Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы 9-30
1.1 Распространенность и современные представления об этиопатогенезе хронического гастродуоденита 9-20
1.2 Клиническая манифестация и методы лечения у детей 20-31
ГЛАВА II. Материал и методы исследования 31-47
ГЛАВА III. Выраженность патогенетических детерминант при обострении ХГД и мобилизация защитных сил детского организма 48-72
3.1 Развитие оксидативного стресса.
3.2 Нарушение нервной регуляции органов желудочно-кишечного тракта.
3.3 Разбалансированность вегетативно-трофического обеспечения периферического
Глава IV Клинические проявления ХГД у детей 73-87
4.1 Стадийность течения ХГД
4.2 Выраженность болевого, диспепсического, астено-вегетативного синдромов
4.3 Изменения секреторной функции желудка, -типерстной кишки и гепатобилиарной системы .
4.4 Состояние слизистых оболочек по данным эндоскопического исследования
4.5 Сопутствующие заболевания
Глава V Эффективность медикаментозной терапии ХГД с применением различных видов физиотерапевтического воздействия 83-124
5.1 Купирование воспалительного процесса
5.2 Стимуляция защитных сил детского организма 94
5.3 Коррекция нервной регуляции и вегетативно-трофического обеспечения периферического кровообращения и микроциркуляции 100
Глава VI Заключение .121-134
Выводы 134-136
Практические рекомендации 136-137
Список литературы
- Клиническая манифестация и методы лечения у детей
- Разбалансированность вегетативно-трофического обеспечения периферического
- Изменения секреторной функции желудка, -типерстной кишки и гепатобилиарной системы
- Стимуляция защитных сил детского организма
Клиническая манифестация и методы лечения ХГД у детей
В своих работах С.Н. Колесов, О.П. Перцов (2010), А.Г. Шумарин (2011) доказывают, что метод тепловизионной диагностики представляет возможности для исследования различных сосудистых синдромов, оценки их выраженности. Метод функционального тепловидения, при проведении различных функциональных сосудистых проб, применяется для контроля за лечением и прогнозированием возможных исходов. [46, 58, 59,65,88,131, 183, 194]
Общеизвестна чёткая зависимость теплоизлучения от нарушения равновесия между отделами вегетативной нервной системы. В частности А.Паунеску-Подяну (1989), характеризуя дисфункцию парасимпатического отдела, определяет это состояние как индивидуальную особенность организма. Ваготоник, по его описанию, имеет холодную влажную, бледную кожу, конечности его сильно потеют. На термограммах кистей у него всегда будут регистрироваться зоны снижения температуры. Функциональные нарушения весьма подвижны, усиливаются в период эмоционального напряжения и быстро исчезают при спокойном состоянии человека, например, у здоровых молодых людей в период гормональной перестройки. [21, 29, 65, 187].
На основании механизмов формирования теплового рисунка различных областей тела, у практически здоровых людей, С.Н.Колесовым с соавт. (2008), описана термосемиотика, в частности, тыльной поверхности кистей рук. Регистрируется интенсивность инфракрасного излучения кожной поверхностной температуры кистей рук, что составляет сущность полученных термограмм. Для количественного определения величины инфракрасного излучения используют эффекты изотермы и термопрофиля. Величина температуры регистрируется в градусах. Интерпретация термограмм основана на наличии термоасимметрии, а также величине продольного терминального градиента, отражающего перепад температуры между дистальными и проксимальными участками кожи. [6, 140, 171, 176, 185,198] Современные способы и методы лечения ХГД у детей в период обострения. Базовое лечение проводится с использованием следующих групп лекарственных средств: 1. снижающих агрессивные свойства желудочного сока: антацидные средства, невсасывающиеся антациды, антисекреторные, такие как, селективные холинолитики, блокаторы Н2-гистаминовых холинорецепторов, ингибиторы Н+,К+. 2. регулирующих гастродуоденальную моторику: прокинетики, миотропные спазмолитики, селективне блокаторы кальциевых каналов, стимуляторы энкефалиновых рецепторов, блокаторы натриевых каналов, неселективные холинолитики. 3. повышающих защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при эрозивных поражениях: цитопротекторы, препараты коллоидного висмута, цитопротекторы.
