Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1 Современные представления о хроническом гастрите при ювенильном хроническом артрите 13
Глава 2. Материалы и методы исследования 31
2.1 Общая характеристика больных .31
2.2 Методы исследования 32
2.2.1 Общеклинические методы исследования 32
2.2.2 Эндоскопический метод исследования 33
2.2.3Гистологический метод исследования биоптатов слизистой оболочки желудка .35
2.2.4 Иммуногистохимический метод исследования биоптатов слизистой оболочки желудка на ВЭБ. 36
2.2.5 Определение аутоантител к Н+/К+-АТФазе обкладочных клеток желудка и фактору Кастла 36
2.2.6 Неморфологический метод для оценки состояния слизистой оболочки желудка 38
2.2.7 Твердофазный иммуноферментный анализ (ELISA) для определения уровня IL-10, IL -6, IL- 8, IL-1, IFN-, TNF- в сыворотке крови 39
2.2.8 Визуальный иммунохроматографический экспресс-тест для определения скрытой крови в образцах стула «Сolon View Hb и Hb/Hp» .40
2.3 Методы статистического анализа результатов исследования 42
Глава 3. Клинические особенности хронического гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом 43
3.1 Клинико-анамнестические особенности у детей с ювенильным хроническим артритом и хроническим гастритом.. 44
3.2 Клиническая характеристика ювенильного хронического артрита у обследованных больных .53
Глава 4. Особенности хронического гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом 58
4.1 Эндоскопические особенности СОЖ у детей, больных ювенильным хроническим артритом 58
4.2 Морфологические особенности гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом 59
4. 3 Результаты неморфологической оценки состояния слизистой оболочки желудка 67
4.4 Диагностика аутоиммунного хронического гастритау детей, больных ювенильным хроническим артритом .69
4.5 Оценка этиологических факторов хронического гастрита у обследованных детей 70
4.6 Результаты иммунохроматографического экспресс-теста «Сolon View Hb и Hb/Hp» . 73
4.7 Результаты оценки цитокинового профиля сыворотки крови у обследованных детей 74
Глава 5. Алгоритм ранней неинвазивной диагностики эрозивных поражений слизистой оболочки желудка у детей, больных ювенильным хроническим артритом 77
Глава 6. Алгоритм диагностики хронического гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом 83
Глава 7. Заключение 85
Выводы 90
Практические рекомендации .91
Список литературы 92
- Общеклинические методы исследования
- Визуальный иммунохроматографический экспресс-тест для определения скрытой крови в образцах стула «Сolon View Hb и Hb/Hp»
- Морфологические особенности гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом
- Результаты иммунохроматографического экспресс-теста «Сolon View Hb и Hb/Hp» .
Общеклинические методы исследования
В рамках Сиднейской системы было предложено выделять два фенотипа хеликобактерного гастрита классический антральный и фундальный (мультифокальный) [62]. Установлено, что прогноз ХГ завит от локализации воспалительных изменений. Так у пациентов с антральным астритом в 1% случаев возникают дуоденальные язвы («язвенный» фенотип ХГ). При фундальном и мультифокальном гастритах у 1 % пациентов ежегодно развивается рак желудка, при этом низкая частота развития дуоденальных язв («раковый» фенотип ХГ). [89]. В 2008 г. группа экспертов предложила новую систему оценки гастрита — систему OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [131, 161, 165]. В этой системе применяется оценка гистологических признаков выраженности воспаления и атрофии в антральном отделе (3 биоптата) и теле желудка (2 биопата) с последующим определением степени и стадии хронического гастрита.
Под степенью гастрита подразумевается выраженность воспаления в СОЖ (нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками), под стадией — выраженность атрофии. Такая система призвана дать достаточно полную характеристику гастрита и отразить его динамику. Для оценки стадии гастрита используется визуально-аналоговая шкала [108, 129, 131, 165]. Система OLGA имеет преимущества: определение стадии атрофии позволяет выявить риск развития рака желудка у пациента, существует возможность оценки регресса степени воспаления и стадии атрофии на фоне лечения. Учитывая необходимость множественной биопсии и редкость атрофических изменений СОЖ у детей, эта система редко используется в педиатрической практике.
