Трахеостомия и проблемы деканюляции у детей в возрастном аспекте [Электронный ресурс] Захарова Мария Леонидовна

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 9

Глава 2. Методы исследования и используемые средства 26

2.1.Рентгенологическая диагностика состояния верхних дыхательных путей 27

2.2. Эндоскопическая диагностика состояния верхних дыхательных путей 29

2.3. Микробиологическое исследование 31

2.4. Методы исследования функции внешнего дыхания 32

Глава 3. Клиническая характеристика собственных наблюдений 35

3.1 .Общая характеристика больных — хронических канюленосителей 35

3.2. Характеристика больных 1 группы 36

3.3. Характеристика больных 2 группы 49

Глава 4. Трахеостомия и ее особенности у детей (по данным собственных разработок) 54

4.1 .Клинико-анатомические особенности трахеи у детей 54

4.2. Показания к трахеостомии 55

4.3. Методика щадящей трахеостомии у новорожденных и детей грудного возраста 58

4.4. Методика щадящей трахеостомии у детей младшего дошкольного возраста (от 1 до 3 лет) 61

Глава 5. Принципы деканюляции больных трахеальных канюленосителей с осложнениями со стороны трахеостомы 67

5.1.Деканюляция детей с осложнениями со стороны трахеостомы 67

5.2. Деканюляция детей с неосложненнои трахеостомои 89

Заключение 96

Выводы 106

Практические рекомендации 107

Список литературы 108

• Обзор литературы
• Характеристика больных 1 группы
• Методика щадящей трахеостомии у детей младшего дошкольного возраста (от 1 до 3 лет)
• Деканюляция детей с неосложненнои трахеостомои

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Трахеотомия является общепризнанной операцией, широко применяемой в настоящее время у детей со стенозами гортани и при необходимости проведения длительной искусственной вентиляции легких.

Продолжающийся рост числа больных детей с Рубцовыми и паралитическими стенозами, врожденными пороками развития гортани и трахеи, приводит к повышению числа трахеотомированных больных. Надежда на возможность обеспечения проходимости дыхательных путей при эндотрахеальной интубации полностью не оправдала себя, многочисленные осложнения после продленной эндотрахеальной интубации привели к необходимости возврата к тргкеотомии.

После проведения эндотрахеальной интубации высок процент осложнений и они обуславливают 60-80% хронических стенозов у детей (Евдощенко#., Косаковский А.Л., 1990).

Вместе с тем и сама трахеостомия нередко приводит к тяжелым осложнениям у детей, таким как пневмоторакс, случайная деканюляция, приводящая к асфиксии, кровотечения и другие (Cotton R.Т., 1995). Не менее значимы и поздние осложнения трахеостомии, затрудняющие деканюляцию, такие как хондроперихондрит гортани, способствующий развитию рубцового стеноза, трахеомаляция, разрастание грануляционной ткани, деформация стенки трахеи на уровне трахеостомы (Тарасов Д.И., 1969, Чирешкин Д.Г., 1988, GuilloH.C, 1996, Wetrnore R.F., 1999).

Все эти осложнения затрудняют декануляцию и требуют лечения, однако в литературе нет четких способов устранения этих осложнений у детей, учитывая их возрастные особенности.

Для предупреждения посттрахеотомических осложнений многие авторы придают большое значение технике оперативного вмешательства

2 (Асланян ГГ., 1988, Вержбицкий Г.В., 2002, Наседкин А.Н., 1991, Koltai PJ., 1998,GaudetP.T., 1987, и др.).

В литературе неоднократно указывается на специфику трахеотомии у детей раннего возраста, и объясняется это особенностями анатомо-морфологического строения трахеи у детей (Митин Ю.В. 1986, Цветков ЭА, 1990, Солдатский Ю.Л., 2001, Benjamin В., 1990, Merritt R.M., 1997, и др.).

Усовершенствование техники операции у детей младшего возраста особенно важно, в связи с тем, что в последние годы возросло число детей, трахеотомия которым была наложена на 1 году жизни (Arcand Р., 1988, Coin С.Е., 1998, Carron J.D., 2000, Lswis C.W., 2003 и др.). Таким образом, в настоящее время усилия исследователей направлены на техническое совершенствование операции, предупреждение возможных осложнений и разработку эффективных методов ранней декан юляции больных детей.

Цель исследования:

Разработка рациональных методов трахеостомии у детей в возрастном аспекте с профилактикой возможных посттрахеотомических осложнений.

Задачи:

1. Изучить причины посттрахеотомических осложнений у детей.

2. Разработать рациональные способы трахеостомии у детей грудного и младшего дошкольного возраста в аспекте предупреждения посттрахеотомических осложнений.

3. Провести сравнительный анализ традиционной и предложенной (щадящей) методик трахеостомии в аспекте предупреждения посттрахеотомических осложнений.

4. Усовершенствовать методы хирургического лечения осложнений со стороны трахеостомы, затрудняющих деканюляцию, у детей разных возрастных групп.

5. Оценить значимость предупреждения посттрахеотомических осложнений в аспекте длительности лечения хронических канюленосителей.