Медикаментозная терапия не всегда дает желаемый эффект, ввиду сложных патогенетических механизмов развития ХГД. В связи с этим, для закрепления эффекта и снятия воспаления применяется сочетание медикаментозной терапии и физиоперапевтических технологий. [13,42, 78,112,137,139, 146, 158, 162, 173, 191]
Немедикаментозные технологии по мнению многих известных исследователей обладают рядом неоспоримых преимуществ, к числу которых следует отнести активацию эндогенных биорегуляторов и, как следствие, отсутствие явлений привыкания, отсутствие аллергенного, тератогенного, токсического и других побочных эффектов, благотворное влияние на психоэмоциональную сферу; доступность; биосоциальную результативность по формированию культуры здоровья, утверждении здорового образа жизни; высокую технологическую и экономическую эффективность.[6,14,36,63,72,79,95, 103, 104, 118,155] Вышеперечисленными преимуществами физиотерапевтического воздействия обладает НЧМСТ, которой также свойственны сосудистый, энзимный, трофический эффекты. [11, 12]
Применяются следующие физиотерапевтические процедуры у детей при ХГД: электрофорез с бромом и кальцием на воротниковую область и по методике Вермеля, гальванизация и лекарственный электрофорез (папаверина, кальция, 1% сульфата цинка, новокаина и др.) поперечно на эпигастрий и рефлексогенную зону Т5-Т12, эндоназальный электрофорез витамина В1 при гипоацидных формах, электросон, диадинамические токи. [1, 84, 113, 114, 115, 116, 127] В последнее время все большее внимание привлекает НЧ МТ и применение хромотерапии, видимого спектра света. Например, билирубин имеет максимум поглощения в синей области спектра. Он очень легко фотоизомеризуется, и продукты его изомеризации нетоксичны. Если новорожденных детей освещать синим светом, то фотоизомеризация билирубина с образованием водорастворимых фотопродуктов происходит прямо в кровеносных сосудах. Таким способом фотохимически устраняют патологические последствия гипербилирубинемии. Эффективность рекомендованных к использованию в детской практике методов физиотерапии: фотохромотерапия [ 2, 3, 7, 9, 12, 19, 24] и магнитотерапия [4, 11, 33, 34, 91, 100, 151] в виде комплексного воздействия при обострении ХГД у детей недостаточно исследована. Отмечена актуальность изучения влияния комплекса фотохромотерапии и магнитотерапии на выраженность клинического симптомокомплекса и воспалительных изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у подростков с ХГД (Богданова М.А., 2009). [14, 125]
Особое место среди немедикаментозных методов занимает спектральная фототерапия. Это инновационная технология, сочетающая принципы физио- и рефлексотерапии. Терапевтический эффект достигается за счет воздействия на организм спектром электромагнитного излучения строго определенного состава. Одним из таких перспективных направлений является фототерапия, построенная на принципиально новых технических решениях Е.М.Рукин Г.А. Пузырева (2001-1010), суть которых заключается в применении светового излучения, генерируемого катодом спектральной лампы с микроэлементными добавками различных металлов. При этом акцептор светового излучения до настоящего времени мало изучен, хотя есть отдельные сведения о важной роли изменения элементного гомеостаза (А.В.Творогова, 2009). Микро- и макроэлементы, при всей их биологической значимости, могут выступать лишь в качестве, возможно, начального звена в сложной цепи реализации эффектов спектрального светового воздействия на организменном уровне.[94, 99, 109]. В системе ответных реакций организма на световое воздействие существенная роль принадлежит энергетическому метаболизму (углеводного и липидного обменов). Поэтому разработка новых методов коррекции саногенетических реакций путем применения немедикаментозных технологий является актуальной проблемой восстановительной медицины. Исследований подобного плана в этой области практически нет, хотя отдельные факты терапевтической ценности воздействия лампы, генерирующей свет с определенным спектром, приведены в работах А.В.Твороговой.(2009). Ею доказано значимое влияние спектрального фотовоздействия на активность биологических процессов.[109]
Разбалансированность вегетативно-трофического обеспечения периферического
Роль вегетативной нервной системы в генезе формирования тепловой картины на протяжении многих лет привлекает внимание исследователей, однако до настоящего времени мало публикаций, посвященных детальному описанию возможных механизмов нормальной регуляции магистральных и кожных сосудов с описанием анатомических структур, участвующих в этом процессе, и рефлекторных дуг [65,66].
Для диагностики вегетативных неврологических синдромов наиболее информативной является динамика тепловой картины тыльной поверхности кистей и предплечий. Сразу после холодовой пробы на термограммах определяется дефект контуров охлажденных участков рук (кисти, нижней трети предплечья) в результате выраженного спазма артерий - симптом тепловизионной ампутации. По характеру восстановления исходной тепловой картины можно судить о механизмах переноса тепла.
