Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Этиопатогенез и клиника пиелонефрита у детей на современном этапе 15
1.2. Интралейкоцитарная микробицидная система лейкоцитов крови 22
1.3 Методы лечения и профилактики при пиелонефрите 32
Глава 2. Материал и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных групп детей 37
2.2. Лабораторные методы исследования 40
2.3. Статистические методы исследования 42
Глава 3. Клинико-лабораторная характеристика групп детей, больных острым и хроническим пиелонефритом 44
Глава 4. Оценка функционального состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов крови у детей, больных пиелонефритом
4.1. Состояние интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов крови у детей с пиелонефритом 61
4.2. Состояние процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и моче у детей с пиелонефритом 69
Глава 5. Коррекция выявленых нарушений у детей, больных пиелонефритом 73
Заключение 93
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы
- Интралейкоцитарная микробицидная система лейкоцитов крови
- Клинико-лабораторная характеристика групп детей, больных острым и хроническим пиелонефритом
- Состояние процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и моче у детей с пиелонефритом
- Коррекция выявленых нарушений у детей, больных пиелонефритом
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболевания органов мочевой системы у детей остаются серьезной медико-социальной проблемой. Это, прежде всего, объясняется их большой распространенностью, о чем свидетельствуют эпидемиологические и клинические данные. В детской популяции, в среднем по России, распространенность заболеваний органов мочевой системы составляет 29:1000 (М. С. Игнатова, 2000). Актуальна эта проблема и для Хабаровского края, где уровень патологии почек у детей 0-14 лет за 20 лет наблюдения увеличился почти в 2 раза (с 26,6 с в 1988 году до – 52,7 в 2008 году). Среднемноголетняя заболеваемость детей 0-17 лет (2003-2007 гг.) в Хабаровском крае составляет 67,4.
Ежегодно в мире среди детей фиксируется около 50 миллионов случаев инфекции мочевыводящих путей (С.Н. Зоркин, 2005). В структуре заболеваний органов мочевой системы пиелонефрит занимает первое место, составляя 47-68% нефрологической патологии (М.С. Игнатова, Н.А. Коровина, 1982). В структуре почечной патологии у детей Хабаровского края также преобладают микробно-воспалительные заболевания органов мочевой системы – 55,3%, из них пиелонефрит составляет 80,4%.
Широкое распространение инфекции мочевой системы в детской популяции в значительной мере обусловлено теми экологическими сдвигами, которые наблюдаются в последние десятилетия (М.С. Игнатова, Ю.Е. Вельтищев, 1989; И.М. Османов, 2004; С.Н. Чумаков, 2004). Многие авторы (М.П. Чекунова, 1986; Т.П. Макарова, 2002; А.Д. Царегородцев, 2003; М.П. Шейбак, 2003; 2005; В.К. Козлов, 2009) отмечают влияние дисбаланса микроэлементов на развитие и течение различных заболеваний, в том числе и на пиелонефрит.
Заметное изменение клинической картины пиелонефрита с увеличением количества маломанифестных и латентных форм затрудняет своевременную диагностику, а значит, отдаляет адекватные терапевтические мероприятия (Г. А. Маковецкая, 2001; В. F. Fivush, 1998). В этиологии и патогенезе пиелонефрита инфекционный фактор рассматривается как непосредственная причина заболевания (О. В. Бухарин и соавт., 2003; Н. А. Коровина, 2003) при этом первой линией защиты является система фагоцитоза. За завершенность процессов фагоцитоза отвечает интралейкоцитарная микробицидная система нейтрофилов (ИМС).
Основной гипотезой проводимых нами научных исследований явилось положение о том, что в основе хронизации и прогрессирования микробно-воспалительного процесса в почках лежит несостоятельность ИМС, обусловленная биогеохимическим своеобразием региона: низким содержанием йода, селена, высоким содержанием железа, марганца, дисбалансом других микроэлементов, усугубляющийся процессами антропогенного загрязнения. Это оказывает влияние на преморбидное состояние ребенка, когда преобладание или, наоборот, недостаток тех или иных микроэлементов влияют на состояние процессов фагоцитоза через активность ферментов ИМС (С.В. Супрун, 1994; В.К. Козлов, 1996). Нарушения в системе защиты организма могут способствовать прогрессированию пиелонефрита, его хронизации.