Научная новизна работы:

Основываясь на анатомо-физиологических особенностях у детей грудного и младшего дошкольного возраста, разработан рациональный метод трахеостомии, снижающий возникновение посттрахеотомических осложнений у детей данной возрастной группы.

Для раннего выявления и коррекции осложнений со стороны трахеостомы у детей разных возрастных групп применен комплекс современных диагностических и лечебных методик, позволяющий сократить сроки деканюляции трахеальных канюленосителей.

Практическая значимость и реализация работы.

Разработанный метод щадящей трахеостомии у грудных детей и детей младшего дошкольного возраста, позволяет избежать обнажения перешейка щитовидной железы в ране, что значительно облегчает проведение операции. Рациональный выбор места рассечения трахеи так же снижает риск перехода воспаления на хрящи гортани с одной стороны и предупреждает развитие легочных осложнений (пневмоторакс, ателектаз) с другой. Отказ от травмирующих гортань инструментов, в свою очередь, позволяет снизить травматизацию хрящей гортани и трахеи и предупредить развитие Рубцовых изменений. Использование нитей, фиксирующих трахею, позволяет осуществлять смену канюли или ее установку при случайной деканюляции и препятствует подворачиванию хрящей трахеи в ее просвет. Таким образом, щадящий метод трахеостомии предупреждает послеоперационные осложнения.

Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.

Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Всероссийской конференции с международным участием «Проблема реабилитации в оториноларингологии», Самара, 14-16 мая 2003.

Пленарном заседании Санкт-Петербургского научного медицинского оториноларингологического общества (2004); 51-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов (Санкт-Петербург, 2004);

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем и структура диссертации

Обзор литературы

«Рассуждать о значении операции вскрытия дыхательного горла совершенно излишне. Дело за себя говорит. Кто хоть раз в жизни видел ту минуту, когда задыхающийся больной начинает дышать искусственным отверстием, когда оживает под руками оператора, тот поймет все могущество, все благодеяние, всю необходимость в практике подобной операции. Немного есть таких средств в распоряжении врача, которыми бы он мог так верно вырвать жертву из рук смерти, как трахеотомия», -Ф.Пиотровский 1862г. Более ярко и точно определить значение трахеотомии невозможно.

Первоначально трахеотомия являлась в большинстве случаев неотложным вмешательством в хирургии, производимым с целью спасения человека, и задачей ее было открыть доступ воздуха в дыхательные пути при закупорке их верхних отделов. С1948-1950гг. в США начали производить трахеотомию у больных в состоянии комы после операции на задней черепной ямке, для дренирования и санации дыхательных путей. Существует множество причин, по которым трахеотомия остается операцией выбора и в современных условиях.

Показания к трахеостомии в детском возрасте отражают изменения, которые происходят в подходах к лечению критически больных детей за последние 50 лет. Исторически трахеотомия в детской практике обычно проводилась при острой обструкции дыхательных путей, обусловленных инфекцией. С развитием антибиотиков, вакцинации и специальным способам лечения в палатах интенсивной терапии в наше время большинство детей с данной патологией ведутся с применением назотрахеальной интубации (Гордеев 1991, Асланян 1988). Однако необходимость в педиатрической трахеотомии возрастает, как следует из исследований, в лечении недоношенных детей, детей с врожденными пороками развития и неврологическими поражениями (Евдощенко Е.А. и соавт., 1986; Козлов М.Я. и соавт., 1992; Palmer P.M., 1995; Cotton R.T., 1991; Carron J.D., 2000). Tantinikor W, Apler CD et al., представляют анализ 185 случаев трахеотомий у детей от 0 до 18 лет. Было прооперированно 108 мальчиков (59,7%) и 73 девочки (40,3%). Средний возраст в момент наложения трахеостомы составил 3,8 +/- 5,3 года. Большинство детей были в возрасте менее 1 года. Основным показанием к трахеотомии была обструкция верхних дыхательных путей (59,6%), далее необходимость в длительной вентиляционной поддержке(30,4%), и санация бронхиального дерева (9,9%). Goldenberg D et al. (2002) проанализировали ИЗО случаев трахеотомий за более чем 10-ти летний период. Они уделили особое внимание изменяющимся показаниям к трахеотомии в последнее время. Из ИЗО случаев трахеотомий, 859 были проведены для механической вентиляции, 124 для проведения эндотрахеального наркоза при хирургии головы и шеи и только 68 трахеотомий по поводу обструкции верхних дыхательных путей. Bruce Benjamin and Jane W.A. Curley (1990) сообщают об анализе 73 случаев трахеотомий у детей младше 24 месяцев, в аспекте: показания, осложнения и проблемы при деканюляции. Трахеотомия проводилась под общей анестезией с предварительной ларинго- и бронхоскопией. Первая смена трахеотомической канюли проводилась также под общей анестезией через 7-10 дней. Пациенты с длительным ношением канюли подвергались эндоскопическому осмотру каждые 3-6 месяцев. Показаниями к трахеотомии были - обструкция верхних дыхательных путей, наиболее частые причины: ларинготрахеобронхит при несостоятельности интубации(15 чел.), паралич голосовых складок (Пчел.), врожденная межчерпаловидная мембрана (4чел.), субглоточная гемангиома (ІЗчел.), а также состояния, требующие длительной вентиляции легких.