В последние годы был разработан метод «неморфологической биопсии желудка» – «Biohit Gastropanel» (Финляндия), базирующийся на микропланшетной иммуноферментной методике [145]. С помощью определения уровня пепсиногена I (PG I), пепсиногена II (PG II), гастрина– 17 (G–17) и антител к НР в сыворотке крови можно диагностировать гастрит, включая оценку его тяжести и локализацию очага поражения [120,183]. При атрофическом фундальном гастрите снижается концентрация уровня PG I в сыворотке крови вследствие частичной утраты желез СОЖ [106]. При отсутствии изменений в слизистой оболочке антрума, уровень PG II в крови остается в пределах нормы или повышается. У пациентов при наличии атрофии СОЖ обоих отделов наблюдается падение уровней PG I и PG II в сыворотке крови, но степень снижения последнего, как правило, меньше. При атрофическом гастрите в антральном отделе СОЖ имеет место значительное снижение уровня PG II [128]. Низкий уровень PG I в крови является иммунологическим маркером кишечной метаплазии [101, 128, 183] и рака желудка [184]. G–17 в «Biohit Gastropanel» расценивается, как биомаркер состояния слизистой оболочки в антральном отделе СОЖ. Известно, что гастрины представляют собой пептиды, состоящие из различного количества аминокислот: гастрин–71, –52, –34, –17, –14, –6. В крови циркулируют в основном G–17 («малый гастрин») и G–34 («большой гастрин). В G–клетках слизистой оболочки антрального отдела желудка 90% гастрина представлено гастрином–17, тогда как гастрин–34 присутствует в тонкой кишке. Установлено, что базальный уровень G–17 в сыворотке крови зависит в основном от секреции соляной кислоты в желудке, в то время как уровень постпрандиального G–17 свидетельствует о морфологическом состоянии СОЖ в антральном отделе [140]. Высокий уровень сывороточного гастрина при низком уровне PG II может свидетельствовать об атрофии фундального отдела. Если сывороточный уровень G–17 не повышается, это является признаком утраты G–клеток за счет атрофии слизистой антрального отдела СОЖ. [138, 184]. В то же время высокий уровень гастрина-17 является биомаркером язвенной болезни. Как правило, уровень пепсиногена II при поверхностном гастрите в 2–3 раза выше по сравнению с неизмененной СОЖ, при этом происходит снижение соотношения PG I / PG II [179].
По данным некоторых авторов, повышение уровня гастрина-17 происходит за счет кислотопродукции в начальном периоде хеликобактерной инфекции [110]. Повышение уровней PG I и PG II отмечено у детей при Нр– ассоциированных хронических гастритах, при этом атрофия в СОЖ выявляется редко. [183].
