Введение к работе
Актуальность проблемы.
Патология системы гемостаза в структуре клинической патологии человека занимает одно из ведущих мест, характеризуется высокой частотой, разнообразием и потенциально высокой опасностью геморрагических и тромботических заболеваний и синдромов (Чупрова А.В. 2007). По опыту ведущих гематологических клиник России, больные с геморрагическими диатезами в разные годы составляли около 40-50% от всех госпитализированных в специализированные гематологические отделения (Алексеев А.Н. 2008). Данное состояние может быть обусловлено как врождёнными видами патологии гемостаза, так и осложнением другого патологического процесса – приобретённой гемостазиопатией. В 70-80 % случаев повышенная кровоточивость бывает обусловлена недостаточностью тромбоцитарного звена гемостаза: тромбоцитопатиями и болезнью Виллебранда, которую многие исследователи относят к числу тромбоцитопатий (Шитикова А.С., 2008, Шабалов Н.П., 2012). Болезнь Виллебранда (бВ) является генетически детерминированной патологией, симптоматика и диагностика которой достаточно хорошо изучена, но, тем не менее, до настоящего времени имеет немало нерешённых проблем (Румянцев А.Г., 2004). К таковым, в частности, относится изучение приобретенных дефектов фактора Виллебранда, названных в литературе приобретенным синдромом Виллебранда (ПСВ), аналогичным по клиническим проявлениям бВ у взрослых пациентов и у детей. (В.В. Долгов, П.В. Свирин, 2005, Federici A.B, 2011). По сравнению с достаточно изученными патогенетическими механизмами бВ, разработанными стандартами её диагностики и лечения, о ПСВ известно значительно меньше. Известны отдельные клинические описания ПСВ у взрослых пациентов, основанные на ретроспективных исследованиях (Federici A.B. 2007). Не вызывает сомнения, что прогнозирование возникновения и своевременная диагностика данного состояния необходимы для выработки адекватной тактики ведения пациента, позволяющей избежать геморрагических осложнений. Не менее важной является и дифференциальная диагностика ПСВ с бВ, требующей в ряде случаев, серьёзного гемостатического лечения, длительного наблюдения, выполнения рекомендаций в течение всей жизни. Гипердиагностика бВ влечет за собой излишние ограничения, ухудшая качество жизни пациента, имеет отчётливые негативные социально-экономические последствия.
В настоящее время известно, что ПСВ осложняет течение некоторых заболеваний и состояний, данные о частоте его встречаемости в популяции противоречивы (Federici A.B., 2011). Недостаточно изучены и особенности клинической динамики ПСВ. Не существует чётко отработанных рекомендаций о наиболее информативных лабораторных тестах для диагностики ПСВ. Не выработаны практические рекомендации для лечения и наблюдения пациентов с ПСВ, основанные на знании динамики клинико-лабораторных проявлений. Это порождает противоречивые подходы к тактике ведения пациентов с ПСВ от преувеличено активной гемостатической терапии и комплекса излишних режимных ограничений до необоснованного игнорирования вероятности геморрагических осложнений и отсутствия их профилактики. Ограниченность имеющихся данных о ПСВ у детей, наряду с распространённостью у них геморрагических синдромов, необходимость знания особенностей возникновения ПСВ при различных заболеваниях, динамики клинико-лабораторных показателей, а также дифференциально-диагностических приёмов с болезнью Виллебранда обусловили проведение настоящего исследования.
Цель исследования.
Уточнение критериев диагностики приобретенного синдрома Виллебранда для дифференцированного подхода к тактике ведения и диспансерному наблюдению за детьми с проявлениями геморрагического синдрома.
Задачи исследования:
-
Уточнить критерии диагностики приобретенного синдрома Виллебранда.
-
Оценить клинико-лабораторную динамику приобретенного синдрома Виллебранда у детей с различными видами патологии.
-
Изучить катамнез детей, перенесших приобретенный синдром Виллебранда.
-
Разработать практические рекомендации детям с подтверждённым синдромом Виллебранда.
Научная новизна.
Впервые изучены особенности клинических проявлений и изменений лабораторных тестов системы гемостаза у детей с ПСВ. Выявлена преобладающая моносимптомность геморрагического синдрома и отсутствие гематомного компонента у детей с ПСВ. Проанализирована динамика клинических проявлений, лабораторных данных у пациентов с ПСВ, в том числе в катамнезе, и выявлено исчезновение проявлений повышенной кровоточивости и нормализация измененных лабораторных тестов при отсутствии обострения основного заболевания. Впервые с диагностической целью использован показатель отношения активности к уровню фактора Виллебранда (VWF:RCo/Ag), и выявлено его снижение у 33,3% пациентов с ПСВ при манифестации геморрагического синдрома в периоде активности основного заболевания и у 26,7% при стихании геморрагического синдрома и сохранении активности основного заболевания. Впервые показана специфичность данного теста в диагностике ПСВ, но, в то же время, ограниченная чувствительность данного показателя.
Практическая значимость результатов работы.
Предложены практические рекомендации по ранней диагностике приобретенного синдрома Виллебранда у детей с различными видами патологии. Предложены основные клинические и лабораторные показатели, позволяющие дифференцировать ПСВ и болезнь Виллебранда. Даны рекомендации по тактике ведения и наблюдению пациентов с ПСВ.
Основные положения, выносимые на защиту.
-
Изменения лабораторных показателей при приобретенном синдроме Виллебранда аналогичны таковым при болезни Виллебранда. Характерной особенностью является преобладающее снижение активности фактора Виллебранда по сравнению с уровнем антигена фактора Виллебранда. Это может быть подтверждено также снижением показателя отношения активности фактора Вилебранда к антигену фактора Виллебранда (VWF:RCo/Ag), являющимся специфическим тестом для ПСВ.
-
Приобретенный синдром Виллебранда может развиваться у детей любого возраста в качестве приобретенной гемостазиопатии при различных заболеваниях соматической, инфекционной и онкологической природы. Развитие ПСВ сопровождается проявлениями повышенной кровоточивости, аналогичными таковым при болезни Виллебранда, но отличающимися меньшей интенсивностью, более редким сочетанием нескольких геморрагических симптомов, благоприятным течением в динамике, вплоть до полного, стойкого прекращения кровоточивости.
-
При исчезновении активности патологического процесса, обусловившего развитие ПСВ, происходит нормализация лабораторных показателей в совокупности с угасанием геморрагического синдрома. Напротив, при сохранении активности основного заболевания изменения лабораторных показателей, типичных для ПСВ, а также проявления повышенной кровоточивости могут рецидивировать.
Апробация работы Результаты работы доложены и обсуждены на заседании кафедры педиатрии эндокринологии и абилитологии ФПК и ПП ГБУЗ ВПО «СПбГПМУ» Минздрава России, на 2-ой Российской научной конференции «Педиатрия: из XIX в XXI век», «Масловских чтениях».
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 1 работа в журнале, рецензируемом издании ВАК.
Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практическую деятельность ДГКБ №5, ДГБ №1, ГКБ №31, ДГБ №4, клиниках СПб ГПМУ, Консультативно-Диагностическом центре для детей г. Санкт-Петербурга, а также используются в учебном процессе кафедры педиатрии эндокринологии и абилитологии ФП и ДПО СПбГПМУ.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с результатами исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 94 отечественных и 50 зарубежных источников, и приложений. Текст иллюстрирован 38 таблицами и 37 рисунками.
Похожие диссертации на Приобретенный синдром Виллебранда у детей. Клиника. Диагностика. Течение.