Согласно современным представлениям, одним из механизмов, приводящих к изменению гистоморфологической структуры почечной ткани, являются процессы свободнорадикального окисления (СРО) (М. С. Игнатова и соавт., 1989). Сохранение неустойчивости процессов СРО при пиелонефрите, может говорить о прогрессировании патологического процесса в тубулоинтерстициальной ткани почек.
В настоящее время получены достаточно обширные сведения о функционировании ИМС у детей, в том числе и в условиях Приамурья (С.В. Супрун, 1994), однако отсутствуют исследования по особенностям функционирования ИМС у детей с патологией почек в условиях дефицита йода в окружающей среде. Традиционная тактика обследования детей с пиелонефритом и назначения им лечебно-профилактических мероприятий не предусматривает диагностики и коррекции функционирования ИМС у детей, что может снижать эффективность лечения детей и способствовать хронизации патологических процессов. Несмотря на большой выбор антибактериальных препаратов, лечение пиелонефрита успешно не у всех больных. Поэтому весьма актуальным является оптимизация существующих схем антибактериальной терапии путем использования средств, действующих на различные звенья патогенеза заболевания, одним из которых могут являться препараты йода, корригирующие дефицит его у детей региона и улучшающие функционировании бактерицидной системы (С.В. Супрун, 1994).
Важным элементом в метаболической коррекции нарушений при заболеваниях почек является коррекция, направленная на повышение эффективности тканевых биоэнергетических процессов. Недавние исследования М.Н. Кондрашовой и сотрудников её школы показали, что терапевтический эффект янтарной кислоты основан не на заместительном принципе, а на сигнальном (М. Н. Кондрашова, 1999. 2002; В. С. Сухоруков, 2000-2006). То есть она является универсальным мессенджером процессов внутриклеточной и внеклеточной сигнальной трансдукции. Поэтому исследование нарушений клеточного энергообмена, как патогенетической основы хронизации процессов в почках, представляется актуальным не только в теоретическом, но и в практическом плане – эффективность лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий напрямую зависит от степени изученности этих механизмов.
Таким образом, в связи с неуклонным ростом хронических заболеваний почек изучение этиологии, механизмов хронизации процесса и оптимизация схем терапии пиелонефрита в настоящий момент является актуальным.
Цель исследования: Изучить клиническое значение функционального состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей с острым и хроническим пиелонефритом и обосновать использование дополнительных методов патогенетической терапии.
Задачи исследования:
-
Изучить особенности клиники и этиологии пиелонефрита на современном этапе.
-
Оценить функциональное состояние интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей с острым и хроническим пиелонефритом.
-
Выявить закономерности течения пиелонефрита в зависимости от состояния процессов свободнорадикального окисления липидов.
-
Научно обосновать необходимость применения в комплексном лечении пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби» и оценить их клиническую эффективность.
Научная новизна исследования.
Впервые изучены региональные особенности функционального состояния ИМС лейкоцитов крови и их клиническое значение у больных острым и хроническим пиелонефритом. У детей с острым пиелонефритом отмечалась адекватная активация компонентов ИМС, тогда как у детей с хроническим течением заболевания отмечалась функциональная недостаточность миелопероксидазной системы, низкое содержание йодид-ионов, компенсаторное повышение активности кислой фосфатазы, признаки клеточного энергодефицита в виде снижения активности сукцинатдегидрогеназы. Показано, что на функциональное состояние ИМС лейкоцитов крови у детей влияет ряд экологических факторов Приамурья – биогеохимическое своеобразие региона с низким содержанием йода и дисбалансом ряда эссенциальных микроэлементов в окружающей среде. Выявлены изменения процессов свободно-радикального окисления. У детей с хронической формой патологии отмечается большая интенсификация процессов СРО.
Дано научное обоснование использования в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби» и научно доказана эффективность их применения в комплексной терапии пиелонефрита у детей.
