Система гемостаза у больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс] Фатхуллина Гульшат Флюровна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Гемостаз и иммунная система: реакция на аутоиммунную агрессию при ревматических заболеваниях 9

1.1. Система гемостаза и ее реакция при ревматических заболеваниях 9

1.2. Состояние клеточного и гуморального иммунитета при ревматоидном артрите 21

Глава 2. Материалы и методы исследования 29

2.1. Клиническая характеристика больных ревматоидным артритом 29

2.2. Методы исследования 36

2.3. Статистическая обработка результатов 38

Глава 3. Результаты собственных исследований 39

3.1. Показатели коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных ревматоидным артритом 39

3.2. Особенности тромбоцитарно - сосудистого гемостаза у больных ревматоидным артритом 42

3.2.1. Количество и спонтанная агрегация тромбоцитов 42

3.2.2. Агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ 46

3.2.3. Агрегация тромбоцитов, индуцированная коллагеном 50

3.2.4. Изменения фактора Виллебранда у больных ревматоидным артритом 54

3.3. Показатели клеточного и гуморального иммуннитета у больных ревматоидным артритом 57

3.4. Оценка корреляционных связей между показателями гемостаза и иммунной системы у больных ревматоидным артритом 60

3.5. Влияние нестероидных противовоспалительных препаратов на сосудисто - тромбоцитарный гемостаз больных ревматоидным артритом 61

Заключение 64

Выводы... 77

Практические рекомендации 79

Список литературы ...80

• Система гемостаза и ее реакция при ревматических заболеваниях
• Состояние клеточного и гуморального иммунитета при ревматоидном артрите
• Показатели коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных ревматоидным артритом
• Оценка корреляционных связей между показателями гемостаза и иммунной системы у больных ревматоидным артритом

Введение к работе

Ревматоидный артрит (РА) - центральная проблема современной
ревматологии, что объясняется, прежде всего, его значительной и
повсеместной распространенностью, поражением лиц преимущественно
трудоспособного возраста, неуклонным прогрессированием болезни,
приводящим к снижению качества жизни и в итоге - инвалидизации [4].
Увеличение риска преждевременной смертности у пациентов с РА
ассоциируется с тяжелой инвалидностью, экстраартикулярными
(системными) проявлениями, а также активностью воспалительного процесса
и серопозитивностью по ревматоидному фактору [58]. Патогенез
внесуставных, системных проявлений РА связан с развитием ревматоидного
васкулита с участием всех компонентов гемостаза и с повреждением тканей
сенсибилизированными лимфоцитами и антителами [4,74,163]. Клинически
выраженный системный ревматоидный васкулит относится к числу тяжелых
осложнений РА и развивается приблизительно у 1% больных. К факторам,
предрасполагающим к развитию ревматоидного васкулита, относится
мужской пол, высокие титры РФ, тяжелое течение РА. Развитие васкулита
уже в ранние стадии ревматоидного воспаления позволяют рассматривать РА
как системный процесс с начала заболевания [46,48,58,143]. Развивающийся
вследствие этого синдром капилляротрофической недостаточности, тканево-
циркуляторный дисбаланс, выраженные внутрисосудистые изменения:
повышенная агрегация форменных элементов, замедление кровотока, сладж
феномен с локализацией его в посткапиллярных венулах, артериолах и
капиллярах способствуют хронизации аутоиммунного воспаления

[36,77,121].

Дисфункция эндотелия, рассматривающаяся как наиболее ранний "предиктор" поражения сосудов [49], выявляется при РА как на ранней, так и поздней стадиях заболевания, независимо от активности болезни и наличия

кардиоваскулярных факторов риска [58]. Исследования показателей сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у больных РА немногочисленны, чаще противоречивы. Интересным является оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного гемостаза, маркеров дисфункции эндотелия при РА, изменение которых может способствовать прогрессированию заболевания или ее переход в системный вариант.

Выявление изменений гемостаза, как ранних предикторов развития тромботических осложнений при ревматоидном васкулите у пациентов с РА может иметь значение в выборе противовоспалительных препаратов

Цель исследования. Установить состояние сосудисто - тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза у больных ревматоидным артритом в зависимости от активности заболевания и состояния иммунного статуса, а также оценить изменения сосудисто - тромбоцитарного гемостаза на фоне лечения НПВП.

