Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 10
1.1 Общие сведения об атопическом дерматите 10
1.2 Аспекты патогенеза атопического дерматита.
1.2.1 Роль эозинофилов в патогенезе атопического дерматита
1.2.2 Роль эозинофилов в патогенезе атопического дерматита, ассоциированного с пищевой аллергией
1.2.3 Роль цитокинов в патогенезе атопического дерматита
1.3 Биомаркеры атопического дерматита 34
ГЛАВА 2 Материалы и методы исследования глава 3 результаты собственных исследований
3.1 Возрастные особенности цитокинового статуса, уровня эозинофилов, тяжести течения атопического дерматита
3.2 Клинико-иммунологические особенности детей с тяжелым течением атопического дерматита
3.3 Клинико-иммунологические особенности детей с множественной непереносимостью пищевых белков
3.4 Значимость наличия сопутствующей бронхиальной астмы у детей с атопическим дерматитом
3.5 Взаимосвязь эффективности фармако- и диетотерапии с клинико-иммунологическим особенностями детей с атопическим дерматитом
3.6 Клинико-иммунологические особенности детей с атопическим дерматитом в зависимости от количества эозинофилов в периферической крови
3.7 Взаимосвязь концентрации цитокинов/медиаторов аллергического воспаления с клинико- иммунологическими особенностями детей с атопическим дерматитом
3.7.1 Анализ взаимосвязи концентрации эотаксина в сыворотке крови и клинико-иммунологическими особенностями больных с атопическим дерматитом
3.7.2 Анализ взаимосвязи концентрации эотаксина-2 в сыворотке крови и клинико-иммунологическими особенностями больных с атопическим дерматитом
3.7.3 Анализ взаимосвязи концентрации TGF-pl в сыворотке крови и клинико-иммунологическими особенностями больных с атопическим дерматитом
3.7.4 Анализ клинико-иммунологических особенностей детей с атопическим дерматитом в зависимости от наличия или отсутствия IL-4 в сыворотке крови
3.7.5 Анализ клинико-иммунологических особенностей детей с атопическим дерматитом в зависимости от наличия или отсутствия IL-13 в сыворотке крови
3.7.6 Анализ клинико-иммунологических особенностей детей с атопическим дерматитом в зависимости от наличия или отсутствия IL-5 в сыворотке крови
3.7.7 Анализ клинико-иммунологических особенностей детей с атопическим дерматитом в зависимости от наличия или отсутствия IL-22 в сыворотке крови
3.7.8 Анализ клинико-иммунологических особенностей детей с атопическим дерматитом в зависимости от наличия или отсутствия IL-17 в сыворотке крови
ГЛАВА 4 Обсуждение полученных результатов 100
Выводы 112
Практические рекомендации 114
Приложение 115
Список литературы 116
- Роль эозинофилов в патогенезе атопического дерматита, ассоциированного с пищевой аллергией
- Клинико-иммунологические особенности детей с тяжелым течением атопического дерматита
- Анализ взаимосвязи концентрации эотаксина-2 в сыворотке крови и клинико-иммунологическими особенностями больных с атопическим дерматитом
- Анализ клинико-иммунологических особенностей детей с атопическим дерматитом в зависимости от наличия или отсутствия IL-5 в сыворотке крови
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Атопический дерматит (АтД) занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний. Частота встречаемости АтД среди детей в развитых странах составляет от 10 до 20% [Schulltz-Larsen F., 2002; Leung D., 2004; Odhiambo J, 2009; Shaw T., 2011]. Широкая распространенность АтД, увеличение числа тяжелых форм, приводящих к снижению качества жизни пациентов и инвалидизации, а также резистентность к проводимой терапии и значительные затраты на лечение представляют серьезную медико-социальную проблему.