Одновременно с клиническими и функциональными исследованиями у детей с ХГД проводилась ТВ диагностика с применением функциональных холодовых проб на верхние конечности. Они показывают выраженность вегетативных нарушений у детей в качестве сопутствующей патологии при ХГД.
Изучение механизмов переноса тепла по сосудам и капиллярам кистей является информативным показателем для патогенетического обоснования применения НЧМСТ в комплексном лечении. Известно, что ХГД у детей протекает одновременно с вегетативно-трофическим и нейрососудистым периферическим синдромами. Результаты исследований в фазу обострения приведены в таблице 8.
Из представленных в таблице 6 данных следует, что после холодовой пробы на область кистей отмечается преобладание менее эффективного, реализуемого с участием покровных тканей, кондуктивного механизма восстановления микроциркуляции у 64 (71%) детей. Это приводит к неустойчивому периферическому кровотоку в зоне дистальных фаланг пальцев рук. Восстановление инфракрасного излучения начинается со стороны предплечья за счет снятия спазма магистральных артерий кисти от теплых, не охлаждённых участков предплечий, и диффузно распространяется по направлению к холодным участкам кисти и пальцев. Тепловая картина в первые 3-4 минуты после пробы носит слоистый характер, при котором вышележащие участки имеют большую температуру по сравнению с нижележащими. Подобный вариант переноса тепла не сопровождается гипертермической фазой и носит кондуктивный, или контактный, характер. Исходная тепловая картина восстанавливается, в среднем, в течение 18,1±1,2 мин.
Термопрофиль снижается на 65%, от группы контроля при значениях, 1,38±0,21 р=0,01. Восстановление микроциркуляции длится от 4 мин до 18,1±1,2 мин. Уменьшение термопрофиля данного механизма указывает на слабый периферический кровоток в зоне кистей верхних конечностей, признаки ангиоспазма.
Конвективный тип (механизм) восстановления микроциркуляции выявлен у 15 (17%) детей. У больных детей восстановление излучения при согревании охлажденных участков происходит с кончиков пальцев за счет раскрытия артерио-венозных шунтов и быстрого сброса артериальной крови в венозное русло, минуя капилляры. Число артерио-венозных анастомозов в ногтевых фалангах пальцев в 2-5 раз больше, чем в средней основной фалангах (М.Аschoff, 1944). Этим объясняется возникновение местных тепловых реакций с ногтевых фаланг. Подобная картина возникает уже через 1-2 минуты после прекращения охлаждения и характеризуется восстановлением интенсивности свечения в проекции ногтевых фаланг пальцев. С каждой последующей минутой уровень ИК нарастает, вплоть до формирования гипертермической реакции, при которой интенсивность свечения ногтевых фаланг начинает превышать исходные значения. Максимальные ее проявления отмечаются на 3-4 минуте. В последующем (5-7 мин.) гипертермическая реакция распространяется на остальные фаланги пальцев, а затем и на кисти вследствие переноса тепла током крови через систему сосудов пальцевых артерий и артерий кисти. Термопрофиль повышается на 47% от контроля. При значениях 6,56±0,41 , р=0.01 время восстановления составляет от 1-2 мин до 5,7±0,9 мин. В дальнейшем она в той же последовательности постепенно угасает, и тепловая картина от фазы гипертермии восстанавливается до исходного уровня интенсивности свечения до 10-12 мин, признаки ангиодилятации. Подобный вариант носит конвективный характер. В норме восстановление тепловой картины до исходного уровня происходит в течение 5,7±0,9 минут [58,59,131].
Увеличение градиента термопрофиля конвективного механизма передачи (более эффективного, реализуемого с участием кровеносных сосудов) в фазу обострения указывает на его ограничение вегетативного контроля периферической вазодилятации.
Изменения секреторной функции желудка, -типерстной кишки и гепатобилиарной системы
Коррегирующее влияние комбинированного лечения (медикаментозное и электрофорез с папаверином) на вегетативную дисфункцию во второй лечебной группе при обострении ХГД отражает следующая динамика показателей КИГ. Дети распределяются на три подгруппы с проявлениями синдрома ВСД по нормотоническому n=10 (33%), ваготоническому n=15 (50%) симпатикотоническому n=5 (17 %) типу. У детей до лечения преобладает ваготония 15(50%).
