и перспективы ведения детей с аллергическими заболеваниями, имеющими сенсибилизацию к аллергенам фруктов/овощей
- Особенности диагностики и клинические проявления аллергических заболеваний у детей с сенсибилизацией к моркови
- Сенсибилизация к рекомбинантным антигенам у детей с аллергией к плодам фруктов и овощей
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В течение последних 10-15 лет отмечается рост распространенности пищевой аллергии, так называемая «вторая волна» эпидемии аллергии [, 2011; Sicherer SH, Munoz-Furlong A.,2010; ., et al. 2010]. Среди пищевых аллергенов особое внимание уделяется аллергенам растительного происхождения, в том числе фруктов и овощей [Burney P, et al. 2010 Zuidmeer L., Goldhahn K.,2008]. Этот интерес обусловлен увеличением доли фруктов и овощей в пищевом рационе, наличием у них достаточно выраженных аллергенных свойств, развитием современных технологий, позволяющих качественно изменить подходы к ведению больных с аллергическими заболеваниями, связанными с пищевой аллергией [Hauser M, Roulias A, Ferreira F, Egger M. 2010; , 2012].
Аллергия к фруктам/овощам может проявляться обострениями атопического дерматита и бронхиальной астмы, аллергическим риноконъюнктивитом, крапивницей/ангиоотеком, контактной крапивницей, контактным дерматитом, оральным аллергическим синдромом, аллергическим поражением желудочно-кишечного тракта, анафилаксией [Ballmer-Weber 2011; Arena A. 2010; Asero R, Arena A, Cecchi L, 2011]. Фрукты/овощи в 8% случаев являются причиной анафилаксии индуцированной пищевыми продуктами [., 2012].
Определение сенсибилизации к конкретному аллергену растительного продукта стало возможным в связи с достижениями в области молекулярной биологии и введением в клиническую практику компонентной диагностики (Сomponent Resolved Diagnostics) [Valenta R, Lidholm J, 1999]. Предполагается, что разработка клинико-иммунологических аспектов компонентной диагностики позволит спрогнозировать вероятность возникновения симптомов, возможность перекрестной аллергии, обозначить ситуации риска, назначить оптимальную элиминационную диету, повысить эффективность аллерген-специфической иммунотерапии. [Cavatorta V., 2010, Asero R, Arena A, Cecchi L, 2011; , 2011].
Взаимосвязь клинических проявлений и сенсибилизации как к цельному аллергену фруктов/овощей, так и к рекомбинантным аллергенам, до настоящего времени изучена крайне недостаточно, в особенности это относится к детям.
Применение элиминационных диет у больных атопическим дерматитом широко распространенно. Вместе с тем, в согласительном документе по лечению атопического дерматита указывается на целесообразность использования элиминационной диеты у больных со среднетяжелым-тяжелым атопическим дерматитом только в том случае, если отмечены ранние или отсроченные симптомы при проведении провокационных тестов [, 2012]. Более того, до настоящего времени отмечена эффективность ограничений только в случае аллергии к соответствующим продуктам животного происхождения (молоко, куриное яйцо) у детей раннего возраста [Fiocchi А., 2004, , 2008]. Эффективность элиминации фруктов/овощей у больных атопическим дерматитом не оценивалась.
Можно предположить, что наряду с общим увеличением распространенности аллергических заболеваний значительное изменение пищевого рациона, происходящее в последние десятилетие в Российской Федерации, приведет к повышению значимости аллергии к пищевым растительным белкам, в том числе и в детском возрасте. Это обуславливает актуальность исследования клинического значения сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями.
Вышесказанное определило цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Определение клинического значения IgE-опосредованной сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей для повышения эффективности лечебно-диагностической помощи детям с аллергическими заболеваниями.
Задачи исследования:
-
Установить связь клинических проявлений аллергических заболеваний с IgE-опосредованной сенсибилизацией к фруктам/овощам.
-
Выявить особенности диагностики сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями.
-
Определить спектр специфических IgE антител к аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями.
-
Оценить эффективность элиминационной диетотерапии у больных с тяжелым течением атопического дерматита и сенсибилизацией к фруктам/овощам.
Научная новизна.
Установлена связь между сенсибилизацией к аллергенам фруктов/овощей и клиническими проявлениями аллергических заболеваний у детей, что проявляется в ассоциации специфических IgE-антител к картофелю преимущественно с атопическим дерматитом и тяжестью течения заболевания, специфических IgE-антител к моркови с бронхиальной астмой, концентрации специфических IgE-антител к яблоку с оральным аллергическим синдромом.