Взаимосвязь АтД и пищевой аллергии известна давно [Atherton D.J., 1978]. Вместе с тем, до настоящего времени существуют значительные разногласия в определении вклада пищевой аллергии в развитие АтД у детей [Pourpak Z., 2004; Mukoyama T., 2007]. По данным разных авторов, среди детей, страдающих среднетяжелым и тяжелым АтД, распространенность пищевой аллергии составляет от 20 до 80% [Sampson H., 2001; Ikematsu K., 2006; Hill D., 2007; Bergmann M., 2013]. Можно предположить, что значение пищевой аллергии в развитии АтД в значительной степени связано с индукцией синтеза и высвобождением цитокинов/медиаторов аллергического воспаления.
В основе клинической манифестации АтД лежит аллергическое воспаление кожи [Leung D., 2003]. Как известно, эозинофилы являются одними из наиболее значимых эффекторных клеток аллергического воспаления [Jenerowicz D., 2007]. Вместе с тем, только у части детей с АтД обнаруживается эозинофилия в периферической крови. Процессы созревания, миграции в очаг воспаления и активации эозинофилов опосредуются рядом биологически активных веществ, такими как эотаксин, интерлейкин-5 (IL-5), лейкотриены, эозинофильный катионный протеин (ECP) [Rothenberg M., 2006; Leiferman K., 2007]. К сожалению, в клинической практике до настоящего времени активность эозинофильного воспаления у больных с АтД оценивали только косвенно - по наличию или отсутствию эозинофилии. В связи, с чем представляется актуальным изучение клинической значимости цитокинов и медиаторов, ассоциированных с эозинофильным воспалением у больных АтД.
Наряду с Th1- и Th2-цитокинами, значение которых в патогенезе АтД подтверждено многочисленными исследованиями [Кау А., 1992; Garra A., 2004], в последние годы получены данные, предполагающие участие в поддержании аллергического воспаления цитокинов, продуцируемых Th-17 и Th-22 клетками [Louten J., 2009; Commins S., 2010]. Имеются данные о повышении уровней интерлейкина-17 (IL-17), интерлейкина-22 (IL-22) у пациентов с АтД [Souwer Y., 2010; Guttman-Yassky E., 2011]. Однако исследования, посвященные оценке цитокинового статуса у больных с АтД и выявлению маркеров тяжести течения и прогноза заболевания, немногочисленны [Nograles K., 2009; ., 2011; Gittler J., 2012; Bieber T., 2012].
Вышеизложенное обосновало актуальность и цель настоящего исследования.
Цель исследования:
Определить клинико-патогенетическое значение цитокинов и медиаторов аллергического воспаления у детей с атопическим дерматитом в зависимости от особенностей течения заболевания.
Задачи исследования:
-
Установить особенности спектра цитокинов/медиаторов аллергического воспаления у детей с атопическим дерматитом.
-
Определить маркеры тяжелого течения атопического дерматита у детей.
-
Установить связь клинических проявлений атопического дерматита у детей с уровнем цитокинов/медиаторов аллергического воспаления.
-
Выявить маркеры резистентных к терапии форм атопического дерматита у детей.
Научная новизна.
Установлено, что в патогенезе атопического дерматита наряду с Th1- и Th2-лимфоцитами играют роль и другие субпопуляции Тh-клеток. Повышение уровня IL-22 при отсутствии IL-17 в сыворотке крови у детей с тяжелым атопическим дерматитом свидетельствует об участии в патогенезе заболевания Тh22-клеток.
Клинические проявления атопического дерматита с преобладанием островоспалительного поражения кожи (эритема, отек/папулы) связаны с низкой концентрацией эотаксина в сыворотке крови, в то время как преобладание в клинической картине атопического дерматита элементов хронического воспаления (лихенификация) ассоциировано с повышением уровня эотаксина-2.
Доказано, что для тяжелого течения атопического дерматита у детей характерны низкий уровень эотаксина и высокие концентрации TGF-1, IL-22 в сыворотке крови.
Для больных с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков, характерны высокие уровни эотаксина-2 и TGF-1, а также отсутствие IL-4 в сыворотке крови.
Для детей с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков и наличием сопутствующей бронхиальной астмы характерна резистентность к проводимой терапии.