Повышенный уровень PG II и повышение значение соотношения PG I / PG II могут свидетельствовать о высоком кислотном выбросе и риске развития осложнений гастроэзофагельной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Повышенный уровень PG II может указывать на воспалительный процесс в СОЖ, вызванный применением НПВС. Высокая информативность метода «Biohit Gastropanel» доказана в многочисленных исследованиях у взрослых больных, однако, работы посвященные применению данного метода у детей единичны [35]. Это обьясняет отсутствие официальных рекомендаций фирмы–производителя по трактовке результатов «Biohit Gastropanel» у детей. Особенностью современного ХГ является утяжеление течения, высокая частота рецидивов и значительное число коморбидных заболеваний, связанных с ХГ едиными патогенетическими механизмами [25, 45]. Только у 10-15% детей ХГ является изолированным заболеванием. Описана взаимосвязь ХГ и заболеваний щитовидной железы [55, 58], ХГ и атопического дерматита [22], ХГ и бронхиальной астмы [160], ХГ и сахарного диабета [10, 27], ХГ и патологии костной ткани [39, 199], ХГ и ожирения [61] у детей. В последние годы появились немногочисленные сообщения о взаимосвязи ХГ и ювенильного артрита (ЮА) у детей [20, 29, 40, 60]. Ювенильный артрит (ЮА) - артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет. По данным Е. И. Алексеевой (2011), распространенность ЮА в разных странах колеблется от 0,05 до 0,6% на территории РФ достигает 62,3, первичная заболеваемость — 16,2 на 100 тыс., при этом смертность находится в пределах 0,5–1%. [7]
Визуальный иммунохроматографический экспресс-тест для определения скрытой крови в образцах стула «Сolon View Hb и Hb/Hp»
Отбор пациентов для исследования осуществлялся методом случайной простой выборки при подтверждении диагноза хронического гастрита согласно результатам гистоморфологического исследования. В дальнейшем, при отсутствии подтверждения диагноза хронический гастрит морфологическим методом, пациенты из обследования исключались. В обследование не включались лица с хроническим гастритом на фоне язвенной болезни желудка. Критерии для включения в исследование: 1) возраст от 6 до 17 лет; 2) Морфологически подтвержденный диагноз хронический гастрит. 3) Подтвержденный диагноз ювенильный хронический артрит. 4) определенный НР–статус; 5) отсутствие сопутствующих хронических неспецифических заболеваний легких, хронической почечной недостаточности, язвенной болезни желудка и опухолей желудка;
Общеклинические методы исследования включали стандартное гастроэнтерологическое обследование, проведенное в условиях кардиоревматологического отделения «ДГБ №2 святой Марии Магдалины» (г. Санкт-Петербург), кардиоревматологического отделения «Детской Республиканской больницы» (г. Петрозаводск), соматического отделения Консультативно-диагностического центра «Детская поликлиника № 8» (г. Санкт-Петербург).
Оно состояло из сбора анамнеза и жалоб по общепринятой методике; объективного обследования, антропометрии с оценкой физического развития по центильным таблицам; клинического анализ крови, анализа мочи, биохимических анализов крови, копрограммы, ультразвукового исследования органов брюшной полости на аппарате фирмы Siemens, Sonolina SL-1 согласно общепринятым методикам.
Всем пациентам проведено обследование, включающее: фиброгастродуоденоскопию (ФГДС), гистологическое исследование биоптатов тела и антрального отдела желудка, гистологическое, морфометрическое и иммуногистохимическое исследование биоптатов СО желудка. Хеликобактериоз (НР) диагностировался гистологически и серологически. Проведено иммунологическое исследование с определением аутоантител к париетальным клеткам слизистой оболочки желудка и к фактору Кастла, «Biohit Gastropanel», исследование цитокинового профиля (определение уровня IL-10, IL -6, IL- 8, IL-lfi, IFN-y, TNF-a), «Colon View Hb и Hb/Hp».
Всем больным проводилась фиброгастродуоденоскопия на аппарате «Olympus» (Япония) типа GIF Q 30 по традиционной методике [169,170] с помощью эндоскопистов В. Е. Ивановой («ДГБ №2 святой Марии Магдалины»), В. В. Дербенева («Детская Республиканская больница»), О. Н. Нажиганова (Консультативно-диагностический центр, «Детская поликлиника № 8»).
Эндоскопическое исследование всем детям проведено без премедикации. Оценка эндоскопической картины проводилась в соответствии с Сиднейской системой [6,10]. Мы выделили следующие эндоскопические варианты ХГ:
Преимущественная локализация различных форм ХГ: а) антральный гастрит; б) гастрит тела желудка; в) мультифокальный гастрит (пангастрит) В ходе эндоскопического исследования происходил забор одного биоптата из СО антрального отдела желудка (на 2 см от привратника по большой и малой кривизнам), одного - из СО тела желудка (средняя треть тела по передней и задней стенкам с обязательной маркировкой материала. Материал фиксировали в 10% нейтральном забуференном растворе формалина и заливали парафином. Биоптаты слизистой оболочки желудка после фиксации в 10% растворе формалина доставляли на кафедру патологической анатомии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Морфологические особенности гастрита у детей, больных ювенильным хроническим артритом
Изучение анамнеза жизни в обеих группах показало, что у детей, больных ЮХА и ХГ, реже отмечались такие факторы перинатального анамнеза, как токсикозы 1 половины беременности у матерей (р 0,001), железодефицитные анемии (р 0,01) и инфекционные заболевания во время беременности (р 0,05), осложнения течения родов (р 0,01).
