Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Распространенность и факторы риска формирования заболеваний гастродуоденальной зоны 12
1.1.1. Эпидемиологические аспекты синдрома диспепсии 12
1.1.2. Эпидемиологические аспекты хронического гастрита 16
1.1.3. Распространенность и факторы риска формирования эрозивных и язвенных заболеваний гастродуоденальной зоны 19
1.2. Частота встречаемости инфекции Н. Pylori и факторы риска инфицирования 25
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Материал исследования 33
2.2. Методы исследования 34
Глава 3. Собственные исследования
3.1. Распространенность синдрома диспепсии и его эндоскопическая характеристика у школьников Республики Тыва 42
3.1.1. Распространенность и клиническое течение синдрома диспепсии у школьников Тывы 42
3.1.2. Характеристика гастродуоденальной патологии по данным эндоскопического обследования у школьников Тывы с синдромом диспепсии 56
3.2. Инфекция Н. pylori и ее ассоциация с заболеваниями гастродуоденальной зоны у школьников Республики Тыва 69
3.2.1. Инфицированность Н. Pylori школьников с синдромом диспепсии 69
3.2.2. Ассоциация инфекции Н. Pylori с эрозивными и язвенными поражениями слизистой гастродуоденальной зоны у школьников Тывы 77
3.2.3. Частота встречаемости CagA штамма Н. Pylori и его ассоциация с заболеваниями гастродуоденальной зоны у школьников Тывы 82
3.3. Особенности течения гастрита у школьников Республики Тыва с синдромом диспепсии 85
3.3.1. Активность гастрита у школьников Тывы с синдромом диспепсии 85
3.3.2. Особенности течения Н. Ру/оп-ассоциированного гастрита у школьников Тывы с синдромом диспепсии 91
Заключение 102
Выводы 118
Практические рекомендации 120
Список литературы 121
- Эпидемиологические аспекты синдрома диспепсии
- Распространенность и клиническое течение синдрома диспепсии у школьников Тывы
- Инфицированность Н. Pylori школьников с синдромом диспепсии
- Особенности течения Н. Ру/оп-ассоциированного гастрита у школьников Тывы с синдромом диспепсии
Введение к работе
Актуальность проблемы. В последние годы отмечается рост патологии гастродуоденальной зоны [Щербаков П.Л., 2010]. Занимая лидирующее место в структуре органов пищеварения, хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки у значительной части детей начинают проявляться в дошкольном возрасте. Наиболее существенный рост и прогрессирующее течение заболеваний гастродуоденальной зоны связаны с процессом обучения в школе [Бораева Т.Т. и соавт., 2010]. У школьников заболевания нередко приобретают непрерывно рецидивирующее течение, приводящее порой к выраженным анатомическим изменениям органа и в дальнейшем к потере трудоспособности и инвалидизации взрослого населения [Запруднов А.М. и соавт., 2008].
Язвенную болезнь у детей перестали считать редким заболеванием, которая представляет серьезную проблему клинической педиатрии. Особенностью течения ЯБ у детей в современных условиях является: малосимптомное течение, омоложение патологии, утяжеление клинического течения с увеличением осложнений. Большинство заболеваний гастродуоденальной зоны относятся к разряду мультифакториальных. Инфекционный фактор считается одним из ведущих в их формировании. Инфекция H. pylori, является наиболее часто встречающейся среди населения во всем мире. Доказано непосредственное участие бактерии в развитии хронического гастрита и ЯБ [Bai H. et al., 2010; Khan K.H. et al., 2009]. Кроме того H. pylori является и основной онкологически ассоциированной инфекцией [., 2006].
Основное инфицирование детей происходит в семье и у значительной части уже в дошкольный период, которое увеличивается с возрастом (Muhsen K. et al., 2010). Распространенность инфекции среди населения неоднозначна в различных регионах мира. В странах Западной Европы и Северной Америке H. pylori диагностируется редко (в пределах 30%), как и ассоциированная с ним патология [Ables A.Z. et al., 2007; Ciortescu I. et al., 2010]. В развивающихся странах и странах Азии распространенность микроорганизма достигает 80-90%. При этом в Японии высокая инфицированность населения H. pylori ассоциирует с высокой распространенностью ЯБ и рака желудка [Kimura K. et al., 2003]. Подобная ситуация описана в Республике Тыва, где рак желудка широко распространен у коренных жителей при высокой инфицированности микроорганизмом населения региона [Цуканов В.В. и соавт., 2009]. Однако в других регионах Азии (Индия, Вьетнам) при аналогичной частоте встречаемости бактерии у жителей данная ассоциация не просматривается [Thankachan P. et al., 2010; Nguyen T.L. et al., 2010]. Данный факт во многом объясняется генетической неоднородностью H. pylori и территориальной спецификой распространенности среди жителей различных штаммов бактерии, среди которых особая патогенетическая роль отводится штамму CagA H. pylori [Torres-Morquecho A. et al., 2010].
