Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
Обоснование применения, эволюция и сравнительный анализ различных методов щадящей хирургии небных миндалин при хроническом тонзиллите.
Заключение по обзору литературы. Патогенетическое обоснование применения интралакунарного воздействия лучом высокоэнергетического лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом.
ГЛАВА 2 Экспериментальное и морфологическое обоснование эффективности интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера с различной длиной волны в лечении больных хроническим тонзиллитом.
-
Интралакунарное воздействие лучом хирургического лазера в эксперименте на удаленных миндалинах.
-
Гистологическое исследование препаратов небных миндалин, удаленных после интралакунарного воздействия лучом YAG: Nd- лазера.
-
Заключение к главе 2.
ГЛАВА 3 Материалы и методы исследования.
ГЛАВА 4 Анализ клинических наблюдений. 72
-
Клиническая характеристика хронического тонзиллита у обследованных больных.
-
Статистические данные, подчеркивающие необходимость поиска эффективных методов санации небных миндалин.
-
Лечение больных хроническим тонзиллитом с помощью интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера с различной длиной волны (клинические наблюдения).
-
Отдаленные результаты лечения.
Выводы 111
Введение к работе
Хронический тонзиллит занимает одно из ведущих мест в структуре общей заболеваемости населения, и составляет от 2,84% до 35% по данным разных авторов (С.Н.Фельдман 1941, Б.С.Преображенский, 1954; П.Н. Дерябин 1994, И.Б.Солдатов, 1997; A.B. Головнев и соавт.,2001; И.В. Фанта и соавт., 2001). Среди заболеваний JIOP-органов доля хронического тонзиллита составляет от 24,8% до 35% (И.А.Лопотко, О.Ю.Лакоткина, 1963; Т.В. Авербух, 2001).
Общемедицинское значение тонзиллярной патологии обусловлено тем, что хронический тонзиллит может влиять на функцию отдалённых органов и систем. К настоящему времени описано около 100 заболеваний, в патогенезе которых определённую роль играет патология нёбных миндалин (М.Г. Григ,1957; И.И Исаков и соавт., 1971; С.Н. Нуритдинов, 1972; В.А. Елохов, 1974; Зубаров В.П. и соавт., 1974; В.И. Ковыршин, 1976; Ю.А. Тюриков, 1977; A.M. Монаенков, 1979; P.A. Полякова, 1983; В.Н. Андреев, 1984; O.E. Ильичева, 1986; A.A. Цыглин, 1986; Н.Ф. Бабич, 1990; В.В. Громов, 1990; В.М. Сухов, 1990; К.Т. Ташбаев, 1990; Л.Б Важбин и соавт., 1995; В.Т.Пальчун, 1995; А.Н. Славский, 2000; Y. Nozaka et all., 1969; A.M. Talaat et all., 1983; Ijaduola GT., 1987;)
Вопросам лечения хронического тонзиллита посвящено большое количество научных работ (Б.С. Преображенский, 1954; И.А.Лопотко, О.Ю.Лакоткина, 1963; A.B. Змеев, 1988; А.И.Извин,1998; Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999; О.В. Андамова и соавт., 2001; В.Т. Пальчун и соавт.,2001; A.A. Шейхаметов, 2001; Халед Авад Эль Мехри, 2001; B.C.Дергачев,2001; Б.В. Шеврыгин и соавт.,2001; Ю.А. Лоцманов и соавт., 2001; М. Petrek, 1991;) Однако, несмотря на значительное многообразие существующих методов лечения, поиск новых, эффективных методов санации небных миндалин остается весьма актуальным.
С одной стороны, современные представления о роли нёбных миндалин в организме подчёркивают необходимость щадящего к ним отношения и ограничения показаний к тонзиллэктомии (Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999;). Принятие решения об удалении нёбных миндалин зачастую бывает субъективным и необоснованным. Кроме того, в пользу ограничения применения тонзиллэктомии в лечении больных хроническим тонзиллитом говорит и достаточно высокий процент осложнений, связанных с этой операцией (Harlowe H. D., 1948; Anderson Gaylord W., 1950; Kujawski О et all., 1997; Randall D.A. et all., 1998; Shumaher WA, 1998; Ranjit S et all., 1999; Rivas Lacarte M., 2000; Theilgaard SA et all.,2001; S Maini, 2002;) С другой стороны, существующие методы консервативного лечения не обеспечивают продолжительной санации нёбных миндалин (JI.A. Дедикова, 1959, И.А.Малышева, 1978), что увеличивает опасность формирования осложнений. Явным недостатком консервативного лечения является необходимость регулярного проведения повторных курсов, что в условиях страховой и платной медицины приводит к многократному увеличению стоимости лечения, занимает большое количество времени у врача и у больного. Поэтому, несмотря на очевидную необходимость ограничения показаний к тонзиллэктомии, она продолжает занимать ведущее место в тактике лечения больных хроническим тонзиллитом, особенно в странах с рыночными основами финансирования медицины. Так, В США ежегодно производится более 390 000 тонзиллэктомий. ( Rivas Lacarte M, 2000). Поэтому разработка и внедрение в клиническую практику новых, щадящих методов эффективной санации нёбных миндалин является очень актуальным вопросом. Появление таких методов позволило бы, с одной стороны, уменьшить число тонзиллэктомий, а сдругой стороны, сократить количество больных, требующих частых и трудоёмких курсов консервативного лечения хронического тонзиллита. Кроме того, разработка щадящих и эффективных методов санации нёбных миндалин имеет особое значения для больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита, имеющих противопоказания к выполнению тонзиллэктомии (Blum DJ, 1983).
Одним из факторов в патогенезе хронического тонзиллита является нарушение освобождения лакун миндалин от патологического содержимого (Б.С. Преображенский, 1954; А.Г. Лихачев, 1963; Д.И. Заболотный, О.Ф. Мельников, 1999; В.Т. Пальчун и соавт.,2001). В связи с этим, улучшение дренирования лакун миндалин представляется весьма эффективным методом в комплексе лечебных мероприятий.
Для улучшения опорожнения лакун миндалин от патологического содержимого предложено большое количество щадящих операций, разработка которых была начата ещё в начале XX века. Так, ещё в 1909 году Н.П. Симановский предложил рассекать лакуны миндалины с помощью специального серповидно- изогнутого ножа. Впоследствии для лакунотомии широко использовался гальванокаутер (Н.П. Симановский, 1909; И.А.Лопотко, О.Ю.Лакоткина, 1963). Однако выраженный спаечный процесс, возникающий при рассечении лакун и ткани миндалины с помощью ножа или гальванокаутера, существенно ограничивал эффективность этих операций (Б.С. Преображенский, 1954; И.А. Лопотко, О.Ю. Лакоткина.,1963; А.Г. Лихачев, 1963; В.Г. Зенгер и соавт., 1999;) Таких недостатков лишена методика рассечения лакун лучом высокоэнергетического лазера, так как особенности заживления раневой поверхности после лазерного воздействия, наоборот, предотвращают спаечный процесс (Rudert H., 1988;), поэтому лазерный луч представляется оптимальным инструментом для лакунотомии (И.В. Лесков и соавт., 2000)
Вначале, в хирургии нёбных миндалин использовали излучение С02- лазера (И.Б. Солдатов, 1988; C.B. Коренченко, 1993; Е.И. Сенку, 1991;). Однако в связи с тем, что луч С02-лазера пока ещё практически невозможно транслировать по гибкому световоду, лакунотомия осуществлялась не внутри лакуны, а только в области устьев, при этом значительному разрушению подвергалась нормально функционирующая лимфоидная ткань в перилакунарной зоне, а глубокие отделы лакуны оставались интактными.
Появление УАО:Ш, УАО:Но, полупроводниковых и других лазеров, энергию которых возможно транслировать по гибкому волокну непосредственно в глубокие отделы лакуны миндалины, то есть воздействовать на всю поверхность лакунарной стенки, позволило усовершенствовать методику лакунотомии.
Рассечение стенок лакун нёбных миндалин лучом высокоэнергетического лазера (С.Г. Вахрушев и соавт.,2000, 2001; Т.И.Гаращенко и соавт., 2001;) способствует улучшению дренирования лакун, в особенности узких, сдавленных гиперплазированной лимфоидной тканью. Однако, по нашему мнению, более щадящими и эффективными являются операции, связанные с внутрилакунарным воздействием энергии лазера без рассечения стенок лакун (Ю.М.Овчинников и соавт., 1996, 1999; И.В.Лесков и соавт., 2000; В.Г. Зенгер и соавт., патент РФ (19) 1Ш (11) 2153373 (13) С1 (51) 7 А 61 N 5/067). Эти операции характеризуются минимальной коагуляцией лимфоидной ткани миндалины, однако значительно изменяют форму каждой лакуны, что способствует улучшению их дренирования. В.Г. Зенгер и соавт. (патент РФ (19) Ш (11) 2153373 (13) С1 (51) 7 А 61 N 5/067), И.В.Лесков и соавт. (2000), производя вышеописанные операции, используют термин "лазерная лакунотомия". Мы предлагаем термин "интралакунарное воздействие лучом хирургического лазера", а не "лазерная лакунотомия", в связи с тем, что стенки лакуны не рассекаются, а равномерно обрабатываются лучом хирургического лазера. Преимуществом интралакунарного воздействия лучом лазера по сравнению с лакунотомией является так же то, что эффект интралакунарного воздействия не ограничивается только лишь улучшением дренирования лакун миндалин. Под воздействием лазерного луча происходит равномерная абляция ткани миндалины в перилакунарной зоне. Помимо расширения лакуны, впоследствии это приводит к образованию фиброзно-рубцовой ткани в подэпителиальном слое, способствуя усилению гистогематического барьера. Известно, что немаловажную роль в патогенезе хронического тонзиллита и тонзилогенных осложнений играет нарушение тканевой и сосудистой проницаемости ( Е.Н.Новик, 1959; Б.М.Сагалович и соавт., 1961, 1962; Р.А.Гафуров, 1963; К.Г.Шукурян, 1966; С.А.Ярлыков, Н.А.Никонов, 1969; С.Г. Вахрушев и соавт., 2001;). Продукты распада белков, бактериальные токсины и антигены, имунные комплексы проникают в кровь через нарушенный лимфо-эпителиальный барьер, вызывая интоксикацию и сенсибилизацию организма. Поэтому уменьшение проницаемости стенок лакуны оказывает благоприятное воздействие на дальнейшее течение заболевания.
Использование интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера может рассматриваться как альтернатива консервативным методам лечения при компенсированной форме хронического тонзиллита, и как альтернатива тонзиллэктомии при декомпенсированной форме заболевания (особенно при наличии противопоказаний к тонзиллэктомии). Применение интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера в лечении больным хроническим тонзиллитом, по нашему мнению, позволит повысить эффективность лечения и избежать тонзиллэктомии у части больных, имеющих к ней относительные показания.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Цель исследования- изучить возможности использования интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом.
Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:
Обосновать необходимость проведения эффективных и щадящих санационных мероприятий у больных хроническим тонзиллитом
Обосновать эффективность интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера в экспериментах на удалённых миндалинах
Разработать оптимальные параметры лазерного излучения и оптимальную технику интралакунарного воздействия для лазеров с различной длиной волны.
Изучить изменения, происходящие в лакунах и ткани миндалины в ответ на воздействие луча лазера, с помощью гистологического исследования миндалин, удалённых после интралакунарного лазерного воздействия.
Сравнить возможности использования для интралакунарного воздействия хирургических лазеров с различной длиной волны (YAG: Nd с длиной волны 1, 06 мкм, YAG: Но- лазера с длиной волны 2,09 мкм и лазерного скальпеля на Er-активированном волокне с длиной волны 1,56 мкм).
Разработать методику анестезии.
Разработать методику лечения больных с помощью интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера ( показания, противопоказания, предоперационная подготовка) и изучить клинические характеристики метода (течение послеоперационного периода, осложнения)
Выяснить, не вызывает ли ранее проведенное интралакунарное воздействие лучом хирургического лазера затруднений в случаях, когда приходится прибегать к тонзиллэктомии.
Проследить отдалённые результаты лечения.
Провести сравнительный анализ эффективности лечения в зависимости от формы хронического тонзиллита, анатомического варианта строения миндалин и использованного для операции лазера.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Обоснована эффективность интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера в эксперименте на удалённых миндалинах ( в том числе с помощью разработанной методики эксперементальной контрастной компьютерной лакунографии) и с помощью изучения гистологических препаратов нёбных миндалин, удалённых после интралакунарного воздействия лучом лазера.
Впервые проведён сравнительный анализ возможности применения YAG: Nd-лазера, YAG: Но- лазера и лазерного скальпеля на Ег- активированном волокне для интралакунарного воздействия в эксперименте и в клиническом наблюдении.
Впервые прослежены отдалённые результаты лечения больных хроническим тонзиллитом с помощью интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера, проведен анализ эффективности лечения в зависимости от анатомического варианта строения миндалин и формы хронического тонзиллита.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Полученные результаты свидетельствуют о том, что использование интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера в лечении больных хроническим тонзиллитом у большинства больных приводит к выздоровлению или длительной ремиссии; позволяет сохранить небные миндалины больным с относительными показаниями к тонзиллэктомии; приводит к улучшению у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита при наличии противопоказаний к тонзиллэктомии. Интралакунарное воздействие лучом хирургического лазера является эффективной, щадящей, безопасной методикой и хорошо переносится больными, значительно сокращает сроки пребывания больных в стационаре, а так же может быть выполнена амбулаторно.
Необходимо отметить и экономический эффект при использовании интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера. Применение данного метода позволяет сократить количество больных, требующих частых и трудоёмких курсов консервативного лечения хронического тонзиллита, а следовательно, значительно уменьшить стоимость лечения.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Разработанная методика интралакунарного воздействия лучом хирургического лазера способствует санации нёбных миндалин за счет изменения формы лакун миндалин, частичной коагуляции лимфоидной ткани в перилакунарной области, субэпителиального формирования фиброзно- рубцовой ткани в стенках лакун.
Интралакунарное воздействие лучом хирургического лазера является эффективным и безопасным методом лечения больных компенсированной и декомпенсированной формами хронического тонзиллита
Интралакунарное воздействие лучом хирургического лазера может быть методом выбора в лечении больных хроническим тонзиллитом.