Задачи исследования.

1. Изучить состояние коагуляционного гемостаза у больных ревматоидным артритом в зависимости от степени активности заболевания.

2. Исследовать характер и степень нарушения сосудисто - тромбоцитарного звена гемостаза при ревматоидном артрите в. зависимости от активности заболевания.

3. Оценить характер иммунологических нарушений у больных ревматоидным артритом.

4. Определить зависимость между иммунологическими изменениями и нарушениями гемостаза у больных ревматоидным артритом.

5. Изучить влияние НПВП на изменения сосудисто - тромбоцитарного гемостаза у больных ревматоидным артритом.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование коагуляционного и сосудисто - тромбоцитарного звеньев гемостаза у больных ревматоидным артритом, выделены основные факторы повышенного тромбообразования, определен характер этих нарушений в зависимости от активности процесса. Показана возможность взаимосвязей между нарушениями гемостаза и активностью процесса, степенью нарушений иммунной системы.

Практическая значимость.

Для диагностики ранних признаков нарушении внутрисосудистой свертываемости больным ревматоидным артритом предложено учитывать такие показатели гемостаза как спонтанную и индуцированную АДФ агрегацию тромбоцитов, уровни фибриногена, растворимых фибрин-мономерных комплексов, концентрацию антитромбина ПІ для выявления гиперкоагуляционного синдрома.

Результаты проведенного исследования указывают на необходимость коррекции гиперкоагуляции у больных ревматоидным артритом при приеме селективных НПВП.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ревматоидный артрит характеризуется активацией сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, в меньшей степени плазменно-коагуляционного гемостаза на фоне угнетения противосвертывшощих механизмов.

2. У больных ревматоидным артритом выявляются нарушения клеточного и гуморального звеньев иммунитета.

3. Изменения системы гемостаза имеют зависимость от активности ревматоидного артрита.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтений лекции и проведении практических занятий на кафедре терапии Института последипломного образования БГМУ.

Апробация материалов диссертации.

Результаты исследования были апробированы на международной конференции Российской Академии естествознания (Прага, 2004), на Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005). Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры терапии института . последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005), на проблемной комиссии "Внутренние болезни" Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005). По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, включает 15 рисунков и 20 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы (103 отечественных и 86 зарубежных источников).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу ревматологического отделения Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова. Основные положения диссертации используются в учебном процессе при чтений лекции и проведении практических занятий на кафедре терапии ИПО БГМУ.

Апробация материалов диссертации.

Результаты исследования были апробированы на международной конференции Российской Академии естествознания (Прага, 2004), на Всероссийском съезде ревматологов (Казань, 2005). Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедры терапии института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005), на проблемной комиссии "Внутренние болезни" Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005). По материалам диссертационной работы опубликовано 7 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста,

включает 15 рисунков и 20 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы (103 отечественных и 76 зарубежных источников).

Система гемостаза и ее реакция при ревматических заболеваниях

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое - аутоиммунное системное воспалительное заболевание соединительной ткани с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита. Выраженная боль, прогрессирующая деструкция суставов, характерные для ревматоидного артрита, ведут к снижению качества жизни и ранней инвалидности [4,46]. Увеличение риска преждевременной смертности у пациентов с РА ассоциируется с тяжелой инвалидностью, экстраартикулярными (системными) проявлениями, а также активностью воспалительного процесса и серопозитивностью по ревматоидному фактору [58].

РА - мультифакториальное заболевание, в развитии которого принимают участие множество факторов: внешнесредовые, иммунные, генетические, гормональные и др. Этиология РА до сих пор остается неясной [4]. В патогенезе ревматоидного артрита система гемостаза играет активную роль, наряду с иммунной системой. Она во взаимодействии с эндотелиальными клетками сохраняет текучесть крови, но свертывает ее, чтобы предотвратить чрезмерную кровопотерю при повреждении кровеносного сосуда. Антикоагулянтные системы ограничивают рост сгустка крови за пределами поврежденного сосуда [14]. Фибринолитическая система вызывает лизис избыточных по величине тромбов. Нормальный гемостаз обепечивают: кровеносные сосуды (нормальные эндотелиальные клетки и сократительная функция сосудов), первичный гемостаз (ведет к образованию тромбоцитарной пробки, главное назначение которой быстрое закрытие поврежденного сосуда), коагуляция (образует фибриновую сеть, которая стабилизирует тромбоцитарную пробку), антикоагулянты (ингибиторы свертывания предотвращают чрезмерный рост сгустка), фибринолиз (растворяет фибриновый сгусток и восстанавливает просвет сосуда) [12,14,22].