В последнее время большое внимание исследователей привлекают вопросы взаимодействия макро- и микроорганизмов под влиянием экологических факторов и особенности течения инфекции H. pylori у представителей различных этнических популяций [Wu M.S. et al., 2008]. Так, неоспоримым фактом является существование как территориальных, так и этнических особенностей заболеваний гастродуоденальной зоны у детей и взрослых коренного и пришлого населения Сибири [Белоусова Р.А. и соавт., 1990; Кащеева М.В. и соавт., 1991; Цуканов В.В. и соавт., 2004; Поливанова Т.В., 2012].
Учитывая вышесказанное, актуальным становится изучение особенностей клинико-морфологической характеристики гастродуоденальных заболеваний у школьников коренного и пришлого населения Республики Тыва.
Цель исследования: изучить распространенность, клиническое течение синдрома диспепсии и характеристику ассоциированных с ним заболеваний гастродуоденальной зоны у школьников коренного и пришлого населения Республики Тыва.
Задачи:
1. Изучить распространенность и особенности клинических проявлений синдрома диспепсии у школьников коренного и пришлого населения Республики Тыва.
2. Определить качественные и количественные показатели инфицированности H. pylori у школьников коренного и пришлого населения Республики Тыва с синдромом диспепсии и ее ассоциацию с эрозивными и язвенными поражениями слизистой гастродуоденальной зоны.
3. Изучить инфицированность CagA штаммом H. pylori школьников коренного и пришлого населения Тывы и его ассоциацию с заболеваниями желудка и ДПК у детей с синдромом диспепсии.
4. Установить особенности течения гастрита, в том числе у H. pylori –позитивных детей коренного и пришлого населения Тывы с синдромом диспепсии.
Новизна исследования:
Впервые проведено исследование по изучению инфицированности H. pylori школьников коренного и пришлого населения Республики Тыва с синдромом диспепсии, показавшее высокую инфицированность бактерией детей коренного и пришлого населения. Более высокое и раннее инфицирование H. рylori установлено в популяции детей коренного населения.
Впервые получены научные данные об инфицированности CagA штаммом H. pylori школьников коренного и пришлого населения Республики Тыва. Выявлена высокая и ранняя инфицированность CagA штаммом H. pylori детей коренного и пришлого населения уже в младшем школьном возрасте. Установлено наличие этнических отличий, заключающихся в более высокой частоте CagA штамма H. pylori в популяции школьников коренного населения.
Изучена активность хронического гастрита у школьников коренного и пришлого населения Тывы с синдромом диспепсии. Установлено наличие этнических отличий, заключающихся в более высокой активности гастрита тела желудка у детей коренного населения. У детей пришлого населения с возрастом отмечено увеличение случаев гастрита антрального отдела и тела желудка с высокой степенью активности.
Изучена ассоциация активности хронического гастрита с H. pylori, в том числе с CagA штаммом H. pylori у школьников коренного и пришлого населения Тывы с синдромом диспепсии. Установлена ассоциация активности антрального гастрита с наличием H. pylori в слизистой оболочке желудка у детей обеих этнических популяций Тывы. Выявлена ассоциация активности антрального гастрита с наличием CagA штамма H. pylori у школьников пришлого населения Тывы.
Практическая значимость исследования:
Высокая частота синдрома диспепсии, эрозивных и язвенных дефектов слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у школьников коренного и пришлого населения говорит о недостаточно высоком уровне эффективности проводимых лечебно-профилактических мероприятий в Республике Тыва.
Выявленные этнические особенности частоты встречаемости и клинико-морфологических проявлений гастродуоденальных заболеваний, в том числе ассоциированных с инфекцией H. pylori и ее CagA штаммом, у школьников коренного и пришлого населения Республики Тыва с синдромом диспепсии должны явиться основой для разработки диагностических, лечебно-профилактических мероприятий министерством здравоохранения Республики Тыва с целью совершенствования оказания медицинской помощи детям с гастродуоденальной патологией.