На первом году жизни дети с ЮХА и ХГ достоверно чаще, чем в группе сравнения, находились на грудном вскармливании (р 0,05). В то же время дети с ЮХА и ХГ достоверно чаще, чем в группе сравнения, имели последствия перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) в течение первого года жизни (р 0,05). Вероятно, в формировании заболеваний нервной системы играет роль наличие дисплазии соединительной ткани у детей с ЮХА и ХГ. Полученные результаты согласуются данным других авторов, согласно которым, у детей с ППЦНС в 51,1% наблюдений выявлялись фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани [32]. Частые ОРВИ также достоверно чаще диагностировались в основной группе (р 0,05). По данным литературы частые ОРВИ являются одним из факторов, предшествовавших развитию ювенильного хронического артрита [23].
Только у детей с ЮХА и ХГ выявлен отягощенный наследственный анамнез по таким ревматическим заболеваниям, как ревматизм, ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз (р 0,001). При этом отягощенность наследственного анамнеза по гастропатологии у детей с ЮХА и ХГ встречалась достоверно реже (р 0,001). Характеристика преморбидного фона представлена в таблице 6. Таблица 6. Характеристика преморбидного фона у обследованных детей
Отягощенный перинатальный анамнез 10 (13,16%) 16 (53,33%) Перинатальное поражение ЦНС 17 (22,37%) 3(10 %) Искусственное вскармливание 8 (10,53%) 6 (20,0%) Пищевая аллергия 5 (6,58 %) 2 (6,67%)
Отягощенный наследственный анамнез по гастропатологии 8 (10,5%) 18 (60%) Отягощенный анамнез по ревматическим заболеваниям 29 (38,2%) (Л н ч ч Частые острые респираторные инфекции 10 (13,16%) 2 (6,67%) Примечание: -р 0,05, -р 0,01, -р 0,001
Неблагоприятным фоном, на котором протекал хронический гастрит у пациентов всех групп, явилось наличие сопутствуюшей патологии. В таблице 7 отражена сопутствующая патология, выявленная при обследовании больных.
Дети с ЮХА и ХГ имели более высокую частоту сопутствующей врожденной дисплазии соединительной ткани (р 0,001), аутоиммунного тиреоидита (р 0,01) и более низкую частоту хронического тонзиллита (р 0,01) и дискинезии желчевыводящих путей (р 0,001). Достоверных различий по частоте выявления бронхиальной астмы, атопического дерматита, желчекаменной болезни между обследованными группами получено не было (р 0,05). У 2 пациентов с ЮХА и ХГ выявлена гипохромная анемия 1 степени, при этом у 1 пациента на фоне эрозивного гастрита, что не исключает постгеморрагический характер анемии. Таблица 7. Частота сопутствующей патологии обследованных детей.
При оценке физического развития выявлено, что дети, больные ЮХА и ХГ, достоверно чаще расценивались как микросоматический соматотип (р 0,05) (таблица 8). С равной частотой в обеих группах встречались пациенты макросоматического и мезосоматического соматотипов (р 0,05).
Примечание: -р 0,05 При объективном осмотре выявлено, что у детей, больных ЮХА и ХГ, достоверно чаще выявлены признаки гипополивитаминоза. Также у детей с ЮХА и ХГ достоверно чаще выявлено нарушение осанки, сколиоз, наличие функциональных (р 0,001) и органических шумов в сердце (р 0,05), а также нарушения ритма сердца (ДСУ, САБ 1-2степени, синдром WPW). Дети с ЮХА и ХГ, как правило, имели повешение АД (р 0,05), которое преимущественно выявлялось у подростков.