Вместе с тем, эндотелий обладает уникальной способностью менять свой антитромботический потенциал на тромбогенный. Такая трансформация происходит при застое крови, повреждении стенок сосудов физическими и химическими агентами, под влиянием экзо - и эндотоксинов, среди которых главенствующую роль играют бактериальные агенты, циркулирующие иммунные комплексы, антиэндотелиальные и антифосфолипидные антитела, медиаторы воспаления (интерлейкины, фактор некроза опухоли и др.) [28,34,44,103]. Если антикоагулянтные функции эндотелия не нарушены, то образовавшийся тромбин либо свяжется с тромбомодулином и проактивирует протеин С, либо будет нейтрализован антитромбином III [28]. Важнейшими этапами первичного гемостаза, приводящего к образованию тромбоцитарной пробки, являются адгезия, секреция и агрегация тромбоцитов, которые первыми реагируют на повреждение эндотелия. При этом тромбоциты активируются и соединяются с коллагеном и фактором Виллебранда (ФВ). Активированные тромбоциты высвобождают ряд факторов гемостаза, такие как фибриноген, ФВ, плазминоген, фактор роста и т.д. Эти физиологически активные вещества способствуют вовлечению в процесс новых тромбоцитов и углублению процесса гемокоагуляции. Адгезивно - агрегационная функция тромбоцитов зависит не только от каскадных изменений арахидоновой кислоты фосфолипидов мембран тромбоцитов, но и от клеток эндотелия, где образуется антагонист тромбоксана-простациклин (PgI2), антиагрегант и вазодилататор. Дисбаланс между этими вазо- и тромбоцитоактивными простоноидами активно влияет на процессы гемостаза и реологические свойства крови. Далее под влиянием АДФ и ТхА2, а также ряда других веществ происходит образование тромбоцитарного агрегата [28,40,153]. Агрегация завершается путем формирования мостиков между адгезивными белками (фибриноген, фактор Виллебранда, фибронектин) и активированными рецепторами ПЬМПа тромбоцитов. Этот конечный этап агрегации тромбоцитов одинаков при всех возможных стимуляциях тромбоцитов [34,65,108].

Этот единый завершающий этап, который может инициироваться различными индукторами агрегации, также реализуется различными путями. Поверхность тромбоцитов представляет собой функционально активное поле со специфичными рецепторами для тромбина, тромбоксана, коллагена, АДФ, фибриногена и других лигандов, на котором происходит активация и взаимодействие факторов свертывания крови. Тромбоцитарные агрегаты, стабилизированные фибрином, способны быстро формировать гемостатическую пробку в местах стенозов и\или повреждений сосудистой стенки, а также в участках сосудистого русла с резким замедлением кровотока [65,84,121].

Система свертывания включает процессы, вызывающие образование фибринового каркаса, который стабилизирует тромбоцитарную пробку и трансформирует ее в плотный и длительно существующий сгусток [7].

Состояние клеточного и гуморального иммунитета при ревматоидном артрите

В основе патогенеза РА лежат глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации. Результатом взаимодействия макрофагов, Т и В лимфоцитов является выработка антител, которые при соединении с антигеном образуют иммунные комплексы, запускающие каскад иммуновоспалительных реакций [32,59,87].

По современным представлениям развитие аутоиммунного воспаления сопровождается нарушением процесса распознавания антигенов собственных тканей и развитием иммунопатологических реакций. Выраженность этих реакций во многом определяется эффективностью межклеточных взаимодействии, опосредуемых молекулой главного комплекса гистосовместимости (HLA) и рецептором Т-клеток, который распознает комплекс HLA-презентируемый антиген. Известно, что риск заболеть РА возрастает у кровных родственников больных и ассоциируется с носительством антигена гистосовместимости HLA-D4 [64,73,101]. От структуры молекулы HLA на антигенпрезентирующих клетках зависит интенсивность Т-клеточного ответа на различные антигены [4]. Доказано существование перекрестной реактивности между вирусными детерминантами и антигенами синовиоцитов [67]. Обнаружено антигенное сходство HLA-DN4 с вирусом Эпштейна-Барр. Считают, что развитие РА объяснено повреждением DN4 вследствие индуцированного вирусом Эпштейна-Барр перекрестного иммунного ответа. Потеря организмом способности распознавать чужеродный антиген и удалять его из организма приводит к персистенции антигенемии и развитию иммунопатологических реакций. Однако не исключается перекрестная реакция, при которой антитела на бактериальные агенты могут воздействовать с антигенами HLA-В27 [20,50].

