Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертензия у детей и подростков (обзор литературы) 10
1.1. Проблема артериальной гипертензии у детей подросткового возраста на современном этапе 10
1.2. Роль вегетативной регуляции в формировании артериальной гипертензии 18
1.3. Методы диагностики синдрома артериальной гипертензии 25
Глава 2. Объект и методы исследования 34
2.1. Дизайн исследования 34
2.2. Объект исследования 35
2.3. Методы исследования 38
Глава 3. Клиническая характеристика обследованных пациентов 49
Глава 4. Особенности вариабельности сердечного ритма При артериальной гипертензии 66
Глава 5. Характеристика показателя зонaы нарушения дисперсионных отклонений при артериальной гипертензии 75
Глава 6. Корреляционные взаимоотношения значений кода детализации и клинико-функциональных параметров при артериальной гипертензии 82
Обсуждение результатов собственного исследования 95
Заключение 114
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Перечень сокращений 120
Список литературы
- Роль вегетативной регуляции в формировании артериальной гипертензии
- Методы диагностики синдрома артериальной гипертензии
- Объект исследования
- Обсуждение результатов собственного исследования
Введение к работе
Актуальность проблемы
Проблема профилактики и лечения артериальной гипертензии у детей и подростков занимает приоритетное положение в детской кардиологии. Это связано с высокой распространенностью заболевания, а также с возможностью трансформации артериальной гипертензии в гипертоническую и ише-мическую болезни сердца, являющиеся основной причиной инвалидизации и смертности взрослого населения. Профилактика и лечение артериальной ги-пертензии в детском возрасте является более эффективной по сравнению с взрослым контингентом больных (Леонтьева И.В., 2009). Сложности, связанные с диагностикой и лечением артериальной гипертензии у подростков, обусловлены, с одной стороны, многогранностью самой проблемы артериальной гипертензии, а с другой – определяются спецификой подросткового возраста (Кельцев В.А., 2013).
Значение скрининговой диагностики сердечно-сосудистых заболеваний велико, особенно в детском возрасте, когда ранняя диагностика или выявление предрасположенности позволяет предотвратить развитие патологического состояния. Доступным методом скрининга артериальной гипертензии является регулярное измерение уровня артериального давления (АД) с последующей оценкой 95-го перцентиля систолического (САД) и диастолического артериального давления (ДАД) в зависимости от возраста, роста и пола. Однако процедура измерения уровня АД на педиатрическом приеме не всегда воспринимается как обязательная (Делягин В.М., 2010). В настоящее время известно, что дебютом формирования гипертонической болезни являются функциональные нарушения. Лишь на поздних стадиях к функциональным нарушениям присоединяются органические (Белоконь Н.А., 1987). Исследования функционального состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) у детей и подростков, страдающих артериальной гипертензией, немногочисленны.
Самым распространенным методом скрининга сердечно-сосудистой патологии в настоящее время является электрокардиография (ЭКГ), использование которой затруднительно в случае масштабных скрининговых исследований, поскольку окончательное заключение должен сделать специалист – врач функциональной диагностики.
Метод дисперсионного картирования ЭКГ имеет возможность оценить метаболические изменения в миокарде любого генеза, а также преходящие функциональные нарушения, являющиеся предвестниками патологии. Известно, что в основе этого метода лежит анализ низкоамплитудных колебаний регистрируемых параметров, которые при приближении к точкам потери структурной устойчивости начинают изменяться раньше, чем это проявится на стандартной ЭКГ. По этой причине характеристики низкоамплитудных колебаний кардиоцикла можно применять в качестве эффективных диагностических маркеров приближающейся структурной перестройки (Иванов Г.Г., Сула А.С., 2009).
В последнее время дисперсионный анализ низкоамплитудных колебаний кардиоцикла широко используется как скрининг-метод в различных Центрах здоровья для определения степени ишемии во взрослой популяции. Однако, учитывая использование данного метода у детей старше 12 лет, существует проблема некорректной интерпретации результатов исследования у подростков, когда игнорируют такую значимую часть заключения, как, например, код детализации.