Определен спектр (rBet v 1, rBet v 2, rPru p 3) и частота встречаемости (до 85%, 23%, 60%, соответственно) IgE-опосредованной сенсибилизации к рекомбинантным аллергенам овощей/фруктов у детей с аллергическими заболеваниями, проживающих в Центральном Федеральном Округе РФ.
Уcтановлено, что в 1/3 случаев при использовании in vitro и in vivo тестирования выявляются расхождения результатов определения IgE-опосредованной сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей
Доказано, что у детей с IgE-опосредованной сенсибилизацией к аллергенам фруктов/овощей in vitro диагностика имеет более высокую клиническую значимость в сравнении с кожными аллерготестами.
Научно обоснована и определена эффективность селективной элиминационной диеты у детей, страдающих тяжелым атопическим дерматитом, и имеющих IgE-опосредованную сенсибилизацию к аллергену картофеля и/или рекомбинантному аллергену Pru p 3.
Практическая значимость
Для детей с подозрением на аллергию к фруктам/овощам предложен 2-х этапный опросник, позволяющий определить необходимость аллерготестирования с релевантными аллергенами, а также использование компонентной диагностики.
Показана целесообразность комбинированного использования in vitro (ImmunoCAP) и in vivo (прик-прик тест со свежими продуктами) тестов для диагностики IgE-опосредованной гиперчувствительности к аллергенам фруктов/овощей у детей.
Установлены показания к определению специфических IgE к рекомбинантным аллергенам (Bet v 1, Bet v 2, Pru p 3) и аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями.
Определена эффективность элиминационной диеты у детей с тяжелым атопическим дерматитом, имеющих IgE-опосредованную сенсибилизацию к картофелю и/или рекомбинантному аллергену Pru p 3.
Апробация результатов исследования.
Материалы исследования были доложены и обсуждены на VII, VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва 2008, 2009), XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2009), Х Конгрессе «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Казань, 2009), X Российском Конгрессе "Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2011).
Работа выполнена в период 2007 - 2012 г.г. в отделении аллергологии и клинической иммунологии (заведующий отделением - д.м.н. А.Н.Пампура) и научно-исследовательской лаборатории общей патологии (руководитель – профессор, д.м.н. В.С. Сухоруков) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздравсоцразвития РФ (директор – профессор, д.м.н. А.Д.Царегородцев).
Внедрение результатов диссертационной работы в практику.
Научные положения и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения аллергологии и клинической иммунологии Минздравсоцразвития России», отделения иммунодефицитов у детей ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, педиатрических отделений ГБУЗ ДГП №67 ГКУ ДЗ ЗАО г.Москвы, аллергологического кабинета городской поликлиники г.Химки.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, включая 5 в рецензируемых ВАК РФ журналах.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных и выводов. Библиографический указатель включает 160 источников, в том числе 9 отечественных и 151 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 3 рисунками, 4 фотографиями.
Характеристика наиболее распространенных аллергенов фруктов/овощей
К наиболее распространенным и клинически значимым аллергенам фруктов и овощей относятся: Bet v 1-гомологи, профилины, белки неспецифические переносчики липидов, тауматин-полобные протеины. Белки неспецифические переносчики липидов, входящие в суперсемейство проламинов, имеют широкую субстрат-связывающую специфичность, в том числе вовлечены в транспорт фосфолипидов и галактолипидов через мембраны, обладают антифунгальной и противомикробной активностью [30, 32]. Этот аллерген относится к 14 группе патогенетически зависимых протеинов, или PR-14 типу протеинов (молекулярная масса 9-10 кДа), которые формируют широко распространенное в растительном царстве семейство.