Практическая значимость.
Предложены иммунологические маркеры тяжести течения атопического дерматита.
Установлены маркеры, характерные для больных с атопическим дерматитом, ассоциированным с множественной непереносимостью пищевых белков, выявление которых требует определение специфических IgE к широкому спектру пищевых аллергенов.
Выявлены маркеры резистентных к стандартной терапии форм атопического дерматита, распознавание которых необходимо для расширения показаний к более активным видам терапии.
Апробация результатов исследования.
Материалы исследования были доложены и обсуждены на ХI Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2011), на Московской региональной Конференции «Детская аллергология: от науки к практике» (Москва, 2012), Научно-практической конференции по детской аллергологии (Казань, 2012), на ХII Российском Конгрессе «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2012), 2-й городской образовательной конференции «Аллергические заболевания и иммунодефициты в педиатрической практике» (Казань, 2013)
Работа выполнена в отделении аллергологии и клинической иммунологии (заведующий отделением - д.м.н. А.Н. Пампура) и научно-исследовательской лаборатории общей патологии (заведующий отделением - профессор, д.м.н. В.С. Сухоруков) ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России (директор - профессор, д.м.н. А.Д. Царегородцев).
Внедрение результатов диссертационной работы в практику.
Научные положения и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность отделения аллергологии и клинической иммунологии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России, врачей-аллергологов стационара дневного пребывания Тушинской детской городской больницы.
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, включая 5 статей в ведущих рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 203 источника, в том числе 10 отечественных и 193 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 40 таблицами и 1 рисунком.
Роль эозинофилов в патогенезе атопического дерматита, ассоциированного с пищевой аллергией
Среди аллергических заболеваний одно из ведущих мест занимает атопический дерматит (АтД). АтД - аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [9].
Широкая распространенность, увеличение числа тяжелых форм АтД, приводящих к инвалидизации и, как следствие, к резкому снижению качества жизни пациентов, а также недостаточная эффективность проводимой терапии и значительные материальные затраты на лечение обуславливают актуальность изучения патогенеза данного заболевания. Частота встречаемости АтД среди детей в развитых странах составляет от 10 до 20% [113, 139, 162, 165], причем эта цифра неуклонно растет. В России распространенность АтД достигает 5,9% [5,30,32, 174].
В 45 % всех случаев АтД отмечается раннее начало заболевания в течение первых 6 месяцев жизни, в 60% - дебют АтД наблюдается в течение первого года жизни, в 85% - в возрасте от 1 года до 5 лет [114].
Взаимосвязь АтД и пищевой аллергии известна давно [16]. Вместе с тем до настоящего времени существуют значительные разногласия в определении вклада пищевой аллергии в развитие АтД у детей [125, 145]. По данным разных авторов, среди детей, страдающих среднетяжелым и тяжелым АтД, распространенность пищевой аллергии составляет от 20 до 80% [20, 72, 77]. Кроме того, недостаточно определено значение конкретных пищевых продуктов в развитии манифестаций пищевой аллергии.
В основе патогенеза пищевой аллергии лежит развитие иммунопатологической реакции к антигенам, содержащимся в пищевых продуктах [149, 180]. Исходя из типа иммунопатологической реакции можно выделить IgE- и не-IgE- опосредованную пищевую аллергию. В первом случае пищевая аллергия клинически проявляется немедленными аллергическими реакциями, во втором - отсроченными [163]. В большинстве случаев пищевая аллергия IgE-опосредованная, то есть в ее основе лежит I тип реакции гиперчувствительности, обусловленный действием специфических IgE [138]. Развитие He-IgE-опосредованных заболеваний, как предполагают, связано с иммунопатологическими реакциями, связанными с другими классами иммуноглобулинов, комплементом, гиперчувствительностью замедленного типа. При пищевой аллергии возможно сочетание различных типов иммунопатологических реакций как IgE-, так и не-IgE- опосредованных [2].