Диссертация выполнена по плану НИР ФГБУ «НИИМПС СО РАМН» в рамках приоритетного научного направления «Установление этнических особенностей распространенности социально значимых заболеваний у взрослого и детского населения в экологических условиях различных регионов Восточной Сибири для разработки научных основ и оптимизации профилактики патологии» (№ государственной регистрации 01200950338).
Положения, выносимые на защиту:
1. У школьников коренного и пришлого населения Тывы установлены высокие показатели распространенности синдрома диспепсии и особенности в характеристике его клинического течения и ассоциации с эрозивными и язвенными поражениями слизистой гастродуоденальной зоны.
2. У школьников коренного и пришлого населения Тывы с синдромом диспепсии имеются особенности показателей инфицированности H. pylori, в том числе CagA штаммом.
3. У школьников коренного и пришлого населения Тывы с синдромом диспепсии имеются особенности активности гастрита, в том числе ассоциированного с H. pylori.
Внедрение результатов исследования:
По материалам работы подготовлены методические рекомендации "Helicobacter pylori инфекция у детей Сибири", «Функциональные заболевания желудка у детей Республики Тыва». Результаты исследования внедрены в работу детской поликлиники №1, детской поликлиники №2, детской поликлиники №3 г. Кызыла Республики Тыва.
Апробация результатов исследования:
Материалы диссертации доложены на 11-м конгрессе педиатров (Москва, 2010), на конгрессе детских гастроэнтерологов (Москва, 2010), на Всероссийской научно.-практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2010), на 10-й, 11-й и 12-й Восточно-Сибирских гастроэнтерологических конференциях с международным участием (Абакан, 2010; Иркутск, 2011; Красноярск, 2012), на научно-практической конференции «Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири» (Красноярск, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в Республике Тыва» (Кызыл, 2010), на IX и X научно-практических конференциях «Актуальные вопросы охраны здоровья населения регионов Сибири» (Красноярск, 2011, 2012), на Забайкальской конференции «Актуальные проблемы гастроэнтерологии» (Чита, 2011), на 14-й и 15-й научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медицины» (Абакан, 2011, 2012), на 15-м международном конгрессе по приполярной медицине (Фербенкс, США, 2012).
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 34 работы, из которых 5 статей, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах, 2 методических рекомендаций и 1 монография.
Личное участие автора:
Автором осуществлялся набор клинического материала, проведение ФЭГДС с забором биопсийного материала, участие в проведении биопсийного материала, создание базы данных, статистическая обработка результатов, написание научных публикаций, методических рекомендаций, диссертации.
Объем и структура диссертации:
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 34 таблицами. Список литературы состоит из 105 отечественных и 168 иностранных источников.
Эпидемиологические аспекты синдрома диспепсии
Заболевания гастродуоденальной зоны относят к патологии с высокой распространенностью среди детского населения, которой характерна выраженная региональная вариабельность. Так распространенность гастродуоденальных заболеваний в Удмуртской Республике у детей 7-10 лет составила 341,3 на 1000 обследованных, 11-14 лет-436,7 на 1000, 15-18 лет-377,4 на 1000 детей [101], а в г. Самара 124,9 на 1000 детей [57].
Патологию гастродуоденальной зоны представляют две основные группы заболеваний: функциональная и органическая, течение которых, как правило, у большинства пациентов характеризуется присутствием клинических признаков диспепсии (неисследованной диспепсии).
В соответствии с Римскими критериями I, II, синдром диспепсии (СД) включает в себя систематически повторяющиеся боль или дискомфорт в эпигастральной области, ближе к срединной линии [93, 163].
СД относится к числу наиболее распространенных заболеваний среди взрослого и детского населения во всех странах и ложится огромной экономической ношей на здравоохранение [57, 145]. Так, по данным М. Simadibrata (2009), одна треть пациентов, которые посещают врачей общей практики, - это пациенты с СД и половина всех посещений врача-гастроэнтеролога тоже приходится на людей с диспепсическими симптомами [246].
Общая распространенность неисследованной диспепсии среди населения составляет от 7% до 50% и имеет выраженную вариабельность показателей в странах в зависимости от социально-экономического развития [206]. В развитых странах мира она ниже и не превышает 20-25% [148, 207]. Так, например, в Чешской Республике диспепсические жалобы имели 17% обследованных респондентов [224].
В то же время в развивающихся регионах мира распространенность синдрома диспепсии среди населения достигает 50% [210]: в Аргентине -43,2% [265], в Якутии (Россия) - 30,8% [19].
Однако, несмотря на высокий социально-экономический статус жителей Новой Зеландии, частота диспепсических жалоб среди населения достаточно высока - 34,2% [269]; что может быть объяснено более сильным влиянием других факторов, например, таких, как этнические.