Белки неспецифические переносчики липидов идентифицированы как главные аллергены персика (Рш рЗ), яблока (Mai d 3) [42] и абрикоса (Рш аг 3)[119]. Особое внимание исследователей связано со значительными отличиями в концентрации различных аллергенов Розоцветных в зависимости от сорта и ряда других факторов. Белки неспецифические переносчики липидов обычно аккумулируются в наружном эпидермальном слое органов растений, что объясняет более сильную аллергенность кожицы в сравнении с мякотью фруктов семейства Розовых [32]. Так, в кожице персика приблизительно в 7 раз больше данного протеина, чем в мякоти [42]. Средняя концентрация Pru р 3 составляет 132 мкг/г, 0,6 мкг/г, 17 мкг/г свежего веса кожицы, пульпы и целого фрукта, соответственно [11]. Вероятно, этим и объясняется достаточно хорошая переносимость очищенных фруктов пациентами с аллергией к белкам неспецифическим переносчикам липидов. Содержание белка неспецифического переносчика липидов связано с местом расположения фрукта на дереве, зрелостью плода, условиями хранения и, конечно сорта. Максимальный уровень белка неспецифического переносчика липидов найден в свежих, зрелых фруктах, тогда как при хранении его концентрация снижается [159]. Кроме того, в различных сортах одного и того же вида фруктов/овощей концентрация аллергенов варьируют. Например, концентрация белка неспецифического переносчика липидов в кожице желтого персика составляет 15.48 мкг/г; мякоти желтого персика -2.25 мкг/г; кожице красного персика - 14.67 мкг/г; мякоти красного персика 1.84 мкг/г [42]. Предполагается, что наибольшее количество Pru р 3 находится в пушинках, покрывающих поверхность персика. R. Asero и соавт. провели исследование, в котором определяли способность экстрактов полученных из волосков персика и кожуры связываться с IgE-антителами в сыворотках сенсибилизированных больных. Оказалось, что основное связывание IgE-антител (до 87%) происходит с экстрактом из волосков, что подтверждает предположение о доминирующей концентрации Pru р 3 в волосках, покрывающих поверхность фруктов [18]. Интересно, что большинство сортов персика, культивируемых в США, имеет более высокую концентрацию Pru р 3 и Pru р 1 в сравнении с сортами, производимыми в Испании [11]. Необходимо отметить, что белок неспецифический переносчик липидов лесного ореха (Cor а 8), имеет высокую перекрестную реактивность с белком персика [121], сливы, вишни, сои - Gly ml (главный аллерген). Более чем 80%-ная гомология установлена для ряда неспецифических белков переносчиков липидов (Pru р 3 (персик), Pru а 3 (абрикос), Pru av 3 (вишня) и т.д.). Кроме того, белки неспецифические переносчики липидов могут быть идентифицированы в винограде, каштане, лесном орехе, кукурузе, ячмене, спарже, моркови, клубнике и латуке [158, 159, 160]. Так, несмотря на то, что аллергические реакции к салагу встречаются редко, белок неспецифический переносчик липидов (Lac s 1) может вызвать анафилаксию у сенсибилизированных пациентов [130]. Пыльца некоторых растений содержит белки неспецифические переносчики липидов. Ограниченная степень перекрестной реактивности по данному протеину продемонстрирована между фруктами и полынью (Art v 3) [30]. Вместе с тем, общепризнано, что в этом случае первичная сенсибилизация происходит пероральным путем. Высокая стабильность этих белков является отправной позицией при разработке диагностики сенсибилизации к ним. В коммерческих экстрактах аллергенов фруктов для кожного аллерготестирования могут отсутствовать лабильные аллергены (Bet v 1-й тауматин-подобные протеины) и фактически присутствуют только термо- и кислотоустойчивые молекулы - белки неспецифические переносчики липидов. Следовательно, положительный кожный тест с этими экстрактами является маркером сенсибилизации к данному белку. Удобным практическим маркером сенсибилизации к белкам неспецифическим переносчикам липидов может являться определение специфических IgE к рекомбинантному Pru рЗ (ImmunoCAP, Pharmacia, Uppsala, Sweden).
