Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы .9
1.1. Современные представления о хронической гастродуоденальной патологии у детей: вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения .9
1.2. Нарушения иммунной системы и цитокины при хронической гастродуоденальной патологии .15
1.3. Энергетический обмен и тканевая гипоксия при хронической гастродуоденальной патологии 20
Глава 2. Материал и методы исследования 24
2.1. Материал исследования 24
2.2. Методическая база исследования 26
2.2.1. Общеклинические методы исследования .26
2.2.2. Специальные методы исследования 28
2.3. Статистический анализ данных 31
Глава 3. Собственные исследования 32
3.1. Клиническая характеристика групп исследования 32
3.2. Морфофункциональное течение хронической гастродуоденальной патологии у детей 40
3.3. Содержание цитокинов ИЛ6 и ИЛ10 в желудочном соке при хронической гастродуоденальной патологии у детей 46
3.4. Процессы анаэробного гликолиза на местном уровне при хронической гастродуоденальной патологии у детей .50
3.5. Применение препарата «Ликопид» в терапии Helicobacter pylori –ассоциированных хронических эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей 55
Заключение 59 Выводы .76
Практические рекомендации .78
Список сокращений 79
Список литературы .80
Список иллюстративного материала .100
- Современные представления о хронической гастродуоденальной патологии у детей: вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения
- Общеклинические методы исследования
- Содержание цитокинов ИЛ6 и ИЛ10 в желудочном соке при хронической гастродуоденальной патологии у детей
- Применение препарата «Ликопид» в терапии Helicobacter pylori –ассоциированных хронических эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей
Введение к работе
Актуальность работы
Хроническая гастродуоденальная патология занимает 2 место в структуре общей заболеваемости детей РФ (С.В. Бельмер, 2009; А.И. Волков и соавт., 2009; И.В. Сичинава и соавт., 2012). Не снижается тенденция роста заболеваемости детей эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Л.Н. Цветкова и соавт., 2008). Заболеваемость детей тяжелыми формами гастродуоденитов и язвенной болезнью нередко носят осложненное течение, ведет к снижению качества жизни детского населения страны, с последующей ранней потерей трудоспособности и инвалидизацией во взрослом периоде жизни (Р.М. Филимонов, 2008).
Несмотря на многолетние исследования различных аспектов патогенеза,
открытие основного этиологического фактора – инфекции Helicobacter pylori,
широкого применения фиброэзофагогастродуоденоскопического исследования,
применения комплексной эрадикационной (антибактериальной) терапии актуальными
остаются вопросы этиопатогенеза, прогнозирования, ранней диагностики и лечения
деструктивного поражения слизистой гастродуоденальной зоны у детей
(С.А. Блашенцева, 2009; Р.М. Филимонов, 2008; Н.П. Шабалов, 2011).
Особую роль в течение и исходе хронической гастродуоденальной патологии отводят состоянию иммунной системы (И.В. Маянская и соавт., 2006). Выявлены особенности иммунного статуса при хронических гастритах и язвенной болезни (Е.В. Безус, 2008; Е.А. Галова, 2010; А.Н. Гуреев, 2007). Исследованиями последних 10 лет доказана ключевая роль в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии состояния цитокинового звена иммунитета (Т.М. Царегородцева и соавт., 2003). Однако, литературные данные о цитокиновой регуляции течения хронической гастродуоденальной патологии у детей нередко неоднозначны.
В настоящее время возрастает интерес к изучению процессов энергетического
обмена пищеварительного тракта (В.С. Сухоруков, 2008). Установлено
прогностическое значение исследования метаболитов энергообмена для определения воспалительной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, а также ранней диагностики заболеваний поджелудочной железы (Н.В. Рылова, 2009). Определение метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке во взрослой практике имеет
значение в диагностике неопластических процессов (А.Д. Таганович и соавт., 2009; L.M. Mosina et al., 2011).
Остро стоит проблема поиска новых подходов терапии гастродуоденальной
патологии, что, в первую очередь, обусловлено ростом резистентности инфекции
Helicobacter pylori к существующим схемам эрадикации, а также с длительно
сохраняющейся воспалительной инфильтрацией и структурных изменений слизистой
гастродуоденальной зоны после проведенных курсов лечения (Р.А. Абдулхаков и
соавт., 2012; Т.А. Видманова и соавт., 2011; Р.А. Файзуллина и соавт., 2011). В связи с
вышеуказанным, в последние годы актуально изучение применения
иммуномодулирующих препаратов в терапии хронической гастродуоденальной патологии у детей и взрослых.
Вышеизложенное определяет цель и задачи исследования.
Цель исследования
Оценить особенности секреции цитокинов ИЛ6, ИЛ10 и течение процессов анаэробного гликолиза у детей с хронической гастродуоденальной патологией для оптимизации диагностики и лечения.