Иммунный ответ характеризуется гиперпродукцией иммуноглобулинов G, которые агрегируя между собой, выступают в роли мощного индуктора нейтрофилзависимых деструктивных процессов и возбуждения тромбоцитов. Средняя концентрация основных классов иммуноглобулинов (Ig G, А, М) в сыворотке крови и синовиальной жидкости значительно выше при серопозитивном ревматоидном артрите, чем при серонегативном. Можно предполагать, что РФ усиливает биосинтез иммуноглобулинов в организме. При серонегативном РА, концентрация иммуноглобулинов у большинства больных не отличается от таковой у здоровых лиц. Появление РФ в крови больных РА является неблагоприятным фактором, указывающим на тяжесть заболевания, настораживающим в отношении возможности возникновения малообратимых функциональных нарушений суставов, развития васкулитов, висцеритов [46]. Реакция иммуноглобулинов G с ревматоидным фактором приводит к образованию циркулирующих иммунных комплексов. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) являются ведущими серологическими маркерами аутоиммунных болезней. Обнаружение циркулирующих антител в сыворотке больных в ряде случаев имеет решающее диагностическое значение. Крупные ЦИКи, обладая высоким местным воспалительным потенциалом, служат источником развития ревматоидного синовита, промежуточные иммунные комплексы разносятся по сосудистому руслу и служат источником ревматоидного васкулита [12,41].

Также циркулирующие иммунные комплексы стимулируют выделение цитотоксических факторов из лимфоцитов. Цитолиз обуславливает возбуждение системы гуморальных медиаторов воспаления, возбуждение и агрегацию тромбоцитов и лейкоцитов, способствуя блокаде микроциркуляции и формированию очага воспаления [42].

В целом при системных ревматических заболеваниях аутоиммунные и иммунокомплексные патологические процессы находятся в тесной взаимосвязи, определяемой общей генетической предрасположенностью к нарушениям иммунорегуляции и ослаблению выведения иммунных комплексов, сходным механизмом развития воспаления и тканевой деструкции, опосредуемой аутоантителами и иммунными комплексами [31,39].

При исследовании состава субпопуляции Т- и В-лимфоцитов в периферической крови больных РА получены неоднозначные результаты. По данным S.Jonathan (1980), существенных различий в показателях субпопуляций Т-лимфоцитов у больных РА и здоровых людей не существует. Другие выявили снижение процентного и абсолютного числа Т-клеток в периферической крови, особенно при высокой активности процесса и серопозитивном по ревматоидному фактору артрите [62,64,77].

При исследовании субпопуляций Т-лимфоцитов при ревматоидном процессе отмечен дисбаланс, сопровождающийся снижением CD8 и повышением CD4 клеток. Уже на начальных стадиях развития РА отмечается достаточно высокая аккумуляция активированных CD4 Т-лимфоцитов в синовиальной оболочке и повышенное содержание цитокинов, продуцируемых моноцитами - макрофагами и обладающих выраженной провоспалительной активностью. Одним из ключевых медиаторов иммунного ответа организма является интерлейкин -16 (ИЛ-1 б). Он является пусковым сигналом для развития основных иммунных реакций при РА: способствует "подготовке" поверхностных рецепторов на Т-лимфоцитах к связыванию с антигенами, увеличивая их количество и аффинность, индуцирует синтез ИЛ-2 Т-лимфоцитами с преимущественно хелперной активностью, служит также в качестве триггерного фактора для продукции других медиаторов иммунного ответа (ФНО- а, ИЛ-3, ИЛ-6, простагландин Е2 и др). Участие ИЛ-let в процессе антителообразования состоит как в непосредственном воздействии на плазматические клетки, так и в регуляции функциональной активности Т-лимфоцитов [101,102].