Патогенетически значимые белки (PR) включают в себя большое количество аллергенов, находящихся в различных овощах и фруктах. Синтез этих белков индуцируется в растениях при инфекции, повреждении, определенных стрессовых воздействиях окружающей среды, таких как засуха и жара. Патогенетически значимые белки не являются суперсемейством, а представляют собой коллекцию неродственных семейств протеинов, объединяемых общей функцией защиты растений. Патогенетически значимые белки распределены в 14 семейств, при этом только для некоторых семейств PR белков известна способность вызывать аллергические реакции [35] Аллергены, гомологичные к р-1, 3-глюконазе (относятся к PR-2 протеинам), ответственны за перекрестную реактивность между латексом Hevea brasiliensis (Hev Ь2), оливками (Ole є 9), авокадо, бананом, каштаном, киви, картофелем, томатом, каштаном, киви. Клинически данное сочетание хорошо известно - синдром "латекс-фрукты" [117]. PR-5 протеины, или тауматин-подобные белки идентифицированы как перекрестно реагирующие протеины яблок (Mai d2), вишни (Pru av2), киви (Act с 2), стручкового перца (Сар а 1). Термин тауматин-подобные белки (PR-5) связан с тем, что аминокислотные последовательности гомологичны белку тауматину, обладающему интенсивным сладким вкусом и получаемому из Африканского кустарника - Thaumatococcus daniell. Тауматин-подобные белки обычно резистентны к кислотной и тепловой денатурации, так как в них присутствуют 8 дисульфидных мостиков. Устойчивость тауматин-подобных белков может отражаться в их присутствии в продуктах подвергнутых различным воздействиям. Так, тауматин-подобный белок виноірада сохраняется при производстве вина и является одним из ведущих аллергенов присутствующих в вине [67]. В этой связи парадоксально, что подавляющее большинство больных с аллергией к тауматин-подобный белкам страдают оральным аллергическим синдромом и не имеют системных проявлений [57].
Рекомбинантный Mai d 2 обладает антифунгальной активностью, защищая растения от грибов Fusarium oxysporum и Penicillium expansum [94]. Ряд тауматин-подобных белков фруктов (яблоко, киви, виноград, вишня) имеют гомологию в первичной аминокислотной последовательности порядка 50% и способны прекрестно связывать специфические IgE антитела пациентов при аллергии на перечисленные продукты [104]. Клиническая значимость тауматин-подобных белков остается плохо изученной, вследствие исключительно редкой распространенности сенсибилизации к этим протеинам. К PR-10 протеинам относятся белки гомологичные главному аллергену березы (Bet v 1). Они широко распространены в растительном царстве, что и позволяет отнести их к паналлергенам. 98% больных с поллинозом, обусловленным пыльцой березы, сенсибилизированы к главному аллергену березы Bet v 1 - 18 кДа протеину [68]. Функция PR-10 протеинов, вероятно, связана с переносом растительных стероидов и они обладают рибонуклеаз ной активностью, что может играть решающую роль в защите растений при патологических ситуациях, а также в процессе роста и развития. [102]. Исследование трехмерной структуры различных протеинов группы PR-10, выявило, что они способны к взаимодействию с определенными лигандами, в том числе жирными кислотами, флавоноидами и цитокинами [106J. Белки группы PR-10 продуцируются внутриклеточно при росте и развитии растений и накапливаются в высоких концентрациях в репродуктивных тканях растений, таких как пыльца, семена и плоды. В отличие от других белков семейства PR-10, чья экспрессия в значительной мере индуцируется стрессом или патогенами, аллергены фруктов (например, Mai d 1) экспрессируются постоянно.
Возможности терапии и перспективы ведения детей с аллергическими заболеваниями, имеющими сенсибилизацию к аллергенам фруктов/овощей
Подходы к терапии детей с аллергическими заболеваниями, имеющими сенсибилизацию к фруктам/овощам достаточно сложны и принципиально можно выделить 2 варианта: элиминационная диета и аллерген-специфическая иммунотерапия. Последняя, например, рассматривается у больных с сенсибилизацией к Pru рЗ [157]. Вместе с тем, для эффективного применения как элиминационной диеты, так и аллерген-специфической иммунотерапии решающим является проведение высокочувствительной и высокоспецифичной аллергодиагностики, позволяющее установить клиническое значение конкретного аллергена.
Сложности в определении значимости сенсибилизации к пищевым растительных аллергенов в формировании клинических проявлений аллергических заболеваний связаны с рядом обстоятельств. Во-первых, у большинства больных с гиперчувствительностью к пищевым растительным аллергенам имеет место сочетание нескольких аллергических заболеваний. Во-вторых, у больных возможно одновременное наличие сенсибилизации к нескольким аллергенам, в том числе и различного происхождения. При этом в случае сенсибилизации к пищевым растительным аллергенам, как правило, отмечается перекрестная реактивность сразу к нескольким аллергенам, входящим в одно ботаническое семейство или таксономически близкие семейства.
