Введение к работе
Актуальность проблемы
Всегда находилась в центре общественного внимания проблема насилия и жестокого обращения с детьми. Масштабы этого явления катастрофически растут, а социологические исследования показывают, что насилие по отношению к детям в последние годы совершается все более открыто, приобретая изощренные формы. Это имеет серьезные последствия для здоровья и развития, как самих детей, так и благополучия семьи и общества в целом.
Наиболее скрытым типом жестокого обращения с детьми является сексуальное насилие (Child Sexual Abuse). До 150 миллионов девочек и свыше 70 миллионов мальчиков в год подвергаются в мире сексуальному насилию (ООН, 2006). По официальным данным на территории России в 2009 году зарегистрировано около 100 тысяч сексуальных преступлений в отношении несовершеннолетних. Девочки-подростки чаще подвергаются данному виду жестокого обращения: возрастные особенности психики, растущая сексуальность, относительная беспомощность делают их наиболее уязвимыми (J. Моопеу, 1993; М.С. Ellsberg et al., 2000; М. Hakimi et al., 2001; Л.С. Алексеева, 2003; R.E. Rector, 2003).
На негативные последствия жестокого обращения для здоровья и развития детей указывают работы отечественных и зарубежных авторов (В. Bonner, 1995; D. Finkelhor, 1995; Т.Я. Сафронова, 1993 - 2004; Воронова И. Ю., В.Ф. Коколина, 2002; А.Д. Кошелева, Л.С. Алексеева, 2000; Т.В. Шипунова, 2002; В.А. Доскин, 2002, 2007-2010; J. Spataro et al., 2004; Н.М. Римашевская, 2005; И. Новосельский, И. Алексеева, 2005; J.Whealin et al., 2007; В.В. Дряблина, 2010; В.Н. Шестакова, 2006-2010 и др.).
Около 80,0% актов сексуального насилия совершается с применением грубой физической силы и 11,0% с угрозой ее применения (Ю.М. Антонян, В.П. Голубев, 1990). Поэтому, нередко последствиями такого рода жестокости являются: тяжелые травмы половых органов, переломы конечностей, повреждения внутренних органов; черепно-мозговая травма и др. Специфическое психотравмирующее действие приводит к возникновению у жертвы разнообразных по глубине и продолжительности психогенных нарушений (Horwitz et al, 2002; Н.О. Зиновьева, 2003; Е.Н.
Волкова, 2007). У пострадавших формируются стойкие соматические расстройства: боли внизу живота, головные боли, тошнота, дерматиты, астма, желудочно-кишечные расстройства и т.д. (Dinwiddie et al., 2000; К. S. Kendler et al., 2000; Drach et al., 2001; H.B. Тарабрина, 2001; E.H. Волкова, 2007;).
Подростковый возраст является наиболее чувствительным периодом становления сексуальности и возникновения половых расстройств. Поэтому, сексуальное насилие в этом возрастном периоде может явиться «стрессовым» фактором, и способствовать нарушению формирования репродуктивной системы и психосексуального развития (Р.А. Ибрагимов, 1999; И.Ю. Воронова, В.Ф. Коколина, Т.Я. Сафонова, 2002; Т.Н. Бебнева, 2002 и др.).
В отечественной медицинской, а в особенности педиатрической практике проблема сексуального насилия над детьми специальному исследованию не подвергалась. Отсутствуют данные комплексного, динамического наблюдения за состоянием здоровья несовершеннолетних девочек - жертв сексуального насилия, также нет информации о помощи, которую оказывают жертвам различные специалисты, в частности участковые врачи-педиатры. Не выделены ведущие факторы риска, способствующие возникновению сексуального насилия над девочками в подростковом возрасте. Особую актуальность представляет разработка комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение и укрепление состояния здоровья жертв насилия.
Цель исследования
На основании выделенных ведущих факторов, предрасполагающих к возникновению сексуального насилия над девочками в подростковом возрасте, и анализа состояния здоровья пострадавших, разработать комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий для амбулаторно-поликлинической службы.
Задачи исследования
1. Выделить ведущие факторы, предрасполагающие к возникновению сексуального насилия над девочками в подростковом возрасте.
Провести анализ состояния здоровья и адаптации девочек старшего школьного возраста, дебютом половой жизни которых явилось сексуальное насилие.
Изучить объем и характер медико-социальной помощи, оказываемой девочкам - жертвам сексуального насилия.
