Введение к работе
Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) регистри-
руя' ся во всех странах мира и во всех климато-географических зо-гаЦйЯ с частотой от 0,6 до 1,3% (В.А.Насонова и соавт., 1989; К.Г. Варне, 1990). Широкая распространенность РА, упорное течение заболевания, быстрая инвалидизация лиц трудоспособного возраста, нередкая резистентность к проводимой терапии делают чрезвычайно актуальным поиск новых средств и подходов к лечению этого заболевания.
В последние годы в лечении РА, наряду с традиционным применением лекарственных препаратов, все большее значение начинают иметь гемаферезные (эфферентные) методы. Отдельные авторы предлагают рассматривать их в качестве базисной терапии (K.Grafen-stein» 1988). Среди гемаферезных методов в лечении РА достаточно широкое распространение получили гемосорбция (А.А.Дмитриев, 1985, 1986; Ю.М.Лопухин и соавт., 1989; В.А.Насонова, 1986; В.В. Трусов и соавт., 1986) и плазмаферез (Н.А.Михайлова и соавт., 1987; Н.Н.Лопаткин и соавт., 1989; Н.А.Дубровина и соавт., 1991; H.Achenbach et al., 1986; H.Roux et al., 1986; K.Shiozawa et al., 1986; B.Duquesnoy, 1988). К настоящему времени клиницистами накоплен опыт применения гемосорбции (ГС) не только как самостоятельного метода лечения, но и совместно с лазерным, ультрафиолетовым, магнитным облучением крови (Н.А.Лопаткин и соавт.,1989; М.Н.Молоденков и соавт., 1990) и гипербарической оксигенацией (Р.С.Сайковский и соавт., 1986). Дальнейший прогресс этого направления представляется в сочетанном применении гемаферезных методов, в частности гемосорбции и плазмафереза (ПА). Известно, что эти методы воздействуют на разные патогенетические звенья ревматоидного процесса (А.А.Дмитриев, 1983, 1984; Н.А.Дубровина я. соавт., 1984; Н.Н.Калинин и соавт., 1988). В то же время в ли-
тературе отсутствуют работы по изучению их сочетанного применения у больных РА. Исходя из этого, весьма актуальным и перспективным для клинической практики является изучение целесообразности сочетанного применения ГС и ПА в комплексной терапии РА.
Несмотря на явную клиническую эффективность гемаферезных методов лечения, механизм их действия до настоящего времени полностью не раскрыт. Зачастую отсутствуют четкие корреляции между степенью клинического ответа на процедуру и динамикой лабораторных параметров ревматоидного процесса (В.А.Насонова, 1986). Значительное число работ, касающихся изучения механизма лечебного действия ГС и ПА, в основном посвящены оценке их влияния на иммуногенез (Е.Л.Насонов и соавт., 1982; В.Г.Ананченко и соавт., 1984; А.А.Дмитриев, 1985; И.М.Ганджа и соавт., 1986; A.M.Борисова и соавт., 1987; Н.Н.Калинин и соавт., 1988; B-Duquesnoy , 1988), реологические свойства крови (В.А.Городецкий и соавт., 1984; С.Д. Положенцев и соавт., 1991), систему микроциркуляции (А.А.Дмитриев, 1984; М.П.Вилянский и соавт., 1985; А.А.Овчаров и соавт., 1986; Н.А.Лопаткин и соавт., 1989), обмен соединительной ткани (Т.В.Козлова, 1986, 1987), минеральный обмен (Н.Н.Калинин и соавт., 1988). В то же время практически неизученными остаются особенности изменений состояния кальцийрегулирующих систем: па-ратгормона (ПТГ), кальцитонина (КГ), активных метаболитов витамина Дд под влиянием гемаферезных методов терапии. Следует отметить, что состояние кальцийрегулирующих систем у больных РА начинает изучаться только в последние годы. В то же время они заслуживают особого внимания в связи с развитием и прогрессирова-нием остеопороза у больных РА, который усугубляется при лечении глюкокортикостероидами (ГКС). Не изучены особенности реакции этих систем у больных РА с глюкокортикостероидной зависимостью,
высокой степенью активности заболевания, выраженным остеопоро-зом.