В-третьих, в одном растительном продукте может содержаться несколько потенциально аллергенных протеинов. Сенсибилизация больного к конкретному белку в значительной степени определяет клинические манифестации аллергических заболеваний, а также профиль перекрестной сенсибилизации, в том числе и к таксономически неродственным растениям. В-четвертых, ранее накопленный практический опыт позволял предположить возможность значительного расхождения в результатах in vivo и in vitro аллерготестирования с аллергенами фруктов/овощей. В-пятых, клинические манифестации аллергии к фруктам и овощам, возникающие при проведении провокационного теста, зависят от количества употребленного продукта и особенностей его кулинарной обработки. Перечисленные позиции должны учитываться при оценке клинической значимости аллергии к фруктам/овощам, и при планировании дизайна исследования необходимо принятие определенных исходных допущений. В противном случае, интерпретация получаемых результатов будет крайне затруднительна. Возможность эффективной помощи детям с аллергическими заболеваниями в первую очередь связывают с проведением элиминационных мероприятий. Безусловно, в случае присутствия у детей пищевой аллергии особое внимание уделяется проведению диетотерапии. Применение элиминационных диет у больных атопическим дерматитом является широко распространенным мероприятием, в особенности это касается детской популяции. Вместе с тем, данные по эффективности диетарной интервенции совсем не так однозначны, как представляются подавляющему большинству педиатров и аллергологов. Так, Л. Fiocchi и соавторы [66] иа основании анализа исследований посвященных данной проблеме и опубликованных в PubMed до 2003 года пришли к заключению, что элиминационная диета должна использоваться в том случае, если специфическая диагностика проведена. Вместе с тем, подавляющее большинство работ рассмотренных авторами касались аллергии к продуктам животного происхождения (коровье молоко, куриное яйцо), прежде всего, у детей раннего возраста. Схожая позиция отражена и в Кохрейновском обзоре: элиминация куриного яйца у детей раннею возраста с наличием релевантных специфических IgE может иметь определенный положительный эффект. Однако, авторы подчеркивают недостаточность информации об эффективности диеты у больных атопическим дерматитом из неселективной группы и опыта проведения исследований по оценке элиминации у больных с доказанной пищевой аллергией [27]. Необходимо отметить несколько исследований, в которых предпринимались попытки проведения ограничений сразу по нескольким продуктам, в том числе и растительного происхождения [39, 48, 52, 98, 146]. Суммируя их результаты можно говорить о сомнительной эффективности элиминационной диеты, сложностях ее проведения (прежде всего, невозможность соблюдения рекомендаций), низкой достоверности полученных результатов. К очевидным проблемам в оценке эффективности элиминационной диеты у больных атопическим дерматитом можно отнести: низкую мотивацию при ее проведении, значительный выход больных из исследования во время длительного использования ограниченного пищевого рациона [79] Кроме того, зачастую невозможно выполнить ограничения продукта в детском возрасте.
Все это и привело к предложению использования элиминационной диеты у больных со среднетяжелым-тяжелым атопическим дерматитом в том случае, если отмечены ранние или отсроченные симптомы при проведении провокационных тестов [126]. Однако, клиническая результативность таких элиминационных мероприятий остается не доказанной.
Суммируя вышесказанное можно предположить, что наряду с общим увеличением распространенности аллергических заболеваний значительное изменение пищевого рациона, происходящее в последние десятилетие в Российской Федерации, приведет к повышению значимости аллергии к растительным белкам, в том числе и в детском возрасте. Это обуславливает актуальность исследований аллергических реакций, индуцированных белками фруктов/овощей у детей. Кроме того, в настоящее время существует насущная необходимость оценки эффективности элиминационной диеты у детей с атопическим дерматитом с доказанной сенсибилизацией к овощам/фруктам.