Примечание: -р 0,05, -р 0,01, -р 0,001 При оценке биохимических показателей выявлено, что у детей с ЮХА и ХГ достоверно чаще имелись признаки воспаления, при этом характер воспаления зависел от степени активности ЮХА. Так при минимальной активности ЮХА средний уровень лейкоцитов составлял 11,2 ± 0,9 х10/л, при умеренной активности ЮХА- 13,2 ± 1,3 х10/л; средний уровень тромбоцитов при минимальной степени активности ЮХА составил 371,0 ± 157,6 х10/л, при умеренной степени активности ЮХА выявлен тромбоцитоз (425 ± 134 х10/л), среднее значение уровней СОЭ и СРБ при минимальной степени составило 19,1 ± 3,4 мм/ч и 17,5 ± 1,1 мг/л, при умеренной степени-34,4 ± 0,7 мм/ч и 21,8 ± 2,1 мг/л. Различий между уровнем общего белка в сыворотке крови при различной степени активности ювенильного хронического артрита не выявлено. Среднее значение уровня щелочной фосфотазы было достоверно выше у детей с умеренной степенью активности ЮХА (316,4±131,9 Ед/л и 383,3±131,8 Ед/л, р 0,01), что согласуется с данными других авторов [23,26,24]. Достоверных различий значений общего кальция и неорганического фосфора в крови при различной степени активности ювенильного хронического артрита нами не выявлено.
Таким образом, у детей с ЮХА и ХГ достоверно чаще выявлен лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, высокий уровень СРБ, а также более высокий уровень тромбоцитов в сыворотке крови (р 0,001). При этом уровень общего кальция и неорганического фосфора в сыворотке крови достоверно выше был в группе сравнения (р 0,05). Уровень щелочной фосфотазы был достоверно выше у пациентов с ЮХА и ХГ (р 0,001) (таблица 10).
Результаты иммунохроматографического экспресс-теста «Сolon View Hb и Hb/Hp» .
Хронический гастрит (ХГ) является сегодня одним из самых распространенных и социально значимых заболеваний [36, 80]. Особенностью ХГ на сегодняшний день является утяжеление его течения при высокой частоте рецидивов, а также наличие коморбидной патологии [22, 25, 27, 39, 45, 55, 56, 61,160, 199]. В тоже время, мало публикаций, описывающих взаимосвязь хронического гастрита и ювенильного хронического артрита (ЮХА) [20, 29, 60]. В нашем исследовании установлено, что у 60,53% детей, страдающих ЮХА и ХГ, отмечался суставной синдром, при этом пациенты чаще предъявляли жалобы на слабость, повышение температуры до субфебрильных цифр. Абдоминальный болевой синдром и диспептический синдром выявлены достоверно реже. Полученные результаты согласуются данными других авторов [20, 23, 29, 28, 77, 84].
При проведении анализа анамнестических данных нами выявлен ряд особенностей: среди пациентов с ЮХА жалобы на боли в животе появлялись через 3 года с момента дебюта ЮХА, на фоне лечения нестероидными противовоспалительными препаратами. Нами выявлено, что перинатальный анамнез у большинства детей с ЮХА не был отягощен. Также нами установлено, что дети с ЮХА и ХГ достоверно чаще имели последствия перинатального поражения центральной нервной системы в течение первого года жизни, высокую частоту сопутствующей врожденной дисплазии соединительной ткани, что, возможно, указывает на роль наследственных факторов в формировании хронического гастрита у детей с ЮХА.
Морфологические особенности хронического гастрита у детей с ЮХА характеризовались выраженными воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка, наличием структурных перестроек в виде выраженного фиброза стромы, деструкции фундальных желез, умеренной атрофии в антральном отделе желудка и кишечной метаплазии, наличием эрозивных поражений.
