Введение к работе
Актуальность темы
Ювенильный артрит - одна из наиболее частых ревматических патологий у детей. В разных странах распространенность ювенильного артрита составляет от 0,05 до 0,6%, первичная заболеваемость - от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лег (Deborah P.M. 1999, Лопгаова Е.Ю. 2001).
Среди междисциплинарных аспектов детской ревматологии неврологические осложнения ювенильного артрита являются одним из наименее изученных вопросов. В отличие от системной красной волчанки или системных васкулитов, при которых неврологические проявления имеют яркую клиническую картину, степень их выраженности при ювенильном артрите значительно уступает симптомам поражения суставов и внутренних органов (Muscal Е. 2010, Duzova А. 2008, Pineda Marfa 2002, Loh WF 2000, Schor NF 2000).
Тяжелые осложнения артрита, такие как компрессионные поражения спинного мозга и периферических нервов (туннельные синдромы), церебральные васкулиты крайне редки и описаны в литературе в виде единичных клинических случаев (T.Yamamoto 2000, R.Pedersen 1998, Carbajal-Rodrigues L. 1991). Гораздо чаще у детей с ювенильным артритом отмечаются головная боль различного генеза, симптомы вегетативной дисфункции, астено-невротические проявления, когнитивный дефицит. Таким образом, в основном клинические проявления неврологических осложнений при ювенильном артрите гораздо менее драматичны, чем при других ревматических заболеваниях. В то же время длительное снижение фона настроения, хроническое течение головной боли, вегетативные нарушения, снижение успеваемости в школе, как последствия когнитивного дефицита, оказывают значительное влияние на степень активности ребенка, его социальную адаптацию и в конечном итоге на качество жизни.
Когнитивная и психо-эмоциональная сферы больных ювенильным артритом - проблема, требующая более глубокого изучения. Являясь хроническим прогрессирующим заболеванием, требующим регулярного обследования и длительного лечения, ювенильный артрит часто приводит к невротизации больных, развитию у них астенических проявлений, повышенной тревожности, эмоционального напряжения, парциальных нарушений когнитивных функций и, как следствие, к трудностям в общении со здоровыми сверстниками и родителями, т.е. социальной дезадаптации (Джое Ю.С. 2001,. Яковлева Л.Ф. 1999, Rimon R. 1983). Исследование нарушений когнитивной сферы и личностных особенностей у данной группы детей весьма важно, так как позволяет установить их причины, предотвратить или максимально компенсировать возникновение последних, а также оптимизировать взаимодействие детей, страдающих данной патологией с их ближайшим окружением.
Цель настоящего исследования установить особенности неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных с различными вариантами ювенильного артрита.
Задачи исследования:
-
Выявить частоту развития неврологических, когнитивных и психо-эмоциональных нарушений у больных ювенильным артритом.
-
Исследовать зависимость характера психоневрологической патологии от длительности, формы и тяжести ювенильного артрита.
-
Объективно изучить количественные показатели, степень и характер нарушений когнитивных функций у детей с ювенильным артритом, а также оценить их зависимость от формы, длительности и тяжести течения заболевания при помощи тестовых компьютерных систем «Психомат».
-
Определить особенности психо-эмоциональной сферы у больных ювенильным артритом в зависимости от формы, длительности течения заболевания, тяжести воспалительного процесса.
-
Изучить влияние глюкокортикоидной терапии на когнитивные функции и психоэмоциональную сферу детей с ювенильным артритом.
Научная новизна
Впервые на репрезентативном контингенте больных (178 детей) была установлена частота развития неврологической патологии (48,9%), парциального когнитивного дефицита (37,7%) и нарушений психо-эмоциональной сферы (54,7%) при ювенильном артрите.
Наиболее распространенным видом неврологической патологии в данной группе пациентов была головная боль (36,5%). По результатам обследования были выявлены пять типов цефалгий: краниоцервикалгии (54%), головная боль, связанная с неинфекционным воспалительным заболеванием (45%), головная боль на фоне артериальной гипертензии (40%), головная боль, связанная с нарушением гомеостаза (интоксикация) (46%) и головная боль напряжения (43%). Наиболее частыми являлись краниоцервикалгии. Более половины пациентов (68%) имели сочетание нескольких видов цефалгий.
Было установлено, что головная боль при различных вариантах ювенильного артрита имеет свой генез и особенности течения. Так для системного варианта заболевания были наиболее характерны цефалгий, обусловленные нарушением гомеостаза и стероидной артериальной гипертензией; для полиартикулярного варианта - краниоцервикалгии, возникающие вследствие поражения шейного отдела позвоночника, для олигоартрита -головная боль напряжения. Выявлено, что частота возникновения головной боли зависела от
варианта течения ювенильного артрита и наиболее часто наблюдалась при системной форме заболевания.