Особенности диагностики и клинические проявления аллергических заболеваний у детей с сенсибилизацией к моркови
Обследован 151 ребенок с аллергическими заболеваниями и с подозрением на аллергию к моркови. В результате аллергологического обследования сенсибилизацию к моркови (положительные кожные пробы с морковью и/или наличие специфических IgE 0.35 кЕ/л) выявили у 118 детей; у 33 её не обнаружили. Медиана возраста детей с сенсибилизацией к моркови составила 6,5 лет [Ql = 3,5; Q3=l 1,0]. Больные, имевшие сенсибилизацию к моркови, страдали атопическим дерматитом - 84 пациента (у 22 легкое, у 20 среднетяжелое, у 42 тяжелое течение заболевания), бронхиальной астмой - 88, сезонным аллергическим ринитом - 70, оральным аллергическим синдромом - 35, крапивницей/ангиоотеком - 23 ребенка. Специфические IgE антитела к моркови определяли у 115 детей, среди которых у 80 выявили сенсибилизацию; у 35 специфических IgE не обнаружили. Медиана значений концентраций специфических IgE к моркови составила 2,82 ША/1 [Ql=l,41; Q3=6.94]. Уровень специфических IgE антител к моркови положительно коррелировал с уровнем общего IgE (г=0.3). Уровень общего IgE был выше у детей с наличием специфических IgE антител к моркови в сравнении с больными, у которых их не обнаружено (п=63, Ме=744 МЕ/мл [Ql=322; Q3=1080]; п=30, Ме=308505 МЕ/мл [Q1—152; Q3= 478]; соответственно, критерий Манна-Уитни, р=0.0035). Уровень специфических IgE к моркови положительно коррелировал с уровнем общего IgE (г=0.3). Кожные пробы с сырой морковью (прик-прик тест) были выполнены у 96 детей. Среди них у 30 детей сенсибилизации не было выявлено, у 14 больных кожные тесты оценены на 1+, у 28-ти на 2+, у 18-ти на 3+, у 6-ти на 4+. Размер положительных кожных проб с сырой морковью (п=66) составил Me = 2+[Ql-2;Q3-3]. Кожные пробы с вареной морковью выполнены у 21 ребенка (у этих детей прик-прик тесты с сырой морковью были положительные). У 9 они оценены как отрицательные, у 6 - на 1+ , у 6 - на 2+. Размер кожных проб с вареной морковью составил Ме=1+ [Q1=0; Q3=2]. Параллельно определение специфических IgE антител и постановка кожных проб с сырой морковью выполнено у 60 детей (таблица 3.7). Выявлена слабая сила корреляции между уровнем специфических IgE к моркови и размером кожных проб у детей с подозрением на аллергию к данному продукту (г=0,32). Таблица 3.7 Сопоставление результатов определения специфических IgE антител к моркови и прик-прик гестов с сырой морковью у детей (п=60) Специфические IgE антител к моркови (ImmunoCap) Результаты прик-прик теста Положительные ( 1+) Отрицательные Присутствуют ( 0.35 кЕ/л) 29 11 Отсутствуют ( 0.35 кЕ/л) 11 9 Достоверной разницы в результатах in vitro и in vivo тестов не установлено (точный критерий Фишера р=0,246). Однако, расхождение при качественной оценке результатов in vitro и in vivo тестирования составляло 36,7% (совпадения в 38 случаях, несовпадение в 22). Причем несовпадение результатов in vivo к in vitro тестам было симметричным и составило 1 (11/11 случаев). В случае отсутствия специфических IgE антител (п 11) размеры положительного прик-теста с морковью составили Me =2+ [Q 1=1,0; Q3= 2,0]; при отрицательном результате кожного аллерготестирования (п=11) уровень специфических IgE составил Me =1,34 kUA/1 [Ql=0,5; Q3=3,6 kUA/1].
Учитывая возможность недостаточной чувствительности и специфичности тестирования при выборе в качестве критериев результатов прик-прик теста 1+ и концентрации специфических IgE 0,35 ШАЛ, было проведено сравнение с использованием параметров, с высокой вероятностью свидетельствующих о клинической значимости сенсибилизации [25]: прик-прик теста не менее 2+ и концентрация специфических IgE 0.70 kUA/1), (таблица 3.8). Таблица 3.8 Сопоставление результатов определения концентрации специфических IgE к моркови ( 0.70 kUA/1 / 0,70 ШАЛ) и оценки прик-прик тестов с сырой морковью ( 2+/ 2+) у детей (п=60 ) Концентрация специфических IgE антител к моркови (ImmunoCap) Результаты прик-прик теста 2+ 2+ 0.70 кЕ/л 