Введение к работе
Актуальность проблемы. Проблема артериальной гипертензии (АГ) в сочетании с ожирением находится в центре внимания современной медицины в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертности в сравнении с общей популяцией [Медведева И.В., 2004; Чазова И.Е., Мычка В.Б., 2006; Кобалава Ж.Д., 2009; Оганов Р.Г., 2009]. Истоки АГ и ожирения часто находятся в детском и подростковом возрасте [Александров А.А., Розанов В.Г., 2004; Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006; Леонтьева И.В., 2006; Школь-никова М.А., 2008]. Ожирение и метаболический синдром (МС) относятся к основным факторам, определяющим возникновение эссенциальной АГ у подростков [Кисляк О.А., 2007; Flynn J., 2005; Weiss R,, 2008]. В последние годы получены данные о том, что АГ в сочетании с ожирением в подростковом периоде могут существенно влиять на отдаленный прогноз, способствуя появлению кардиоваскуляр-ных заболеваний уже в молодом возрасте [Freedman D., 2001; Franks P., 2010].
Ранняя диагностика поражения органов-мишеней у подростков с АГ и ожирением является до сих пор не решенной задачей [Филиппов Г.П., 2005; Леонтьева И.В., 2010]. Среди важнейших факторов формирования ремоделирования и гипертрофии миокарда при АГ рассматривают нейрогуморальные - гиперинсулинемию и инсу-линорезистентность [Леонтьева И.В., 2008; Яковлева Л.В., Мелитицкая А.В., 2010] и ряд гемодинамических параметров - систолическое и пульсовое артериальное давление (АД) по данным суточного мониторирования [Бугун О.В., 2008; Садыкова Д.И., 2009; Плотникова И.В., 2010]. Следует отметить, что несмотря на значительный интерес к данной проблеме, не достаточно изучены взаимосвязи нарушений углеводного, липидного и пуринового обмена, суточного профиля АД с формированием различных вариантов ремоделирования миокарда у детей и подростков с АГ и абдоминальным ожирением (АО).
На сегодняшний день нет исчерпывающей информации по взаимосвязям диа-столической дисфункции, как раннего признака нарушений внутрисердечной гемодинамики, с ремоделированием миокарда у подростков с АГ и ожирением [Макарова В.И., Блинова А.В., 2006; Sharpe I., 2006]. Неоднозначны мнения исследователей о возможной роли кластера факторов риска, объединяемых понятием МС, в формировании гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) у детей и подростков [Козлова Л.В., Бекезин В.В., 2010; Ровда Ю.И., 2010; Chinalli М., 2008]. В ряде исследований у взрослых пациентов с АГ показано, что наличие АО и МС способствует более раннему и выраженному поражению органов-мишеней [Мамедов М.Н., 2006; Гапон Л.И., 2009; Шарипова Г.Х., 2009; Grundy S.M., 2005].
В связи с вышеизложенным представляется актуальным изучение у детей и подростков с АГ в сочетании с АО и МС ранних маркеров поражения сердечнососудистой системы (ССС) и анализ взаимосвязей структурно-функциональной перестройки миокарда с гемодинамическими и метаболическими нарушениями. Это позволит выделить среди подростков группу риска по формированию дезадаптив-ных процессов в ССС, подойти к оптимизации схем лечения, а в перспективе - к улучшению прогноза у трудоспособного контингента пациентов молодого возраста.
Цель исследования. Изучить особенности структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка и определить их взаимосвязи с гемодинамическими и метаболическими нарушениями у мальчиков подросткового возраста с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.
1.Изучить анамнестические (наследственная отягощенность, поведенческие нарушения) и метаболические факторы риска формирования сердечно-сосудистых заболеваний (инсулинорезисгентность, нарушения углеводного обмена, дислипиде-мия, урикемия) у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.
-
Определить методом допплер-эхокардиографии структурно-функциональное состояние миокарда левого желудочка и особенности диастолической функции в зависимости от характера ремоделирования у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.
-
Оценить взаимосвязи структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка с показателями артериального давления при суточном мониторирова-нии у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.
-
Исследовать взаимосвязи структурно-функционального состояния миокарда левого желудочка с выраженностью абдоминального ожирения и метаболическими нарушениями (инсулинорезистентность, нарушения углеводного обмена, дислипи-демия, урикемия) у подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением.
5. Сравнить показатели структурно-функционального состояния миокарда у
подростков с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением в зависимо
сти от наличия или отсутствия метаболического синдрома по педиатрическим кри
териям Международной федерации диабета (2007).
Научная новизна исследования. На основании проведенного исследования по данным допплер-эхокардиографии впервые установлено, что у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО процесс структурной перестройки происходит не только в ЛЖ, характеризуясь приростом толщины стенок, массы миокарда, но и в миокарде в целом. Последнее проявляется дилатацией левого предсердия (ЛП), увеличением толщины стенки правого желудочка, выраженность которых зависит от длительности и степени гипертензии и ожирения.