При этом эндоскопические признаки поверхностного гастрита были выявлены у 85,7%, пациентов с ЮХА. А также при эндоскопическом исследовании у 3,9% больных с ЮХА не обнаружено никаких изменений. Наше мнение совпадает с мнением других авторов, что в диагностике воспалительных изменений СОЖ эндоскопия не отличается достаточной точностью и необходимо гистологическое исследование биоптатов [20, 29, 30, 53, 60, 84, 99, 200].
Большое количество публикаций посвящено роли нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) в формировании хронического гастрита у детей с ЮХА [12, 20, 28, 29, 51, 67, 84, 88, 100,178, 187], при этом противоречивы данные о роли глюкокортикостероидов, антицитокиновых препаратов, метотрексата и базисных средств [12, 20, 50]. В нашем исследовании установлено, что монотерапию НВПС получали лишь 36,5%, в то время как на комбинированной противовоспалительной терапии находилось 63,5% детей с ЮХА и ХГ, при этом длительность комбинированной противовоспалительной терапии от 1 года до 3 лет является одним из факторов риска развития эрозивных поражений СОЖ.
При анализе сочетания инфекций выявлено, что частота хеликобактериоза у детей с ЮХА по результатам нашего исследования составила 93,1 %. При этом выявлены положительные корреляционные связи между наличием H. Pylori и степенью активности хронического гастрита, фиброза стромы СОЖ, что согласуется с результатами других авторов [9, 20, 29, 40, 59, 60, 81, 96, 98, 199,]. Нами впервые описана роль вируса Эпштейна–Барр в формировании хронического гастрита у детей с ЮХА. При этом наличие антигенов вируса Эпштейна – Барр в СОЖ выявлено у 41,3% пациентов с ЮХА, а также обнаружены положительные корреляционные связи между наличием антигенов вируса Эпштейна – Барр и степенью активности хронического гастрита, наличием эрозий, атрофии, неполной кишечной метаплазии в СОЖ. При анализе сочетания инфекций нами установлено, что у детей с ЮХА и ХГ достоверно чаще имело место сочетание вируса Эпштейна–Барр и H. Pylori.
Помимо хронических гастритов, индуцированных инфекционными агентами согласно Сиднейской классификации также рассматривается аутоиммунный гастрит, маркером которого является наличие в сыворотке крови антител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток желудка [117, 150, 163, 164, 169, 190]. Среди обследованных нами пациентов выявлено наличие аутоиммунного гастрита у 27,1% детей с ЮХА, что совпадает с результатами других исследовательских работ, описывающих частоту аутоиммунного гастрита в структуре коморбидной патологии: сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, атопического дерматита, у пациентов с ожирением [15,14, 22, 27, 33, 55, 56, 57, 61, 86, 107]. Между повышением уровня аутоантител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток желудка и хеликобактериозом, а также между повышением уровня аутоантител к Н+К+/АТФ–азе париетальных клеток желудка и наличием метаплазии, клублением желез в СОЖ выявлена положительная корреляционная связь. Нам удалось выявить взаимосвязь между наличием антипариетальных аутоантител в сыворотке крови и персистированием вируса Эпштейна–Барр и H. Pylori у детей с ЮХА, которые могут играть роль триггеров в запуске аутоиммунного процесса в СОЖ. Полученные результаты согласуется с данными ряда авторов, описывающих влияние вирусных и бактериальных агентов на развитие аутоиммунного гастрита у детей и взрослых [14, 15, 93, 125, 133, 158, 156, 190] . В нашем исследовании у детей, больных ЮХА и аутоиммунным гастритом, достоверно чаще выявлено персистирование H. Pylori, а также сочетание Эпштейна–Барр и H. Pylori. В литературе имеются данные о применении «Biohit Gastropanel» для диагностики атрофического гастрита у взрослых [64, 101, 106, 128, 138, 140, 145, 159, 174, 179, 187]. Работы, посвященные применению