Особо интересным в изучении диспепсии следует признать результаты исследований, показавшие различия в распространенности патологии у представителей различных этнических популяций, проживающих на одной территории [152]. Наличие этнических особенностей распространенности СД у коренных и пришлых жителей Сибири отмечали отечественные ученые [61, 90]. Данный результат особо актуален для России ввиду многонационального уклада.
Эпидемиологические исследования СД среди детского населения немногочисленные, разрозненные и нередко отличаются подходами к диагностике, что, несомненно, находит отражение в результатах. Так, в г. Самара, по данным анкетирования, симптомы диспепсии встречаются с частотой 16,7%, а при углубленном осмотре - у 23,6% детей. Авторы указывают, что в большинстве случаев пациенты с болями в животе и диспепсическими расстройствами не обращаются за медицинской помощью. В этой связи изучение эпидемиологических показателей распространенности СД по обращаемости не является полным [57]. Практически идентичные данные получены в Новосибирске, где среди подростков синдром диспепсии регистрировался у 27% девушек и 16% юношей [225]. Более высокая распространенность неисследованной диспепсии среди детского населения установлена на Севере Красноярского края: в 49,5% у эвенков, в 36,9% у европеоидов Эвенкии и в 35,7% у европеоидов Заполярья [62], столь выраженные различия в популяциях, по мнению автора, в значительной мере связаны с влиянием неблагоприятных экологических условий проживания.
Доказана мультифакториальная природа формирования диспепсии. И одним из наиболее дискутабельных остается вопрос о роли Н. Pylori в развитии синдрома диспепсии [113, 156]. Следует отметить, что большинством исследований не подтверждается связь между микроорганизмом и СД [175, 203, 208, 264]. В то же время, согласно данным других ученых, уничтожение бактерии существенно уменьшает диспепсическую симптоматику [131, 165, 262].
Среди других факторов риска развития диспепсии рассматривается отягощенная наследственность по болезням пищеварительной системы [238]. Так, у родителей, дети которых имели диспепсические жалобы, в анамнезе значительно чаще присутствовали сведения о ЯБЖ или ЯБДПК [57, 63].
Более доказанным фактором, связанным с возникновением синдрома, является нарушение моторики ЖКТ. Так, в некоторых источниках указывается, что более чем две трети пациентов с диспепсией имеют нарушения желудочной и дуоденальной моторики [245]. Ряд исследователей предлагает считать причинным фактором формирования диспепсической симптоматики интенсивный дуоденогастральный рефлюкс на основании значительно больших периодов наличия билирубина в желудке у больных диспепсией [251]. По мнению других ученых, на моторно-секреторную функцию влияет изменение числа эндокринных клеток в СОЖ, вырабатывающих серотонин и мелатонин, что может иметь клиническую ценность в диагностике расстройств ЖКТ [155]. В качестве причин формирования диспепсии рассматривается также гиперчувствительность желудка к растяжению, к закисленню желудочного содержимого и особенности функционирования центральной нервной системы [47, 121, 169, 211]. J. Tack с соавт. (2004, 2010) в качестве причинных факторов развития диспепсии выделяют, помимо вышеперечисленных, психосоматические нарушения [252, 254]. С позиции ряда авторов синдром диспепсии рассматривается как психосоматический процесс, в основе которого лежат недостаточно адаптированные психологические реакции на стресс [140]. Стресс, беспокойство и депрессия, по данным литературы, вносят свой вклад в этиопатогенез диспепсии [234, 248]. В частности, эмоциональность детей (раздражительность, тревожность, плаксивость) с диспепсическими расстройствами отмечают 86,4% родителей [57].
Определенная роль в формировании СД отводится патологии беременности, родов, периода новорожденности, перенесенным острым и хроническим соматическим заболеваниям [12, 57].
У детей в большинстве случаев неисследованная диспепсия имеет функциональную природу. Согласно научным положениям Римского фонда по функциональным расстройствам ЖКТ, синдром функциональной диспепсии представляет собой состояние, которое исключает наличие любых органических и метаболических патологических процессов в организме, способных объяснить имеющиеся симптомы [162, 253]. Рядом авторов высказывается мнение о чрезмерной жесткости диагностических критериев, предложенных Римским консенсусом III для диагностики данного синдрома [130] и трудности применения в практической и научной деятельности [161, 204].