Таким образом, данных об оценке функционального состояния сердечно-сосудистой системы у подростков, страдающих артериальной гипертензи-ей, методом дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардио-цикла в доступной литературе мы не нашли.
Цель исследования: на основании анализа дисперсионного картирования низкоамплитудных колебаний PQRST выявить возможность использования этого метода в качестве скрининговой диагностики вегетативной регуляции и состояния миокарда при артериальной гипертензии у детей подросткового возраста.
Задачи исследования
-
Оценить характер вегетативной регуляции на основе значений показателя «Ритм» по результатам дисперсионного картирования ЭКГ у детей подросткового возраста с различными стадиями формирования артериальной гипертензии.
-
Оценить состояние миокарда на основе значений показателя «Миокард» по результатам дисперсионного картирования ЭКГ у детей подросткового возраста с различными стадиями формирования артериальной гипертен-зии.
-
Выявить особенности деполяризации и реполяризации предсердий и желудочков у детей подросткового возраста с различными стадиями формирования артериальной гипертензии с применением дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний ЭКГ.
-
Установить корреляционные связи значений кода детализации и клинико-функциональных параметров при артериальной гипертензии.
-
Определить критерии формирования группы риска по развитию артериальной гипертензии у детей подросткового возраста с использованием дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла.
Научная новизна
Впервые изучено функциональное состояние ССС детей подросткового возраста, страдающих артериальной гипертензией (АГ), с помощью метода дисперсионного картирования низкоамплитудных колебаний PQRST и получены новые данные о доклинических нарушениях электрофизиологических свойств миокарда при АГ.
Проведен анализ значений показателей «Ритм» и «Миокард» у подростков с различной степенью выраженности АГ (синдромом вегетативной дисфункции (СВД) по симпатикотоническому типу, лабильной и стабильной АГ); получены данные о возможном включении их в диагностический алгоритм АГ у подростков.
С помощью дисперсионного картирования низкоамплитудных колебаний кардиоцикла выявлены особенности деполяризации и реполяризации предсердий и желудочков у детей подросткового возраста при нормальной ЭКГ покоя. Определены диагностические критерии процесса формирования АГ у подростков при бессимптомном течении и/или отсутствии изменений на стандартной ЭКГ, что позволит более эффективно использовать дисперсионное картирование ЭКГ при скрининговых исследованиях в Центрах здоровья.
Теоретическая и практическая значимость работы
Полученные данные явились основой для разработки практических рекомендаций по выявлению группы риска формирования АГ при массовых обследованиях.
Результаты исследования дали возможность расширить круг лиц, нуждающихся в профилактических мероприятиях по устранению факторов риска АГ при проведении скрининговых исследований. Подростки, имеющие патологические значения индексов «Ритм» и/или «Миокард» в сочетании с отклонениями в деполяризации левого предсердия (G2), деполяризации левого желудочка (G4) и/или признаками гипертрофии левого желудочка (G9) по результатам дисперсионного картирования ЭКГ, нуждаются в углубленном клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании и консультации детского кардиолога для исключения вероятности формирования АГ.
Результаты работы расширили возможности метода ЭКГ и показали целесообразность включения метода дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла в комплексное обследование детей и подростков, в том числе страдающих синдромом артериальной гипертензии.
Положения, выносимые на защиту
-
Дисперсионное картирование ЭКГ с определением показателя «Ритм» может быть использовано в качестве дополнительного критерия вегетативной дисфункции у подростков на доклинической стадии АГ.
-
Доклинические нарушения электрофизиологических свойств миокарда, не выявляемые на стандартной ЭКГ при АГ у подростков, могут быть оценены на основании индекса микроальтернаций «Миокард».
-
Патологические значения индекса «Ритм», показателя микроальтернаций «Миокард» и деполяризации левого предсердия (G2) в сочетании с отклонениями от нормы деполяризации левого желудочка (G4) и/или признаками гипертрофии желудочков (G9) являются прогностически неблагоприятными признаками в отношении формирования АГ.