При использовании унифицированных педиатрических критериев диагностики доказано, что у мальчиков подросткового возраста с АГ и морбидным АО отмечается высокая частота ремоделирования миокарда ЛЖ с наиболее распространенными вариантами в виде концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования. Показано, что нарушения диастолической функции (ДФ) диагностируются у части пациентов с АГ и АО уже при нормальной геометрии миокарда ЛЖ, предшествуя формированию ремоделирования. У подростков с геометрической перестройкой миокарда допплер-эхокардиографические показатели ДФ ЛЖ имеют значимые отличия по сравнению с нормальной геометрией ЛЖ, что отражает прогрессирующее нарушение релаксационных свойств миокарда вследствие концентрического ремоделирования и гипертрофии.
Впервые у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО проведена комплексная оценка параметров ремоделирования, ДФ ЛЖ в зависимости от наличия или отсутствия МС, диагностированного по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007). У подростков с АГ, АО и наличием МС, по сравнению с пациентами без МС, отмечено статистически значимое увеличение размеров ЛЖ, ЛП, массы миокарда ЛЖ (ММЛЖ), индекса ММЛЖ (ИММЛЖ) и большая выраженность нарушений ДФ ЛЖ.
Новым является установление синергичности гемодинамических и гуморально-метаболических нарушений при ремоделировании миокарда у подростков с АГ и АО. При проведении корреляционного анализа доказано, что нарастание процессов структурной перестройки миокарда ЛЖ к концентрическому ремоделированию и гипертрофии с формированием диастолической дисфункции у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО усиливается с прогрессированием ожирения, нарушений в углеводном, липидном и пуриновом обменах, взаимосвязано с рядом показателей суточного мониторирования АД.
Практическая значимость. Комплексное исследование ССС и метаболических факторов риска у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО имеет значение в диагностике ранних нарушений и выборе научно-обоснованной тактики ведения данной категории пациентов. Показана низкая диагностическая ценность вольтаж-ного критерия Соколова-Лайона в диагностике гипертрофии миокарда ЛЖ у мальчиков подростков с АГ и АО, что позволило обосновать целесообразность включения эхокардиографии с определением ИММЛЖ (г/м2,7) в региональные стандарты специализированной амбулаторной и стационарной помощи.
Доказано, что мальчики подросткового возраста с АГ и АО относятся к группе риска по раннему поражению органов-мишеней. Диагностика МС по педиатрическим критериям Международной федерации диабета (2007) позволяет предположить большую выраженность структурно-функциональных изменений в миокарде ЛЖ. Учитывая низкую приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций и прогрессирующий характер течения заболевания, рекомендована разработка программы и организация «Школ здоровья» для мальчиков подросткового возраста с АГ и АО при оказании специализированной амбулаторной и стационарной помощи.
-
Структурно-функциональные изменения миокарда у мальчиков подросткового возраста с АГ и АО на ранних этапах заболевания характеризуются приростом толщины стенок, конечно-диастолического размера и массы миокарда левого желудочка с нарушением его диастолического расслабления, а также дилатацией левого предсердия и увеличением толщины стенки правого желудочка, выраженность которых зависит от длительности и степени гипертензии и ожирения.
-
У мальчиков подросткового возраста с АГ и АО отмечается высокая частота ремоделирования миокарда левого желудочка с наиболее распространенными вариантами в виде концентрической гипертрофии и концентрического ремоделирования. Нарушения диастолической функции левого желудочка диагностируются у части пациентов с нормальной геометрией миокарда и прогрессируют при формировании ремоделирования сердца.
-
Нарастание процессов структурной перестройки миокарда левого желудочка от нормальной геометрии к концентрическому ремоделированию и гипертрофии и формирование диастолической дисфункции у подростков с АГ и АО сопряжено с прогрессированием ожирения и метаболических нарушений.
Апробация работы. Материалы научного исследования доложены и обсуждены на: областной научно-практической конференции «Артериальная гипертензия у подростков» (Тюмень, 2006); XIV научно-практической конференции «Актуальные вопросы кардиологии» с III Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку (Тюмень, 2007); Российской конференции «Профилактика
сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008); I Конгрессе педиатров Урала «Актуальные проблемы педиатрии» (Екатеринбург, 2008); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы современной эндокринологии» (Москва, 2008); V терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов» (Тюмень, 2008); областной научно-практической конференции «Профилактическая педиатрия подросткового возраста» (Тюмень, 2008); Конференции Союза педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Ханты-Мансийск, 2010); Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2010» (Москва, 2010); Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал -2010» (Тюмень, 2010). Основные результаты исследования опубликованы в 15 научных работах, в том числе в 4 статьях в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов кандидатских диссертаций.
Реализация результатов исследования. Результаты исследования используются в лечебной работе детского отделения ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница» (ТОКБ) при оказании специализированной помощи детям с заболеваниями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, в областном Центре охраны здоровья детей и подростков на приемах детского кардиолога и эндокринолога. Результаты проведенного исследования включены в учебный процесс на кафедре педиатрии ФПК и ППС ГОУ ВПО «ТюмГМА Росздрава».
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Иллюстративный материал содержит 36 таблиц, 1 схему. Список литературы включает 270 источников, из них 137 отечественных и 133 иностранных.