На первом месте среди клинических проявлений пищевой аллергии стоят кожные проявления, и наиболее часто они представлены АтД. Известно, что пищевая аллергия, подтвержденная провокационным тестом, обычно выявляется у 37-63% детей с АтД [45, 161]. Вместе с тем существуют данные, что у детей раннего возраста с АтД пищевая аллергия встречается чаще. Так, группа японских исследователей при обследовании 208 детей раннего возраста с АтД диагностировали пищевую аллергию у 74% детей [77]. В недавно проведенном исследовании у 90% детей из 51 ребенка первого года жизни с АтД отмечалась сенсибилизация хотя бы к одному пищевому аллергену [72].
Большинство исследователей выделяют три пищевых продукта, сенсибилизация к аллергенам которых наиболее часто встречается у детей с АтД: коровье молоко, куриное яйцо, пшеница [8, 77, 112, 145]. По данным этих исследований при АтД частота сенсибилизации к белкам коровьего молока составляет 39-45%, к аллергенам куриного яйца - 28-72%, к пшенице - 4-12%.
При обследовании 266 детей с АтД в возрасте до 4 лет, проведенном Han D. и соавторами [67], было установлено, что тяжесть АтД связана с количеством пищевых аллергенов, к которым выявлена сенсибилизация.
Поливалентная сенсибилизация отмечалась у 65,2% детей со среднетяжелым/тяжелым течением АтД по сравнению с 39,7% детей с легким течением АтД.
Помимо влияния на тяжесть АтД моно- или поливалентной сенсибилизации возможна взаимосвязь между тяжестью дерматита и сенсибилизацией к отдельным аллергенам. В 1985 году Sampson Н. и McCaskil С. [160] обследовали 113 детей с тяжелым АтД. У 72% пациентов аллергические реакции были обусловлены гиперчувствительностью к одному из трех аллергенов: к белкам коровьего молока, куриного яйца и арахиса. В вышеупомянутом исследовании [67] было показано, что для детей со среднетяжелым/тяжелым течением АтД характерно наличие высокого уровня сенсибилизации к куриному яйцу, сое и арахису, вместе с тем по уровню сенсибилизации к коровьему молоку данные группы достоверно не различались. В исследовании, включавшем 119 детей с АтД напротив, наличие сенсибилизации к белкам коровьего молока значительно утяжеляло течение АтД [145]. Однако в данной работе не было выяснено, какой из белков коровьего молока имеет наибольшее влияние на тяжесть течения АтД.
В целом, хотя на настоящий момент есть данные, свидетельствующие о взаимосвязи спектра сенсибилизации к пищевым аллергенам с тяжестью течения АтД, до конца эта проблема не решена и требуются дополнительные исследования.
АтД характеризуется множеством клинических проявлений, в связи с чем описать клиническую картину заболевания достаточно трудно. Прежде всего, это связано с возможностью различной локализации поражения кожи (флексорная и/или экстензорная поверхность конечностей, генерализованные формы). Во-вторых, морфология элементов может соответствовать острому, подострому или хроническому воспалительному процессу. В-третьих, клинические проявления в значительной степени связаны с длительностью обострений - от эпизода до персистенции [19]. Клинические проявления АтД и их локализация существенно зависят от возраста больных [112]. Так, у детей раннего возраста преобладают острые проявления АтД, затрагивающие лицо, волосистую часть головы и разгибательную поверхность конечностей, в то время как для детей более старшего возраста характерна лихенификация и поражение сгибательной поверхности конечностей.
Клинико-иммунологические особенности детей с тяжелым течением атопического дерматита
Индекс SCORAD рассчитывался по формуле: S=A/5+7B/2+C, где А-распространенность (площадь поражения) В-интенсивность выраженности симптомов атопического дерматита С-субъективные симптомы. Значения индекса могут варьировать в пределах от 0 (нет заболевания) до 103 (максимально тяжелое течение АтД). Оценку индекса SCORAD проводили дважды: до лечения и на 14 день наружной терапии.