Впервые на крупной выборке больных различными вариантами ювенильного артрита (130 человек) с помощью тестовых компьютерных систем «Психомат» была проведена количественная оценка параметров таких когнитивных функций, как зрительное и слуховое восприятие, память, внимание, психомоторная деятельность, процессы анализа и синтеза. Определена структура когнитивных нарушений у больных ювенильным артритом различных возрастных групп. Обнаружено, что у детей младшего возраста в большей степени страдало восприятие, у подростков - процессы концентрации и переключения внимания, памяти и аналитико-синтетической деятельности. Показано, что дефицит психомоторной деятельности характерен для всех возрастных групп и обусловлен нарушением двигательной функции вследствие суставного синдрома.
Установлено, что степень выраженности когнитивных нарушений зависела от длительности и варианта течения ювенильного артрита. Выраженные когнитивные нарушения выявлялись у детей старших возрастных групп с длительностью болезни более 4 лет; умеренные и минимальные - у пациентов в возрасте 6-7лет и 8-10 лет с длительностью болезни менее 3 лет. Также было выявлено, что при наиболее тяжелом системном варианте ювенильного артрита показатели, характеризующие оперативную память, психомоторную деятельность, процессы анализа и синтеза были достоверно хуже результатов детей с олигоатритом.
На репрезентативной группе пациентов (42 человека) в возрасте 13-16 лет были изучены особенности эмоционально-волевой сферы детей с ювенильным артритом. Выявлено статистически значимое преобладание тревожности и субъективного ощущения одиночества у данной группы больных. Наиболее значимые достоверные изменения этих показателей имели место у детей с системным вариантом ювенильного артрита, высокой активностью заболевания.
Оценено влияние глюкокортикоидной терапии на когнитивные функции и психоэмоциональную сферу детей с ювенильным артритом. Показано, что длительное лечение глюкокортикоидами негативно влияет на когнитивную и психо-эмоциональную сферу детей с ювенильным аргритом. Нарушения когнитивной и психо-эмоциональной сферы у этого контингента больных проявлялись достоверным нарушением кратковременной зрительной памяти, внимания, психомоторной деятельности и увеличением уровня личностной тревожности.
Практическая значимость
В результате проведенного исследования было установлено, что за распространенной среди больных ювенильным артритом жалобой на головную боль скрыто несколько видов цефалгий, встречающихся с различной частотой в зависимости от формы заболевания. Механизм возникновения каждого варианта головной боли обуславливает некоторые особенности их диагностики и индивидуальную тактику лечения (контроль артериального давления и применение антипшертензивных препаратов при головной боли, связанной с артериальной гипертензией; исследование структуры и функциональной активности шейного отдела позвоночника и использование в терапии ЛФК, массажа, сосудистых препаратов при краниоцервикалгиях; лечение основного заболевания при наличии головной боли, связанной с нарушениями гомеостаза (интоксикацией)).
Парциальное снижение когнитивных функций, выявленное у детей с ювенильным артритом, требует медикаментозной коррекции, разработки индивидуальной программы обучения.
Пациенты, страдающие ювенильным артритом, имеют особенности психоэмоциональной сферы и нуждаются в психологической поддержке как в периоды госпитализации в стационар, так и повседневной жизни. Необходимо обеспечить им профессиональную психологическую помощь, а также обучить медицинский персонал и родителей оптимальному взаимодействию с ребенком. Правильное осознание заболевания, как больным, так и его родителями, принятие необходимости проведения обследования и лечения и позитивный настрой на него помогут ребенку с ювенильным артритом, адаптироваться как в группе (больница, семья), так в последующем и в социальной жизни.
В связи с доказанным влиянием глюкокортикоидов на когнитивные функции и психоэмоциональное состояние больных ювенильным артритом необходим более тщательный подбор базисной противоревматической терапии, назначение гормональной терапии по жестким показаниям.
Внедрение
Методика исследования когнитивных функций с помощью тестовых компьютерных систем «Психомат» была внедрена в практику работы отделения психоневрологии и психосоматической патологии, ревматологического отделения НИИ педиатрии НЦЗД РАМН, общеобразовательной школы №120 г. Москвы.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральной отечественной печати.
Апробация работы
Материалы диссертации обсуждены и доложены на ХШ конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), V съезде ревматологов России (Москва, 2009).
Структура и объем работы Диссертация выполнена на 164 страницах, включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 4 главы результатов собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 49 отечественных и 73 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 41 таблицей, 35 рисунками.