Таким образом, исследования о распространенности и факторах риска формирования СД среди детского населения являются немногочисленными и разрозненными. При этом диспепсический синдром характеризуется значительной вариабельностью распространенности в зависимости от региона проживания и национальной принадлежности обследуемых. Диспепсия имеет многофакторный этиопатогенез, который включает в себя нарушение моторики, увеличение секреции соляной кислоты, психологические и другие факторы [218, 235]. И по мнению T.S. Chen с соавт. (2010), СД представляет собой многостороннюю целостную био-психо-социо-духовную модель [125].
Распространенность и клиническое течение синдрома диспепсии у школьников Тывы
В ходе проведения исследования мы столкнулись с обилием диспепсических жалоб, которые предъявляли 67,1% учащихся, что говорит об актуальности проблемы заболеваний гастродуоденальной зоны у детей в регионе (табл. З.1.).
Однако при детальном анализе было установлено, что у значительной части детей диспепсические жалобы носили спорадический характер и только в 42,1% случаев в общей популяции школьников Тывы проявления диспепсии имели систематический характер (табл. 3.2.). Показатели достаточно высокие и сопоставимые с данными диспепсических жалоб на территориях с низким социально-экономическим уровнем жизни населения. Распространенность синдрома диспепсии среди пришлого и коренного населения значимых различий не имела. У большинства детей обеих популяций преобладающим вариантом клинического течения диспепсии был болевой, регистрируемый чаще среди детей коренных жителей Тывы (р 0,02).
Считается, что эпидемиологические показатели диспепсии среди населения чаще увеличиваются с возрастом, что связывают с накоплением вредных привычек. Как у коренного, так и у пришлого населения показатели распространенности СД не имели существенных различий в возрастных группах школьников (табл. 3.3.). Результат, на наш взгляд, может свидетельствовать лишь о том, что в каждой возрастной группе детей существует свой набор неблагоприятных факторов. Для старших школьников это могут быть: пубертатный период, появление вредных привычек, тогда как для младших большее значение имеет незрелость физиологических систем, которая дает срыв в связи с увеличением функциональной нагрузки в процессе начала обучения в школе.
У детей обеих этнических популяций не отмечено значимых различий в возрастных группах по характеру клинического течения диспепсии. У младших детей так же, как и у старших преобладал болевой вариант.
Распространенность диспепсических жалоб была идентичной среди мальчиков и девочек в общей популяции школьников Республики Тыва (табл. 3.4.), что прослеживалось и в популяции коренного населения. Тогда как в европеоидной популяции детей диспепсические жалобы чаще предъявляли девочки, аналогичные закономерности распределения показателей распространенности СД по полу получены другими исследователями [64].
Проанализированы две важные характеристики течения СД: возраст появления и длительность диспепсических жалоб у школьников Республики, которые в той или иной мере, очевидно, могут ассоциировать с тяжестью поражения гастродуоденальной зоны. Установлено, что у 74,3% детей появление клинических проявлений СД приходится на дошкольный и младший школьный возраст (табл. 3.5.). При этом 33% детей имеют жалобы уже до начала процесса обучения в школе, что является достаточно неблагоприятным показателем и в определенной мере, может быть, связано с
В различных группах школьников отмечались особенности в сроках манифестации клинических проявлений диспепсии (табл. 3.6.). Большинство (более 50%) школьников младшей возрастной группы, как коренного, так и пришлого населения указывали на появление диспепсических жалоб в дошкольный период. Очевидно, что определенный вклад в раннее появление симптомов диспепсии у детей Тывы вносит низкий санитарно-гигиенический уровень жизни населения.
Дети старшей возрастной группы существенно реже указывали на появление жалоб в дошкольном возрасте. Эти различия, с одной стороны, указывают на непостоянство наличия диспепсических жалоб у детей, а с другой - не исключено, что клиника у части детей в ранний период была не столь выраженной, что эпизод диспепсии не запечатлелся в памяти у ребенка и его родителей. При этом, очевидно, старшие дети, указывающие на раннее появление жалоб, имеют более стойкий характер диспепсии.
О рецидивирующем и непостоянном характере диспепсических жалоб у детей свидетельствуют и результаты анализа их длительности (табл. 3.7.).
Независимо от возраста большинство школьников в обеих этнических группах имели длительность диспепсии в пределах трех лет. Однако часть детей от 25,7%) (у тувинцев в возрасте 7-11 лет) до 40,7% (у европеоидов в возрасте 12-17 лет) имели продолжительность проявлений диспепсии более трех лет. При этом у школьников коренного и пришлого населения прослеживалась статистически не значимая тенденция к увеличению с возрастом числа детей с длительным течением диспепсических расстройств.