Для решения поставленных задач всем детям было проведено общеклиническое, иммунологическое, аллергологическое обследование. Общеклиническое обследование заключалось в анализе анамнестических данных, оценке клинических симптомов заболевания, результатов анализов крови, мочи, кала, биохимического исследования крови. По показаниям проводились ЭКГ, ультразвуковые исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенографические исследования, а также консультации врачей-специалистов.
Аллергологическое обследование включало в себя сбор и анализ аллергологического анамнеза по общепринятой схеме, кожные пробы с различными "подозреваемыми" аллергенами, определение уровня специфического IgE в сыворотке крови, а также при необходимости проведение оральных провокационных проб (разрешение этического комитета МНИИ педиатрии и детской хирургии (протокол № 1 от 23.01.07). Кожные скарификационные пробы осуществляли с использованием водно-солевых экстрактов бытовых (домашняя пыль, перо подушек, библиотечная пыль, клещ), эпидермальных (шерсть кошки, собаки), пищевых (молоко, яйцо, рыба, рис, греча, геркулес, пшеница) аллергенов производства НПО "Биомед" им. И.И. Мечникова и пыльцевых аллергенов (пыльца деревьев, злаковых и сорных трав) производства ФКУП "Аллерген" г. Ставрополя. Выполнение кожных проб и их оценка регламентировались "Наставлением по применению ..." соответствующего аллергена.
Уровень специфических IgE в сыворотке крови определяли иммуноферментным методом с использованием коммерческих реактивов (ImmunoCap, Phadia АВ, Швеция). Уровень специфических IgE антител 0,35 KUA/1 считали положительным. Данное исследование было проведено научным сотрудником Т.С. Окуневой в научно-исследовательской лаборатории общей патологии ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России (заведующий д.м.н., профессор Сухорукое B.C.).
Определение уровней интерлейкинов: IL-4, IL-5, IL-13, IL-17, IL-17F, IL-22, TGF-B1 (наборы фирмы «Bioscience», «Platinum ELISA», США) и хемокинов: эотаксин, эотаксин-2 (наборы фирмы «Invitrogen», США) проводилось методом иммуноферментного анализа из единой пробы сыворотки крови. Оценку результатов осуществляли, используя ридер Anthos 2020. Нижний пороговый уровень чувствительности, согласно заявленным производителем значений, составлял для IL-4 - 1,3 пг/мл, для IL-5 - 1,5 пг/мл, для IL-13 - 0,7 пг/мл, для IL-17 - 0,5 пг/мл, для IL-22 - 5,0 пг/мл, для TGF-B1 -9,0 пг/мл, для эотаксина - 2,2 пг/мл, для эотаксина-2 - 2,5 пг/мл. Исследование проводилось ведущим научным сотрудником, к.м.н. Т.В. Виноградовой в научно-исследовательской лаборатории общей патологии института (заведующий д.м.н., профессор В.С.Сухоруков).
Определение уровня эозинофильного катионного протеина в сыворотке крови проводилось иммуноферментным методом (ImmunoCap 100, Швеция). Исследование проведено научным сотрудником Т.С. Окуневой в научно-исследовательской лаборатории общей патологии института (заведующий д.м.н., профессор Сухорукое B.C.).
С целью оценки роли эозинофилов в формировании клинических проявлений АтД оценивались плотностные характеристики этих клеток (эозинофилограмма). Исследование проводилось ведущим научным сотрудником, к.м.н. Е.А. Ружицкой в научно-исследовательской лаборатории общей патологии института (заведующий д.м.н., профессор В.С.Сухорукое).