Задачи исследования
1. Определить концентрацию цитокинов ИЛ6 и ИЛ10 в желудочном соке у детей с
неэрозивными гастродуоденитами, эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
2. Изучить течение процессов анаэробного гликолиза по показателям молочной и
пировиноградной кислот в желудочном соке у детей с неэрозивными и эрозивными формами гастродуоденитов, а также детей больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
3. Провести анализ содержания ИЛ6, ИЛ10 и показателей анаэробного гликолиза в
желудочном соке в связи с инфицированностью бактериями Helicobacter pylori, клинико-анамнестическими и морфофункциональными особенностями течения хронической гастродуоденальной патологии у детей.
4. Оценить эффективность применения препарата глюкозаминилмурамилдипептид
(Ликопид) в лечении Helicobacter pylori – ассоциированных эрозивных
гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей под контролем содержания в желудочном соке цитокинов и показателей анаэробного гликолиза.
Достоверность результатов
В работе использованы современные методы обработки результатов исследования:
использовался табличный редактор «Microsoft Excel», а также программы STADIA
7.0 (А.П. Кулаичев), BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, McGraw Hill). Данные,
подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (). Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде медианы (Ме), минимального (min) и максимального (max) значений. Для оценки достоверности разности средних величин, в зависимости от распределения вариационного ряда данных, использовались критерий Стьюдента, парный критерий Стьюдента, критерий Манна-Уитни и Вилкоксона. Для оценки корреляционной связи между признаками при нормальном распределения вариационного ряда данных применялся коэффициент Пирсона, при ненормальном распределении – коэффициент Спирмена. Уровень статистической значимости считался достоверным при р<0,05.
Научная новизна полученных результатов
Установлены особенности секреции цитокинов ИЛ6, ИЛ10 и течения
процессов анаэробного гликолиза связанные с характером поражения,
инфицированностью бактериями Helicobacter pylori, длительностью течения болезни и морфофункциональным состоянием слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у детей.
Показано, что течение неэрозивных гастродуоденитов у детей в 43,75%
случаев, течение эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки в 90,32% и в 97,22%, соответственно, сопровождается низким содержанием в желудочном соке цитокинов ИЛ6 и ИЛ10.
Впервые у детей с хронической гастродуоденальной патологией установлено снижение уровня цитокинов ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке при структурных изменений слизистой гастродуоденальной зоны.
Выявлено достоверно повышенное содержание метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке у детей с деструктивными поражениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.
Показано, что содержание ИЛ10 в желудочном соке у детей с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопряжено с динамикой деструктивного процесса гастродуоденальной зоны.
Впервые на основании исследования цитокинов ИЛ6, ИЛ10 и метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке дана оценка эффективности включения в традиционную схему лечения Helicobacter pylori – ассоциированных эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей препарата «Ликопид».
Теоретическая и практическая значимость
Определены особенности секреции цитокинов ИЛ6, ИЛ10 и течения процессов анаэробного гликолиза для оптимизации диагностики и лечения при хронической гастродуоденальной патологии у детей.
Впервые на основании определения молочной и пировиноградной кислот в желудочном соке у детей с гастродуоденальной патологией обосновано использование метода дополнительной диагностики эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны.
Определение ИЛ10 в желудочном соке у детей с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может быть использовано для оценки динамики деструктивных изменений гастродуоденальной зоны.
Доказано, что применение препарата «Ликопид» в составе комплексной терапии Helicobacter pylori – ассоциированных эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей значимо повышает концентрацию ИЛ6, ИЛ10 и снижает показатели анаэробного гликолиза в желудочном соке, а также ведет к раннему купированию болевого синдрома.
Реализация результатов работы
Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» г. Казани (главный врач Шавалиев Р.Ф.). Материалы
исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Апробация результатов работы
Результаты работы доложены и обсуждены на: III Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», 2006 г.; XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», 2006 г.; IV Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», 2007 г.; на заседаниях сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и постдипломного образования (2008-2013 г.).
Основные положения, выносимые на защиту
-
Снижение ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией связано с инфицированностью детей бактериями Helicobacter pylori, длительностью течения заболевания и структурными изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.
-
Концентрация метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке соответствует тяжести течения хронической гастродуоденальной патологии у детей.
3. Включение иммуностимулирующего препарата «Ликопид» в состав
комплексной терапии Helicobacter pylori – ассоциированных эрозивных
гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует
достоверному повышению в желудочном соке ИЛ6, ИЛ10 и снижению уровня
метаболитов анаэробного гликолиза, а также раннему купированию болевого
синдрома.
Публикации по теме диссертации
Основные результаты диссертации опубликованы в 9 научных работах, в том числе в 4 статьях ведущих рецензируемых журналов, определенных Высшей аттестационной комиссией.
