Введение к работе
Актуальность работы
Заболевания бшшарного тракта у детей в последние годы все чаще привлекают внимание не только терапевтов и хирургов, но и педиатров. Так, желчнокаменная болезнь (ЖКБ) в детском возрасте становится медико-социальной проблемой, вследствие своего хронического рецидивирующего течения, развития тяжелых осложнений, снижения качества жизни и социальной адаптации детей (Лупані Н.Г., 2005; Запруднов A.M., 2008).
Увеличение частоты ЖКБ в раннем детском возрасте позволяет предположить, что среди множества известных причин (экологическое неблагополучие, нерациональное питание, гиподинамия и др.) на «омоложение» желчнокаменной болезни оказьшают влияние факторы риска, способствующие нарушению холестериногенеза во время беременности. Так, обращает на себя внимание постоянно нарастающий объем и разнообразие употребляемых лекарственных средств как в раннем детском возрасте, так и в период беременности (Лупаш Н.Г., 2008). Отмечается увеличение частоты использования гормональных препаратов для сохранения беременности и выполнения экстракорпоральных методов оплодотворения (Ильченко А.А., 2004; Лупаш Н.Г., 2008). Высока частота использования женщинами оральных контрацептивов для предотвращения нежелательной беременности. Длительность приема последних составляет чаще от пяти до десяти лет и более. Урбанизация современного общества приводит к тому, что современная женщина, начиная использовать гормональные контрацептивы с подросткового возраста, зачастую реализует детородную функцию только к 30 годам. Все это не может не влиять на качество жизни потомства и во многих случаях определяет манифестацию генетически детерминированных болезней в более ранние сроки.
В последние годы у детей все чаще стали выявляться конкременты в желчном пузыре начиная с первых месяцев жизни ребенка. Между тем, холелитиаз у детей — еще новое малоизученное заболевание, сведения о котором только начинают появляться в современной медицинской литературе. Работы, посвященные этой проблеме, носят по-прежнему чисто описательный характер. Все это делает проблему изучения этиологии, патогенеза, диагностики и лечения желчнокаменной болезни у детей раннего возраста актуальной. Цель исследования
Изучить клиническую картину и некоторые механизмы формирования желчных камней у детей раннего возраста для разработки алгоритма лечебной тактики. Задачи исследования
-
Изучить клиническую картину желчнокаменной болезни у детей раннего возраста.
-
Определить факторы риска, способствующие формированию желчных камней в раннем детском возрасте.
-
Разработать критерии прогнозирования течения желчнокаменной болезни в зависимости от возраста ребенка и факторов риска.
-
Изучить эффективность консервативной терапии при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста.
-
Определить показания к проведению консервативной терапии у детей раннего возраста.
-
Разработать и предложить для внедрения в практику алгоритм лечебной тактики при ЖКБ у детей раннего возраста.
Научная новизна
Впервые описана клиническая картина желчнокаменной болезни у детей раннего возраста. Определено, что желчнокаменная болезнь у детей раннего возраста не имеет специфических клинических симптомов заболевания, протекает под маской других заболеваний (лактазная недостаточность, непереносимость белка коровьего молока и др.). Сопровождается нарушением липидного обмена с достоверным повышением в сыворотке крови общего холестерина (ОХ) до 4,80±0,12 ммоль/л, липопротеидов низкой (ЛПНП) до 2,58±0,08 ммоль/л и очень низкой (ЛПОНП) плотности до 0,65±0,09 ммоль/л, а также триглицеридов (ТГ) до 1,20±0,10 ммоль/л. При этом, чем младше ребенок, тем более значимы количественные изменения. У девочек чаще увеличены показатели ОХ (4,90±0,30 ммоль/л) и ЛПНП (2,70±0,40 ммоль/л), у мальчиков ОХ (4,80±0,12 ммоль/л) и ТГ (1,32±0,05 ммоль/л).
Впервые описаны факторы риска формирования желчных камней у детей раннего возраста. Показано, что наиболее значимыми предикторами холелитиаза в возрасте до 1 года являются длительное использование гормональных контрацептивов, прием в течение двух и более мес гдюкортикоидов во время беременности; внутриутробная гипоксия; тогда как у детей от двух до трех лет наиболее значимыми являются гемолитические желтухи по системе АВО и Rh фактору; а также внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах.
На основании выявленных наиболее значимых триггеров желчнокаменной болезни для детей раннего возраста определены критерии прогнозирования течения холелитиаза в зависимости от пола и возраста ребенка. Так, при наличии генетической детерминированности по системе HLA (наследовании А9; В12;18 антигенов у ребенка и лиц первого родства); нарушении питания; в сочетании с приемом глюкортикоидов во время беременности (дексаметазон, дюфастон); внутриутробной гипоксии; затяжной желтухи; снижении буферной функции желчного пузыря риск заболеть составляет 70%. Напротив, у детей с нормальным гаплотипом по системе HLA (А1,2; В 11; 35), находящихся на естественном вскармливании с сохраненной буферной функцией желчного пузыря риск заболеть составляет не более 10%.
Проведена оценка эффективности консервативной терапии при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста. Показано, что эффективность литолитической терапии тем выше, чем младше возраст ребенка. Предложены схемы лечения, определены показания к
проведению консервативной терапии у детей раннего возраста. На основании полученных данных разработан алгоритм лечебной тактики при ЖКБ у детей раннего возраста. Научно-практическая значимость
-
Выполненное исследование содержит новые знания о течении ЖКБ у детей раннего возраста
-
Выявленные факторы риска формирования желчных камней позволяют диагностировать ЖКБ на ранних стадиях заболевания.
-
Полученные в работе фактические данные о течении ЖКБ у детей раннего возраста позволят практическим врачам определить лечебную тактику при ЖКБ у детей раннего возраста.
-
Разработанный и предложенный для практического применения алгоритм лечения ЖКБ у детей раннего возраста улучшит прогноз заболевания и предотвратит инвалидизацию детей.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Основными триггерами формирования желчных камней в раннем детском возрасте являются длительное использование гормональных контрацептивов и прием глюкокортикоидов матерью во время беременности, ЭКО, а также внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах, искусственное вскармливание, недоношенность и большая масса тела при рождении.
-
Желчнокаменная болезнь у детей в возрасте от рождения до 3 лет не имеет специфических для ЖКБ клинических симптомов, протекает под маской других заболеваний (гемолитическая желтуха) и функциональных нарушений пищеварительного тракта (лактазная недостаточность и др.) и сопровождается значительными нарушениями липидного обмена, в
астности, увеличением в сыворотке крови ОХ; ЛПНП; ЛПОНП и триглицеридов.
3. Камни в желчном пузыре у детей раннего возраста хорошо поддаются растворению
рсодеоксихолевой кислотой (УДХК). Длительный прием УДХК в раннем детском возрасте не
зпровождается побочными эффектами, что позволяет отдавать предпочтение консервативной
грапии при выборе лечебной тактики желчнокаменной болезни у детей раннего возраста.
'ичное участие автора в получении результатов
втор принимала непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении детей с ЗСБ, организовывала проведение клинических, лабораторных и инструментальных :следований. Самостоятельно проводила анкетирование и заполнение индивидуальных карт і каждого больного. После предварительной экспертной оценки документации автором эоводилась выкопировка анамнестических данных из историй развития находившихся под іблюдением детей. Автор самостоятельно разработала алгоритм лечения при ЖКБ у детей
раннего возраста. Автором были подготовлены алгоритмы для компьютерной базы данных, проведены статистическая обработка и обобщение полученных результатов. Апробация работы
Основные положения диссертации обсуждены на X съезде Научного общества гастроэнтерологов России «Передовые технологии в диагностике и лечении болезней органов пищеварения» (Москва, март 2010г.); XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России «Актуальные вопросы абдоминальной патологии у детей» (Москва, 10 - 12 марта 2010 г.); XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 19 - 22 апреля 2010 г.), на заседании кафедры педиатрии с инфекционными болезнями Факультета усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета. Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследований и алгоритмы лечения детей с ЖКБ внедрены в работу детской городской больницы №21 г. Москвы, детских городских поликлиник «Андреевские клиники -Неболит», а также детских поликлиник СВАО (№№125,99) г.Москвы. Применяются в учебном процессе при подготовке слушателей на кафедре педиатрии с инфекционными болезнями ФУВ Российского государственного медицинского университета. Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ из них 8 статей - 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ, 1 учебно-методическое пособие для врачей - «Обменно-воспалительные заболевания билиарного тракта у детей» Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Иллюстрирована 25 рисунками, 41 таблицами. Библиографический указатель включает 151 источник, в том числе 130 работ отечественных и 20 работ зарубежных авторов.