Степень достоверности и апробация результатов
Материалы исследования представлены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых (г. Архангельск, 2010, 2011, 2013); на VII Всероссийском семинаре памяти профессора Н.А. Белоконь «Детская кардиология в аспекте междисциплинарных связей» (г. Уфа, 2011); на итоговой научной сессии СГМУ «Северная медицинская школа: история и современность» (г. Архангельск, 2011); на X Международном славянском
конгрессе по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим» (г. Санкт-Петербург, 2012); на XIII Международной научной конференции «Актуальные вопросы науки и образования» (г. Москва, 2012); на V Архангельской международной медицинской научной конференции молодых ученых и студентов (г. Архангельск, 2012); на VII Всероссийском Конгрессе «Детская кардиология 2012» (г. Москва, 2012); на XI научно-практической конференции «Молодежь — двигатель науки» (г. Архангельск, 2012); на VI научно-практической конференции с международным участием «Воронцовские чтения» (г. Санкт-Петербург, 2013); на IV и V межрегиональной научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Пиккель М.В. (г. Архангельск, 2013, 2014); на VI Архангельской международной медицинской конференции молодых ученых и студентов (г. Архангельск, 2013); на Международной конференции «Научные исследования высшей школы по приоритетным направлениям науки и техники» (Швейцария, г. Берн, 2014); на Международной научно-практической конференции «Мир и наука» (Чехия, г. Брно, 2014); на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Медицинская Весна 2015» (г. Москва, 2015).
По материалам диссертации опубликовано 23 печатные работы, из них 5 публикаций в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК для диссертационных исследований (1 статья в изданиях базы данных Scopus).
Результаты диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностический процесс детского отделения и детской поликлиники ФГБУЗ «СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России» в виде скринингового обследования пациентов с АГ для доклинического выявления признаков нарушения электрофизиологических свойств миокарда (акт внедрения 9.04.2014 года), а также в педагогический процесс на ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Северного государственного медицинского университета (г. Архангельск)» МЗ РФ в виде исходного материала для блока лекций по темам «Артериальная гипертензия у детей» и «Методы функциональной диагностики сердечно-сосудистой патологии у детей подросткового возраста» (акт внедрения от 11.12.2013 года).
Работа выполнена в рамках научно-исследовательской программы СГМУ «Здоровье населения Европейского Севера России» (№ гос. регистрации 01201267432).
Личный вклад автора
Личный вклад автора заключается в проведении обзора специальной литературы по проблеме АГ у детей подросткового возраста; в курации пациентов с различной степенью выраженности синдрома АГ, включая интерпретацию клинико-лабораторных и инструментальных результатов обследования; в проведении исследования по методике дисперсионного картирования ЭКГ; в самостоятельном сборе и статистическом анализе данных; в подготовке публикаций и докладов по результатам исследования; в написании всех глав диссертации.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 37 таблицами, 18 рисунками. Библиография включает 198 публикаций, из них 150 отечественных и 48 иностранных.
Роль вегетативной регуляции в формировании артериальной гипертензии
Проблема артериальной гипертензии (АГ) в Российской Федерации стала государственной, что подтверждается необходимостью разработки и внедрения Федеральной целевой программы «Профилактика и лечение артериальной гипертензии в Российской Федерации» [98] и нормативных актов [99, 100]. Это обусловлено широкой распространенностью патологии, высоким риском осложнений и недостаточным контролем АГ в масштабах популяции [140]. Кроме того, недавними исследованиями было показано, что самым существенным фактором, определяющим смертность населения трудоспособного возраста, служит высокое артериальное давление (АД) [144]. В России АГ встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) и мозгового инсульта [91].
Причины многих заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) у взрослых лежат именно в детском и подростковом возрасте [75, 85]. Как показывают исследования, вследствие поздней диагностики, недостаточно эффективной и несвоевременной медицинской помощи и профилактики функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, манифестирующие в детском и подростковом возрасте, пролонгируются, прогрессируют, трансформируются в органическую патологию и часто становятся причиной инвалидности и смертности в последующие возрастные периоды [85, 162].