Личный вклад автора
Автором выбрана тема, определены цели и задачи, этапы и методы
исследования, составлена программа, разработаны индивидуальные регистрационные
карты и анкеты детей. Автором лично проведен обзор научной литературы по
исследованной проблеме. Весь объем клинического и лабораторно –
инструментального обследования больных выполнен при непосредственном участии автора. Диссертант самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала основные положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации.
Структура и объем диссертации
Современные представления о хронической гастродуоденальной патологии у детей: вопросы этиопатогенеза, диагностики и лечения
Последние десятилетия характеризуются стремительным ростом заболеваемости детей хроническими гастродуоденальными заболеваниями, которые, несмотря на достижения современной науки, и практической медицины, имеют устойчивую тенденцию к дальнейшему увеличению [11, 14, 111, 123]. В настоящее время продолжаются исследования по изучению этиологической роли инфекции Нр в патогенезе ХГДП [22, 33, 34, 50, 101, 115, 143, 144, 169, 175, 176]. Обнаружены особенности эндоскопической картины и морфологических изменений желудка и ДПК в зависимости от генотипа инфекции Нр [146]. Т.В. Мишкин и соавторы (2007 г.) указывают на частое выявление при поверхностных изменениях слизистой оболочки желудка генотипа vacAs1 и vacAs2, при нодулярных и эрозивно-язвенных изменениях слизистой оболочки желудка с высокой степенью активности воспалительного процесса cagAcagHvacAs1, cagAcagHvacAs2, при язвенных и гиперпластических изменениях - генотипа cagAcagHvacAs1, cagAcagHvacAs2 [60, 63]. Однако за последние десятилетия доказан возможный полиэтологический генез, многофакторность, коморбидность гастродуоденальной патологии у детей [18, 19, 20, 21, 50, 102, 153, 161]. Ряд авторов, указывают на определенное значение в патогенезе гастродуоденальной патологии лямблиозной инфекции, инфекции Эпштейн-Барра, герпетической инфекции, а также целиакии [65, 71, 129, 164]. В свою очередь, Г.В. Волынец, А.С. Потапов (2010 г.) отмечают высокую частоту аутоиммунных гастритов (в 45% случаев) в детской практике [18]. Известно об этиологической роли острых стрессовых ситуаций, как обширные ожоги, травмы, сильных психологических травм в эрозировании гастродуоденальной зоны. Многолетними исследованиями доказана наследственно – конституциональная предрасположенность к ХГДП, а также триггерная роль алиментарного фактора [114]. Кроме этого, имеется мнение о прогрессировании поверхностных ХГД с формированием эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны [104]. Большое количество исследований посвящено изучению возрастных особенностей ХГДП у детей [23, 46, 130, 167]. Авторы отмечают сочетанное поражение желудка и ДПК при ХГДП у детей, а также в большей степени заболеваемость мальчиков подросткового возраста эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны [32, 92]. Описанные выше факты в литературе объясняются быстрым физическим ростом, изменениями физиологических функций различных органов, эндокринной системы, а также завершением развития ЖКТ у подростков к 14-15 годам [104, 114].
На современном этапе развития детской гастроэнтерологии тревожным является изменение характера течения гастродуоденальной патологии у детей, проявляющаяся в отсутствии типичной клинической картины, нередко в стертом, малосимптомном течении заболевания, а также увеличение частоты выявления деструктивных поражений слизистой оболочки желудка и ДПК [23, 142]. Нередко отмечается осложненное течение ЭГД и ЯБ ДПК у детей, что ведет к снижению качества жизни больных [93].
Основными изменениями, из которых складывается морфологическая картина ХГДП у детей, являются воспаление и нарушение процессов клеточного обновления, которые сводятся к инфильтрации и изменениям цитоструктуры слизистой гастродуоденальной зоны (гиперплазия клеток, атрофия, кишечная метаплазия и фиброз) [8, 58, 128]. Нарушениям процессов клеточного обновления отводят ключевое значение при деструктивных поражениях гастродуоденальной зоны [69]. Известно о роли инфекции Нр в индукции извращения физиологической регенерации, усилении процессов апоптоза и пролиферации [3, 9, 36, 79]. Некоторые авторы говорят о компенсаторно-адаптивных механизмах изменения цитоструктуры слизистой желудка и ДПК при ХГДП [4, 104].
Однако, несмотря на многолетние исследования различных аспектов патогенеза, внедрения новых методов диагностики гастродуоденальной патологии, вопросы этиопатогенеза ХГДП, особенно эрозивно-язвенного поражения желудка и ДПК, остаются актуальной проблемой до настоящего времени [50, 59, 102, 114, 162].