Показатели коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных ревматоидным артритом

Показатели коагуляционного гемостаза и фибринолиза у больных с I степенью активности ревматоидного артрита достоверно не отличались от показателей контрольной группы.

Определение показателей коагуляционого гемостаза у больных со II и III степенью активности выявило наличие определенной гиперкоагуляционной тенденции, что не расходится с литературными данными (табл. 7).

Во второй группе больных показатели АЧТВ, ПТИ, ТВ существенно не изменялись, хотя имелась недостоверная тенденция к гиперкоагуляции. Концентрация фибриногена также была повышена до 4,05±0,21 г/л (контроль 2,86 ±0,10 г/л, р 0,05). Об интенсивности процессов внутрисосудистого свертывания судили по увеличению концентрации РФМК и наличию паракоагуляционных тестов. Отмечалось повышение концентрации РФМК до 4,6 ± 0,31 г/л. Положительный паракоагуляционный этаноловый тест был у 7% больных.

В третьей группе обследуемых больных концентрация фибриногена увеличилась до 4,69 ±0,23 г/л (в контроле 2,86 ±0,10 г/л, р 0,05) (рис. 4), уровень РФМК до 5,77 ± 0,26 г/л, паракоагуляционный этаноловый тест положителен у 9 % больных. Одновременно с увеличением активности процесса отмечается снижение содержания АТ-Ш при умеренной и максимальной активности РА до 87,4 ± 3,8 % и 79,8 ±6,1 % соответственно (контроль 103,8 ± 3,2 %), что объясняется потреблением антикоагулянтного потенциала. Контроль I степень II степень III степень

Таким образом, при II и Ш степени активности РА выявляются нарушения в системе гемостаза, отражающие активацию внутрисосудистого свертывания крови, что подтверждается изменениями коагуляционного гемостаза: увеличением концентрации фибриногена, снижением активности АТ-Щ, сдвигами базисных коагуляционных тестов (АЧТВ, ПТИ), что свидетельствует о дисфункции системы гемостаза. Содержание фибриногена при умеренной и максимальной активности процесса достоверно превышало его уровень в группе контроля (р 0,05). Выявлялись также признаки повышенного тромбо - и фибринообразования, что отражалось увеличением уровня РФМК, отмечалось снижение суммарной фибринолитической активности.