Проблема артериальной гипертензии у детей подросткового возраста на современном этапе Различия в подходах к проблеме профилактики и лечения АГ педиатров и терапевтов обусловлены отсутствием преемственности в оказании медицинской помощи [50]. В результате передачи данных о пациентах с АГ из «детского» мониторинга во «взрослый» «выпадают» от 8,6 до 21,6% пациентов [137].
Многоцентровое эпидемиологическое исследование в 13 городах России выявило проблему недостаточной оснащенности педиатров возрастными манжетками для измерения АД, а так же отсутствие навыков оценки результатов измерения АД с использованием центильных таблиц [40].
В отличие от взрослых у детей не установлено каких-либо конкретных цифр АД, прогнозирующих неблагоприятный исход. В этой связи сегодня по всему миру ведутся исследования проблемы АГ, разрабатываются протоколы измерения, оценки и мониторирования АД у детей и подростков [174].
Артериальное давление, как и другие показатели, изменяется с возрастом ребенка. Значения систолического артериального давления (САД) с рождения до 20 лет увеличивается значительно; диастолического артериального давления (ДАД) - в меньшей степени. В возрасте 10-13 лет САД выше у девочек, после 13 лет – у мальчиков. [73]. Нормальные значения АД зависят от национальных особенностей и климатогеографических факторов [49, 101, 165, 178]. Учитывая наличие ряда работ, отрицающих этот факт [90], мы провели анализ литературных данных с целью изучения влияния окружающей среды на здоровье человека, в том числе состояние ССС [62]. Установлено, что исследование функционального состояния ССС подростков выявило зависимость гемодинамических показателей от климатогеографических и метеорологических факторов. Северные территории имеют особые климатические условия, характеризуются ограниченной инсоляцией, низкими температурами, изменением фотопериодичности, резкими колебаниями атмосферного давления [85], поэтому значения АД несколько выше у детей, проживающих в южных районах, по сравнению с детьми северных зон [52].
Распространенность АГ и высокого нормального давления на основе перцентильных таблиц по возрасту, полу и росту достоверно выше при использовании зарубежных таблиц в отличие от региональных [121]. Поэтому в настоящее время обсуждается необходимость разработки и использования региональных нормативов для оценки АД у детей и подростков.
Данные о распространенности АГ в популяции разноречивые и немногочисленные [118]. По европейским данным повышение АД обнаруживается приблизительно у 16% всего населения старше 18 лет, в то время как в возрасте старше 65 лет АГ - у 48-55% мужчин и у 59-67% женщин [31].
Результаты популяционных исследований эпидемиологии АГ среди детей и подростков зависят от возраста обследованных, методики осмотров и критериев диагноза [91]. По данным зарубежных авторов распространенность прегипертензии у подростков в возрасте 11-17 лет составила 15,7%; гипертензии – 3,2% [152, 155, 177]. Сходные результаты получил Hensen и соавт. [167], однако в его исследовании принимали участие дети в возрасте от 3 до 18 лет.
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации в настоящее время отмечен рост числа детей с повышенным артериальным давлением, число которых увеличилось к 2005 году до 6,8%, составив 335,6 тысяч человек, в дальнейшем эта негативная тенденция усугубляется [52].
В литературе можно найти сведения о 42 млн. человек старше 15 лет, страдающих артериальной гипертензией или о 18% распространенности АГ среди детей и подростков [109]. АГ у взрослых часто имеет истоки в детском возрасте [6, 9, 11]. В результате пятилетнего катамнестического наблюдения детей и подростков с синдромом АГ (феномен «гипертензии на белый халат», лабильной и стабильной АГ) выявлено, что у 25,9% детей всех групп АД нормализовалось, у 48,1% течение АГ осталось лабильным, у 18,5% сформировалась эссенциальная артериальная гипертензия [108].