На сегодня доказана очевидная связь антрального гастрита с хронической язвой, но механизм язвообразования при этом остается не понятным. Известно, что около 95% ЯБ ассоциировано с инфекцией Hр, но в условиях эксперимента были воспроизведены хеликобактерный гастрит, а не язва. Ряд авторов деструктивные изменения слизистой гастродуоденальной зоны связывают с инфицированностью больных различными типами генотипов инфекции Нр [60, 157]. Однако и от абсолютизации роли инфекции Нр в этиологии ЯБ в настоящее время отходят [104].
Хроническая язва до сих пор вызывает вопросы с клинической и гистологической стороны. Сущность язвы - это минус ткань, в чем же тогда причина несоответствия площади язвы размерам рубца, почему при длительной ремиссии изменения вокруг рубца минимальны? В чем причина возникновения нарастающей деформации органа при часто рецидивирующих больших и малых язвах, и почему язва никогда не возникает на рубце? От чего зависят сроки рецидива, почему кислота не разъедает язву и т.д.? [13].
Неполная ясность вопросов этиопатогенеза ХГДП находит свое отражение и в несовершенстве классификационных систем ХГД, а также в периодической их модификациях и дополнениях [7, 139, 174]. Во взрослой сети основной целью гастроэнтерологов является ранняя диагностика ракового заболевания. В последние годы предложены одни из новейших систем классификаций Atrophy Club и OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment), суть которых сводится к оценке структурных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (атрофии, метаплазии) [7]. Заинтересованность в изучении цитоструктуры слизистой гастродуоденальной зоны, особенно во взрослой практике, заключается в том, что с одной стороны они могут прогрессировать в аденокарциному, с другой стороны, возможно их регрессирование после эрадикации [6, 15, 24, 51, 64, 75, 78, 95].
Сейчас у детей при постановке диагноза «хронический гастродуоденит» (ХГД) используется «Рабочая классификация хронического гастрита, и дуоденита, гастродуоденита у детей», предложенная сотрудниками Нижегородского НИИ детской гастроэнтерологии, обсужденная и утвержденная на VII Конгрессе педиатров России в 2002 г. В основе данной классификации лежит клиническая, эндоскопическая и гистологическая характеристика изменений при ХГД [107]. Однако, в МКБ-10 не предусмотрены ни диагноз ХГД, также не освещается эрозивный процесс гастродуоденальной зоны [11].
Важным на современном этапе остается вопрос оптимизации диагностики хронической гастродуоденальной патологии [29, 30, 76, 77, 122, 133, 135]. В дискуссионных материалах обсуждаются преимущества и недостатки существующих диагностических методов, возможности их применения в педиатрии [178]. Авторы обозначают неотъемлемую роль эндоскопического исследования в диагностике заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта [84, 92, 94, 118, 137, 138, 148]. Подчеркивают использование зачастую в детской практике ФЭГДС исследования в качестве единственного метода диагностики хронической гастродуоденальной патологии. В свою очередь, при диагностике эрозивно-язвенного процесса, на фоне выраженных воспалительных изменений нередко участки деструкции могут не визуализироваться [13]. До настоящего времени «золотым стандартом» в диагностике гастродуоденальной патологии остается морфологическое исследование биоптатов гастродуоденальной зоны, который позволяет оценить наличие, обсемененность Нр, инфильтративные изменения, структурно-клеточные изменения ткани желудка и ДПК [40, 41, 86]. Несмотря на очевидные преимущества этого метода в плане информативности, использование его в качестве рутинной диагностики в детской практике ограничено, в силу наличия технологических особенностей данного метода - процедура взятия биопсийного материала, длительность ожидания результата, фактор субъективности измерений, полуколичественный подсчет, а также трудность объективной оценки атрофии [7].