Исходя из этого, представляется актуальным совершенствование методов эфферентной терапии, изучение влияния ГС, а также ГС в сочетании с ПА, на такие патогенетические звенья ревматоидного процесса, как состояние кальцийрегулирущих систем, обмен соединительной ткани, в том числе костной.
Цель и задачи исследования. С целью повышения терапевтической эффективности использования гемаферезных методов изучить лечебный эффект и влияние на состояние кальцийрегулирующих систем (кальцитонин, паратгормон, кальцидиол, кальцитриол) сочетанного применения гемосорбции и плазмафереза у больных ревматоидным артритом.
В соответствии с поставленной целью сформулированы следующие задачи исследования:
-
Изучить состояние кальцийрегулирующих систем в зависимости от степени активности РА, выраженности остеопороза.
-
Разработать и оценить возможности кальциевого нагрузочного теста в выявлении особенностей функционального состояния каль-циетропных гормонов у больных РА.
-
Оценить общий клинический эффект и динамику функционального состояния суставов (по Ли, Ричи) и мышечного синдрома при сочетанном применении ГС и ПА в комплексной терапии РА. Сопоставить полученные данные с группами сравнения (консервативная терапия) и гемосорбционной "монотерапией".
-
Изучить динамику кальцитонина и паратгормона в ходе нагрузочного теста под влиянием гемаферезных методов терапии,а также метаболических процессов в костной ткани (остеокальцин, кальцитриол) , в том числе с помощью гаммасцинтиметрии.
5. Исследовать динамику традиционных лабораторных показателей (комплекса) активности ревматоидного процесса, а также -Во-микроглобулина в синовиальной жидкости пораженных суставов, сыворотке крови и моче, состояние метаболических процессов, в том числе обмен оксипролина (свободного, пептидносвязанного, мочи) под влиянием применяемых лечебных комплексов.
Научная новизна. Впервые получены комплексные данные о состоянии кальцийрегулирующих систем (кальцитонина, паратгормона, кальцйдиола, кальцигриола) у больных РА. Установлена связь состояния этих систем с особенностями метаболизма костной ткани (гам-масцинтиметрия, остеокальцин, оксипролин), выраженностью остео-пороза.
Выявлены особенности динамики кальцийрегулирующих гормонов под влиянием специально разработанного нагрузочного теста у больных РА. Установлено, что повышение активности заболевания, выраженности остеопороза и распространенности процесса в костно-сус-тавной системе сопровождается увеличением концентрации ПТГ в крови, снижением уровня кальцйдиола, а затем и кальцигриола, уменьшением выброса КГ на нагрузку кальцием, появлением парадоксальных реакций повышения концентрации ПТГ на кальциевую нагрузку.
Впервые показана клиническая эффективность методики сочетания ГС и ПА в комплексном лечении больных РА. Найдены изменения функционального состояния кальцийрегулирующих систем и метаболизма костной ткани под влиянием сочетанной терапии.
Отмечено положительное влияние сочетанной гемаферезной терапии на содержание "маркера" воспалительного процесса - Вр-мик-роглобулина в синовиальной жидкости, крови и моче, а также динамику свободного, пептидносвязанного и оксипролина мочи.
Практическая ценность. Рекомендована комплексная оценка
состояния кальцийрегулирующих систем, позволяющая более адекват-
но оценивать и получать более объективные данные, которые могут служить контролем эффективности проводимой терапии.
Предложен нагрузочный тест, который позволяет более объективно оценивать функциональное состояние кальциетропных гормонов, прогнозировать течение заболевания.