Методы диагностики синдрома артериальной гипертензии
В исследовании Центра «Investigation Preventives Cliniques» (IPC) выявлено, что у лиц с исходным повышенным нормальным АД и АГ 1 степени наблюдался абсолютный повышенный риск смерти в течение 25-летнего периода. В работе J.Widimsky et al. (1987) прослежен исход ювенильной АГ за 33 года. В результате получены данные о том, что у наблюдаемых в дальнейшем произошла нормализация АД, а также что высокое САД, выявленное в школьном возрасте, предсказывает высокое АД во взрослом состоянии [197]. В современных исследованиях взаимосвязи АГ в детском и взрослом возрасте получены сходные результаты [168, 172].
У детей с АД, превышающим норму, с возрастом нарастает тенденция к его дальнейшему повышению. Оно остается увеличенным у 33 - 42% детей, а у 17 - 26% больных АГ прогрессирует, т.е. у каждого третьего ребенка, имеющего подъемы АД, в последующем возможно формирование гипертонической болезни (ГБ) [15, 56]. Скорость прогрессирования прегипертензии в гипертензию у подростков составляет примерно 7% в год [160].
Сведения о соотношении симптоматической и эссенциальной АГ у детей и подростков значительно варьируют. В середине XX века отмечалась тенденция к отрицанию возможности развития эссенциальной гипертонии в детском и подростковом возрасте и основной причиной АГ считали симптоматическую гипертонию (реноваскулярная, надпочечникового генеза и др.) [6, 21]. В настоящее время распространенность вторичной АГ у детей и подростков колеблется от 1,23% [45] до 15% [31].
В работе О.А. Кисляк (2007), посвященной АГ в подростковом возрасте, отражено, что соотношение вторичной и эссенциальной гипертонии зависит от возраста пациентов. У детей в возрасте до 6 лет все случаи АГ связаны либо с сосудистыми аномалиями, либо с врожденной и воспалительной патологией почек, либо с опухолью Вильмса. Самой частой АГ в возрасте 7-12 лет остается вторичная, но появляются редкие случаи эссенциальной гипертензии, которая после начала подросткового периода выходит на первое место (от 75 до 90%) среди причин АГ [50].
Однако, в любом случае, выявление АГ в подростковом возрасте имеет большое значение: если у пациентов имеется эссенциальная АГ, адекватный контроль АД поможет реально повлиять на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность, или при наличии вторичных гипертензий во время диагностировать тяжелую почечную, эндокринную, неврологическую и другие виды патологии и проводить их своевременное лечение [50].
В настоящее время АГ принято рассматривать как полиэтиологическое заболевание, в развитии которого принимают участие факторы внешней среды, адаптационные факторы и наследственная предрасположенность [140]. В мире проведено большое количество исследований, которые показали, что формирование факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) начинается в детском и подростковом возрасте [47, 51, 84, 95]
С начала 90-х годов прошлого века ведется изучение вклада генетических факторов в развитие АГ. В настоящее время установлено, что существуют два варианта наследования АГ: менделеевское или полигенное наследование. Однако найти истинный генетический маркер эссенциальной АГ до сих пор не удалось [66, 93].
Такие управляемые факторы риска, как гиподинамия (отношение шансов - 4,31), активное курение (отношение шансов - 4,17), а также сочетание избыточной массы тела (ИМТ) с гиподинамией (отношение шансов - 13,13), являются важными социальными аспектами и причастны к развитию АГ у 12,7% старшеклассников [60]. Сходные результаты получены в зарубежных исследованиях [175, 183].
Одной из важнейших детерминант АГ в разных возрастных группах, в том числе и в подростковом возрасте, является ИМТ и ожирение [50, 94, 157]. Результаты исследования состояния ССС у детей и подростков с ожирением и АГ свидетельствуют о том, что частота диагностики стабильной формы эссенциальной АГ у подростков растет пропорционально степени увеличения массы тела [129].
Большой интерес представляет проблема связи ожирения в подростковом возрасте с ожирением у тех же пациентов, ставших взрослыми. Ожирение является основным компонентом метаболического синдрома [173]. В результате пятилетнего проспективного наблюдения за подростками с ИМТ и АГ выявлено, что у лиц со снижением массы тела отмечается значительное улучшение показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД), что позволяет предположить обратимый характер поражения органов-мишеней в молодом возрасте [130].