Нами была проанализирована характеристика наиболее важного, согласно научному мнению, клинического проявления СД - эпигастральной боли. Наиболее заслуживающей внимания характеристикой жалоб является частота их возникновения (табл. 3.8.). Установлено, что основная часть школьников Тывы отмечала боли в эпигастральной области с частотой 1 раз в месяц и реже, и лишь 28,9% детей имели их еженедельно и более часто.
При этом отличий данных о кратности клинических проявлений диспепсии в этнических популяциях школьников не зафиксировано. Однако среди детей пришлого населения установлена тенденция к увеличению ежедневных жалоб на боли в эпигастрии, распространенность которых была в 3 раза выше, чем у тувинцев (р= 0,0752). Данный факт, по нашему мнению, может быть связан с выраженностью воспалительного процесса в СО желудка и ДПК и являться следствием большего морфологического неблагополучия у школьников европеоидов.
Еженедельные и более частые жалобы на боли в эпигастральной области в обеих этнических популяциях чаще отмечали девочки. Данная половая особенность течения диспепсии больше просматривалась в популяции европеоидов (р 0,03); тогда как у тувинцев речь шла лишь о тенденции (р=0,1363). При этом распространенность ежедневной эпигастральной боли среди девочек была выше у европеоидов, чем у тувинок (р 0,04).
Помимо этого установлены особенности клинической выраженности эпигастральной боли у детей европеоидов в зависимости от возраста: старшие дети чаще указывали на наличие еженедельных болей в эпигастрии (р 0,02). Тогда как у коренных детей с возрастом прослеживалась лишь тенденция к увеличению еженедельных болей (табл. 3.9.).
Другой, не менее важной, характеристикой эпигастральной боли является ее продолжительность в течение года. Почти у половины обследованных школьников продолжительность проявлений болевого синдрома составляла меньше 1 месяца (табл. 3.10., 3.11.).
Инфицированность Н. Pylori школьников с синдромом диспепсии
При морфологическом исследовании, являющимся «золотым стандартом» в диагностике Н. Pylori, наличие инфекции у школьников Республики Тыва с синдромом диспепсии диагностировано в 55,2% случаях (табл. 3.21.).
Показатели инфицированности детей соответствуют уровню развивающихся стран, что свидетельствует о неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях проживания населения, являющихся определяющим фактором в распространении бактерии.
В этнических популяциях определялись существенные различия наличия микробной обсемененности Н. Pylori слизистой желудка. Н. Pylori чаще определялась у детей коренного населения (у 65,6% тувинцев и 45,1% европеоидов; р 0,01).
С возрастом в обеих популяциях наблюдалась тенденция к увеличению инфицирования Н. pylori школьников. Это, в полной мере, согласуется с данными отечественных и зарубежных исследований, указывающими на подобную закономерность о распространении инфекции в возрастных группах детского населения. Крайне неблагоприятным прогностическим фактором формирования тяжелых форм гастродуоденальной патологии у жителей Тывы, очевидно, является раннее инфицирование детей, о чем свидетельствовали высокие показатели диагностики бактерии у школьников младшей возрастной группы, особенно в популяции коренных детей.
К раннему инфицированию детей, как известно, также предрасполагает низкий санитарно-гигиенический уровень жизни населения, который у коренных жителей Тывы, в первую очередь, обусловлен высокой скученностью проживания (49,9% обследованных детей тувинцев проживали в многодетных семьях, тогда как европеоиды - в 30,3%; р 0,0001). Данное обстоятельство создает условия для увеличения риска передачи бактерии в кругу семьи фекально-оральным, а также орально-оральным путем. К раннему, внутрисемейному инфицированию значительной части детей предрасполагает и практически 100% распространенность инфекции Н. pylori среди взрослого населения.
При исследовании степени обсемененности бактерией слизистой оболочки антрального отдела желудка школьников в большинстве случаев определялась высокая обсемененность (II - III степени) (рис. 2).
Различий показателей степени обсемененности Н. pylori слизистой желудка у детей коренного и пришлого населения не установлено.
Были рассчитаны количественные показатели обсемененности: индекс обсемененности - 34,5% (18,5-74,0), плотность обсемененности-104,3 (42,1-363,6), плотность адгезии-65,0 (28,1-148,0) и индекс адгезии-50,0% (40,0-66,7) И. pylori слизистой антрального отдела (табл. 3.22.).