Общеклинические методы исследования
Всем детям проведен подробный сбор анамнеза жизни, анамнеза заболевания, клиническая оценка соматического статуса. Индивидуальная регистрационная карта пациента представлена в приложении 1. Кроме этого, для оптимизации сбора анамнеза, оценки клинического течения болезни и выявления симптомов поражения гастродуоденальной зоны были разработаны специализированные анкеты (приложение 2). Всем детям проведено ФЭГДС исследование аппаратом гастрофиброскоп GIF–E3 фирмы «OLYMPUS CORPORATION», Япония. В процессе ФЭГДС проводилось хромоскопическое исследование, с помощью которого оценивались кислотообразующая и ощелачивающая функции желудка 27 детей с НГД, 21 с ЭГД и 15 детей с ЯБ ДПК. После отсасывания желудочного содержимого через биопсийный канал эндоскопически вводился тефлоновый катетер, через который проводилось орошение стенок желудка в области антрального отдела, а затем дна 20-30 мл 0,3% водного раствора конго 27 красного. Хромоскопическое исследование основано на свойстве красителя менять цвет при различных уровнях кислотности желудка. Появление черного окрашивания тела свидетельствовало о высоком уровне кислотообразования (кислотность 1-1,5). Окрашивание антрального отдела в алый цвет свидетельствовало о сохранности ощелачивающей функции желудка, появление черных или сине-фиолетовых пятен в антральном отделе желудка – о декомпенсации ощелачивания, в зависимости от площади темных пятен окрашивания определена степень декомпенсации ощелачивающей функции желудка (+, ++, +++) [110]. Также по ходу ФЭГДС проводилась прицельная биопсия участков слизистой оболочки антрального отдела желудка, так как эндоскопически у всех больных детей наблюдались выраженные признаки поражения слизистой антрального отдела желудка. Диагностика хеликобактериоза у 72 больных детей осуществлена цитологическим методом окрашивания мазков – отпечатков биоптатов антрального отдела желудка по Романовскому – Гимзе, который позволил определить наличие непосредственно самой бактерии Нр и степень ее обсемененности, а также оценить характер воспалительной инфильтрации покровно-ямочного эпителия, а также структурное состояние слизистой антрального отдела желудка. У 43 детей диагностика хеликобактериоза проведена с использованием уреазного метода «Хелпил – тест». Для оценки морфологической структуры и характера воспалительного процесса слизистой оболочки антрального отдела у всех детей больных ХГДП проведено гистологическое исследование биоптатов (окрашивание гематоксилином и эозином). Морфологическое исследование позволило оценить характер клеточной инфильтрации, структурное состояние слизистой гастродуоденальной зоны, наличие пролиферативных процессов и метаплазии слизистой оболочки желудка. В комплекс обследования входило ультразвуковое исследование (УЗИ) печени, желчного пузыря, селезенки, поджелудочной железы на аппарате Toshiba Sonolayer SSH -140A/G.
Параклинические методы исследования включали общий анализ крови, общий анализ мочи, анализы кала на яйца глист и цисты лямблий. Изучались биохимические показатели сыворотки крови – уровень общего белка, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, билирубина, мочевины, сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки.
Для проведения специальных методов исследования производился забор желудочного сока. Отсос желудочного сока сопровождает процедуру стандартного обследования больных с гастродуоденальной патологией ФЭГДС с хромоскопическим исследованием. С целью предотвращения разрушения цитокинов в желудочном соке производилась нейтрализация кислотности желудочного сока с использованием NaHCO3. Хранение желудочного сока осуществлялось при температуре минус 20 градусов С. Перед проведением специальных методов исследования биоматериал подвергался центрифугированию при 3000 оборотах в течение 20 мин. Для количественного определения в желудочном соке цитокинов ИЛ6 и ИЛ10 были использованы наборы реагентов ProCon IL6 и ProCon IL10 фирмы ООО «Протеиновый контур». Принцип определения цитокинов в данных наборах основан на использовании твердофазного иммуноферментного метода с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. При этом один тип моноклональных антител иммобилизован на внутренних поверхностях ячеек планшета для микротитрования (96 ячеек), другой тип моноклональных антител к независимому эпитопу молекулы цитокина находится в наборе в виде конъюгата с биотином. Индикаторным компонентом является конъюгат пероксидазы хрена со стрептовидином, имеющим очень высокое сродство к биотину. Данный факт позволял в ходе исследования производить одновременное внесение в ячейки микропланшета определяемого образца и конъюгата антител с биотином. Для определения концентрации каждого цитокина использовалось по 200 мкл желудочного сока. После инкубации и промывки в ячейки вносился раствор субстрата с красителем и измерялась активность связанной пероксидазы с использованием автоматического фотометра для микропланшетов при длине волны 450 нм. Расчет результатов проводился графическим методом с построением калибровочной кривой «оптическая плотность/концентрация».
