Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Дифференциальной диагностике ревматоидного артрита <РА) и. остеЬартрол.» tu>t.".iTiujeiiq много исследований, но пока решены но "все вопросы. Нередко ранняя диагностика РА и.ОА представляет собой трудную задачу для ревматолога. Актуальность проблемы состоит в том, что эффект соаренекнога лечения впрямую связан Со сроком его применения ( Насонова В.А., 197&, Schattenkirchner М., 1977; fiafchies Н., 19SO).
Как известно, затруднения дифференциальной диагностики зачастую связаны с моно—олигоартикулярным проязлениеи РА <по данным М.Астапенко,16%, Л.Иэалезой и сотр. — до 25-33 случаегв) . Кроме того, в начальной стадии РА иногда отсутствуют иммунологические сдвиги, показатели системной активности процесса, рентгенологические изменения суставов ( Астапанко М«Г.,1977| Матулис А.А.„ 1983j Wagenhauser F.J., 1973 ) . S клиника часто проводят дифференциальную диагност тику ревматоидного моносиновита с вторичным синовитої при остеоартроле Состеоартрнтом) , а и следующем э апе дифферент иируют остйоартрит и иронический посттравматический синавит (ХПС) cycraua.
Из этого следует, чтю критериев для дифференциальной диагностики надо' искать на локальном уровне проявления зайпленл-ний.Такие методы исследования, как артроскопия и морфологический анализ синовиального биоптата должны выть использованы для выявления локальных особенностей патологического процесса. Информативность артроскопии для дифферганциальи,-=1 диагностики РА и ОА нэ является должным образом иселндо-ванноЙ по '4i,CTO«ujf?e вриня < Абасов Э. 111. , 19П6; Mt?pt»iu Т. И. ,
19ВІ; Ugnon R.,197Bj Friziero 1-.,1986). В сущности
охарактеризована типичная визуальная картина параквния
суставов при РА и DA < Ушвкооа О.А.,1970s Jaites D.B.et .
al.,1975s J&yaan M.S.W. et el., 1975$ Jsckcon R. , І97&> .Па--о-
гномоничный признаков синонита при РА и ОА не> устаноалено
(Лучииина Л.В., 1931; Jaysan M.B.W. 6>t el., 197S; Jackson
srn R.W., 1976 ). Некоторые авторы, изучившие» частоту
проявления отдальнык признаков синоаита при РА, псорйати—
ческом артритв и болезни Рейтера, обоснооали им применение
в качестве визуальным критериев для дифференциальной диагно
стики заболеваний <Ч"ереш Г-Н. , 31986; Johnson L.%L., J9SO )'.
Мы считаем і алесоабразным провести '-цртпетстоуюийй анализ
а отношении РА и DA.
Кроме артроскопии, мы изучили активность показателей синовиальной кидкости суставов, способным выявить на— рактєр синовите. Зависимость крличретеа краток, неитро-филлаа, активнасіи лизесамнын ферминтоо синовиальной жидкости от местной воспалительной активности синоаита не бзыЕыаает сомнений { Дулюпин В.A., 1974'j Доба В.А., Broiling Н. ,efc еЗ. ., 1977. }». . Считают, что большой ми-таз, нєитрофиллез, высокая активность .^изасомнык фермвмтшз синовиальной . зкидкости являются характерными показателями активного РА < Пакароаа О.В.,1981; Kellncr Q. &t ai., J975 Klockere И. at al., 19S3 ) .'Исследователи указывают ua параллелизм мееду общими, и местными показателями активности процесса при РА (Дуляпин В.ft. , 1974; Thusifa Ы. , , Keilnesr G. 1985} Pietschnsann H., 1977). Инфсрматианость укаваннші показателей при моноалигоартикулярном гаривнтв РА для диагностики ОА в отдельности це изучена.
В качестве дополнительного теста мы применили способ
ультразвуковой интерферометрии для йсследооания синовиальной яидк їсти при ревматическим заболеваниям суставов' ( Яронене Г., 1984; Василенкайтис В.В., 1903j
Yaronic Е. et al., 1. Это метод измерения скорос-
I . .. ти ультразвука в срада, плавным образом отражающий et» вискп-
оластичность. Не установлено, от каким факторов зависит изив-.нения вискоэластичнасти синовиальной жидкости , но скорость распространения ультразвука при отдельным ревматическим заболеваниях сустаиоа.- различается.
Цель исследования. Оценить значение методов исследо-заниг определяющим характер и активность синовита — яртро-"скопии с прицельной биопсией и комплекса исследований синовиальной жидкости — для дифференциальной диагностики РА и ОА.