Фаза обострения данного заболевания у ваготоников характеризуется значительным ослаблением напряжения парасимпатического отдела с нарастанием реактивности при увеличении неустойчивости кардиоритма и уменьшении продолжительности кардиоцикла. Курс комбинированной 103 терапии заметно ограничивает реактивность, не оказывая существенного воздействия на другие показатели КИГа. Резко возрастает напряжение симпатического отдела ВНС со снижением реактивности, что приводит к большей устойчивости кардиоритма и ограничению продолжительности кардиоцикла у симпатикотоников в фазу обострения. Проведенное комбинированное лечение с участием электрофореза снижает напряжение тонуса с повышением реактивности и устойчивости кардиоритма.
В фазу обострения у нормотоников ХДС снижается напряжение обоих отделов ВНС. Введение электрофореза в комбинированное лечение не оказывает существенного влияния на динамику показателей КИГ.
Таким образом, коррегирующее влияние данного варианта комбинированного лечения отчетливее проявляется у симпатикотоников по сравнению с ваготониками. Следовательно, электрофорез оказывает большее влияние при вегетативной дисфункции, а у нормотоников оно отсутствует. ИН у ваготоников до лечения в положении лежа составляет менее 30 усл. ед, 19,89±5,2, и несколько снизился после лечения 19,12±3,1 (р=0,02) относительно группы контроля (р 0,05). При проведении клиноортостатической пробы после курса медикаментозного лечения и лекарственного электрофореза, гиперсимпатикотоническая реактивность (ИН2 более 90 усл. ед.) регистрировалась только у 6 человек, нормальная реактивность отмечена только у 9 детей. Асимпатикотоническая реактивность после курса лечения не отмечалась.
Симпатикотоники составили 17 % человек, которые имели до лечения индекс напряжения в положении лежа менее 90 усл. ед, 163,4±81. Он уменьшился в результате лечения до 145,3±44 (р=0,001) относительно группы контроля, результаты статистически достоверны (р=0,03). Гиперсимпатикотоническая ВР при проведении клиноортостатической пробы выявлена у 1 ребенка после лечения, нормальная ВР сохранялась у 3 детей, 104 а асимпатикотоническая не регистрировалась. Нормотоники составили 10% детей. Индекс напряжения в положении лежа до лечения у них равнялся 30-90 усл. ед., 53,39±15,29, после лечения 51,31±11,5 (р=0,02), умеренно снизился относительно группы контроля после лечения (р 0,05). ВР гиперсимпатикотоническая сохранялась у 5 детей, а нормальная повысилась до 4 детей, тогда как асимпатикотоническая - обнаружена только у 1 ребенка. Следовательно, при комплексном лечении происходит ослабление цереброастении, при которой имеет место ослабление асимпатикотонической реактивности за счет повышения в два раза нормальной реактивности. Таким образом, при комбинировании медикаментозной терапии и лекарственного электрофореза с папаверином отмечаются незначительные вагусные сдвиги в вегетативном статусе за счет смещения у ваготоников и нормотоников до контрольных значений. У симпатикотоников ИН достоверно снижается. Данные представлены на рисунке . Уменьшилось количество детей с асимпатикотонической ВР и повысилось с нормальной реактивностью при средневыраженном проявлении воспаления, тогда как при выраженном воспалении асимпатикотоническая реактивность сохраняется Сопутствующая цереброастения и снижение способности адаптации при нагрузках сохраняются после лечения. Представляет интерес рассмотреть редко применяемые технологии физиотерапии при ХГД, в частности, НЧМП и фототерапию видимого спектра света. Эти технологии физиотерапевтического воздействия можно отнести к наименее инвазивным с малой интенсивностью. В данном исследовании использован аппарат «Мастер», сочетающий вышеуказанные физические факторы. Описание методики. Воздействие проводится на область эпигастрия и верхняя часть передней стенки живота 5-7 минут на эпигастрий, режим синусоидальный. Затем на рефлекторно-сегментарную зону спины Т5 - Т10 105 паравертебрально. Время воздействия 5-7 минут. При лечении используют свет синий. Первые 10 процедур - синий свет. Магнитная индукция 10 мТл. Процедуры ежедневно. Курс 9-Ю процедур.