Также были проанализированы показатели коагуляционного гемостаза в зависимости от наличия ревматоидных факторов в крови и активности процесса (табл. 8). Как видно из таблицы 8 при серопозитивном варианте у больных РА отмечаются более выраженные гиперкоагуляционные сдвиги. Таблица 7 Показатели коагуляционного звена гемостаза, фибринолиза и маркеров тромбинемииу больных ревматоидным артритом Показатель Здоровые п=30 Степень активности I степень, п=15 II степень, п=50 III степень, п=44 0 1 2 3 4 Индексактивированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) 0,91 ±0,01 1,01 ±0,01 0,92 ± 0,09 0,96 ±0,01 Протромбиновый индекс (ПТИ), % 93,2 ±2,17 99,8 ±8,26 108,23 ±4,22 р 1-з 0,05 111,06 ±5,09 р 1-4 0,05 Тромбиновое время, сек 12,93 ±0,13 12,72 ±0,33 12,23± 0,32 12,53 ±0,36 Фибриноген, г/л 2,86 ±0,10 3,76 ±0,21pl-2 0,01 4,05 ±0,21 р 1-з 0,01 4,69 ± 0,23 р 1-4 0,01 Фибринолитическая активность, % 15,8 ±2,7 12,6 ±0,71 pi-2 0,05 12,04 ±0,56 рі-з 0,01 11,01 ±0,73 р 1-4 0,001 Антитромбин III, % 103,8 ±3,2 96,3 ± 4,5 87,4 ±3,8 79,8 ±6,1 pi-4 0,001 РФМК,хЮ"2/л 3,7 ± 0,44 3,9 ± 0,5 4,63 ±0,31 р 1-з 0,05 5,77 ± 0,26 р 1-4 0,001 Этаноловый тест Отр. Отр. Пол. 7% Пол.9% Таблица 8 Показатели коагуляционного гемостаза в зависимости от наличия РФ в крови и активности процесса Показатель Контроль Серонегативный РА Серопозитивный РА II степень активности, п=10 Ш степень активности, п=12 II степень активности, п=30 III степень активности, п=30 0 1 2 3 4 5 Индексактивированногочастичноготромбопластинового времени(АЧТВ) 0,91 ±0,01 0,96 ± 0,02 0,93 ±0,01 0,91 ± 0,02 0,90 ± 0,03 Протромбиновый индекс (ПТИ), % 93,2 ±2,17 96,1 ±2,06 pi-2 0,05 108,2 ±1,97 рі-з 0,05 109,8 ± 1,37 рі-4 0,01 110,3 ±1,16 pi-5 0,01 Тромбиновое время, сек 12,93 ±0,13 12,25 ±0,15 12,01 ±0,18 12,42 ±0,09 12,51 ±0,58 Фибриноген, г/л 2,15 ±0,14 3,27 ±0,11 pi-2 0,05 4,51 ±0,12 рі-з 0,05 3,87 ±0,11 pi-4 0,01 4,39 ±0,13 pi-5 0,01 Фибрино-литическая активность, % 15,8 ±2,7 13,7 ±0,98 11,5 ±0,97 12,3 ±0,91 10,9 ±0,87 Этаноловый тест Отр. Отр. Пол.5% Пол. 7% Пол. 10% 3.2. Особенности тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных ревматоидным артритом 3.2.1. Количество и спонтанная агрегация тромбоцитов Распределение количества и показателей спонтанной агрегации тромбоцитов у больных РА в зависимости от активности воспалительного процесса отражено в таблице 9 и рисунке 5. Таблица 9 Количество и показатели спонтанной агрегации тромбоцитов у больных ревматоидным артритом в зависимости от активности Показатель Контроль п=30 Активность заболевания Істепень, п=15 II степень, п=50 III степень, n=44 0 1 2 3 4 Количествотромбоцитов(х109/л) 283,2 ±8,93 282,7 ± 22,86 276,2 ±16,01 262,6±16,07 Степень агрегации, % 1,46 ±0,13 1,72 ±0,35 2,16 ±0,63 рі-з 0,01 р2-з 0,05 3,05 ± 0,87pi-4 0,01 р2-4 0,05 Средний радиус агрегата (усл.ЕД) 1,05 ±0,05 1,27 ±0,16 рі-2 0,05 1,63 ±0,16 рі-з 0,01 р2-з 0,05 1,64 ±0,14pi-4 0,01 р2-4 0,05 Скоростьагрегации (%/мин) 0,62 ± 0,30 1,37 ±0,60 1,66 ±0,36 рі-з 0,01 2,17 ±0,56pl-4 0,01 р2-4 0,05 Количество тромбоцитов во всех группах больных не отличается от контроля, хотя имеется тенденция к снижению с нарастанием активности заболевания. В группе больных РА отмечается статистически значимое повышение всех показателей агрегации по сравнению с контролем. Степень спонтанной агрегации повысилась у больных с минимальной активностью на 18% (р 0,05) по сравнению с контролем, при средней активности (II степень) повышение по сравнению с контролем было на 48% (р 0,05) и на 26% по сравнению с РА I степени; при максимальной активности эти показатели возросли на 109% по сравнению с контролем и на 77% по сравнению с РА I TVC степени ( р 0,001 и р 0,05 соответственно). Кроме того, средний радиус агрегатов увеличился в 1,2 раза (р 0,05) при I степени активности РА по сравнению с контролем, в 1,5 раза при II степени активности (р 0,05) и в 1,6 раза при высокой активности РА по сравнению с контролем (р 0,05), что дополнительно свидетельствует о гиперагрегации. В группе больных с высокой активностью отмечалось значимое увеличение среднего радиуса агрегатов по сравнению с контролем и минимальной степенью активности (р 0,01 и р 0,05 соответственно).

Оценка корреляционных связей между показателями гемостаза и иммунной системы у больных ревматоидным артритом

В настоящее время в патогенезе ревматоидного артрита основную роль отводят изменениям иммунной системы, которые по мнению разных авторов разнонаправленные. При аутоиммунном воспалении происходит повышенная выработка ЦИК, воспалительных цитокинов, медиаторов воспаления и т.д., которые приводят к повреждению стенок сосудов и к активации XII -фактора свертывания (фактор Хагельмана, контактный фактор), каликреин-кининовой системы, активации тромбоцитов[7]. В соответствии с одной из задач исследования, мы попытались выявить взаимосвязь между нарушениями системы гемостаза и иммунологическими изменениями у больных ревматоидным артритом.