Также произведена оценка уровня тканевой гипоксии определением метаболитов анаэробного гликолиза молочной и пировиноградной кислот в желудочном соке. Для определения уровня молочной кислоты в желудочном соке использовался простой метод определения в биологических средах (Храмова В.А. 1996 г.). К 0,2 мл желудочного сока добавляли 4,8 мл дистиллята и 0,05 мл сульфата железа (III). Сразу же появлялось желтое окрашивание, после чего смесь колориметрировали на фотоэлектроколориметре при длине волны 400 нм в кювете с толщиной слоя 1 см против контрольной пробы, в качестве которой брали 5 мл дистиллированной воды и 0,05 мл раствора сульфата железа (III). Содержание молочной кислоты в пробе рассчитывали с помощью калибровочной кривой, построенной по разведениям 0,01 М водного раствора лактата лития. Уровень пировиноградной кислоты в желудочном соке определялся модифицированным способом Умбрайта, при котором использовались следующие реактивы: раствор трихлоруксусной кислоты – 10 г/100мл, раствор 2,4 динитрофенилгидразина, раствор едкого натра – 12 г/100 мл, пировинограднокислый натрий – 1 ммоль/л. В ходе исследования 0,3 мл ценрифугата смешивали с 0,7 мл дистиллированной воды, затем доливали 1 мл раствора трихлоруксусной кислоты, перемешивая стеклянной палочкой. К полученной смеси прибавляли 0,4 мл раствора 2,4-динитрофенилгидразина и на 20 мин помещали в темное место при комнатной температуре. По истечении этого срока в пробирку доливали 1 мл раствора едкого натра и через 5 мин определяли на фотоэлектроколориметре оптическую плотность окрашенного реактива. В качестве компенсационной жидкости использовался контрольный раствор, который готовили так же, как опытный, только вместо желудочного сока брали воду. Колориметрирование проб проводилось на фотоэлектроколориметре с синим светофильтром в кюветах с толщиной слоя 5 мм. Количество пировиноградной кислоты в исследуемой пробе рассчитывали по калибровочной кривой. Калибровочную кривую строили, исходя из того, что 1 ммоль пировиноградной кислоты соответствует 88 мг. Объем выполненных инструментально-лабораторных исследований представлен в таблице 3.
Содержание цитокинов ИЛ6 и ИЛ10 в желудочном соке при хронической гастродуоденальной патологии у детей
Цитокины – это гормоноподобные медиаторы белковой природы, обеспечивающие межклеточные коммуникации, необходимые для индукции и реализации иммунного ответа, регуляции гемопоэза, воспалительных и репаративных процессов. Состоянию Th2 цитокинового звена иммунитета отводят ключевую роль развитие и исход ХГДП.
Нами проведено исследование концентрации цитокинов ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с ХГДП в зависимости от наличия эрозивно-язвенных изменений слизистой желудка и ДПК, а также в группе контроля для определения роли этих цитокинов в процессах деструкции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у детей. В группе условно-здоровых детей концентрация ИЛ6 в желудочном соке варьировала от 2,3 пг/мл до 7,2 пг/мл, ИЛ10 от 3,2 пг/мл до 8,5 пг/мл. В группе детей больных НГД у 17 (35,42%) детей концентрация изучаемых цитокинов установлена выше показателей здоровых детей (ИЛ6 7,2 пг/мл, ил10 8,5 пг/мл). У 10 (20,83%) детей уровень ИЛ6 зарегистрирован в пределах 5,1-7,2 пг/мл, ИЛ10 5,7-8,3 пг/мл, у остальных 21 (43,75%) детей ИЛ6 был от 0,2 до 3,2 пг/мл, ИЛ10 от 0,5 до 3,8 пг/мл. В группе больных с ЭГД у 28 (90,32%) детей концентрация ИЛ6 в желудочном соке составил от 0,2 до 3,5 пг/мл, ИЛ10 от 0,1 до 3,7 пг/мл. У 3 (9,68%) детей больных данной группы уровень ИЛ6, ИЛ10 выявлен выше, чем у детей контрольной группы (ИЛ6 более 7,5 пг/мл, ИЛ10 более 8,2 пг/мл). В свою очередь, в группе больных ЯБ ДПК у 35 (97,22%) детей концентрация ИЛ6 была 0,1-3,2 пг/мл, ИЛ10 0,1-2,7 пг/мл. У 1 (2,78%) ребенка концентрация ИЛ6 установлена 14 пг/мл, ИЛ10 15,7 пг/мл. При этом выявлено, что при инфицированности детей бактериями Нр концентрации в желудочном соке ИЛ6 и ИЛ10 была ниже показателей контрольной группы (2,3 пг/мл и 3,2 пг/мл соответственно) в 14,29% случаев при НГД, в 74,07% при ЭГД и в 97,74% случаев при ЯБ ДПК.
При статистическом анализе групповых значений содержания цитокинов ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с ХГДП, установлено значимое снижение данных показателей в группах больных ЭГД и ЯБ ДПК. Средние значения содержания цитокинов ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с ХГДП представлены в таблице 10.