Связь между ожирением у детей и АГ во взрослой жизни подтверждается и в зарубежных исследованиях [163, 185, 186]. В исследовании Stephen et al. подтверждается, что снижение ИМТ способствует уменьшению АД [189].
Связь между избыточным потреблением поваренной соли и повышением АД была установлена во многих эпидемиологических исследованиях [33, 164]. По данным зарубежных исследований - в ответ на снижение потребление соли уменьшается индекс массы тела, что влияет на АД [170, 180, 181, 193].
Одной из причин нарушения регуляции АД является длительное и чрезмерное психоэмоциональное напряжение, возникающее в условиях стрессовой ситуации [104]. По результатам эпидемиологического исследования на основе программы ВОЗ «MONICA-PSYCHOSOCIAL» в открытой популяции среди мужчин 25-64 лет известно, что чрезмерное повышение АД в ответ на стресс развивается у 25% лиц [5, 19].
Объект исследования
Патологические значения содержания ЛПВП в крови отмечены у 60,6% (43,68 – 78,32) пациентов из группы с СВД, у 55,7% (43,3 – 68,7) детей и подростков с лабильной формой АГ и у 64,9% (52,4 – 77,6) пациентов с установленным диагнозом стабильной АГ. Статистически значимых различий в сравниваемых группах не обнаружено, однако в группе пациентов со стабильной АГ обращает на себя внимание тот факт, что значительная доля пациентов (64,9%) имела сниженные (патологические) показатели ЛПВП.
Количественные значения содержания ЛПНП в крови не подчинялись закону нормального распределения. Поэтому способом их представления выбрана медиана (1-й и 3-й квартили) – Ме (Q1; Q3). Сравнительная характеристика значений содержания ЛПНП в крови у детей и подростков в зависимости от уточненного диагноза представлены в таблице 8.
Средние значения содержания ЛПНП в крови у детей и подростков с установленным диагнозом СВД: Ме = 2,33 (1,54 – 3,10) ммоль/л. В группе пациентов с лабильной формой АГ средние значения содержания ЛПНП в крови: Ме = 2,11 (1,72 – 2,62) ммоль/л. Средние значения содержания ЛПНП в крови у пациентов со стабильной АГ составили Ме = 2,33 (1,97 – 2,89) ммоль/л.
Поскольку количественные данные содержания ЛПНП в крови в этих трех независимых группах (СВД, лабильная АГ, стабильная АГ) не подчинялись закону нормального распределения, для выявления статистически значимых различий мы использовали критерий Краскела-Уоллиса. Статистически значимых различий значений концентрации ЛПНП в крови между сравниваемыми группами не выявлено (Н = 3,321; df = 2; р = 0,190).
Соотношение нормальных (от 0 до 3,37 ммоль/л) и патологических (более 3,37 ммоль/л) значений ЛПНП в крови обследованных групп пациентов представлено на рисунке 11. Патологические значения содержания ЛПНП в крови выявлены у 9,4% (0 – 19,3) пациентов с СВД, у 4,9% (0 – 10,6) детей и подростков с лабильной формой АГ и у 10,3% (2,1 – 17,9) пациентов с установленным диагнозом стабильной АГ. Статистически значимых различий по данному признаку в сравниваемых группах не выявлено.
Выраженную симпатикотонию имели 64,8 % пациентов при оценке ИВТ по таблицам А.М.Вейна. У 24,1% детей и подростков с синдромом АГ отмечался смешанный тип исходного вегетативного тонуса. Ваготонический тип ИВТ отмечался у 10,1% пациентов с синдромом АГ. У 1,0% среди обследованных детей и подростков определялась эутония. 95,1%
При проведении клиноортостатической пробы у 34,9% пациентов с синдромом АГ (СВД, лабильная и стабильная формы АГ) отмечен гиперсимпатикотонический вариант, который характеризуется избыточным включением симпатико-адреналовой системы. У 23,3% подростков зарегистрирован асимпатикотонический вариант КОП, у 18,6% астеносимпатический вариант. Гипердиастолический вариант КОП выявлен у 11,6% подростков с синдромом АГ, симпатикоастенический – у 6,9%. Нормальные значения КОП зафиксированы у 4,7% подростков с различной степенью выраженности АГ.