Методика исследования заключалась во фракционировании клеток периферической крови на двухступенчатом градиенте фиколл-урографина. Использовали растворы фиколл-урографина с плотностью 1,076 и 1,083 г/мл, приготовленные по методу A.Boyum (1961). Перед началом фракционирования эозинофилов и их морфометрического исследования оценивали лейкоцитоз, используя камеру Горяева, подсчитывали формулу крови в мазках, зафиксированных 96% этиловым спиртом и окрашенных по Романовскому-Гимзе. Для формирования двухступенчатого градиента в цилиндрической пробирке на градиент с плотностью 1,083 г/мл наслаивали раствор фиколл-урографина с плотностью 1,076 г/мл в объемном соотношении 1:1. Разведенную в 3 раза забуференным физиологическим раствором цельную кровь наслаивали поверх двухступенчатого градиента в соотношении 3:1, центрифугировали в режиме 40 мин. при 400 g. Клетки образовывали беловатые кольца над I и II ступенями градиента. Собирали клетки «легкой» и «средней» фракций в сухие конические полипропиленовые пробирки емкостью 1,5 мл, дважды отмывали забуференным физиологическим раствором. Полученный осадок клеток ресуспендировали в 50 мкл аутологичной плазмы и приготовляли мазки на обезжиренных предметных стеклах. Для определения цитологического состава клеток и морфометрического исследования эозинофилов «легкой» и «средней» фракций мазки фиксировали и окрашивали по Романовскому-Гимзе.
Анализ взаимосвязи концентрации эотаксина-2 в сыворотке крови и клинико-иммунологическими особенностями больных с атопическим дерматитом
Частота выявления IL-4, IL-5, IL-13 в сыворотке крови пациентов с АтД составляла 23,2%, 35,4%, 36,7%, соответственно. IL-5 выявлялся достоверно реже у пациентов с АтД (критерий Фишера, р=0,00001), в то время как IL-13 -достоверно чаще (критерий Фишера, р=0,025) в сравнении с детьми из группы контроля (табл.2).
Средний уровень IL-4 в целом по группе детей с АтД составлял 47,2±187,6 пг/мл. При сравнении уровней IL-4 между основной и контрольной группами детей статистически значимых различий не выявили (U-тест, р=0,6).
Средний уровень IL-5 в целом по основной группе составлял 4,7±7,3 пг/мл. При сравнении уровней IL-5 между подгруппами детей с АтД и без наличия атопии выявили, что у детей с АтД достоверно ниже концентрация IL-5 в сыворотке крови по сравнению с детьми из группы контроля (U-тест, р=0,0006).
Несмотря на то, что IL-13 выявлялся в сыворотке крови более чем у трети больных АтД, его концентрация была ниже пороговых значений. IL-22 в диагностических концентрациях определялся в сыворотке крови у 58% пациентов с АтД, в то время как частота выявления IL-22 у детей из группы контроля составляла 40% (критерий Фишера, р=0,65). Средний уровень IL-22 в целом по основной группе составлял - 60,5±168,6 пг/мл (диапазон колебаний от 0 до 1174,54 пг/мл), а в группе контроля - 11,96±21,3 пг/мл (диапазон колебаний - от 0 до 49,1 пг/мл). При сравнении уровня IL-22 между группами детей с АтД и без аллергических заболеваний выявили, что у детей с АтД выше концентрация IL-22 в сыворотке крови по сравнению с детьми из группы контроля, однако данные различия статистически не значимы (U-тест, Р=0,4).
IL-17 был выявлен у 13,3% больных АтД, в диапазоне от 0,16 до 2,1 пг/мл. Частота выявления и средние уровни IL-17 между группами детей с АтД и без аллергических заболеваний не различались (критерий Фишера, р=0,5; U-тест, р=0,7) (табл. 1, 2). IL-17F - выявлен лишь у одного ребенка с АтД.
TGF-B1 определялся в сыворотке крови у 97,5% детей с АтД. Его значения колебались от 0 до 29,27 пг/мл (средний уровень 11,8±7,4 пг/мл). У детей же из группы контроля эти показатели варьировали от 15,24 до 27,8 пг/мл (средний уровень 19,8±4,3 пг/мл). При сравнении уровня TGF-B1 между группами детей с АтД и без аллергических заболеваний выявили, что у детей с АтД достоверно ниже концентрация TGF-I31 в сыворотке крови по сравнению с детьми из группы контроля (U-тест, р=0,0003).