20 0.70 кЕ/л 11 16 Не установлено достоверной разницы в результатах in vitro и in vivo тестов (точный критерий Фишера р-0.194). При этом отмечается значительная качественная диссоциация результатов in vitro и in vivo тестирования составляет 40,0% (совпадения в 36 случаях, несовпадение в 24 случаях). На первом этапе исследования был проведен анализ взаимосвязи аллергологических заболевания у детей в зависимости от выявленной сенсибилизации к моркови (позитивный результат прик-прик теста и/или наличие специфических IgE к моркови). С учетом присутствия у значительной доли детей нескольких нозологии выделяли группы больных с наличием определенного заболевания. При этом возможность сочетания аллергических нозологии не учитывалась. Данные представленные в таблице 3.9 свидетельствуют о достоверно более высокой частоте (двусторонний критерий Фишера р-0,0038) выявления IgE-опосредованной сенсибилизации к моркови у детей с бронхиальной астмой в сравнении с больными, страдавшими другими аллергическими заболеваниями. Таблица 3.9 Наличие IgE-опосредованной сенсибилизации к моркови у детей в зависимости от наличия/отсутствия бронхиальной астмы Больные с аллергическими заболеваниями и IgE-опосредованная сенсибилизация к моркови Отсутствует Присутствует отсутствиембронхиальнойастмы 23 42 наличиембронхиальнойастмы 13 75 У детей с атопическим дерматитом, сезонным аллергическим ринитом, оральным аллергическим синдромом, крапивницей/ангиоотеком различий в частоте выявления сенсибилизации к моркови не показано. Выявлено повышение частоты обнаружения специфических IgE антител к моркови (определенных in vitro) при бронхиальной астме (двусторонний критерий Фишера р=0,0053) в отличие от детей, страдавших другими аллергическими заболеваниями (таблица 3.10). Таблица 3.10 Присутствие специфических IgE антител к моркови у детей в зависимости от наличия/отсутствия бронхиальной астмы Больные с аллергическими заболеваниями и Специфические IgE к моркови Отсутствуют Присутствуют отсутствиембронхиальнойастмы 18 42 наличиембронхиальнойастмы 5 50 У больных легкой бронхиальной астмой концентрация специфических IgE антител к моркови была достоверно ниже, чем при среднетяжелом-тяжелом течении заболевания (Me = 2,28 kUA/1 [Q 1=1,45; Q3=2,84 kUA/1]; Me = 6,27 kUA/1, [Ql-1,61; Q3=13,04]; соответственно, p=0,026).
У детей с бронхиальной астмой чаще выявлялись положительные кожные пробы с морковью (двусторонний критерий Фишера р 0,001) в сравнении с больными, страдавшими другими аллергическими заболеваниями (таблица 3.11).
Сенсибилизация к рекомбинантным антигенам у детей с аллергией к плодам фруктов и овощей
Информативность диагноза пищевой аллергии на современном этапе определяется идентификацией конкретного аллергена или аллергенов (Ballmer-Weber ВК 2011). Среди аллергенов фруктов/овощей имеется ряд белков, гомологичных аллергенам пыльцы. В этом случае сенсибилизация, как правило, возникает вначале к пыльцевым аллергенам, а в дальнейшем формируется перекрестная сенсибилизация к пищевым растительным аллергенам.
Соответственно при рассмотрении спектра специфических IgE антител к фруктам/овощам особое значение придается наличию у больных сенсибилизации к гомологичным аллергенам пыльцы. Для больных с сенсибилизацией к фруктам/овощам (плоды семейства Розовых, картофель, морковь) особое значение приобретает сенсибилизация к пыльце березы [56]. К настоящему времени известено ряд аллергенов березы, из которых наибольшее значение придают: Bet v 1 (относится к PR-10 белкам), Bet v 2 (профилин), Bet v 3 (полкальцин-подобный белок), Bet v 4 (полкальцин, Са2+-связывающий белок), Bet v 6 (изофлавин редуктаза) и Bet v 7 (циклофилин).
Сенсибилизация к аллергену березы оценивалась у 149 детей, из них у 122 она была установлена. Концентрация специфических IgE антител к аллергену березы, превышающая 0,35 kU/І, определялась у 64 из 73 обследованных больных. Медиана концентрации специфических IgE антител к аллергену березы составила 57,7 kUA/1 [Q 1=4,6, Q3=100].