При оценке коагуляционного гемостаза выявлена дисфункция уже при минимальной активности заболевания, что подтверждалось, прежде всего, повышением уровня РФМК, являющегося маркером развившейся тромбинемии. В нашем исследовании отмечена прямая достоверная корреляция увеличения титра РФМК и концентрации ЦИК (г=0,55, р 0,01) Полученные результаты согласуются с данными других авторов [17,20,102]. Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов были в прямой зависимости от уровня СОЭ (г=0,2, р 0,01), концентрации Ig G (г=0,67, р 0,01), ЦИК (г=0,63, р 0,05), содержания Т - лимфоцитов экспресируемых CD 4+ (г=0,42, р 0,05).

Уровень фактора Виллебранда имел небольшую зависимость от концентрациями ЦИК (г=0,27, р 0,01) и Ig G (г=0,21, р 0,05).

Таким образом, результаты корреляционного анализа показывают сложные взаимоотношения показателей сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза с иммунологическими сдвигами, в частности, концентрацией СОЭ, ЦИК, Ig G, Т-хелперами.

Для определения необходимости коррекции выявленного гиперкоагуляционного синдрома у больных ревматоидным артритом оценили влияние НПВП на показатели сосудисто - тромбоцитарного гемостаза. Нами было изучено влияние диклофенака - натрия в суточной дозе 100 мг (п=49) на уровень спонтанной и индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов, концентрацию фактора Виллебранда у больных РА (табл.19).

Как следует из таблицы на фоне приема диклофенака - натрия у больных РА отмечается снижение уровня спонтанной агрегации тромбоцитов, причем тем больше, чем дольше прием препарата. Так на 15-й день приема уровень спонтанной агрегации тромбоцитов снизился в 1,1 раза у больных со II степенью активности процесса и в 1,3 раза у больных с III степенью РА, хотя эти изменения не достоверны (р 0,05).

Через 25 дней приема диклофенака достоверно уменьшается степень спонтанной и индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов по сравнению с аналогичными показателями до лечения. Так, степень спонтанной агрегации уменьшился в 1,3 раза, а индуцированная АДФ агрегация в 1,4 раза у больных со II степенью активности заболевания (р 0,01), а при максимальной активности в 1,7 раза и в 1,2 раза соответственно (р 0,05).

Уровень фактора Виллебранда в сравниваемых группах имел не значимую тенденцию к снижению, что возможно связано с противовоспалительным действием препарата.

Для сравнения действия селективных и неселективных противовоспалительных препаратов на показатели сосудисто -тромбоцитарного гемостаза проведен анализ спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов, фактора Виллебранда у 37 пациентов, принимавших мелоксикам и нимесулид (табл. 20).

Похожие диссертации на Система гемостаза у больных ревматоидным артритом [Электронный ресурс]

Плазменный гемостаз и фактор Виллебранда при ревматоидном артритеДемин, Алексей Сергеевич

Свертывающая и фибринолитическая системы при ревматоидном артритеЁров, Нарзи Курбанович

Клинико-функциональные особенности и диагностика поражений билиарной системы у больных ревматоидным артритомБульда, Владимир Иванович

Состояние кальциево-фосфорного обмена и кальцийрегулирующих систем у больных ревматоидным артритомТотров, Игорь Николаевич

Клинико-патогенетическое значение исследования аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритомАлександров Андрей Вячеславович

Система гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников и кинины при ревматоидном артритеБабынина, Лидия Яковлевна

Особенности состояния кальцийрегулирующих систем и динамика при лечебном применении гемосорбции и плазмафереза у больных ревматоидным артритомБаженов, Александр Николаевич

Функция системы гипофиз-гонады-надпочечники и состояние глюкокортикоидной рецепции лимфоцитов крови у детей с ювенильным ревматоидным артритомХайретдинова, Татьяна Борисовна

Ишемическая болезнь сердца у больных ревматоидным артритом: особенности показателей гемостаза и оптимизация антиагрегантной терапииКропотина, Татьяна Владимировна

Диагностическая информативность исследований системы гемостаза у больных ревматоидным артритомБутунина Наталья Александровна