Введение к работе
Актуальность исследования
На качество жизни больных, страдающих ювенильными артритами( ЮА), как и ревматоидным артритом (РА) и анкилозирующим спондилитом (АС) взрослых у взрослых, оказывает влияние не только наличие суставного синдрома, но и внесуставные проявления, среди которых важная роль принадлежит нарушениям гемостаза [Громов А. А., 1999, Фатхуллина Г.Ф., 2005, Бутунина Н.А. 2005, Накрыжская Т. Л., 1999 и др.]. В развитии этих нарушений, а также системных проявлений заболевания, доказана роль ревматоидного васкулита [Еров Н.К.,1991; Струков А. И., Серов В. В., 1995; Дроздова Т.В., 1998; Rozin A.P.et al, 2010]. Нарушения гемостаза, приводящие к тромбозам и развитию ДВС-синдрома, являются одной из причин смертности при РА [Амосова Е.И., 1993; , et al, 1994; . et al, 1994; Еров Н.К., 1995; Инамова О.В.,2003; Демина А.Б. и др.,2005]. Кроме того, дисбаланс в системе гемостаза является фактором, определяющим хронизацию заболевания [Балабанова Р.М., 1990; Сигидин Я. А. и др., 1994; Артеменко Н.А., 1997].
Подавляющее большинство работ, посвященных изучению нарушений гемостаза при РА, проведено у взрослых больных. Исследования, проведенные в педиатрической практике, единичны и выполнены в группах больных ювенильным ревматоидным артритом (ЮРА) в целом. Однако, остается не изученным состояние системы гемостаза у пациентов с разными вариантами течения ЮА. Корреляции нарушений гемостаза с длительностью заболевания были показаны у взрослых больных РА, данных относительно такой зависимости у больных ЮА в литературе нет. Попытки изучения влияния противоревматической терапии на состояние системы гемостаза у больных РА единичны и проводились только у взрослых пациентов. В литературе имеются немногочисленные описания развития венозных тромбозов различной локализации как у взрослых, так и у детей после проведения пульс-терапии метилпреднизолоном (МП). Однако, работы, посвященные изучению динамики состояния системы гемостаза на фоне пульс-терапии у больных ЮА, единичны и выполнены на отдельных небольших выборках пациентов[Скударнов Е. В.,2005, Соловьев О. Н.,1994]. Исследования маркеров антифосфолипидного синдрома (АФС) у больных ЮРА проводились единичными авторами [129, 150, 151, 152].
Цель исследования.
Выявить изменения со стороны системы гемостаза у пациентов с разными формами и вариантами течения ювенильных артритов. Оценить динамику показателей состояния системы гемостаза у пациентов с ювенильными артритами на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном.
Задачи исследования.
1. Изучить состояния системы гемостаза у больных с различными формами и вариантами течения ювенильных артритов (ЮА), определить зависимость нарушений от нозологической группы и диагноза.
2. Изучить зависимость показателей плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза от степени активности, длительности заболевания, терапии у пациентов с разными формами и вариантами течения ЮА.
3. Изучить маркеры антифосфолипидного синдрома у пациентов с ЮА, выявление их связи с формами и вариантами течения ЮА, со степенью лабораторной активности, длительностью заболевания, сопряженности с отклонениями показателей коагулологического исследования.
4. Изучить динамику показателей, отражающих состояние плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, а также маркеров антифосфолидного синдрома на фоне пульс-терапии метилпреднизолоном.
Научная новизна.
Впервые проведена оценка состояния плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных с различными формами и всеми вариантами течения ювенильных артритов. Впервые изучены маркеры антифосфолипидного синдрома у больных всеми формами ювенильных артритов, их зависимость от степени активности и длительности заболевания, и от проводимой терапии. Впервые проведено исследование по оценке влияния пульс-терапии метилпреднизолоном на состояние плазменного и тромбоцитарного звеньев гемостаза. Впервые показана зависимость выраженности и длительности тромбоцитоза от продолжительности пульс-терапии МП у больных с системной и суставной формами ЮРА. Практическая значимость.
Результаты работы показывают важность проведения исследований состояния гемостаза у всех пациентов с ювенильными артритами не зависимо от нозологии, степени выраженности клинических проявлений, лабораторной активности и длительности заболевания.
Показана теоретическая обоснованность использования антиагрегантов и антикоагулянтов на фоне проведения даже коротких курсов пульс-терапии метилпреднизолоном у больных ювенильными артритами.
Показано, что необходимо избегать длительных курсов пульс-терапии, так как они приводят к выраженным и длительным нарушениям системы гемостаза.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Нарушения гемостаза наблюдаются у больных со всеми вариантами течения ювенильных артритов и при различных степенях активности, и степень выраженности отклонений при этом зависит от нозологии и выраженности лабораторной активности.
2. Проведение пульс-терапии метилпреднизолоном у ряда больных приводит к усугублению имевшихся исходно нарушений гемостаза, требующих медикаментозной коррекции.
Внедрение результатов работы в практику.
Рекомендации по проведению коагулологического обследования и коррекции выявленных нарушений используются в клинической практике специализированного детского ревматологического Университетской детской клинической больницы Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.
Личный вклад автора
Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. В работах, выполненных в соавторстве, автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, 3 из них - в журналах, рецензируемых ВАК РФ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были представлены на ежегодной Научно-практической конференции "Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному" (Москва, ноябрь 2008г., декабрь 2009г., ноябрь 2010г., ноябрь 2012г.), клинической конференции УДКБ Первого МГМУ им. И. М. Сеченова (Москва, ноябрь 2009г)., заседании кафедры детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова 5 октября 2012г.
Структура и объем диссертации.
Диссертация представлена на 184 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав, включающих методы исследования и характеристику больных, двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего 124 отечественных и 115 зарубежных литературных источников. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 29 рисунками.
![Система гемостаза у больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс]](/i/i/4354/208057.png "Система гемостаза у больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс] Фатхуллина Гульшат Флюровна")