У больных с наличием специфических IgE антител к аллергену березы в сравнении с больными без таковых достоверно выше был уровень специфических IgE антител к моркови (n=58, Ме=1,63 kUA/1 [Q 1=0,36, Q3=4,3]; п=9, Ме=0 ШАЛ [Q1=0; Q3=0,72], соответственно; р=0.008), яблоку (n=61, Me 3,19 ШАЛ [Ql=l,45; Q3=7,23]; п=9, Ме=0 kUA/1 [Q1 =0; Q3=0,53], соответственно; р-0.005), груше (n=44, Me 3,74 ША/1, [Ql=0,36; Q3=4,3]; п=6, Ме=0 kUA/1 [Ql=l,56; Q3=8,04], соответственно; p=0.008). Выявлялась средней сила положительная корреляции между концентрацией специфических IgE антител к березе и груше (г-0.65), персику (г=0.64), яблоку (г=0,59), а также моркови (г=0,50). Уровень специфических IgE антител к картофелю у детей с наличием специфических IgE к березе и без таковых не различался. Выявлялась слабая положительная корреляции между концентрацией специфических IgE антител к березе и картофелю (г=0,31). Были оценены уровни специфических IgE антител к различным рекомбинантным аллергенам березы (rBet v 1, rBet v 2, rBet v 4). Специфические IgE антитела к rBet v 1 выявлялись у 29 (85,3%) больных из 34 обследованных. Медиана концентрации специфических IgE антител к rBet vl составила 53,65 ШАЛ [Q 1=2,79; Q3=100]. Причем у 16 детей уровень специфических IgE антител к rBet vl был не менее 100 kU/1 (уровень выше 100 ША/1 не определяли); уровень, превышающий 17,5 Ш/1 (5 класс), выявлен у 22 детей. Возраст детей с сенсибилизацией к rBet v 1 не отличался от такового среди больных с отсутствием сенсибилизации. У детей с сенсибилизацией к rBet v 1 в сравнении с больными без релевантной сенсибилизации достоверно выше оказался уровень специфических IgE антител к яблоку (п-19, Ме=5,19 ША/1 [Ql=l,56; Q3=17,0]; п=6, Ме=0,79 ШАЛ [Ql=0,53; Q3=2,4], соответственно; p=0,01), груше (n=9, Me=6,37 ШАЛ [Q 1=3,79; Q3=7,68]; n=5, Me 0,35 kUA/1 [Q1=0; Q3=0,77], соответственно; p=0,036). Отмечалась корреляция между концентрацией специфических IgE антител к rBet vl и аллергенам яблока (гЮ,71), груши (г=0.63), персика (і=0.7б). Не установлено взаимосвязи между концентрациями специфических IgE антител к rBet vl и картофеля, а также моркови. Вместе с тем, у 16 из 19 больных с наличием специфических IgE антител к картофелю были обнаружены специфические IgE антитела к rBet v 1; у 17 из 18 больных с наличием специфических IgE антител к моркови были обнаружены специфические IgE антитела к rBet v 1. Специфические IgE антитела к rBet v 2 выявлены у 6 (-23%) больных из 26 обследованных. Уровень специфических IgE к rBet v 2 варьировал от 0 до 23,8 ШАЛ. Взаимосвязи между клиническими проявлениями аллергических заболеваний и наличием сенсибилизации к Bet v2 не выявлено. Параллельно специфические IgE антитела к rBet v 1 и rBet v 2 определяли у 26 детей, из них у 20 была обнаружена сенсибилизация хотя бы к одному из данных рекомбинантных аллергенов. Изолированная сенсибилизация к rBet v 1 выявлена у 14 (70%) больных, тогда как сочетанная сенсибилизация к rBet v 1 и rBet v 2 у 6 (30%) детей. Специфические IgE антитела к rBet v 4 определяли 20 детей, страдавших алллергическими заболеваниями и имевшими пищевую (фрукты/овощи), а также пыльцевую сенсибилизацию к березе. Ни в одном случае концентрация специфических IgE антител к rBet v 4 не превышала 0,35 kUA/1.
Проанализирована возможная связь сенсибилизации к пыльце березы с сенсибилизацией к различным плодам. Установлена тенденция к более высокой частоте (точный двухсторонний критерий Фишера р=0,051) выявления сенсибилизации к яблоку у детей с сенсибилизацией к пыльце березы (таблица 3.14). Не выявлено взаимосвязи между сенсибилизацией к березе и сенсибилизацией к картофелю, моркови, персику, груше. Проведен анализ возможной связи сенсибилизации пыльцы березы и различных нозологических форм аллергических заболеваний. Не установлено взаимосвязи между сенсибилизацией к березе и наличием симптомов и степенью тяжести атопического дерматита, бронхиальной астмы, наличием орального аллергического синдрома, крапивницы/ангиоотека. Естественно, что сенсибилизация к березе выявлялась у подавляющего большинства больных сезонным аллергическим ринитом.
Похожие диссертации на Клиническое значение IgE-опосредованной сенсибилизации к аллергенам фруктов/овощей у детей с аллергическими заболеваниями