Практическая значимость работы.
Изучен современный микробный пейзаж воспалительных заболеваний почек у детей с оценкой антибиотикорезистентности.
Анализ иммунных маркеров воспаления, в частности, фагоцитоз с особенностями функционирования интралейкоцитарной микробицидной системы, изменения микроэлементного гомеостаза и состояния системы СРО у детей с острым и хроническим пиелонефритом позволил рекомендовать дополнительные методы диагностики.
Обосновано и апробировано использование в комплексной терапии пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби», получен положительный клинический и лабораторный эффект. Результаты исследования используются на практике в детском отделении ХФ ДНЦ ФПД СО РАМН - НИИ Охраны материнства и детства.
Положения, выносимые на защиту.
1. Выявлены региональные особенности функционального состояния ИМС у детей с пиелонефритом. Отмечено влияние экологического своеобразия региона на работу данной системы. Своеобразие функционального состояния ИМС имеет клинико-диагностическую информативность и влияет на дальнейшее развитие заболевания.
2.Отмечены изменения процессов свободнорадикального окисления на организменном и органном уровне в зависимости от стадии и формы течения заболевания.
3. Выявленное снижение содержания йодидов крови у детей с пиелонефритом, влияющим на особенности функционального состояния ИМС и изменения в системе СРО позволили рекомендовать применение в комплексном лечении пиелонефрита препаратов «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби».
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения.
По итогам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Основные положения диссертации представлены в докладе на 8 и 9 конкурсе молодых учёных и аспирантов Правительства Хабаровского края, работа заняла 2 место, научно-практической конференции с международным участием «Клинические и фундаментальные аспекты состояния здоровья коренного и пришлого населения в Дальневосточном федеральном округе» (г. Хабаровск, 2007 г).
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 130 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и списка использованной литературы. Иллюстративный материал представлен в виде 26 таблиц и 3 рисунков. Библиография включает 288 источников, из них 204 – отечественных, 84 – зарубежных
Интралейкоцитарная микробицидная система лейкоцитов крови
Система, обеспечивающая устойчивость макроорганизма к воздействию патогенов, является единой и носит название клеточно-гуморальной иммунофагоцитарной системы. Иммунной системе придают решающее значение в невосприимчивости организма к патогенной и условно-патогенной инфекции (В.В. Климов, 1989). Многочисленными клинико-экспериментальными исследованиями установлено, что развитие и течение пиелонефрита у детей сопровождается формированием иммунодефицита (В.Г. Майданник, 1988; Г.А. Маковецкая, 2000). В патогенезе упорного, прогрессирующего хронического пиелонефрита важная роль отводится иммунологическим реакциям (С.Х. Аль-Шукри, 1996; Г.В. Яцык, 1986, 1996; Т.Е. Сенцова, 1990, 1997; M.G. Marazzi, 1999; A. Pascual, 1997; А. Saito. 2001; J. Zhang, 2004).
Характер и направленность инфекционного процесса в почках зависит от функционального состояния фагоцитарной системы (П.К. Яцык, 1986; G. Piediola., 1982). При этом состояние антимикробного иммунитета коррелирует со степенью активности микробно-воспалительного процесса в интерстициальной ткани почек и определяет клинику пиелонефрита. Снижение иммунологической реактивности является фактором риска ре-цидивирования пиелонефрита (С. Papstein, 1996). Известно, что в зависимости от вида микроорганизма и степени активности фагоцита исход фагоцитарной реакции может быть различным (Т. Tomita, 1982; C.G. Gemmell, 1982). Активный воспалительный процесс в почках характеризуется высокой активацией иммунной системы — активация системы фагоцитоза, реакция Т-клеточного звена иммунитета, повышение выработки иммуноглобулинов (Т. Miller, 1980; J. Eggers, 1985). С другой стороны, возможно, что именно потому пиелонефрит протекает столь активно, что им-мунокомпетентные органы ребенка могут в достаточной мере ответить на микробное стимулирование.