Даны рекомендации по сочетанному применению ГС и ПА в комплексном лечении РА. Показано, что включение ГС в сочетании с ПА в комплекс лечебных мероприятий приводит к более раннему и более выраженному клиническому улучшению, а затем и клинико-лаборатор-ной ремиссии непосредственно после курса гемаферезной терапии, причем эффект превосходит традиционную противовоспалительную терапию и отдельно проводимые гемосорбции (без ПА).
Разработаны показания и методы дополнительной коррекции состояния кальцийрегулирующих систем у больных РА с выраженным, распространенным остеопорозом.
Положения, выносимые на защиту.
-
У больных ревматоидным артритом с повышением активности заболевания отмечается увеличение базального уровня паратгормо-на, уменьшение содержания кальцидиола, а в последующем и кальци-триола, снижение секреции кальцитонина на нагрузку, что сопровождается прогрессированием остеопороза. В свою очередь увеличение выраженности остеопороза осложняет клиническое течение заболевания, снижает результаты лечения. Высокая диагностическая значимость в оценке эффективности проводимой терапии принадлежит показателям состояния кальцийрегулирующих систем у больных РА.
-
Сочетанное применение ГС и ПА оказывает быстро наступающее и более выраженное воздействие на клинику заболевания, функцию суставов, мышечный синдром, показатели воспаления (в том числе Вр-микроглобулин, оксипролин) по сравнению с консервативной и гемосорбционной монотерапией, является перспективным ва-
риантом гемафереэдаго лечения РА.
Публикация результатов исследования. По материалам диссертации опубликовано 20 печатных работ.
Апробация работы.Материалы работы докладывались на Всесоюзной конференции "Экстракорпоральные методы лечения ревматических заболеваний" (Ярославль, 1986), на Всероссийских научно-практических конференциях "Хроническая сердечная недостаточность" (Оренбург, 1988), "Инфузионно-трансфуз'ионная терапия в клинической медицине" (Киров, 1988), "Актуальные проблемы физико-химической медицины" (Конаково, 1988), школах-семинарах МЗ РСФСР "Вопросы организации службы помощи сердечно-сосудистым больным" (Ижевск, 1988), "Организация кардиоревматологической службы" (Ижевск, 1989), семинаре "Современные "ин витро" методы исследования в клинической практике" (Москва, 1990), на итоговых научно-практических конференциях, на.заседаниях научных обществ терапевтов и кардиологов УАССР.
Сведения о внедрениях. Основные положения и материалы диссертации внедрены в клиническую практику 3 лечебных учреждений Удм. АССР и лече'бном учреждении г.Перми, что подтверждено оформлением "Актов внедрения".
Опубликовано информационное письмо "Методика лечения больных РА сочетанным применением гемосорбции и плазмафереза" МЗ УАССР, 1989.
Некоторые положения настоящего исследования защищены охранными документами: положительное решение № 4609327/30-14 по заявке на изобретение "Способ оценки эффективности лечения РА", спраг ки о приоритете № 4868930/14 по заявке на предполагаемое изобретение "Способ лечения осложненного РА" и № 4888931/14 - "Способ прогнозирования течения РА". Оформлено 4 рацпредложения: №76.87,
№ 40.88, № 15.90, № 24.90.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 200 страницах мслинописного текста и состоит из введения, четырех глав, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиография включает 166 отечественных и 126 иностранных источника. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами, 3 рисунками, 10 графиками. Приведено 4 клинических примера.
Работа проводилась по Общесоюзной отраслевой научной программе С.06. "Разработать научные основы борьбы с ревматическими заболеваниями" и являлась фрагментом раздела 03.02.17 "Влияние гемосорбции и плазмафереза на гормональный гомеостаз и обмен коллагена у больных ревматическими заболеваниями".
Диссертант выражает искреннюю благодарность за оказанную помощь в работе коллективам радиологического отдела (зав. Г.А. Зубовский) Московского института рентгено-радиологии и кафедры медицинской радиологии ЦОЛИУВа, г.Москва (зав.каф., проф. Ю.Н. Касаткин).
