Введение к работе
Актуальность темы. Ювенильный идиопатический артрит – артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей до 16 лет при исключении другой патологии суставов. Распространенность ЮИА в разных странах варьирует от 0,05 % до 0,6 %. Заболеваемость – 2-16 случаев на 100000 детей 0-16 лет (Баранов А.А., Алексеева Е.И., 2013). Несмотря на современные достижения в области исследований детской ревматологии, ювенильный идиопатический артрит остается инвалидизирующим заболеванием, значительно ухудшающим качество жизни вследствие прогрессирующей деструкции суставов. Структурное повреждение сустава прямо влияет на функциональные возможности пациентов, прогрессирование рентгенологических изменений может продолжаться у пациентов с явным клиническим улучшением (Каратеев Д.Е., 2010). Хотя оценка деструктивных повреждений суставов является одним из ключевых методов определения прогрессирования ювенильного идиопатического и ответа на базисную терапию, до настоящего времени не проводилось комплексных исследований оценки риска деструкции, пригодной для всех клинических вариантов по современной международной классификации ЮИА. Почти нет исследований особенностей структуры клинических вариантов заболевания в Сибирском регионе РФ. Кроме того, в настоящее время исследуются стратегии обоснования старта биологических агентов для предотвращения инвалидизации при ювенильном артрите (M.Geyer, U.Mller-Ladner, 2010), обеспечения высокого качества жизни больных с возможной минимизацией затрат на лечение (J.Thornton, M.Lunt, D.M. Ashcroft, 2008). Пока нет данных о том, могут ли критерии высокого риска суставной деструкции при стандартной базисной терапии ЮИА служить прогностическим показателем рефрактерности к ней и обоснованием старта терапии биологическими агентами.
Цель исследования. Определить особенности структуры ювенильного артрита в Восточно-Сибирском регионе РФ и усовершенствовать оценку риска развития суставных эрозий при различных вариантах заболевания для прогнозирования инвалидизирующих исходов заболевания и оптимизации персонифицированных протоколов лечения.
Задачи исследования
-
Определить структуру клинических вариантов ювенильного артрита в соответствии с современной международной классификацией у детей Восточно-Сибирского региона РФ.
-
Исследовать сравнительную значимость основных факторов риска деструкции суставов при всех вариантах течения.
-
Разработать шкалу комплексной (суммарной) оценки множественных факторов риска деструкции суставов и оценить ее значимость для прогноза рефрактерности к стандартной базисной терапии.
-
Провести анализ эффективности использования комплексной шкалы риска суставной деструкции для раннего назначения наиболее оптимальных персонифицированных протоколов базисного лечения.
Научная новизна. Впервые установлено, что в Восточно-Сибирском регионе в структуре клинических вариантов ЮИА на первом месте, как и в мире, находится олигоартикулярный вариант (39,7 % пациентов), на втором – системный вариант (31,9 %), что в 1,5 раза превышает долю таких пациентов в Северной Америке и Европе; на третьем – артрит с энтезитами (15,6 %), на четвертом – полиартрит (12,8 %). Определена сравнительная значимость множественных факторов риска деструкции суставов при ЮИА в сопоставлении с полом, возрастом, клиническими вариантами. Доказано, что при раннем, в первые 6 месяцев от дебюта, назначении базисных препаратов различия рисков суставных эрозий выражены незначительно между всеми вариантами ювенильного идиопатического артрита, кроме персистирующего олигоартрита (p = 0,04). Установлено, что показатели лабораторной активности при ЮИА не являются ведущими в прогнозе развития суставных эрозий. Впервые создана комплексная балльная шкала оценки риска деструктивных повреждений суставов, включающая градации умеренного, высокого и очень высокого риска, с высокой степенью прогностической значимости в отношении рефрактерности к стандартной базисной терапии и необходимости назначения ГИБП. Установлена эффективность более ранней эскалации стандартной базисной терапии на основе данной шкалы у пациентов групп высокого риска.
Практическая значимость. Получены объективные данные о структуре и риске деструктивного повреждения суставов при различных клинических вариантах ювенильного артрита у детей Восточно-Сибирского региона. Создание простого, надежного и доступного любому детскому ревматологу метода оценки множественных факторов риска деструкции суставов позволяет прогнозировать пациентов с высоким риском развития эрозий, рефрактерности к стандартным протоколам базисной терапии, необходимости подключения генно-инженерных препаратов, с целью определения оптимальных персонифицированных протоколов базисного лечения при любом варианте ювенильного артрита
Положения, выносимые на защиту
-
Олигоартикулярный и системный варианты являются самыми частыми в структуре ювенильного артрита в Восточной Сибири. Полиартрит является редким вариантом с самым высоким риском деструкции суставов – у 50 % (p < 0,05), при распространяющемся олигоартрите риск развития эрозий суставов существует у 29 %, при персистирующем олигоартрите – у 31 %, при артритах с энтезитами – у 27 %, при системном варианте – у 20 %.
-
У детей с ЮИА в Восточно-Сибирском регионе риск деструкции суставов наибольший при поражении шейного отдела позвоночника (OR = 8,8), задержке роста (OR = 8,8), полиартикулярном синдроме в дебюте (OR = 7,5), вовлечении тазобедренных суставов (OR = 7,2), наличии хронических очагов инфекции (OR = 5,2), симметричном поражении суставов (OR = 4,4), анемии в дебюте заболевания (OR = 4,1), мышечной гипотрофии (OR = 4,1), распространении суставного синдрома (OR = 3,3), у девочек (OR = 2,60), и при дебюте артрита до 3-х лет (OR = 1,69).
-
Cамым значимым фактором риска является назначение базисной терапии после 6 месяцев от начала болезни; т.к. возможность предотвратить деструкцию суставов при этом значительно снижается (OR = 14,22).
-
Выделение градаций высокого и очень высокого риска деструкции суставов с оценкой по созданной комплексной балльной шкале обладает высокой степенью значимости и высокой корреляцией с риском резистентности к стандартной базисной терапии и позволяет раньше обосновать необходимость эскалации стандартного протокола базисной терапии и/или переход к лечению генно-инженерными препаратами.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых (Иркутск, 2006), на областной научно-практической конференции педиатров (Иркутск, 2006, 2011, 2013), на конференции фтизиопедиатров Иркутской области (Иркутск, 2012), на выставке Сибздравоохранения (Иркутск, 2012).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в лечебно-диагностический процесс Иркутской государственной областной детской клинической больницы, в работу Детской городской поликлиника № 3 г. Иркутска, в учебный процесс кафедры педиатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования и кафедры педиатрии Иркутского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в научных журналах и изданиях, которые включены в перечень российских рецензируемых научных журналов для публикаций материалов диссертации.
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы об объемах и методах исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текст изложен на 155 страницах машинописного текста, иллюстрирован 38 таблицами и 24 рисунками, библиография включает 44 отечественных и 104 иностранных источников.
Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан, проанализирован лично автором.
