Введение к работе
Актуальность исследования
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) у взрослых занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Петухов В.А., 2005, Ильченко А.А, 2007). В последние годы ЖКБ не является казуистикой и в детском возрасте (Косарева Т.М., 2010, Шакарян К.А., 2010, Кочетова Е.А., 2011). В связи с устойчивой тенденцией ее к росту, увеличилось и число хирургических вмешательств по поводу холелитиаза (Петухов В.А., 2005, Максимов В.А., 2006, Разумовский А.Ю., 2007).
Считается, что «выполненная по показаниям своевременная плановая холецистэктомия (ХЭ) в условиях высококвалифицированного хирургического стационара приводит к полному выздоровлению и полному восстановлению качества жизни у большинства пациентов» (Ильченко А.А, 2006). По данным других авторов, ХЭ не всегда приносит облегчение и у 5-20-40% больных появляются симптомы, свидетельствующие о нарушении всасывания (малабсорбции) или переваривания (малассимиляции) пищи, обусловленные дисфункцией поджелудочной железы, сопровождающейся дефицитом ферментов (малдигестией) (Петухов В.А., 2005). Все это входит в понятие так называемого постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) (Ивашкин В.Т., 2003).
Патофизиологические механизмы ПХЭС сложны, а в детском возрасте практически не изучены. Отсутствуют описания клинической картины, морфофункционального состояния желчевыводящей системы. Не обозначены факторы риска и патогенетические механизмы развития ПХЭС у детей, применение которых позволит осуществлять раннюю диагностику и лечение ПХЭС.
Цель исследования: оптимизировать лечебную тактику желчнокаменной болезни путем описания клинической картины и механизмов формирования постхолецистэктомического синдрома у детей перенесших холецистэктомию.
Задачи исследования:
-
1Выявить частоту встречаемости постхолецистэктомического синдрома у детей, перенесших холецистэктомию
-
Определить факторы риска развития постхолецистэктомического синдрома у детей с желчнокаменной болезнью
-
Описать клиническую картину постхолецистэктомического синдрома у детей, перенесших холецистэктомию
-
Изучить морфологические особенности стенки желчного пузыря и определить роль микроструктурных изменений при формировании постхолецистэктомического синдрома у детей
-
Описать механизмы формирования постхолецистэктомического синдрома у детей
Научная новизна
Впервые изучены частота и особенности клинической картины ПХЭС у детей. Определено, что ПХЭС формируется у каждого третьего ребенка (52 – 30,2%), перенесшего ХЭ. Частота развития последнего зависит от длительности заболевания, состояния буферной функции желчного пузыря (ЖП) и возраста ребенка. Клинически ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, дискоординацией сфинктеров билиарного тракта, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) с постепенным переходом спазма сфинктера Одди (СФО) в недостаточность, сопровождающейся холагенной диареей (21 – 12,2%), креато - и стеатореей. (54 – 31,4% и 69 – 40,1% соответственно).
Показано, что у детей с ПХЭС морфологическим субстратом в ЖП является развитие признаков хронического асептического воспаления, который протекает стадийно с постепенным развитием склероза (37 – 71,2%), дистрофии (34 – 65,4%) и атрофии (30 – 57,7%) слизистой оболочки ЖП. Клиническая картина ПХЭС зависит от возраста ребенка, длительности заболевания, и степени морфологических изменений в стенке ЖП. ПХЭС чаще (13 – 86,7%) формируется у детей раннего возраста и при длительности заболевания до 2 лет и более 5 лет (26 – 26,5% и 23 – 63,9%соответственно).
Ведущими патогенетическими механизмами формирования ПХЭС у детей являются выпадение буферной функции ЖП (153 – 88,9%), дискоординация сфинктеров верхних отделов пищеварительного тракта (54 – 62,8%), аномалии развития желчного пузыря (АРЖП) (72 – 41,9%), приводящие после ХЭ к нарушению внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ) (128 – 74,4%).
Практическая значимость
-
Выполненное исследование содержит новые знания об особенностях клинического течения ПХЭС у детей. Показано, что ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, дискоординацией сфинктеров билиарного тракта, желудка и ДПК с постепенным переходом спазма СФО в недостаточность и сопровождается холагенной диареей, креато - и стеатореей.
-
Выявленные факторы риска формирования ПХЭС в виде: возраст ребенка - до 3 лет и от 8 до 15 лет, длительность заболевания до 2 лет и более 5 лет, аномалии развития билиарного тракта позволят диагностировать этот синдром на его ранних стадиях.
-
Полученные в работе фактические данные об исходах ХЭ позволят педиатрам прогнозировать течение ЖКБ у детей и определять показания и противопоказания к хирургическому вмешательству.
-
Описанные патогенетические механизмы формирования ПХЭС у детей: выпадение буферной функции ЖП, дискоординация сфинктеров желчных путей, приводящих к нарушению внешнесекреторной функции поджелудочной железы (ПЖ) позволят осуществлять дифференцированный подход к коррекции функциональных нарушений и лечению обострений заболеваний пищеварительного тракта после ХЭ.
Положения, выносимые на защиту
-
Частота развития ПХЭС зависит от возраста ребенка, длительности заболевания, состояния буферной функции ЖП.
-
Ведущими патогенетическими механизмами формирования ПХЭС у детей является выпадение буферной функции ЖП, дискоординация сфинктеров верхних отделов пищеварительного тракта, АРЖП, приводящие после ХЭ к нарушению внешнесекреторной функции ПЖ.
-
Клинически ПХЭС сопровождается увеличением частоты болей в животе, диспепсических расстройств составляющих до и после ХЭ 1:1 и 1:2 соответственно, холагенной диареей, креато- и стеатореей.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований внедрены в работу детской городской больницы №21 г. Москвы, детских городских поликлиник «Андреевские клиники – Неболит», а также детских поликлиник СВАО (№№125, 99) г. Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н. И. Пирогова Минздрава России.
Личное участие автора в получении научных результатов
Автор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с ЖКБ. Самостоятельно проведены сбор анамнеза, разработка и заполнение формализованных карт, динамическое наблюдение за детьми в амбулаторных условиях. Сформирована база данных, проанализированы результаты исследования, обобщен и статистически обработан материал.
Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на X, Х1, ХП съездах Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва, март 2010; 2011; 2012 гг.), XVI1 Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 10-12 марта 2010 г.), XVI1 Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19-22 апреля 2010 г. апрель 2013г.), на XVIII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва – 22-24 марта 2011 г), XII съезде НОГР и XXXVIII сессии ЦНИИ Гастроэнтерологии «Классическая и прикладная гастроэнтерология» (Москва – 1 - 2 марта 2012 г). На Международном конгрессе «Питание и здоровье» (Москва 13-15 декабря 2013г). На заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ РНИМУ им Н. И. Пирогова., с врачами гастроэнтерологического, нефрологического и детского отделения ДГБ №21 г. Москвы и медицинского холдинга «Андреевские больницы».
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 9 рисунками, 45 таблицами. Библиографический указатель включает 167 источников, в том числе 98 отечественных и 69 работ зарубежных авторов.