В основной группе пациентов с различными степенями выраженности синдрома АГ (СВД, лабильная и стабильная АГ) признаков гипертрофии левого желудочка на стандартной ЭКГ покоя не выявлено.
Количественные данные уровня АД у детей и подростков с синдромом АГ не подчинялись закону нормального распределения, поэтому способом их описания были избраны медиана и квартили: Ме (Q1; Q3). Средние значения САД у пациентов с синдромом АГ представлены в таблице 9. Таблица 9 Средние значения систолического АД (мм.рт.ст.) у пациентов Средние значения систолического АД у детей и подростков с установленным диагнозом СВД: Ме = 128 (120 – 140) мм.рт.ст. У пациентов с лабильной АГ средние значения САД составили Ме = 130 (120 – 140) мм.рт.ст. Средние значения САД у пациентов со стабильной АГ: Ме = 140 (130 – 140) мм.рт.ст. Отмечается тенденция увеличения средних значений САД у детей и подростков по мере формирования стабильной АГ.
Выявлены статистически значимые различия значений систолического АД между сравниваемыми группами с помощью критерия Краскела-Уоллисса (Н = 11,731; df = 2; р = 0,003). Для уточнения между какими группами существуют статистически значимые различия, провели попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с новым критическим уровнем значимости – р 0,017.
Средние значения систолического АД у пациентов из группы с установленным диагнозом СВД меньше, чем у пациентов из группы со стабильной АГ, различия статистически значимы (U = 269; Z = - 2,9; р = 0,003). Средние значения систолического АД у пациентов из группы стабильной АГ больше, чем у пациентов из группы с лабильной АГ, различия статистически значимы (U = 748; Z = - 2,8; р = 0,006).
Средние значения диастолического АД в различных группах пациентов с синдромом АГ представлены в таблице 10. Таблица 10 Средние значения диастолического АД (мм.рт.ст.) у пациентов Средние значения ДАД у детей и подростков с установленным диагнозом СВД: Ме = 80 (80 - 90) мм.рт.ст. У пациентов с лабильной АГ средние значения ДАД составили Ме = 80 (80 - 85) мм.рт.ст. Средние значения ДАД у пациентов со стабильной АГ: Ме = 90 (80 - 90) мм.рт.ст.
Выявлены статистически значимые различия значений диастолического АД между сравниваемыми группами с помощью критерия Краскела-Уоллисса (Н = 7,857; df = 2; р = 0,02). Для уточнения между какими группами существуют статистически значимые различия, провели попарные сравнения групп при помощи критерия Манна-Уитни с новым критическим уровнем значимости – р 0,017.
Средние значения диастолического АД у пациентов из группы стабильной АГ больше, чем у пациентов из группы с лабильной АГ, различия статистически значимы (U = 773; Z = - 2,7; р = 0,008).
По результатам СМАД получили следующее соотношение подростков, страдающих АГ, по величине суточного индекса (таблица 11). В основной группе преобладали пациенты с оптимальным снижением АД в ночное время – dipper – 41,9% и с недостаточным снижением АД в ночное время – non-dipper – 41,4%. Доля подростков с нормальным снижением АД в ночное время преобладала при лабильной АГ – 20,4%. В группах пациентов с СВД и стабильной АГ преобладали дети с недостаточным снижением АД в ночное время (non-dipper) – 9,3% и 16,7% соответственно.
Обсуждение результатов собственного исследования
Выявление артериальной гипертензии в подростковом возрасте имеет большое значение, поскольку адекватный контроль АД на ранних этапах формирования стабильной АГ позволит снизить сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Проанализировав особенности формирования АГ у подростков и используя дисперсионное картирование ЭКГ наряду со стандартными методами диагностики у подростков с различной степенью выраженности АГ, мы получили следующие результаты.