У всех детей в сыворотке крови, как с АтД, так и без аллергических заболеваний, в сыворотке крови выявлялись хемокины: эотаксин и эотаксин-2. У детей с АтД диапазон показателей уровней хемокинов в циркуляции был более широким и для эотаксина варьировал от 4,67 до 251,1 пг/мл (средний уровень 101,2±46,8 пг/мл), для эотаксина-2 - от 17,18 до 4398,8 пг/мл (средний уровень 1142,0±977,1 пг/мл). У детей из группы контроля (без признаков атопии) различия в значениях уровней хемокинов были менее выражены. Так, для эотаксина они варьировали от 104,08 до 183,65 пг/мл (средний уровень 124,1±33,5 пг/мл), для эотаксина-2 - от 630,69 до 2641,7 пг/мл (средний уровень 1253,66±841,8 пг/мл). Столь выраженная разбалансировка уровней хемокинов, наблюдаемая у детей с АтД, может указывать на их активное участие в патогенезе аллергических реакций, что выражается как в повышенном синтезе, так и в повышенном расходовании данных цитокинов.
Таким образом, при сравнении цитокинового профиля детей с АтД и детей из группы контроля (без IgE-опосредованной сенсибилизациии и с отсутствием клинических проявлений аллергического воспаления) выявлены статистически более низкие уровни IL-5 и TGF-61 в сыворотке крови пациентов с АтД. Следует отметить более высокий уровень IL-22 в данной группе пациентов, чем у детей из группы контроля, однако данные различия статистически не значимы.
Для углубленного клинико-иммунологического сопоставления и анализа клинической значимости (вид сенсибилизации, течение, тяжесть, ответ на терапию и т.д.) исследованных цитокинов, а также выявления взаимосвязи между ними из общей обследованной группы больных АтД (п=83) для последующего анализа были отобраны 54 ребенка в возрасте от 4 месяцев до 16 лет, 35 (65% ) мальчиков и 19 (35% ) девочек, средний возраст детей составил 5,6±4,27 года. Критериями отбора данной группы детей были возможность сбора полноценного анамнеза, проведение оптимального аллергологического обследования, оценки течения заболевания и ответа на проводимую терапию, адекватность выполнения родителями и детьми рекомендаций по диете и терапии, отсутствие на момент обследования интеркуррентных заболеваний (ОРВИ, обострение хронического тонзиллита и т.д.).
Анализ клинико-иммунологических особенностей детей с атопическим дерматитом в зависимости от наличия или отсутствия IL-5 в сыворотке крови
АтД занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний. Широкая распространенность, увеличение числа тяжелых форм АтД, приводящих к резкому снижению качества жизни пациентов, а также недостаточная эффективность проводимой терапии обуславливают актуальность изучения патогенеза данного заболевания.
Взаимосвязь АтД и пищевой аллергии известна давно [16]. Вместе с тем до настоящего времени существуют значительные разногласия в определении вклада пищевой аллергии в развитии АтД у детей [125, 145]. По данным разных авторов среди детей, страдающих среднетяжелым и тяжелым АтД, распространенность пищевой аллергии составляет от 20 до 80% [20, 72, 77]. Роль пищевой аллергии в развитии АтД в значительной степени связана с индукцией синтеза и высвобождением цитокинов/медиаторов аллергического воспаления.
Как известно, эозинофилы являются одними из наиболее значимых эффекторных клеток аллергического воспаления. Вместе с тем только у части детей с АтД обнаруживается эозинофилия в периферической крови [83]. В клинической практике об активности эозинофильного воспаления у больных с АтД можно судить только косвенно - по наличию или отсутствию эозинофилии. Более того, методы воздействия на эозинофильный компонент воспаления до настоящего времени не разработаны.