Задачи исследования.
-
Определить информативность артроскопической диагностики РА и ОА, осноаанной на отдельным типичных признаках поражения синовии и хряща на разных этапах заболеваний.
-
Применить индекс для артроскопической оценки активности синовита, изучить его информативность для дифференциальной диагностики РА, ОА и ХПС.
-
Провести комплексное цитологическое, биохимическое исследование синовиальной видкости (Зольных РА, ОА, ХПС. Определить информативность показателей для дифференциальной диагностики заболеваний.
-
С помощью артритического индекса <АИ> оценить клиническую активность синоаита у вольных. Изучить зависимость цитологических, биохимических показателей синовиальной зяид—
кости от АИ.
3. Провести ультразвуковое исследование синовиальной «ил-
кисти больны» РА, Ой и ХПС. Определить информативности иссл«з— дивані- і для дифференциальной диагностики заболеваний.
Научная новизна. Определены визуальные критерии для ар— гроскопической диагностики РА и ОА , оценена информативность артроскопии при моно олигоартикулярнам варианте заболеваний. Изучен способ количественной оценки интенсивности синовита ІІІІ основы артроскопичаскин данных и обоснованно его применении А/и дифференциальной диагностики.
Установлена ^зависимость цитологических показателей , актиа-ности лиаосоиальныи ферментов синовиальной киякости от АИ. Изучена информативность цитологичоск ш, биохимических покава-.. талей дли дифференциальной диагностики РА и ОА при мано-олиго-артикулврнам проявлении эаболэваний.
Практическая ценность. Разработана анкета и создана
программа на языке Паскаля для «ранения и анализа данных артроскапическаго исследования.
Выйёленны диагностические критерии и разработан способ количественной оценки интенсивности поражения сустава для артроскопичвской диагностики РА и ОА.
Обосновано применение? артритического индекса для интсар— првтяиии цитологических показателей ез диагностики РА и Ой.
Применена смесь. 20 поливинилпирролидона (ПЕП) с новокаином или лидокаином,позволяющая продлить мастную аностовим при артроскопии .
Основный положения, выносимые на ващитуа нэкоторыа при— эийки поражения синовиальной оболочки и крища, иначитально ч.?шя обнаруживаемые при артроскапиии больным ревматоидным »)] гритон, позволяют дифференцировать его от остеоартроэа.
Кпричвственная оценка интенсивности поражения при артро—
скопической диагностике РА и Ой позволяет лучшга ди<рфорем -цировать паттоги» на раннем зтапа заволепания.
Изучений активности кислой фосфатазы в синовиальной вид-кости больны» являетсн информативным показатолйм для дифференциальной диагностики РА и ОА.
МатЪриал и методы исследования.
Работа основана на результатах компляїссного клинического обследочаний 1В7 бальным, из ник РА страдали 120 Еольнык, ОА - 42, ХПС - 23 Зольным.
Использовании следующий методы исследовании:
— клинические, лаборатории" и рентгзнологическиэ мотоям,
п'Лиипринчтне га рввгмтологин;
. —~ артрсскспип и морфологическое исслодаааниі' оіниоиалі.-і-іаго бисптата, взг.таго под визуальным контролем;
исследования синовиальной гсмдісости на цитпз, синовио— цитограмму, концентрацию циклического адокозинмвнафпсфатд і 'уаноггинменофасфата, актианасть кислой фосфатази и N—ацетил— Ь-и-глякоззминидазы;
мсслгдоЬанигз относитяльней пгоісссти и скорости распространения ультразвука а симсаиальмой г.идкостмз
РлСатя зыполнЕна на проттозекий 1906-1990 гг. гз отдвл'г»нии клин»-ческой рсоматалогии НИИ якеперкигнтальней и кликичос-кой медицины Мимздреяа ЛитояскоЛ Республики нз За=э клинический асэльмицы 'Красный кроет' г.Вильнюс .
Публикации* па tkms; диссертации апубликоэано Ю лимитным работ.
Аппробация роботы. Основной пояснения диссертации докладывались на 111 Республиканской конференции ркаматолпгав Эстонии и 19ВВг., на I Республиканской кон^ррвнции молодых і«-
дикое Литвы в 1988 г., на конференции Всесоюзного общества рввм тологов т 19ВВг,на конференции ревматологов Литвы<1989).