В этнических популяциях установлены особенности показателей бактериальной обсемененности Н. Pylori СОЖ, которые характеризовались более высокими показателями индекса адгезии у тувинцев, а индекса обсемененности у европеоидов. Согласно научным данным, адгезия Н. Pylori, при которой индуцируется экспрессия сиатил-Ье(х) антигенов в СОЖ, вполне вероятно, играет основную роль в индукции канцерогенеза [188].
Выявленные нами особенности показателей адгезии в этнических популяциях детей согласуются со значительной распространенностью рака желудка среди коренного взрослого населения Тывы.
При этом зависимость количественных показателей обсемененности Я. Pylori в обеих популяциях у детей от пола и возраста не зафиксирована.
Для сравнения нами также рассчитаны показатели обсемененности Я. Pylori слизистой оболочки большой кривизны тела желудка у школьников коренного и пришлого населения: индекс обсемененности - 23,1% (14,6-42,9), плотность обсемененности - 65,9 (29,3-166,7), плотность адгезии - 46,2 (28,6-81,0) и индекс адгезии - 66,7% (50,0-100,0). Значимых межэтнических и половозрастных различий показателей обсемененности бактерией слизистой тела желудка не выявлено.
Ниже приводим примеры морфологической картины Я. Pylori в СОЖ у детей коренного и пришлого населения. Наблюдается низкая обсемененность Я. Pylori СО антрального отдела желудка у школьника коренного населения с диагнозом неатрофический антральный гастрит низкой степени активности (рис. 3). В слое слизистых наложений визуализируются единичные лимфоциты. Определяется скудная колонизация слизи Я. Pylori. Ямки расширены, в их просвете слизь и единичные Я Pylori. Поверхностно-ямочный эпителий находится в состоянии дистрофии с очаговыми гиперпластическими изменениями. В железистом эпителии имеются дистрофические изменения. Определение активности гастрита и показателей обсемененности Я Pylori показало следующие данные. Обсеменение Я. Pylori на валиках - I степени. Обсеменение Я. Pylori на ямках - I степени. ПО Я Pylori =11,59. ИО Я Pylori = 5,79. ИА Я Pylori = 50,0. ПА Я. Pylori = 5,79. Активность гастрита в собственной пластинке - I степени.
На фотографии показано наличие бактерий Н. Pylori в СО антрального отдела желудка у ребенка пришлого населения с диагнозом эрозивный гастрит (рис. 4). В слизи содержится детрит и множественные колонии Н. Pylori. Ямки расширены, в их просвете визуализируется слизь с интенсивным обсеменением последней Н. Pylori. Значительная часть микроорганизмов в виде протяженных цепочек располагается на апикальной поверхности ямочного эпителия и выявляется в межэпителиальном пространстве. Поверхностно-ямочный эпителий находится в состоянии дистрофии и вакуолизации. Степень обсеменения Н. Pylori на валиках - III. Степень обсеменения Н. Pylori на ямках - III. ПО Н. Pylori = 443,18. ИО Н. Pylori =88,64. ИА Н. Pylori = 40,0. ПА Н. Pylori = 177 ,21 . Активность гастрита в собственной пластинке - III степени.
Особенности течения Н. Ру/оп-ассоциированного гастрита у школьников Тывы с синдромом диспепсии
В настоящее время превалирует точка зрения о главенствующей роли Н. Pylori в возникновении ЯБ и хронического гастрита. В этой связи вопрос ассоциации бактерии с активностью гастрита мы не обошли стороной. В результатах нашего исследования получены данные, показывающие связь увеличения активности антрального гастрита с наличием Н. Pylori в СОЖ у школьников обеих этнических популяций Тывы (табл. 3.30.).
Важным моментом, негативно влияющим на морфологическую выраженность воспалительной реакции на инвазию микроорганизма, является показатель микробной обсемененности слизистой желудка. Нами получены однозначные результаты, свидетельствующие об увеличении степени активности гастрита при увеличении степени обсемененности бактерией слизистой оболочки и у тувинцев, и у европеоидов (табл. 3.31.).
Установлено, что у школьников коренного и пришлого населения усиление активности антрального гастрита было сопряжено с увеличением индекса обсемененности, плотности обсемененности и плотности адгезии Н. Pylori. В то же время индекс адгезии бактерии у пришлых детей снижался (табл. 3.32.), чего не выявлено у тувинцев.
По данным ряда исследователей, адгезия Н. Pylori может играть основную роль в индукции канцерогенеза [188]. И полученный результат об особенностях адгезии в этнических популяциях детей согласуется со значительной распространенностью рака желудка среди коренного взрослого населения Тывы.