По мере прогрессирования микробно-воспалительного процесса в почке иммунологическая недостаточность усугубляется. Это связано, с одной стороны, с персистенцией микроорганизмов и пролонгированным антигенным воздействием, приводящим к истощению резервных возможностей иммунной системы, а с другой стороны, с иммунодепрессивным действием длительной антибактериальной терапии (С.Х. Аль-Шукри, 1996; S. Favaro, 1986).
Торпидное развитие пиелонефрита происходит у тех детей, у которых имеются признаки гипоиммунного состояния и организм которых не может полноценно ответить на микробную инфекцию, что приводит к затруднению элиминации бактериальных антигенов (Г.А. Маковецкая и соавт., 2000). В частности отмечается снижение функциональной активности фагоцитов. Фагоцитоз - это наиболее древняя и филогенетически устойчивая система защиты организма. Противоинфекционная защита, выполняемая системой нейтрофильных гранулоцитов, представляет сложный комплекс взаимосвязанных процессов, развивающихся в виде каскадных реакций. Процесс фагоцитоза разделен на 4 стадии: распознавание объекта и целенаправленное движение или хемотаксис, контакт и прилипание (адгезия) частиц к поверхности лейкоциты с постепенным погружением в клетку и формированием фагосомы, поглощение этих частиц или микроорганизмов и слияние фагосомы с лизосомой, умерщвление и переваривание объекта (В.Е. Пигаревский, 1978). На каждом этапе действуют свои факторы.
Зрелые нейтрофилы имеют высокоорганизованную внутреннюю структуру и обладают мощной ферментативной системой, обеспечивающую выполнение клетками защитной функции (М.Г. Шубич, 1980; В.Е. Пигаревский, 1990; N. Borregard, 1993). Комплекс внутренних факторов нейтрофилов, обеспечивающих функцию переваривания, называют интра-лейкоцитарной микробицидной системой (ИМС). От состояния ИМС зависит полноценность процессов, происходящих на 4-ом этапе фагоцитоза. ИМС включает в себя разнообразные ферменты, выполняющие определенную функцию. К ним относят щелочную фосфатазу, миелопёроксидазу, лизоцим, лактоферрин, кислые фосфатазы, эластопротеазы и неферментные катионные белки. Все антимикробные факторы нейтрофила можно разделить на две группы. Первая — компоненты, сформированные в зрелом нейтрофиле. Они синтезированы и накоплены в процессе гранулопоэза. К ним относят: лизоцим, катионные белки и некоторые другие факторы. Вторая группа факторы, которые образуются или резко активируются в процессе фагоцитоза.
Одним из главных механизмов антимикробной активности фагоцитов считается система миелопероксидазы (МП). Это один их ферментов нейтрофильных гранулоцитов, необходимый для эффективного внутриклеточного киллинга микроорганизмов, который содержится в азурофильных гранулах нейтрофилов. Это гемопротеидный энзим и состоит из белковой части, связанной с простетической группой, сформированной железопор-фириновым комплексом. Перекись водорода (Н202) в комбинации с галогеном и миелопероксидазой составляет бактерицидную систему клетки. Эта система способна нейтрализовать активность многих грамположи-тельных и грамотрицательных бактерий. Механизм ее бактерицидного действия состоит в галогенизировании белков бактерий:
Галоген + Н202 + белок бактерии белок-галоген + ОН + вода Кофакторами миелопероксидазной системы являются галогенид-ионы. Йодид и другие ионы галоидов вовлекаются в процесс бактериолиза при участии МП, катализирующей образование при участии упомянутых ионов из перекиси водорода синглентного кислорода и продуктов окисления галоидов типа ионов ОҐ" (А.Н. Маянский, Д.Н. Маянский, 1989; А.А. Ярилин, 1999). Снижение концентрации йодидов ведет к падению бактериальной активности миелопероксидазной системы. П.С. Ников (1972) в исследования на крысах установил угнетающее влияние йодной недостаточности в отношении фагоцитарной активности нейтрофилов крови и отметил снижение активности окислительно-восстановительного фермента МП, что лежит в основе падения защитной функции клеток. Автор указал на включение механизмов адаптации, однако процесс компенсации ограничен. Важное значение приобретает исследование функционирования ИМС у детей с пиелонефритом, проживающих в условиях йоддефицита в окружающей среде, к которым относится и наш регион (В. К. Кашин, 1987; В. В. Кулаков, 1990).
Клинико-лабораторная характеристика групп детей, больных острым и хроническим пиелонефритом
Анализ клинических данных проведен у 254 ребенка с пиелонефритом. С учетом диагностических критериев, согласно существующей классификации, были выделены острые и хронические клинические варианты течения пиелонефрита.
При ретроспективном изучении перинатального анамнеза (табл. 3.1) выяснили, что только в 30% наблюдений в группе детей с острым пиелонефритом и в 25,8% наблюдений в группе детей с хроническим пиелонефритом имело место физиологическое течение беременности. Достоверных отличий по факторам, отягощающим перинатальный анамнез, между группами не выявлено.
Отягощенность наследственного анамнеза по заболеваниям органов мочевой системы (пиелонефрит, цистит, поликистоз) и обменным нарушениям (мочекаменная болезнь) достоверно чаще (р 0,001) наблюдалась у родственников детей с хроническим пиелонефритом (65,3% ), чем у детей с острым пиелонефритом (36,2%»), причем более чем в 60%) случаях (63% -острый , 64%) - хронический) патология почек отмечалась у матери (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, пороки развития мочевой системы).
Низкая масса тела (менее 3000 г) при рождении у детей с хронической формой патологии зарегистрирована в 17,8% наблюдений, крупный вес при рождении (более 4000 г) - в 4% случаях. У детей с острой формой патологии в 11,6% и 11,6% соответственно. На раннем искусственном вскармливании (до 6 месяцев) находилось 52,5% детей с острым и 56,45%) детей с хроническим процессом.
Оценка физического развития (табл. 3.2) показала, что большинство детей имеет нормальное физическое развитие, при котором показатели длины и массы тела находятся в диапазоне от 25-го до 97-го центиля.
Обращает на себя внимание преобладание детей с микросоматическим, дисгармоничным развитием в группе с хроническим процессом (р 0,05), что является проявлением общего диспластического синдрома. Наличие малых аномалий развития говорить об изначальной тканевой дисплазии, что является неблагоприятным фактором для развития воспалительного процесса.
Среди сопутствующей патологии (табл. 3.3) у детей с пиелонефритом наиболее часто встречались: патология лор-органов (тонзиллит, аде-ноидит), диспластические изменения со стороны сердца (аномально расположенная хорда левого желудочка (АРХ)), патология желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, дисбактериоз кишечника).
В группе детей с хроническим течением заболевания высок удельный вес детей частые переносящих простудные заболевания, что можно объяснить двояко. С одной стороны длительно текущий хронический процесс приводит к снижению резистентности, с другой стороны предшествующее общее снижение резистентности организма способствует переходу процесса в почках из острого в хронический.
Процент тубинфицированных детей среди больных с хроническим пиелонефритом был в 3,8 раза выше, чем в группе детей с острой формой патологии. Наличие хронической интоксикации оказывает угнетающее влияние на состояние иммунной системы (Р.Ф. Езерский, 2003; Т.К. Рогацевич, 2004).
Фоном для развития пиелонефрита у детей с хронической формой заболевания в 55,9% случаев служила обструктивная уропатия. Среди пороков развития отмечались: пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), нефроптоз, гидронефроз, удвоение чашечно-лоханочной системы, нейро-мышечная дисплазия мочеточников (табл. 3.4). удвоение, признаков пиелэктазии, выявлены в 52% наблюдений. В 100% случаев таким детям проведено рентгенологическое исследование. В 13% выявлены пороки развития мочевой системы - гидронефроз; ПМР, гипоплазия почки, удвоение почек.
Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря отмечена у 35,5% пациентов с острым и 83%) пациентов с хроническим пиелонефритом (р 0,05).
В 7,5% и 13,7% наблюдений детей с острым и хроническим пиелонефритом соответственно в анамнезе отмечалось наличие дизметаболиче-ской нефропатии.
Провоцирующие факторы (табл. 3.5), способствующие развитию пиелонефрита, такие как, острая респираторная инфекция, переохлаждение, ангина, патология наружных половых органов (вульвит), были выявлены у 63,8% детей с острым и 41% детей с хроническим пиелонефритом.
Острая респираторная инфекция, как провоцирующий фактор пиелонефрита встречалась в группах с одинаковой частотой - 33% у детей с острым процессом и 30% у детей с хроническим. В случае острого развития заболевания указания на предшествующее переохлаждение встречались в 4 раза чаще (р 0,001) - 22% наблюдений. В 3,9% наблюдений выявлен предшествующий диарейный синдром. У детей с хроническим течением болезни отмечено обострение хронического заболевания после оперативного лечения (после коррекции порока развития мочевой системы) и преждевременной самостоятельной отмены уросептиков.
Клиника вульвита отмечалась у 26% девочек с острым и у 21,3% девочек с хроническим пиелонефритом. Среди девочек в возрасте до 3-х лет в 13,8 % случаев впервые при осмотре гинеколога в стационаре выявлены синехии малых половых губ, что может являться косвенным признаком наличия в анамнезе воспалительных заболеваний наружных половых органов.
Среди возможных факторов развития микробно-воспалительного заболевания почек можно отметить ранее начало половой жизни. В группах детей старше 12 лет (преимущественно девочки) факт начала половой жизни отмечен в 68% наблюдений среди детей с острым и в 57,5% наблюдений с хроническим пиелонефритом. Полученные нами данные свидетельствуют о ведущей роли инфекционного фактора и преимущественно восходящего пути распространения инфекции при пиелонефрите, что согласуется с данными литературы (А.В. Папаян, Н.Д.Савенкова, 1997; М.С Коровина и др., 1999).
У 14,3% обследованных детей с хроническим пиелонефритом случайно диагностирована бессимптомная лейкоцитурия. Обратил на себя внимание тот факт, что изменения обнаруживались при плановых осмотрах, при оформлении детей в дошкольные и школьные учреждения. Это лишний раз подчеркивает важную роль диспансеризации.
В активную стадию заболевания регистрировались жалобы, отражающие интоксикационный, болевой синдромы, расстройства мочеиспусканий (в виде частого и болезненного) и мочевой синдром.
Поводом для начала обследования детей с пиелонефритом обычно служило «немотивированное» повышение температуры (табл. 3.6).
Состояние процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и моче у детей с пиелонефритом
Микробно-воспалительные заболевания почек, как любой патологический процесс в организме, нарушает состояние динамического равновесия процессов свободнорадикального окисления (СРО). Для решения поставленных задач мы оценили, насколько меняются процессы свободнорадикального окисления у детей с пиелонефритом, в зависимости от течения заболевания. Для этого были изучены процессы СРО у больных с острым и хроническим пиелонефритом в активную фазу заболевания. Группу сравнения составили дети с острым и хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии, длительность которой была более 6 месяцев. Процессы СРО оценивались у детей без пороков развития мочевой системы.
У детей с острой формой заболевания в активную фазу процесса выявлена интенсификация процессов СРО (табл. 4.3). Показатель S sp, отражающий интенсивность СРО, был повышен в 2,8 раза по отношению к группе детей в стадии ремиссии (р 0,01). Выявлено повышение скорости образования перекисных радикалов (S indl(Fe )) в 2,9 раза, увеличена концентрация гидроперекисей (h 1), как в крови, так и моче 3,1-2,55 раза соответственно. Антиоксидантная антирадикальная способность сыворотки была снижена, о чем свидетельствует повышение показателя S ind2 в 3 раза(р 0,01).
Выявленные изменения позволяют нам говорить о том, что острый воспалительный процесс, как явление острого респираторного взрыва, является одним из сильных дестабилизирующих факторов для организма.
Хронический пиелонефрит в период разгара характеризуется более выраженной степенью оксидативного стресса (табл. 4.3).
Показатель S sp, отражающий интенсивность СРО, был повышен в 1,9 раза по отношению к контрольному уровню (р 0,01). Выявлено повы-шение скорости образования перекисных радикалов (S indl(Fe )) в 1,9 раза, увеличена концентрация гидроперекисей, как в крови, так и моче 2,1-1,7 раза соответственно. Антиоксидантная антирадикальная способность сыворотки была снижена, о чем свидетельствует повышение показателя S Ы2в2,3раза(р 0,01).
Прирост активности процессов СРО в группе с детей с хроническим течением заболевания был ниже, чем у детей с острым пиелонефритом. Однако, при сравнении их между собой мы видим, что хроническое течение процесса приводит к более выраженным сдвигам: значение показателей ХЛ в 1,2 раза выше, чем при остром процессе.
Сравнивая интенсивность процессов СРО в обеих группах наблюдения в стадию ремиссии, отмечено, что исходный уровень активности процессов СРО выше в группе детей с хроническим течением заболевания. Таким образом, можно предположить, что клинико-лабораторная ремиссия, подтвержденная общепринятыми в клинике методами, не соответствует истинному процессу, протекающему в организме. В стадии ремиссии имеет место оксидативный стресс на системном уровне, однако, менее выраженный, чем при обострении. Возможно, дестабилизация процессов СРО связана с сохранением возбудителя заболевания в ткани и, как следствие, поддержанием воспаления на тканевом уровне. Такой вялотекущий процесс, без явных клинико-лабораторных изменений, ведет к дальнейшему прогрессированию пиелонефрита. Исходное напряжение в системе СРО приводит в дальнейшем к истощению запасов компонентов антиоксидантной системы и нарушению компенсаторных возможностей организма.
Продукты накопления процесса свободнорадикального окисления приводить к инактивации митохондриальных ферментов, лабилизации и разрушению мембран, тем самым, угнетая энергетический метаболизм иммуно-компетентных клеток, что ведет к усугублению энергодефицита (Г.А. Мако-вецкая, 2000; А.Ф. Возианов, 2002).
Таким образом, острое начало или обострение хронического пиелонефрита у детей характеризовалось большей интенсивностью процессов свободно-радикального окисления (р 0,01) по сравнению с группой детей в стадии ремиссии. Наличие оксидативного стресса является дополнительным повреждающим фактором, действующим на почки, который способствует хрониза-ции и прогрессированию заболевания.
Выявленные изменения позволяют дать патогенетическое обоснование использования в комплексной терапии пиелонефрита препаратов, оказывающих модулирующий эффект на процессы СРО. Оценка свободнорадикального окисления может служить критерием эффективности проводимого лечения. Более высокий уровень процессов свободнорадикального окисления у детей с хроническим пиелонефритом в стадии ремиссии является показанием для назначения профилактических курсов терапии.
Коррекция выявленых нарушений у детей, больных пиелонефритом
Полученные данные о наличии явного или скрытого дефицита йоди-дов, обусловленного нехваткой его поступления из окружающей среды, лежащего в основе функциональной недостаточности ИМС и влияющего на процесс развития и хронизации пиелонефрита у детей, свидетельствуют о необходимости использования в комплексном лечении детей с микробно-воспалительными заболеваниями почек препаратов йода. Для этого был использован препарат «Йодомарин». Помимо этого, в связи с выявленным снижением энергоообеспеченности иммунокомпетентных клеток крови у детей с пиелонефритом, для коррекции выявленных нарушений, был использован препарат из группы регуляторов энергообмена - «Янтарь-Бэби». Возможность и эффективность применения в комплексной терапии детей с пиелонефритом дополнительных патогенетических средств оценена на 3-х группах больных.
Первая группа больных — больные острым (п=30) и хроническим пиелонефритом (п=30), получала общепринятую базисную терапию, которая включала в себя назначение антибиотика широкого спектра действия, с последующим переходом на терапию уросептиком. В качестве стартовой антибактериальной терапии у детей с острой формой патологии в 77,5% случаях и у детей с хроническим течением заболевания в 62% случаев назначали антибиотик цефалоспоринового ряда - цефотаксим. Длительность курса терапии у детей с острым и хроническим пиелонефритом в среднем составила 9,2±0,2 дня и 8,7±0,26 дня соответственно. При необходимости, после получения результатов бактериологического исследования мочи проводилась коррекция антибактериальной терапии. Терапия уросептика-ми проводилась согласно полученной чувствительности, в 70,8% и в 60,3% наблюдений был назначен уросептик — фурагин. Вторая группа детей - больные острым пиелонефритом (п=29) и больные хроническим пиелонефритом (п=19), наряду с базисной терапией, дополнительно получали препарат «Йодомарин». Таблетки «Йодомарин» содержат действующее вещество — калий йодид - 131 мкг (чистого йода 100 мкг) и прочие ингредиенты. Микроэлемент йод относиться к незаменимым микроэлементам, необходимым для осуществления нормальной работы организма. Йодомарин восполняет недостаток йода, получаемого организмом с продуктами питания, что особенно важно в биогеохимических зонах, количество йод недостаточно. Использовалась рекомендованная профилактическая доза: детям (в том числе грудного возраста и новорожденным) - 50-100 мкг/сутки, подросткам 100-200 мкг/сутки. Нами применялся 10-дневный курс терапии в условиях стационара, с последующей рекомендацией продлить курс терапии до 1 месяца. Основным критерием для выбора групп было снижение уровня активных йодидов при поступлении ниже 20 мкмоль\л.
Третья группа - больные острым пиелонефритом (п=30) и больные хроническим пиелонефритом (п=30), наряду с базисной терапией дополнительно получали препараты «Йодомарин» и «Янтарь-Бэби». «Янтарь-Бэби» -препарат из группы регуляторов энергообмена, разработан в НИИФ ТНЦ СО РАМН и производимый ООО «НФК» (г. Томск). В состав данного препарат входит янтарная кислота 0,02г и глюкоза до 0,5г. При заболевании применяется в следующих дозах: детям от 1 года до 6 лет по 1А таблетки 3 раза в день, детям от 6 до 12 лет по 1 таблетке 3 раза в день после еды. Продолжительность приема препаратов в отделении составляла 10 дней, с последующей рекомендацией продлить курс терапии до 1 месяца. Терапевтический эффект янтарной кислоты основан не на заместительном принципе, а на сигнальном так как она является универсальным мессенджером процессов внутриклеточной и внеклеточной сигнальной трансдукции (М. Н. Кондрашо-ва, 2002).
С целью оценки степени йоддефицита в динамике наблюдения проведена оценка концентрации йодид-ионов в крови (таб. 5.1) и степени йодурии через 10 дней после лечения (табл. 5.2).
До начала лечения в крови детей определялся низкий уровень йоди-дов, который был в 1,7 раза ниже минимального нормативного значения и составил 12,14±1,76 мкмоль/л у детей с острым пиелонефритом и 12,55±1,53 мкмоль/л у детей с хроническим пиелонефритом, при референтном уровне йодидов крови 20-50 мкмоль/л. На фоне базисного лечения острого и хронического пиелонефрита концентрация йодид-ионов в цельной крови у детей продолжала оставаться на низком уровне - 13,39±1,7 мкмоль/л и 10,59±1,52 мкмоль/л соответственно.
В настоящее время для оценки тяжести йоддефицитных заболеваний используют рекомендации, выработанные ВОЗ, ЮНИСЕФ от ноября 1992 г. и их пересмотренную версию от сентября 1993 г., согласно которым для оп ределения исходного состояния йодного дефицита исследуют содержание йода в моче [61] . Отмечено, что у детей с острым пиелонефритом, получавшим базисное лечение, уровень йодурии снижался в 1,5 раза (медиана составила 39 мкг/л), а в группе детей с хроническим пиело нефритом оставался на прежнем низком уровне (44 мкг/л), отражая состояние среднетяжелого йоддефицита. Изменение степени йодурии связано с потреблением микроэлемента в ходе воспалительного процесса в организме ребенка (табл. 5,2).
Похожие диссертации на Клиническое значение состояния интралейкоцитарной микробицидной системы лейкоцитов периферической крови у детей, больных острым и хроническим пиелонефритом