Разработать оптимальный комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий по сохранению и укреплению состояния здоровья несовершеннолетних - жертв насилия для врачей амбулаторно-поликлинического звена.
Научная новизна исследования
Впервые выделены ведущие факторы, предрасполагающие к возникновению случаев сексуального насилия над девочками подросткового возраста, среди которых социально-психологические причины играли ведущую роль, смещая медико-биологические на более низкую позицию. Установлена их значимость и степень влияния. На тяжесть и длительность расстройств, связанных с сексуальным насилием, непосредственное влияние оказывают такие факторы как: условия возникновения, характер насилия и оказанная пострадавшим помощь.
Впервые уточнен возраст дебюта половой жизни девочек добровольно и по принуждению. Проведен комплексный, динамический анализ их состояния здоровья, позволяющий установить последовательность, частоту его нарушения, обосновывая необходимость проведения реабилитационных мероприятий.
Впервые изучена распространенность, динамика основных видов экстрагенитальной, генитальной патологии, обосновано влияние сексуального насилия на структуру заболеваний и психосоматических нарушений, дополнены рекомендации по диспансерному наблюдению.
Впервые выявлен низкий уровень знаний среди участковых врачей-
педиатров по проблеме жестокого обращения и сексуального насилия над
детьми, что потребовало повышения их осведомленности и обосновало
внедрение разработанного комплекса профилактических и
реабилитационных мероприятий в работу амбулаторно-поликлинической службы.
Практическая значимость работы
Выделенные ведущие факторы, предрасполагающие к возникновению сексуального насилия над девочками в подростковом возрасте, позволяют медицинскому работнику первичного звена предвидеть развитие данной травмирующей ситуации и своевременно проводить комплекс превентивных мероприятий при работе с семьями и детьми, оказавшимися в социально-опасном положении.
Полученные данные о жалобах, психологических и поведенческих изменениях, структуры заболеваний и динамики состояния здоровья девочек-жертв сексуального насилия позволили обосновать необходимость участия участкового врача-педиатра не только в выявлении, но и в проведении профилактических и реабилитационных мероприятий.
Расширены этические вопросы. Даны рекомендации по проведению первичного осмотра пострадавших и осуществлению передачи информации о случае сексуального насилия в долженствующие инстанции. Обозначена роль преемственности служб, ведомств и взаимодействия их специалистов в осуществлении помощи пострадавшим. Обоснована необходимость участия в оказании помощи жертвам сексуального насилия психолога, психиатра, гинеколога, сексолога, невролога, гастроэнтеролога; определены сроки наблюдения. Разработан оптимальный комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий.
Основные положения, выносимые на защиту
Социально-психологические факторы играют основную роль в возникновении случаев сексуального насилия у девочек подросткового возраста в период школьного обучения.
Девочки, испытавшие сексуальное насилие в подростковом возрасте, имеют стойкие отклонения в состоянии здоровья, выраженные поведенческие и психоэмоциональные нарушения, сниженные адаптационные возможности организма.
Жертвы сексуального насилия не получают качественной эффективной помощи, в том числе медицинской, что обусловило необходимость разработки оптимального комплекса профилактических и реабилитационных мероприятий для амбулаторно-поликлинической службы.
Внедрение результатов в практику
Результаты исследования внедрены и используются в практике детских поликлиник города Москвы и города Смоленска, врачей школ, центра диагностики и консультирования, физкультурного диспансера, в учебно-методической работе кафедры поликлинической педиатрии ГОУ ДПО РМАПО и ГОУ ВПО СГМА.
Апробация работы
Материалы исследования были представлены на заседаниях кафедры поликлинической педиатрии РМАПО (2007-2010) и СГМА (2006, 2008-2010 г.т.); на X конгрессе педиатров России «Вопросы современной педиатрии» (Москва, 2006); на III международном конгрессе «Экология и дети» (Анапа, 2006); на 2-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье-основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2007); на XII Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2008); на конгрессе Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья (Москва, 2008); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиена детей и подростков: история и современность» (Москва, 2009); на конференциях молодых ученых СГМА (Смоленск, 2006-2009), РМАПО (Москва, 2010).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, из них в 1 публикация в журнале, рекомендованном ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Указатель литературы включает 213 наименований, из которых 145 отечественных и 68 зарубежных. Материалы диссертации иллюстрированы 14 таблицами, 28 рисунками.