Приводим примеры морфологической картины выраженности воспалительных изменений в СОЖ в зависимости от степени бактериальной обсемененности микроорганизмом слизистой у детей европеоидного и монголоидного происхождения в Республике Тыва. _
На рисунке 8. показана морфологическая картина биоптата СО из антрального отдела желудка коренного ребенка с низкой степенью обсемененности Н. Pylori и I степенью активности антрального неатрофического гастрита. СОЖ нормальной толщины. Глубина желудочных ямок составляет 20 - 25% всей толщины слизистой. Желудочные валики не деформированы. Поверхностно-ямочный эпителий в состоянии дистрофии, в некоторых клетках имеются признаки мукоидизации. В собственной пластинке просматривается умеренно выраженный отек и лейкоцитарная инфильтрация, преимущественно в поверхностных отделах, в толще слизистой определяется лимфоидный фолликул со светлым центром размножения. Кратчайшее расстояние между железами увеличено неравномерно. Железистый эпителий находится в состоянии дистрофии с очаговой десквамацией. В некоторых железах ядра гиперхромны, эпителий уплощен, что указывает на его пролиферацию.
Представлена морфологическая картина антрального гастрита III степени активности у ребенка пришлого населения с III степенью обсемененности Н. Pylori и диагнозом ЯБЖ (рис. 9). В слое слизистых наложений визуализируется интенсивная нейтрофильная инфильтрация, значительная часть нейтрофилов разрушена, наблюдается обильный воспалительный лимфо-лейкоцитарный инфильтрат, преимущественно в поверхностных отделах. В поверхностно-ямочном эпителии имеются микроэрозии и выраженная нейтрофильная инфильтрация стромы с распространением воспалительного инфильтрата на эпителий. Ямки расширены. В их просвете содержится слизь, детрит. Последний густо инфильтрирован нейтрофилами. В просвете отдельных ямок имеются плотные гранулоцитарные инфильтраты с примесью фагоцитов. В собственной пластинке наблюдается интенсивная гранулоцитарная инфильтрация с формированием «абсцессоподобных структур» в виде некротизированной эпителиальной клетки или макрофага, плотно облепленного гранулоцитами. В инфильтрате повышено количество эозинофилов.
В теле желудка визуализируется значительно менее активный воспалительный процесс, чем в антральном отделе у представителей этнических групп.
В качестве примера представлен рисунок с морфологической картиной неатрофического гастрита тела желудка у школьника европеоида (рис. 10.).
СОЖ нормальной толщины. Глубина желудочных ямок составляет 20 - 25% всей толщины СОЖ. Желудочные валики не деформированы. Поверхностно-ямочный эпителий находится в состоянии дистрофии, в некоторых клетках имеются признаки мукоидизации. В собственной пластинке наблюдается умеренно выраженный отек и лейкоцитарная инфильтрация, преимущественно в поверхностных отделах, в толще слизистой определяется лимфоидный фолликул со светлым центром размножения. Кратчайшее расстояние между железами увеличено неравномерно. Железистый эпителий находится в состоянии дистрофии с очаговой десквамацией. В некоторых железах ядра гиперхромны, эпителий уплощен, что указывает на его пролиферацию.
Большую роль в формировании и особенно прогрессировании гастрита отводят факторам патогенности бактерии Н. Pylori. Патогенное действие микроорганизма связано с его геномом, в структуре которого одну из ведущих ролей отводят гену CagA. В этой связи было оценено наличие ассоциации гена CagA бактерии с активностью воспаления СО антрального отдела желудка, показывающее усиление активности антрального гастрита у детей с CagA штаммом Н. Pylori (табл. 3.33.).
Однако ассоциация активности гастрита с CagA штаммом имела различную выраженность у представителей этнических популяций. У европеоидов имелось значимое увеличение активности антрального гастрита у детей с диагностированным CagA штаммом Н. Pylori. Тогда как у тувинцев прослеживалась лишь тенденция к усилению активности воспалительного процесса в слизистой антрального отдела при наличии CagA. При этом, независимо от возраста, у подавляющего большинства детей, инфицированных CagA штаммом Н. Pylori, диагностируется гастрит с высокой активностью в отличие от детей без CagA штамма микроорганизма (табл. 3.34.).
Таким образом, полученные данные позволяют сделать вывод о важной роли Н. Pylori и, в частности, CagA штамма микроорганизма в развитии антрального гастрита уже в младшем школьном возрасте у детей коренного и пришлого населения Республики Тыва.