Роль Th2 иммунного ответа в иммунопатогенезе АтД подтверждена многочисленными исследованиями [91, 146, 191]. Однако имеются лишь единичные работы, посвященные оценке цитокинового статуса у больных с АтД и выявления маркеров тяжести течения и прогноза заболевания. В последние годы получены данные, предполагающие участие в поддержании аллергического воспаления цитокинов, продуцируемых Th-17 и Th-22 клетками. По результатам последних исследований предполагается, что IL-17 и IL-22 играют важную роль в поддержании хронического воспаления при аллергических болезнях, имеются единичные данные о повышении данных цитокинов у пациентов с АтД. Однако взаимосвязь данных цитокинов с клиническими манифестациями АтД не изучена.
Таким образом, вопросы определения клинического значения эозинофилов крови, цитокинов/медиаторов, ассоциированных с эозинофильным воспалением и цитокинов, продуцируемых ТЪ-17 и Th-22 клетками при АтД у детей представляются актуальными, что явилось основанием для нашего исследования - определить маркеры тяжести течения заболевания и ответа на проводимую терапию. С целью решения поставленных задач нами были обследованы 83 ребенка с АтД в возрасте от 3-х месяцев до 16 лет (5,32±4,25 года) и 11 детей (возраст 5,2±1,9 года) без без аллергических заболеваний и отсутствием IgE-опосредованной сенсибилизации (группа контроля).
На первом этапе исследования оценивали цитокиновый статус у детей с АтД. Так, выявлено, что у больных с АтД, а также у детей без сенсибилизациии и с отсутствием клинических проявлений аллергического воспаления в циркуляции могут присутствовать все исследованные нами интерлейкины и хемокины (IL-4, IL-5, IL-13, IL-22, IL-17, TGF-(31, эотаксин, эотаксин-2), за исключением IL-17F, который выявлен только у 1 больного с АтД. Острое аллергическое воспаление согласно общепринятой теории обусловлено преимущественной активацией Т-хелперов 2-го типа и продуцируемыми ими цитокинами - IL-4, 1L-5 и IL-13. Однако частота встречаемости Тп2-цитокинов (IL-4, IL-5, IL-13) у пациентов с АтД составляет 23,2%, 35,4%, 36,7% соответственно. При сравнении уровней IL-4 и IL-5, задействованных в атопической реакции, между основной и контрольной группами детей выявлены статистически значимые различия только для IL-5. В нашем исследовании у детей с АтД достоверно ниже концентрация IL-5 в сыворотке крови по сравнению с детьми из группы контроля. В то же время по данным литературы выявлена повышенная продукция IL-5 мононуклерами периферической крови пациентов с АтД по сравнению со здоровыми из группы контроля [169]. Повышенные уровни IL-5 выявлены и в коже пациентов с АтД [84]. Возможно, эти различия связаны с повышенным потреблением IL-5 (например, взаимодействие IL-5 с рецептором к IL-5 на эффекторных клетках).
TGF-pi, секретируемый Т-регуляторными клетками, определялся в сыворотке крови у 97,5% детей с АтД. При сравнении уровней TGF-J31 между подгруппами детей с АтД и без аллергических заболеваний выявлено, что у пациентов с АтД достоверно ниже концентрация данного цитокина в сыворотке крови. Наши результаты подверждаются полученными ранее данными зарубежных исследователей. Так, Antiga et al. [15] также выявили сниженные уровни TGF-P в сыворотке крови пациентов с АтД, а по результатам исследования Samochocki et al. [159] выявлена и взаимосвязь низких уровней TGF-p с тяжестью клинических проявлений АтД, что указывает на супрессию этих цитокинов при АтД, особенно при тяжелом АтД.
Хемокины (эотаксин, эотаксин-2) выявляются в сыворотке крови у всех пациентов с АтД. Следует отметить, что у детей с АтД диапазон показателей уровней эотаксина и эотаксина-2 в циркуляции был более широким по сравнению с группой контроля (без признаков атопии). Столь выраженная разбалансировка уровней хемокинов, наблюдаемая у детей с АтД, может указывать на их активное участие в патогенезе аллергических реакций, что выражается как в повышенном синтезе, так и в повышенном расходовании данных цитокинов.