Стимуляция защитных сил детского организма
Все три лечебные группы детей с ХДГ получали медикаментозную терапию согласно стандартам: средства, снижающие агрессивные свойства желудочного сока: антацидные средства, невсасывающиеся антациды (Альмагель); прокинетики – домперидон (Мотилиум); миотропные спазмолитики (дротаверин); средства, повышающие защитные свойства слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки: препараты коллоидного висмута (Де-нол); аллохол. Это приводит к уменьшению выраженности болевого синдрома у большинства больных, к ослаблению диспепсического у подавляющего большинства и астено-вегетативного у незначительной части больных. Лекарственная терапия частично блокирует процессы СРО, обладая коррегирующим воздействием, однако его стимулирующее влияние на метаболическую защиту организма незначительно – интегративный показатель АОА остается неизмененным. В системе ПОЛ-АОА сохраняется состояние разбалансированности противоположных процессов: с одной стороны - стрессового фактора (ПОЛ), с другой – защитных сил организма (АОА). Метаболическая защита организма ослаблена. Уменьшение оксидативого стресса сопряжено с ограничением воспалительного процесса в организме под влиянием проводимого лечения, что подтверждает снижение уровня интерлейкина -1 в сыворотке крови. Величина противовоспалительного интерлейкина ИЛ-10 остается неизмененной, что указывает на недостаточную активацию восстановительных процессов с участием иммунной системы. Перестраивается вегетативная регуляция: напряжение ВНС приобретает тенденцию к усилению у ваготоников и нормотоников, стабилизируясь у симпатикотоников. Разнонаправлена динамика реактивности при 129 изменении положения тела в пространстве. Она уменьшается у ваготоников и симпатикотоников, оставаясь неизмененной у нормотоников.
Продолжительность кардиоцикла доминирует у ваготоников, и понижена у симпатикотоников. Остается неустойчивым состояние периферического кровообращения и микроциркуляции при сохранении ангиоспазма, о чем свидетельствуют значения термопрофиля при проведении функциональных холодовых проб. Смешанный механизм теплопередачи регистрируется у большего количества больных. Таким образом, курс медикаментозного лечения ХГД ослабляет клинические синдромы, оказывает выраженное блокирующее влияние на альтеративно-деструктивные процессы за счет ограничения процессов свободнорадикального окисления. Он не обладает существенным стимулирующим воздействием на метаболическую и иммунную защиту. Перестройка вегетативной регуляции не оказывает выраженного влияния на состояние периферического кровообращения и микроциркуляции. Для закрепления эффекта лечения ХГД у детей и для снятия спастических болей в эпигастральной области в стационаре наиболее часто используют методы физиотерапии в виде электрофореза спазмолитиков на фоне проводимой медикаментозной терапии [155].
Во второй лечебной группе детей на фоне стандартной медикаментозной терапии применялся лекарственный электрофорез 0,1 % раствора папаверина на область эпигастрия по поперечно-сегментарной методике на уровне Т5-Т10 грудных сегментов. Сила тока составляла 1-2 мА, плотность тока – 0,01-0,02 мА/см2, длительность процедуры – 10 минут. Процедуры проводились ежедневно в течение 8-10 дней. При лечении использовался физиотерапевтический аппарат «Поток-1».
Рассматриваемый курс лечения ХДГ чаще купирует болевой и диспепсический синдромы чем медикаментозный. Он оказывает стимулирующее влияние на метаболическую защиту детского организма (величина АОА приобретают тенденцию к увеличению) в условиях стабилизации процессов СРО.
Динамика показателей иммунной защиты организма приобретает избирательный характер. Уровень интерлейкина 1 снижается, констатируя ограничение воспалительных процессов, тогда как содержание интерлейкина ИЛ-10, характеризующее выраженность регенераторно-восстановительных процессов, остается неизменным. Происходит это в результате перераспределения напряжения ВНС за счет резкого падения тонуса симпатического отдела. Реактивность при смене положения тела возрастает у симпатикотоников и ограничивается у ваготоников. Снятие ангиоспазма кровеносных сосудов у части больных приводит к улучшению микроциркуляции, что сопряжено с большей распространенностью конвективного (с участием кровеносных сосудов) механизма теплопередачи, однако, увеличение градиента горизонтального профиля кондуктивного механизма теплопередачи указывает на неустойчивость кровотока в области фаланг пальцев кистей у большинства больных. Таким образом, комбинированный метод лечения с включением электрофореза уменьшает не только проявления болевого синдрома, но и перестраивает вегетативную регуляцию внутренних органов, стимулируя метаболическую защиту организма и снижая выраженность воспалительных процессов. Намечается положительное воздействие на состояние периферического кровообращения вследствие ослабления ангиоспазма кровеносных сосудов.