Таблица 10 – Показатели ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией и группы контроля
Цитокин Контроль, n=20 НГД,п=48 ЭГД,п=31 ЯБДПК, п=36 р задачам, сопоставив результаты исследования цитокинов ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке с инфицированностью бактериями Нр, являющийся основным этиологическим фактором, установлено достоверное снижение значений ИЛ6, ИЛ10 при наличии хеликобактериоза (таблица 11). При анализе содержания цитокинов ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с ХГДП выявлена выраженной силы корреляционная связь изменчивости изучаемых цитокинов (r=0,82 p=0,05), что может быть косвенным признаком секреции данных цитокинов одной линией клеток, участвующих в иммунном ответе, конкретно Th2-лимфоцитами. Полученные результаты исследования косвенно указывают на Нр – ассоциированное снижение секреции цитокинов Th2 звена иммунного ответа у детей с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны. Таблица 11 – Концентрация ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией в зависимости от инфицированности бактериями Helicobacter pylori
Концентрация ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией в зависимости от наличия структурных изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка
Цитокин Контроль, n=20 Соструктурнымиизменениями,n=73 Безструктурныхизменений,n=42 p к 1 2 ИЛ6 (пг/мл) 3,7±1,09 1,2 (0,1-7,5) 7,1 (2,5-26,6) рк-1, к-2 0,001рi_2 0,001 ИЛ10 (пг/мл) 4,4±1,1 1,85 (0,1-8,2) 8,2 (2,5-17,5) Вышеописанные факты косвенно свидетельствуют о роли ИЛ6, ИЛ10 в регуляции процессов клеточного обновления гастродуоденальной зоны у детей. Кроме этого, выявлена средней силы корреляционная связь концентрации данных цитокинов в желудочном соке с длительностью течения гастродуоденальной патологии у детей ИЛ6 (r= -0,41 p=0,05), ИЛ10 (r= -0,39 p=0,05). Однако достоверных связей содержания изучаемых цитокинов с уровнем декомпенсации ощелачивания желудочного сока, моторно-эвакуаторными нарушениями, с выраженностью воспалительного процесса и его активностью не было выявлено (p 0,05). Таким образом, доказано достоверное Нр – ассоциированное снижение концентрации ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с ХГДП при наличии структурных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны и связанное с длительным течением заболевания. Резюмируя полученные данные изучения показателей ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с ХГДП в соотношении с клинико-анамнестическим и морфофункциональным течением ХГДП у детей можно говорить о снижении регуляции цитокинами ИЛ6, ИЛ10 баланса процессов апоптоза и пролифирации, определяющих структурные изменения слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (рисунок 6).
Применение препарата «Ликопид» в терапии Helicobacter pylori –ассоциированных хронических эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей
На основании полученных результатов с иммунокоррегирующей целью при Нр-ассоциированных ЭГД и ЯБ ДПК у детей использовался иммуностимулирующий препарат глюкозаминилмурамилдипептид («Ликопид»). Препарат «Ликопид» обладает иммуностимулирующими свойствами, его фармакологическое действие осуществляется посредством усиления выработки интерлейкинов, а также повышением активности естественных киллерных клеток. Кроме этого, данный препарат, индуцирует функциональную (бактерицидную, цитотоксическую) активность фагоцитов (нейтрофилов, макрофагов) усиливает пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, повышает синтез специфических антител.
Основной задачей исследования с применением препарата «Ликопид» у детей с Нр – ассоциированными ЭГД и ЯБ ДПК стала оценка включения в комплексную терапию данного иммуностимулирующего средства на содержание цитокинов ИЛ6, ИЛ10 и метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке.
Исследование проведено на базе гастроэнтерологического отделения ДРКБ МЗ РТ после получения информированного согласия детей и их родителей на участие. Определение ИЛ6, ИЛ10, а также молочной и пировиноградной кислот проводилось до начала лечения и непосредственно после завершения курса терапии.
В зависимости от получаемой терапии сформированы две группы исследования: основная (10 детей ЭГД и 17 детей ЯБ ДПК) и группа сравнения (6 детей с ЭГД, 13 больных ЯБ ДПК). Пациенты основной группы дополнительно принимали препарат «Ликопид» в дозе 1 мг утром натощак в течение 10 дней.
Дети группы сравнения получали лечение согласно стандартам терапии Нр-ассоциированных ЭГД и ЯБ ДПК. Все дети, принимавшие участие в исследовании, были в возрасте 13-17 лет. В 100% случаев клинически определялся выраженный болевой, диспептический и астено-вегетативный синдромы.
Детям был предложен перечень анкетных вопросов для заполнения в течение времени приема лекарственных препаратов. Вопросы отражали динамику клинических симптомов, период и характер лекарственной терапии (приложение 3). По окончанию исследования проведен анализ динамики купирования клинической симптоматики.
Клинический эффект иммуностимулирующего препарата глюкозаминилмурамилдипептид проявлялся достоверно более ранним купированием болевого синдрома у 81,48% детей основной группы. При этом динамика диспептического и астеновегетативного синдромов в группах исследования не различалась (таблица 14).
В группе детей, получавших дополнительно «Ликопид» по окончанию курса терапии, обнаружено наиболее благоприятное эндоскопическое течение болезни. У 17 (80,95%) детей выявлено снижение эндоскопических признаков воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у 15 (71,4%) детей основной группы наблюдался положительная динамика эпителизации эрозий и язв. Тогда как в группе сравнения снижение активности эндоскопических признаков воспалительного процесса в последней группе было
визуализировано у 13 детей (61,9%), положительная динамика деструктивных изменений гастродуоденальной зоны наблюдалась у 7 (36,84%) детей.