Внедрения в практику. Результаты работы внедрены в практику ревматологического отделения клинической больницы 'Красный крест* г. Вилі мис и травматологического отделения Республиканской Паневемской больницы. По теме диссертации подготовлены X методические рекомендации, 4 рац.предложения.
бьем и структура. Диссертация изложена на.'140 страницах машинописного текста и состоит иа введения, 3 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. В
*
I главе налагаются современные представления о диагности—
ческой ценности артроскопическчэго , морфологического метода исследования , цитологического и биохимического изучения синовиальной -жидкости в ревматологической клинике. В, 2 главе представлена клиническая характеристика обследованных*!
больных и методы исследования. Б 3 и 4 главах пригодятся результаты собственных исследований. В S главе прадставле— но обсуждение полученных результатов. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами,- 8 рисунками.' Указатель литературы состоит из 1S4 источников.
Обследовано 1В7 больных ревматическими и травматическими
Заболеваниями суставов с преимущественным пораяенмем колен-
I нога сустава (52 мукчины и 135 шенщин) о возрасте от 15 до
73 лет. Средний возраст больным - 43,0*0,6 лет. Ревматоидным артритом страдала 120 больным ( 27 муичин и 93 женщины, средний возраст — 44,5.*1,9 лат).' Заболевании определено по АРА принятым критериям. Свроповитивная форма РА установлена SO,17. Сольным. 71 больной страдал полиартритом, 49 — моно-олигоартритом. I или II степень общей активности заболевания определена у 107, III степень — у 13 больных. р-I рентгенологическая стадия заболевания отмечена у-42, II—III — у 71, IV — 7 бальных . Давность поражения обследованного сустава до 1 года определена у 32, от 1 до 5 лет — у 68 больных.
Остеоартрозом страдали 42 больные (16 мужчин и 26 заенщии, средний возраст — 50,0*1,6 лет). 2В больным определен мо— ноолигоартроэ, а 14 — полиостеоартроз. I или II рентгенологическая стадия по Келгрену выявлена у 27 больных. Давность поражения обследованного сустава да 1 года определена 19 , от 1 до 5 лет — 14 больным. Хроническим посттравматическим синовитом страдало 25 больным (9 мувчин и 16 зяенщин , средний ьоэраст — 27,3*2,0 лат). Резнтгвнологичвскиэ прививки поражения сустава отмечены лишь у В больны».
Для реализации намеченной мили и задач использованы следующие методы исследования!
1)Артроскепия коленного сустава — с аппаратом "Karl fetorz", эндоскопы для наблюдения под прямым углом и под углом ЗО градусов (диаметр 3,В и 5мм ). В части случаев — с камерой "Karl Stars Endovisian 533". Для фотодокументации использв-
8 оали фотоаппарат *01уторив-0М-1" с. обьектиЕюп 'Karl Stars'. Исследование проводили в операционной при общей, интраспи-нальнай или местной анестезии. В качестве оптической среды применяли физиологический раствор. При артроскопичвском исследовании отмечали 18 признаков, характеризующих поражение синовиальной оболочки, и 6 признаков пораиения хряща. На пс нове количественной оценки признаков определили артроскрпи-ческий индекс <СИ>, показывающий относительную интеисивност поранения синовии и хряща.
2> Иорфологичссков исследование йиоптата синовиальной оболочки — с фиксацией BOX раствором ацетона, парафимозыии срввами толщиной S-7 микронов, окраской гематоксилин-вови-ном, по вен Гиеону, толуйдинешым синим, Шифф-йодноЙ кислотой и реакцией по Браше.
3> Исследование синоаиальной жидкости — определение ког
личества клеток <е камере Гориеоа) и состава клеток с маа-ісак, окрашенных asyp—аоаином, изучение актианости кислой фесфатаэы по методике Вивєеу и соаст., N-ацвтил—b-D—гли-козааминидаги по методике Вокеги и со&ет. , конионтрйции Циклических нуклоотидов —цАМФ и иГИФ — радиоконкурентным методом с использованием наборов фирмы "Hmersham" (Великобритания) а такте измерение относительной вязкости с вискозиметром Оствальда ВГШ-4 и по методу P.Hasselbacher,скорости рас пространения ультразвука многоканальным интерферометром постоянной длины, разработанный в Проблемной лаборатории уль-тр«ивук« им. проф. Еаршаускаса Каунасского политекмичоскоп института.
4) Определение местной клинической активности - с помощью артритического индекса (АИ), выращенного соответствуйте количеством баллов (максимум - 9), которыми сменены отделы
клинические симптомы артрита.