Среди подростков, страдающих АГ, преобладают юноши в возрасте от 15 до 18 лет. Головная боль является ведущей жалобой при синдроме АГ, однако примерно у 20% пациентов отмечается асимптомное течение. Подтверждено значение в формировании стабильной АГ таких факторов риска как избыточная масса тела (29,9%) и отягощенная наследственность (72,1%). Выявлена слабая положительная корреляционная связь между отягощенной наследственностью и индексом времени гипертензии САД по результатам СМАД (р 0,05). У 50,6% пациентов с лабильной АГ обнаружены патологические изменения на глазном дне, что указывает на раннее изменение сосудов глазного дна. Изменения липидного спектра крови атерогенной направленности (гиперхолестеринемия, уменьшение концентрации ХС ЛПВП и гипертриглицеридемия) характерны для подростков со стабильной формой АГ. Для подростков, страдающих АГ, характерно усиление активности симпатической нервной системы (64,8%). При функциональных пробах (КОП) выявлены в равной степени реакции с избыточным (34,9%) и недостаточным (34,9%) включением симпатико-адреналовой системы.
Значительный размах значений индекса «Ритм», характеризующего баланс симпатических и парасимпатических влияний на ССС на основе вариабельности сердечного ритма, выявлен у пациентов с лабильной формой АГ (от 3 до 66). Значительная доля патологических значений индекса «Ритм», указывающего на наличие вегетативной дисфункции, выявлена при лабильной форме АГ. В группе с установленным диагнозом СВД по симпатикотоническому типу патологические значения показателя «Ритм» выявлены у 48% подростков, что подтверждает диагностическую значимость данного показателя в диагностике вегетативной дисфункции с использованием дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний кардиоцикла.
Значительный размах значений индекса «Миокард», характеризующего величину зоны нарушения дисперсионных отклонений (ишемических изменений), выявлен в группе пациентов со стабильной формой АГ. Наибольшая доля патологических значений показателя «Миокард» отмечена при стабильной АГ, которая характеризуется сочетанием длительного стажа повышения АД и реализацией факторов риска. Учитывая отсутствие патологических изменений на стандартной ЭКГ у участвовавших в исследовании подростков, мы предположили, что метод дисперсионного анализа низкоамплитудных колебаний, в частности показатель «Миокард», дает возможность доклинической диагностики нарушений в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы у подростков, страдающих АГ.
Нарушения деполяризации левого предсердия (G2) характерны для пациентов с установленными диагнозами СВД по симпатикотоническому типу и лабильной АГ, однако к моменту формирования стабильной формы АГ эти изменения нивелируются. Нарушения деполяризации левого желудочка (G4) характерны для стабильной АГ и свидетельствуют о доклинических ишемических изменениях миокарда при артериальной гипертензии у подростков. Выявлена слабая положительная корреляционная связь между патологическими значениями деполяризации левого желудочка (G4) со степенью артериальной гипертензии (от СВД к стабильной АГ). Отклонения в дисперсионных характеристиках гипертрофии желудочков (G9) характерны для подростков с лабильной и стабильной АГ при условии отсутствия соответствующих изменений на стандартной ЭКГ. Выявлена средняя положительная корреляционная связь между отклонениями в деполяризации левого желудочка (G4) и признаками гипертрофии желудочков (G9).
Дисперсионный анализ низкоамплитудных колебаний кардиоцикла может быть использован в качестве экономически эффективного и доступного метода выявления доклинических изменений в функциональном состоянии ССС у подростков с синдромом артериальной гипертензии. Патологические значения индекса «Ритм» и / или показателя «Миокард», деполяризации левого предсердия (G2) в сочетании с отклонениями от нормы деполяризации левого желудочка (G4) и/или признаками гипертрофии левого желудочка (G9) являются прогностически неблагоприятным признаком в отношении формирования артериальной гипертензии и признаков поражения органов мишеней (гипертрофии левого желудочка). В случае выявления у детей старше 12 лет вышеописанных особенностей кода детализации при скрининговом обследовании с использованием дисперсионного картирования ЭКГ необходимо углубленное клинико-лабораторное и инструментальное обследование и консультация детского кардиолога (с результатами самостоятельного мониторинга уровня артериального давления в течение двух недель).