По завершению терапии в основной группе исследования, зарегистрирована достоверно более выраженная положительная динамика содержания ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке, чем у детей группы сравнения (таблица 15).
В свою очередь, средние групповые значения метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке у детей основной группы после терапии достоверно снизилась, однако не достигла значений группы контроля. При этом в группе сравнения выявлена лишь тенденция снижения концентрации метаболитов анаэробного гликолиза (таблица 16).
Таким образом, выявлено непосредственное влияние включения препарата «Ликопид» в состав комплексной терапии Нр – ассоциированных ЭГД и ЯБ ДПК у детей на секрецию цитокинов ИЛ6, ИЛ10 и уровень тканевой гипоксии, что ведет к наиболее быстрому купированию болевого синдрома. Таблица 16 – Динамика концентрации показателей анаэробного гликолиза в желудочном соке у детей с деструктивными изменениями гастродуоденальной зоны на фоне проведенной терапии
Интересным стало обнаружение при изучении динамики эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у детей, вошедших в исследование цитокинов ИЛ6, ИЛ10 и метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке на фоне терапии четкого нарастания содержания ИЛ10 в желудочном соке в 12 раз и более при наличии положительной динамики эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. При этом концентрация ИЛ10 в желудочном соке регистрировалась более 9,3 пг/мл. При отсутствии динамики эрозивно-язвенного процесса рост концентрации ИЛ10 в желудочном соке был не более чем в 9 раз.
Кроме этого, выявлены корреляционные связи концентрации молочной и пировиноградной кислот с динамикой эрозивно-язвенного процесса (r= -0,42 p 0,05 r= -0,49 p 0,05). А также обнаружены корреляционные связи концентрации молочной и пировиноградной кислот с содержанием ИЛ10 в желудочном соке (r= -0,33 p 0,05; r= -0,46 p 0,05 соответственно), что косвенно свидетельствует о роли ИЛ10 в регуляции процессов репарации. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В настоящее время сохраняется высокая распространенность ХГДП среди детского населения РФ [11, 114, 123]. Увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, непрерывный рост заболеваемости детей ЯБ ДПК диктуют необходимость уточнения более глубоких и тонких механизмов их патогенеза, а также разработок методов ранней диагностики деструктивного поражения гастродуоденальной зоны у детей, что позволило бы предотвратить их осложненное течение и снижения качества жизни больных. В последние годы растет интерес к изучению процессов гипоксии и энергетического обмена при заболеваниях ЖКТ [82, 96]. На сегодняшний день разработаны прогностические критерии развития воспалительных заболеваний ВОПТ [88, 89]. Определение метаболитов анаэробного гликолиза используется в ранней диагностике неопластических процессов гастродуоденальной зоны [99, 140]. Однако особенности местного энергетического обмена при деструктивных изменениях гастродуоденальной зоны у детей в сопряженности с инфицированностью бактериями Нр, а также с клиническими и морфофункциональными особенностями течения ХГДП до настоящего времени не изучены. В свою очередь, известно что, течение и исход хронической гастродуоденальной патологии, особенно при ассоциации с инфекционным агентом во многом зависят от состояния иммунной системы ребенка, в частности, от первой линии защиты иммунитета – цитокинового статуса [109, 170]. Пусковыми из них являются ИЛ6 и ИЛ10, концентрация и соотношение которых определяют последующее развитие болезни [42, 105]. В настоящее время есть работы по изучению этих цитокинов в биологических средах при заболеваниях пищеварительной системы, однако исследований их содержания в желудочном соке мало и они нередко носят противоречивый характер. Кроме того, зная о негативном влиянии гипоксического фактора на иммунные процессы, актуально оценить связь тканевой гипоксии и цитокинового звена иммунитета при хронической гастродуоденальной патологии. Хроническое течение воспалительных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, а также широкое распространение инфекции Нр связывают с депрессивным состоянием иммунной системы. Поэтому многими авторами рекомендуется наряду с рациональной эрадикационной терапией использование иммунокоррегирующих препаратов [10, 31, 52, 66, 108]. На основании существующей проблемы роста заболеваемости детей ЭГД и ЯБ ДПК, необходимости уточнения патогенетических звеньев деструктивных изменений, а также совершенствования диагностики и лечения заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, целью нашего исследования стало – оценить особенности секреции цитокинов ИЛ6, ИЛ10 и течение процессов анаэробного гликолиза у детей с ХГДП для оптимизации диагностики и лечения.
Похожие диссертации на ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ HELICOBACTER PYLORI – АССОЦИИРОВАННЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ
