Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса оказания оториноларингологической помощи (обзор литературы) стр. 18
1.1. Медико-правовой аспект проблемы оказания медицинской помощи стр. 18
1.2. Экспертиза объема и качества медицинской помощи в гражданском судопроизводстве стр. 49
ГЛАВА 2. Методы и материалы исследования стр. 58
2.1. Методы социологического исследования стр. 59
2.2. Материалы исследований стр. 62
2.2.1. Законодательные и нормативно-правовые документы РФ, регламентирующие правоотношения врача-оториноларинголога и пациента стр. 62
2.2.2. Медицинские карты стационарного больного лечебного учреждения г. Москвы стр. 63
2.2.3. Социологическое исследование мнения врачей-оториноларингологов СТр: 65
2.2.4. Социологическое исследование мнения пациентов стр. 69
2.2.5. Заключения судебно-медицинских экспертиз по определению суда в рамках гражданского судопроизводства стр. 72
ГЛАВА 3. Анализ российского законодательства, регламентирующего правоотношения в области оказания оториноларингологической помощи .. СТР. 74
3.1. Конституция Российской Федерации стр. 75
3.2. Федеральный закон «Основы законодательства Российской Федерации в области охраны здоровья граждан» стр. 78
3.3. Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» стр. 85
3.4. Гражданский Кодекс Российской Федерации стр. 88
3.5. Федеральный закон «О защите прав потребителей» стр. 96
3.6. Федеральный закон «О лекарственных средствах» стр. 102
ГЛАВА 4. Анализ результатов анкетирования врачей-оториноларингологов и пациентов стр. 107
4.1. Анализ результатов анкетирования врачей-оториноларингологов стр. 107
4.2. Обсуждение результатов анкетирования врачей-оториноларингологов стр. 119
4.3. Анализ результатов анкетирования пациентов стр. 121
4.4. Обсуждение результатов анкетирования пациентов стр. 136
4.5. Сопоставление результатов анкетирования врачей-
оториноларингологов и пациентов стр. 139
ГЛАВА 5. Анализ врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи в оториноларингологии стр. 142
5.1. Дефекты организации оказания медицинской помощи стр. 144
5.1.1. Анализ дефектов организации оказания медицинской помощи стр. 151
5.1.2. Причины дефектов организации оказания медицинской помощи стр. 153
5.2. Дефекты диагностики оказания медицинской помощи стр. 155
5.2.1. Анализ дефектов диагностики оказания медицинской помощи стр. 164
5.2.2. Причины дефектов диагностики оказания медицинской помощи стр. 165
5.3. Дефекты лечения при оказании медицинской помощи стр. 167
5.3.1.Анализ дефектов лечения при оказании медицинской помощи стр. 178
5.3.2. Причины дефектов лечения при оказании медицинской помощи стр. 179
5.4. Информационно-деонтологические дефекты при оказании медицинской помощи стр. 179
5.4.1. Анализ информационно-деонтологических дефектов при оказании медицинской помощи стр. 184
5.4.2. Причины информационно-деонтологических дефектов при оказании медицинской помощи стр. 185
ГЛАВА 6. Анализ комплексных судебно-медицинских экспертиз по оценке качества оториноларингологическойпомощи стр. 187
Заключение стр.232
Выводы стр.249
Практические рекомендации стр.253
Указатель литературы
- Экспертиза объема и качества медицинской помощи в гражданском судопроизводстве
- Законодательные и нормативно-правовые документы РФ, регламентирующие правоотношения врача-оториноларинголога и пациента
- Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
- Дефекты диагностики оказания медицинской помощи
Введение к работе
В последние годы произошли существенные изменения, как в жизни нашего общества, так и во взаимоотношениях врача и пациента.
Внедрение рыночных отношений во все сферы деятельности в нашей стране, проводимая правовая реформа, не могли не отразиться и на здравоохранении.
В современных условиях развития нашего общества здравоохранение имеет исключительно важное социальное значение. Научно-технический прогресс и вся совокупность современных общественных отношений предъявляют все более высокие профессиональные, морально-этические и правовые требования к специалистам сферы здравоохранения (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001 [231]).
В условиях складывающейся социально-экономической ситуации в нашей стране приходится пересматривать огромное количество понятий и ценностей. Отношения врача и пациента перестают быть межличностными. Все более вырисовывается их правовая сторона (Пашинян Г.А., Лукиных Л.М., Демина А.В., 2001 [181]).
Изучению проблемы взаимоотношений врача и пациента в процессе оказания медицинской помощи, а также защите прав пациентов уделяется в настоящее время достаточное внимание не только в медицинской литературе, но и в средствах массовой информации (Громов А.П., 1976 [58], 1978 [59], 1982 [61], 1992 [62]; Сергеев Ю.Д., 1988 [225], 1988 [226], 1997 [228], 1998 [229]; Мыльникова И.С., 1995 [130], 1996 [131]; Железняк Е.С., Вишняков Н.И., Петрова Н.Г. и др., 1998 [74]; Новоселов В.П., Канунникова Л.В., 2000 [135]; Кассирский И.А., 2001 [87]; Леонтьев О.В., Бойцов С.А., Леонтьев Д.В., 2002 [108], [109], [ПО]; Силуянова И.В. 2004 [234]; Александрова О.Ю., 2004 [6], 2005 [7], [8], [9]; Кунгуров Н.В., 2005 [101]; Brazier, 1987 [284];
Hahn S.R., Feiner IS., Bellin E.N., 1988 [296]; Annas G.I., 1990 [281]; Emmott D., 2001 [292]; Hoolloway R.G., Panzer R.G., 2001 [297]; Wu A.W., 2001 [315]; Liang В., 2002 [301] и др.).
Целый рад публикаций посвящен теме ответственности медицинских работников при ненадлежащем оказании медицинской помощи (Загрядская А.П., Федоровцев А.П., ЭделевН.С, 1990 [76]; Мыльникова И.С., 1995 [130]; Пашинян Г.А. Беляева Е.В., Зайцев В.В. и др., 2000 [176]; Винокурова О.В., 2003 [38]; Александрова О.Ю., 2005 [9]; Charatan F., 2000 [287]; Emmott D., 2001 [292] и др.).
Оказание качественной и эффективной медицинской помощи является одним из наиболее актуальных вопросов отечественного здравоохранения. В нашей стране, как и во всем мире, заметно возросли требования, предъявляемые пациентами (потребителями) к качеству предоставляемой медицинской помощи (услуги) (Бондаренко Н.Н., 2001 [29], [30]). Это связано с тем, что гражданским законодательством оказание любого вида медицинской помощи (в рамках договоров ОМС или ДМС), относится к договорам возмездного оказания услуг (Беляева Е.В., Зайцев В.В., Ромодановский П.О. и др., 2001 [22]).
Становление и развитие системы медицинского страхования и рыночных отношений изменило социальное поведение пациентов и способствовало становлению социального контроля качества оказания медицинской помощи (услуг).
С появлением медицинского страхования произошло резкое возрастание обращения пациентов в судебные органы и территориальные общества защиты прав потребителей с исками о возмещении материального ущерба, причиненного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, в том числе и морального вреда.
С усилением медико-правовых тенденций в медицине возрастающую роль приобретают нарушения, допускаемые в организационной и
информационно-деонтологической сферах здравоохранения (Шапошников А.В., 1998 [269]; Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001 [231]).
Нередко пусковым моментом появления жалоб и исков являются грубые деонтологические нарушения, а инициативу по выявлению информационно-деонтологических и организационных нарушений проявляют не только следователи и эксперты, а и сами пациенты, формулируя целенаправленные вопросы в суде (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001 [231]).
Несмотря на сложившуюся ситуацию в обществе изучению правовой грамотности медицинских работников (и оториноларингологов в частности) посвящены единичные работы (Саркисян А.С, Громов А.П., Шиленко Ю.В., 1993 [220]; Виницкая И.М., 1999 [36]; Винницкая И.М., Волков А.Г., Сергеев Ю.Д., 1999 [37]; Новоселов В.П., Канунникова Л.В., 2000 [135]; Пашинян Г.А., Бондаренко Н.Н., 2001 [178]; Пашинян Г.А., Лукиных Л.М., Демина А.В., 2001 [181]). Недостаточное внимание уделяется организационным вопросам в сфере здравоохранения, особенно изучению недостатков в работе с медицинской документацией (Демина Л.В., 2002 [68]).
Учитывая то, что в основных законодательных актах и нормативно-правовых документах в основном отражены права пациентов при получении ими медицинской помощи, а в отношении медицинских работников преимущественно их обязанности — становится актуальной проблема защиты прав медицинских работников.
В то же время настораживает тот факт, что, несмотря на важность и актуальность проблемы, многие медицинские работники к теме ответственности (как уголовной, так и гражданской), при осуществлении ими своей профессиональной деятельности не проявляют должного внимания, а в связи с этим - совершенно не представляют себе возможных правовых последствий своих ненадлежащих действий по оказанию медицинской помощи (Винокурова О.В., 2003 [38]).
В связи с увеличением количества исков и жалоб пациентов на некачественное оказание медицинской помощи, и как следствие этого увеличения числа проводимых комплексных СМЭ по определению судов, все более возрастающую роль играют данные судебно-медицинской экспертизы в гражданском процессе по искам о возмещении вреда причиненного некачественной медицинской помощью (Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Зайцев В.В. и-др., 2000 [176]; Пашинян Г.А., Беляева Е.В., Зайцев В.В. и др., 2001 [180]; Пашинян Г.А., Ромодановский П.О., 2002 [182], [183]; Беляева Е.В., Зайцев В.В., Ромодановский П.О. и др., 2001 [22]; Бондаренко Н.Н., 2001 [29], [30]; Григорьев Н.Н., 2001 [54], 2002 [55]; Малый А.Ю., 2001 [124], [125]; Ардашкин А.П., 2002 [14]; Лобан И.Е., Заславский Г.И., Попов В.И., 2005 [117]) и подготовка врачей-оториноларингологов для участия в проводимых СМЭ.
Из изложенного очевидно, что в связи с постоянно возрастающим интересом к данному вопросу СМИ, увеличением числа гражданских «врачебных» дел по искам пациентов к врачам на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи, большим количеством необоснованных претензий пациентов к врачам и необходимостью защиты врачей от этих претензий, на фоне недостаточной правовой грамотности врачей, глубокое исследование данной проблемы нам представляется актуальным.
Без знания правовых норм, регулирующих профессиональную деятельность, врач не может на должном уровне выполнять свои профессиональные обязанности.
По мнению президента Национальной ассоциации медицинского права, профессора Сергеева Ю.Д. «юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует, что чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее выполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи
населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере здравоохранения (Сергеев Ю.Д., Ерофеев СВ., 2001 [231]).
Цель исследования.
Целью настоящего исследования является изучение врачебных ошибок и дефектов оказания медицинской помощи (ДОМП) в оториноларингологии, и в соответствии с требованиями Российского законодательства в сфере здравоохранения разработка комплекса мер направленных на предупреждение их возникновения и, как следствие, возникновения конфликтных ситуаций и появления судебных исков со стороны пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи.
Для выполнения этих целей поставлены следующие задачи:
Задачи исследования:
Провести экспертизу медицинской документации (медицинских карт стационарного больного, заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз Бюро СМЭ г. Москвы по гражданским делам) с целью выявления врачебных ошибок и ДОМП, как причин возникновения конфликтных ситуаций между врачами-оториноларингологами и пациентами, и появления судебных исков со стороны пациентов на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи.
Изучить врачебные ошибки и ДОМП в оториноларингологической практике, и их причины по медицинским картам стационарного больного и заключениям комплексных СМЭ.
3. Определить уровень правовой грамотности врачей-
оториноларингологов по основным медико-правовым проблемам и изучить
их мнение о причинах возникновения конфликтных ситуаций между
врачами-оториноларингологами и пациентами и появления судебных исков
со стороны пациентов на ненадлежащее качество оказания медицинской
помощи.
4. Определить уровень правовой грамотности пациентов и изучить их
мнение о причинах возникновения конфликтных ситуаций между
пациентами и врачами-оториноларингологами и определить линию их
поведения при возникновении конфликтных ситуаций и их требования, при
ненадлежащем качестве медицинской помощи.
Провести анализ нормативных документов Российского законодательства, регламентирующих правоотношения в области оказания медицинской (оториноларингологической) помощи (анализ законодательной базы в сфере здравоохранения).
Исследовать медико-правовые основы деятельности врача-оториноларинголога и аспекты его участия При проведении комплексных СМЭ.
7. Разработать комплекс мер, направленных на предупреждение
конфликтных ситуаций и защиту врача-оториноларинголога от
необоснованных претензий со стороны пациентов.
8. Разработать практические рекомендации по повышению медико-
правовой грамотности врачей-оториноларингологов, имеющих целью
повысить их ответственность при выполнении своих профессиональных
обязанностей, профилактику ДОМП и устранению причин, для
необоснованных претензий со стороны пациентов при оказании им
медицинской помощи.
Научные положения, выносимые на защиту:
1. Анализ медицинской документации (медицинских карт стационарного больного, заключений комплексных СМЭ) свидетельствует о том, что во всех медицинских картах стационарного больного имели место дефекты оказания медицинской помощи, среди которых наиболее часто встречались дефекты организации оказания медицинской помощи и дефекты оказания медицинской помощи в информационно-деонтологической сфере.
2. Проведенное социологическое исследование знания врачами-
оториноларингологами законодательной базы здравоохранения
свидетельствует о низком уровне их медико-правовых знаний.
С этой целью для исправления сложившегося положения необходимо изучение врачами-оториноларингологами законодательных документов в сфере здравоохранения и медико-правовых аспектов профессиональной деятельности, глубокое изучение студентами во время обучения в ВУЗе вопросов медицинского права, введение в программу обучения интернов, ординаторов, аспирантов, а также врачей-оториноларингологов на курсах специализации и повышения квалификации вопросов врачебной этики, медицинской деонтологии, законодательства РФ в сфере здравоохранения и введение в юриспруденцию.
Такие занятия должны проводиться с анализом конкретных случаев дефектов оказания медицинской помощи и конфликтных ситуаций.
3. Анализ социологического исследования уровня правовой
грамотности пациентов и изучения их мнения о причине возникновения
конфликтных ситуаций свидетельствует о еще недостаточной правовой
грамотности пациентов, но имеющейся тенденции, особенно среди молодых
пациентов, искать пути разрешения конфликтных ситуаций в судебных
инстанциях с целью возмещения морального вреда и материального ущерба.
Для уменьшения конфликтных ситуаций и исков со стороны пациентов необходимо повысить культуру оказания оториноларингологической помощи, информированность пациентов о предстоящем лечении, возможных рисках и осложнениях, то есть перейти от патерналистской модели во взаимоотношениях между врачом и пациентом к модели информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство.
4. Анализ комплексных СМЭ по гражданским искам пациентов на
ненадлежащее оказание медицинской помощи в связи с тенденцией к их
увеличению указывает на необходимость подготовки врачей-оториноларингологов для участия в производстве СМЭ.
Во избежание возможных экспертных ошибок по оценке профессиональной деятельности врача необходимо всестороннее клиническое обследование пациентов в крупных ЛПУ с привлечением опытных врачей-оториноларингологов, специально подготовленных по вопросам СМЭ.
5. С целью профилактики возникновения конфликтных ситуаций между врачами и пациентами и возникновения необоснованных претензий со стороны пациентов на ненадлежащее оказание медицинской помощи необходимо разработать механизм защиты врачей-оториноларингологов от необоснованных претензий со стороны пациентов и разработать практические рекомендации по повышению медико-правовой грамотности врачей-оториноларингологов.
Научная новизна исследования.
1. Впервые проведен анализ медицинской документации с целью
изучения ДОМП в оториноларингологии.
2. Впервые изучены ДОМП в оториноларингологии и их причины.
3. Впервые, по материалам комплексных СМЭ по гражданским
«врачебным» делам к ЛПУ и врачам-оториноларингологам, проведен анализ
дефектов оказания оториноларингологической помощи, допущенных в
лечебно-диагностическом процессе, изучены причины исков пациентов к
медицинским учреждениям и врачам-оториноларингологам и их цели.
4. Впервые проведено социологическое исследование медико-правовой
грамотности врачей-оториноларингологов с учетом существующей
законодательной базы в сфере здравоохранения и изучено их мнение о
причинах возникновения конфликтных ситуаций между врачами-
оториноларингологами и пациентами.
5. Впервые проведено социологическое изучение медико-правовой
грамотности пациентов оториноларингологических отделений в
современных социально-экономических условиях и их мнение о причинах
возникновения конфликтов между пациентами и врачами-
оториноларингологами, и изучена линия их возможного поведения при
возникновении конфликтной ситуации.
Впервые проведен анализ нормативно-правовых документов Российского законодательства в сфере здравоохранения с позиций врача-оториноларинголога и разработаны рекомендации по профилактике возникновения конфликтных ситуаций и ДОМП.
Впервые обоснована необходимость дополнения программы обучения студентов, интернов, ординаторов, врачей-оториноларингологов на курсах усовершенствования изучением вопросов медицинского права, врачебной этики, медицинской деонтологии, законодательства РФ в сфере здравоохранения.
8. Впервые обоснована необходимость подготовки врача-
оториноларинголога, для проведения комплексных СМЭ по гражданским
«врачебным» делам с целью недопущения экспертных дефектов.
9. Впервые предложен вариант добровольного информированного
согласия пациента на медицинское вмешательство (в том числе и операцию)
для отделений оториноларингологического профиля.
Практическая значимость работы.
Данные, полученные в результате изучения медицинской
документации (медицинских карт стационарного больного, заключений
комплексных СМЭ), анализа основных нормативно-правовых документов,
регламентирующих профессиональную деятельность врачей-
оториноларингологов при оказании медицинской помощи, проведенного социологического исследования, позволяют судить о состоянии
существующей на сегодняшний день медицинской документации, об уровне правовой грамотности врачей-оториноларингологов и их пациентов, причинах возникновения между ними конфликтных ситуаций, связанных с качеством оказания медицинской помощи, причинах и вопросах рассматриваемых при проведении комплексных СМЭ.
На основании проведенного исследования разработаны практические рекомендации по недопущению ДОМП в практике врача-оториноларинголога и предупреждению возникновения конфликтных ситуаций и/или их благополучному разрешению.
1. Во избежание необоснованных претензий со стороны пациентов и
возникновения конфликтных ситуаций необходимо тщательное ведение
медицинской документации с устранением всех указанных дефектов ведения
медицинской документации.
2. С целью уменьшения (сокращения) числа исков пациентов на
ненадлежащее оказание медицинской помощи необходимо повысить уровень
лечебно-диагностического процесса с рациональным применением
традиционных и современных методов диагностики и лечения.
Для предупреждения возникновения конфликтных ситуаций между врачом и пациентом при оказании медицинской помощи необходимо перейти от патерналистской модели во взаимоотношениях между врачом и пациентом к модели информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство. С этой целью мы рекомендуем использование для добровольного информированного согласия пациента на медицинское вмешательство разработанную нами форму информированного согласия для отделений оториноларингологического профиля с подписью пациента в ней.
Целесообразно глубокое изучение вопросов медицинского права студентами во время обучения в ВУЗе, вопросов врачебной этики, медицинской деонтологии, медицинского права, законодательных и нормативно-правовых документов РФ в сфере здравоохранения врачами-
оториноларингологами в интернатуре, ординатуре, аспирантуре, курсах усовершенствования и повышения квалификации, что помогло бы значительно уменьшить число конфликтных ситуаций в их профессиональной деятельности.
5. При изучении медико-правовых аспектов профессиональной деятельности врачей-оториноларингологов занятия должны проводиться с изучением ДОМП, разбором конкретных случаев конфликтных ситуаций и судебных исков, и анализом их причин и целей.
Внедрение результатов исследования.
Полученные результаты диссертационного исследования включены:
в курс лекций и практических занятий в учебном процессе на кафедре ЛОР-болезней МГМСУ для студентов лечебного и стоматологического факультетов,
в программу занятий с интернами и ординаторами кафедры ЛОР-болезней МГМСУ,
в курс лекций и практических занятий в учебном процессе на кафедре судебной медицины МГМСУ для студентов лечебного факультета,
4) в лечебно-диагностический процесс лечебного учреждения г.
Москвы (в клинико-экспертной работе ГКБ № 50).
5) при проведении комплексных судебно-медицинских экспертиз
Бюро СМЭ г. Москвы по гражданским искам на ненадлежащее оказание
медицинской помощи.
Апробация материалов диссертации.
Основные положения данной диссертации изложены в докладах на
заседании Московского научно-практического общества
оториноларингологов в мае 2003 г., 2-й Всероссийской конференции оториноларингологов в ноябре 2003 г. в г. Москве, материалах Всероссийской научно-практической конференции «Доказательная медицина
в оториноларингологии» в мае 2004 г. в Кисловодске. Материалы докладов опубликованы в профессиональной прессе: журналах «Вестник оториноларингологии», «Российская оториноларингология».
Апробация диссертации состоялась 26 мая 2005 года.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 26 работ, из них 18 в центральной печати.
Подготовлено учебно-методическое пособие для врачей.
Экспертиза объема и качества медицинской помощи в гражданском судопроизводстве
Вопросы контроля качества оказания медицинской помощи, медицинская значимость оценки объема и КМП регламентируются соответствующими нормативными документами (Тэгай Н.Д., Колосов П.В., 1996 [257]). К ним относятся в первую очередь такие Федеральные законы как закон «О медицинском страховании граждан в РФ» (1991) [147], «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» (1993) [166], ведомственные нормативно-правовые акты (приказы Минздрава, документы, принимаемые фондами ОМС, методические рекомендации) и т.д.
В «Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан» [166] указано, что объем первичной медико-санитарной помощи устанавливается местной администрацией в соответствии с территориальными программами ОМС. Виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываются в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, устанавливаются Минздравом РФ, министерствами здравоохранения республик в составе РФ.
Ответственность за обеспечение доступного населению гарантированного объема медико-социальной помощи и контроль за качеством ее оказания «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» возложены на муниципальные органы управления здравоохранением, а также на профессиональные медицинские ассоциации и местную администрацию.
В соответствии с законом «О медицинском страховании граждан РФ» страховая медицинская организация обязана контролировать объем, сроки и КМП, а медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество медицинской помощи.
В условиях медицинского страхования контроль КМП населению преимущественно строится на стандартах и критериях оценки лечебно-диагностического процесса больных в ЛПУ (Гришин В.В., Киселев А.А., Кардашев В.Л. и др., 1995 [56]; Чапвецов В.Ф., Гришина В.В., Семенова В.Ю. и др., 1998 [45].
Однако для его осуществления должна быть предусмотрена возможность независимого контроля, а также создания оценки качества лечения (Ирошникова Е.С., Дойников А.И. Малый А.Ю., 2001 [83]).
Савельевой Е.Н. (1998) предлагаются «ступени контроля»: ведомственный, вневедомственный контроль, независимая экспертиза и их задачи. Анализ соответствия медицинской помощи должному качеству предопределяет необходимость научного обоснования выбора адекватных критериев и показаний для оценки качества (Григорьев Н.Н., 2002 [54]).
Для решения этой проблемы Министерством Здравоохранения Российской Федерации издан Приказ № 363/77 от 24.10 1996 г. «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» [156], который утвердил положения о системе ведомственного и вневедомственного контроля КМП, о внештатном медицинском эксперте, об эксперте страховой медицинской организации.
Целью ведомственного контроля КМП является обеспечение прав пациента на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических резервов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий. Ведомственный контроль осуществляется экспертным путем должностными лицами ЛПУ, клинико-экспертными комиссиями и главными специалистами всех уровней здравоохранения (Правоведение, 2001 [205]).
Однако ведомственная экспертиза качества оказания медицинской помощи отрицается судами безоговорочно, так как противоречит требованиям к эксперту, предъявляемым ст. 67 УПК РСФСР (Бондаренко Н.Н., 2001 [29]). Точно так же, как в экономически развитых странах экспертиза ни когда не бывает ведомственного подчинения (Леонтьев Б., 1997 [105], [106]).
Под вневедомственным контролем понимается оценка КМП субъектами не входящими в систему здравоохранения (лицензионно-аккредитационные комиссии, фонды ОМС, страхователь, профессиональные медицинские ассоциации, комитет общества по защите прав потребителей и т.д.). Компетенция всех оргашваций, правомочных на проведение вневедомственного контроля оговорена и закреплена в «Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», в Федеральном законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и других документах.
Российское законодательство позволяет привлекать в качестве эксперта любое лицо, обладающее необходимыми познаниями для дачи заключения. Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе и получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности (Приказ МЗ РФ № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» от 24.10 1996 г. [156]) В необходимых случаях для проведения экспертизы могут привлекаться сотрудники ВУЗов, научных центров, НИИ и других учреждений на договорной основе.
Законодательные и нормативно-правовые документы РФ, регламентирующие правоотношения врача-оториноларинголога и пациента
За последние годы в Российской Федерации произошли значительные изменения в законодательной и нормативно-правовой базе здравоохранения, принят и действует целый комплекс законодательных и нормативно-правовых документов, которые регулируют и закрепляют правила поведения участников правоотношений в здравоохранении. Это Конституция РФ, более 20 Федеральных Законов РФ, ПС РФ, УК РФ, ГПК РСФСР, ряд подзаконных актов — указы Президента РФ, постановления Правительства РФ, приказы Министра здравоохранения РФ и т.д.
При рассмотрении данного вопроса в рамках настоящей работы нами был проведен анализ основных из них. На наш взгляд к таковым относятся: Конституция Российской Федерации [98], Федеральные законы РФ - «О медицинском страховании граждан в РФ» (1991) [147], «О защите прав потребителей» (1992) [138], «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) [166], «О лекарственных средствах» (1998) [145], Приказ Министерства здравоохранения РФ и Федерального Фонда ОМС от 24.10.1996 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению Российской Федерации» [156], Постановление Правительства Российской Федерации №1096 от 11.09.1998 г. «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» [164], Приказ Министра здравоохранения Российской Федерации № 30 от 26.01.2000 г. «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» [165]. № ЗО от 26.01.2000 г. «Об утверждении Перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств» [165].
Медицинские карты стационарного больного лечебного учреждения г. Москвы.
Медицинская карта стационарного больного, форма №003/у, утвержденная Минздравом СССР 04.10.1980 № 1030 является основным медицинским, финансовым и юридическим документом, отражающим пребывание больного в стационаре.
С целью всестороннего изучения правильности заполнения медицинской карты стационарного больного нами проведена экспертиза 1500 медицинских карт стационарного больного пациентов, находившихся на лечении в отделении оториноларингологии крупной многопрофильной городской клинической больницы.
Все изученные медицинские карты стационарного больного были разделены на две группы. Первую группу составили 500 медицинских карт стационарного больного пациентов, госпитализированных в отделение оториноларингологии в экстренном порядке, вторую группу - 1000 медицинских карт стационарного больного пациентов, госпитализированных в отделение оториноларингологии в плановом порядке.
При экспертизе медицинских карт стационарного больного нами обращалось внимание как на правильность оформления титульного листа медицинской карты, так и на ее содержание.
При изучении медицинских карт стационарного больного проводился анализ правильности оформления и ведения медицинской документации, полноты и своевременности обследования и лечения, наличия информированности пациента о проводимом лечении, а также определялось: наличие сокращений в записях и диагнозах, исправления, подчистки; подробность и правильность описания жалоб пациента; полноценность сбора анамнеза жизни и заболевания; полноценность написание общего статуса и ЛОР-статуса; наличие и правильность обоснования диагноза, плана обследования и лечения; информативность дневников, записей консультантов; наличие и полнота показаний к медицинскому вмешательству, предоперационных концепций; правильность названия и полнота описания медицинского вмешательства, (протокол операций); оценка лабораторных и инструментальных обследований, определялись дефекты документирования лабораторных и инструментальных исследований; использование традиционных и современных методов исследования; наличие и информативность этапных и выписных эпикризов; формулировка и полнота клинического и заключительного клинического диагноза, согласно МКБ - 10; своевременность и полнота диагностических и лечебных пособий; дефекты диагностики и лечения, осложнения диагностических и лечебных вмешательств.
Экспертная оценка результатов деятельности проводилась с учетом существующих медицинских стандартов.
С целью изучения правовой грамотности врачей-оториноларингологов, причин возникновения конфликтных ситуаций, выявления проблем организации лечебного процесса и т.д. было проведено анонимное анкетирование методом случайной выборки 200 врачей-оториноларингологов в г. Москве.
Статистическое исследование проводилось при использовании специально разработанных для этой цели анкет, состоящих из 19 вопросов.
Тематика вопросов, включенных в анкеты, была направлена на изучение: 1) наличия конфликтов с пациентами в практике врачей-оториноларингологов, причин их возникновения и путей разрешения; 2) знания врачами-оториноларингологами законодательных и нормативно-правовых документов, регламентирующих правоотношения между ними и пациентами и потребности в более детальном изучении этих документов; 3) кто должен выступать в качестве эксперта при разрешении конфликта между врачом-оториноларингологом и пациентом; 4) рекламы медицинской деятельности и лекарственных средств.
Все опрошенные врачи-оториноларингологи работали в государственных, муниципальных или ведомственных медицинских учреждениях, а 25,5% из них совмещали свою деятельность еще и в коммерческих медицинских учреждениях.
Федеральный закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»
Закон принят 28 июня 1991 года и определяет правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования населения Российской Федерации, направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья граждан в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан Российской Федерации на медицинскую помощь.
В статье 1 отмечается, что медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, а его целью является гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи.
Результатом принятия данного закона, а также «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», явилось введение обязательного медицинского страхования (ОМС) и добровольного медицинского страхования (ДМС).
В настоящем законе отмечается, что в качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация и медицинское учреждение.
Принятие настоящего закона и подзаконных актов по вопросам оказания платных медицинских услуг привело к возникновению новой правовой ситуации — медицинская помощь осталась бесплатной для населения (в системе ОМС), но стала возмездной для медицинских учреждений. В связи с этим медицинская помощь стала рассматриваться как медицинская услуга, а пациент как потребитель этой услуги, так как на нее стали распространяться положения главы 39 Гражданского Кодекса РФ и закона «О защите прав потребителей».
Согласно статьи 6 закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» граждане РФ имеют право на: обязательное и добровольное медицинское страхование; выбор медицинской страховой организации; выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства (на практике это не всегда соответствует действительности); получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса; предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования; возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.
О том, что на территории РФ лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане РФ, говориться в статье 7.
Надо отметить, что в законе приводятся только права граждан в системе медицинского страхования и не говориться об их обязанностях. В отношении же страхователя (статья 9), медицинской страховой организации (статья 15), медицинского учреждения (статья 20) отмечаются и права и обязанности.
В качестве представителя и защитника интересов и прав граждан данный закон определяет страховые медицинские организации. Это дает право гражданам обращаться по всем возникающим у них вопросам в области страхования и медицинской помощи в страховую медицинскую организацию, которая застраховала и выдала им страховой полис (Николаев КВ., Тишура А.А., 2003 [134]).
Согласно статье 28 страховая медицинская организация имеет право требовать от юридических и физических лиц, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещение ей расходов в пределах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.
Дефекты диагностики оказания медицинской помощи
Изучение ДДОМП в лечебно-диагностическом процессе представляется очень важным, так как недостатки в диагностическом процессе нередко влекут за собой недостатки в лечебном процессе.
По мнению Бенедиктова И.Л. (1977) ошибки больше всего касаются диагностики заболеваний, а соотношение ошибок, связанных с диагностическим и лечебным процессом, примерно 4:1 [23].
При изучении медицинских карт стационарного больного нами выявлены такие дефекты диагностики, как: 1. Неполноценный сбор анамнеза. 2. Недостаточное (неполное) обследование. 3. Несвоевременное (позднее) обследование. 4. Неправильное построение заключительного клинического диагноза. 5. Недостаточная полнота (краткость) заключительного клинического диагноза.
Неудовлетворительное качество сбора анамнеза заболевания отмечено в 43,4 % медицинских карт стационарного больного, пациентов поступивших по экстренным показаниям и в 29,0% медицинских карт стационарного больного пациентов, поступивших в плановом порядке. В большинстве медицинских карт, в анамнезе заболевания указывалось его начало, течение заболевания, проводимое лечение и его эффективность.
В тоже время известно, что сбор анамнеза является важнейшим компонентом в обследовании больного. Плохо собранный анамнез часто ведет к грубейшим диагностическим ошибкам (Султанов И.А., 1999 [244]).
В 63,8% и 31,8% медицинских карт стационарного больного пациентов, поступивших по экстренным показаниям и пациентов, поступивших в плановом порядке соответственно, выявлено краткое описание анамнеза жизни. Во многих медицинских картах отсутствовали сведения о наследственных заболеваниях, перенесенных заболеваниях, трудовом и эпидемиологическом анамнезах, профессиональных вредностях и вредных привычках. В трех медицинских картах стационарного больного первой группы анамнез жизни вообще отсутствовал.
Дефекты диагностики в виде недостаточного обследования больного выявлены во многих медицинских картах. Например, недостаточное микробиологическое обследование больных отмечено в 81,7% проверенных медицинских картах первой группы и в 49,5% - второй группы (где это обследование было необходимо). Отсутствие определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам приводит не только к неточностям в диагностике, но и дефектам в лечении.
Серьезные недостатки диагностики выявлены при исследовании остроты слуха и функции носового дыхания. В изученных медицинских картах отмечены только субъективные методы исследования остроты слуха в виде акуметрии и тональной пороговой аудиометрии. В то же время данные акуметрии, у больных находящихся на лечении с заболеваниями уха, отсутствовали полностью в 10,4% медицинских карт первой группы и в 11,0% - второй группы, а отсутствие акуметрии в динамике и при выписке у больных с заболеваниями уха отмечено в 60,4% и 44,4% проверенных медицинских карт первой и второй групп соответственно. Аудиологическое исследование остроты слуха, основываясь на записях в медицинских картах проводилось еще реже. Например, аудиологическое исследование больным с нейросенсорной тугоухостью в стационаре было выполнено только у 52,0% больных в первой группе и в 40,0% - во второй группе. Отсутствие исследования остроты слуха является грубым дефектом диагностики, так как без данного исследования трудно судить об эффективности лечебного процесса.
Пример, больная 3., 20 лет, и/б №... поступила в отделение оториноларингологии по экстренным показаниям с диагнозом «Острый правосторонний средний отит», но ни при поступлении, ни за время пребывания в клинике (8 суток), ни при выписке, ни разу не было выполнено исследование остроты слуха ни речью, ни камертонами, ни методом аудиометрии. Отсутствие результатов исследования остроты слуха при заболеваниях органа слуха не позволяют полноценно определить эффективность лечения, т.е. качество оказанной медицинской помощи.
Методы исследования функции носового дыхания и их результаты отсутствуют во всех медицинских картах стационарного больного пациентов с патологией носа и околоносовых пазух (в 100,0%), следовательно, молено сделать вывод, что данное исследование не проводилось.
Дефекты лабораторного исследования в виде его отсутствия были отмечены в 2,4% проверенных медицинских картах стационарного больного первой группы и в 0,5% - второй группы. Наиболее частым дефектом в лабораторном обследовании явилось отсутствие назначений на определение группы крови и резус-фактора, гемокоагулограммы, а следовательно, и не проведение этого исследования. Данный дефект диагностики в большей степени относится к больным, поступающим в отделение оториноларингологии по поводу носового кровотечения.
Пример: Больной И., 33 лет, и/б №... доставлен в приемное отделение машиной скорой помощи с диагнозом «Кровотечение из глотки». Кровотечение возникло на следующий день после выписки больного из стационара, где больному была произведена двусторонняя тонзилэктомия. Дежурным врачом-оториноларингологом был назначен только общий анализ крови. Больше никаких анализов больному ни дежурным врачом, ни лечащим врачом в отделении оториноларингологии назначено не было. Больной находился в отделении оториноларингологии 7 суток.
![Трахеостомия и проблемы деканюляции у детей в возрастном аспекте [Электронный ресурс]](/i/i/4434/186535.png "Трахеостомия и проблемы деканюляции у детей в возрастном аспекте [Электронный ресурс] Захарова Мария Леонидовна")