Gan et Daver Yeker (2002) приводят данные наблюдения за трахеостомированными детьми за период 1978-1999гг. Под их наблюдением находились 17 детей. Показаниями к трахеотомии были - необходимость в длительной вентиляции легких, стеноз гортани, трахеомаляция, травма или ожог гортани, аспирация инородных тел.

Jeffrey D. Carron, С. Derkay, G Strope et al (2000) проводят анализ результатов и осложнений связанных с трахеотомией у детей за период с 1988 по 1998гг. Показания к трахеотомии они разделили на 6 групп: патология черепно-лицевой области — 13%, обструкция верхних дыхательных путей — 19%, длительная интубация - 26%, неврологические нарушения - 27%, травма — 7%, паралич голосовых складок — 7%,. Средний возраст детей подвергшихся трахеотомии составил 3,2 + 0,6 лет.

Michele М. Carr, CP.Poje, L.Kingston et al. (2001) приводят данные исследования проведенного среди детей подвергшихся трахеотомии за период, с 1990 по 1999 гг. В исследование было включено 142 ребенка (57% -мальчики). Причины для наложения стомы были следующие: обструкция верхних дыхательных путей — 64%, необходимость в вентиляции легких — 26%, эндоларингеальное вмешательство - 7%, нарушения деятельности центральной нервной системы — 5%. Три пациента имели сочетанные показания.

Fracs Р.С., Fracs В.В. (обзор за 1972-1981гг.) указывают на изменение показаний к трахеотомии, значительное снижение числа трахеотомий при острой воспалительной обструкции дыхательных путей с 60 до 17%. Вместе с тем отмечается рост трахеотомий при врожденных аномалиях гортани и трахеи, при патологии ЦНС и при черепно-лицевой травме. На это же указывают Gerson et Tucker (1982).

В целом, по данным отечественных и зарубежных авторов, обращает на себя внимание снижение количества трахеотомий, проводимых по поводу острых стенозирующих ларинготрахеобронхитов и папилломатоза с одной стороны, и увеличения количества трахеотомий, проводимых по поводу врожденных пороков развития, патологиях ЦНС, черепно-мозговых травмах (Арапов Д.А., 1974; Зенгер В.Г., 1988; Чирешкин Д.Г., 1988; Citta-Pietrolungo Т.J., 2001). Так же определяется явная тенденция к снижению возраста трахеотомированных детей (Arcand Р., 1988; Benjamin В., 1990).

Вместе с тем показатели осложнений при трахеотомии остаются стабильно высокими. Это особенно важно у детей младшей возрастной группы.

Трахеотомию у детей первого года жизни связывают с различными послеоперационными осложнениями и нарушением таких функций как глотание и речь. HJ. Rosingh(2001) сообщает о своем наблюдении за 33 детьми, которым была произведена трахеотомия на первом году жизни. Основными показаниями были тяжелая обструкция верхних дыхательных путей или необходимость в проведении длительной вентиляции легких. У всех детей операция проводилась под общей анестезией. Никаких ранних осложнений у детей не было. Однако послеоперационный период характеризовался большим количеством осложнений и нарушением функций. Наиболее часто встречались следующие осложнения: закупорка трахеотомической канюли, рецидивирующие инфекции дыхательных путей, разрастание грануляционной ткани вокруг трахеостомы. Дисфагия наблюдалась почти у всех детей. Только двое могли пить и есть нормально. Хотя у 50% детей нарушение глотания можно связать с основными заболеваниями, такими как стеноз пищевода, неврологические нарушения. Нарушение развития речи было выявлено у 12 пациентов, что можно связать с неврологическими заболеваниями у 6 детей. Рецидивирующие инфекции дыхательных путей выявлены у 22 детей (71%). Грануляционная ткань вокруг трахеостомы наблюдалась у 13 человек. 16 (52%) детей были успешно деканюлированы. Автор также обращает внимание на необходимость стимуляции функций глотания и речи у детей первого года жизни в послеоперационном периоде.

Характеристика больных 1 группы

Причиной наложения трахеостомы послужили следующие состояния: (таблица 3).

Чаще всего причиной наложения трахеотомы служили интубационные мероприятия при интеркурентных заболеваниях - 31 человек. Из них 22 мальчика и 9 девочек. Детей до года - 8 человек, от 1 до 3 лет — 2 человека, от 4 до 6 лет — 7 человек, от 7 до 11 лет — 11 человек и оті2 и старше - 4 человека. У всех детей этой группы перед наложением трахеостомы проводилась продленная интубация, показаниями к которой были:

Асфиксия в родах и другие пограничные состояния периода новорожденности, не связанные с патологией гортани - 6 человек (3 мальчика и 3 девочки). Из них 5 детям трахеостома была наложена после неудачных попыток экстубации на 2 месяце жизни. Одному ребенку в возрасте 9 лет при декомпенсации постинтубационного рубцового стеноза гортани на фоне острой респираторной вирусной инфекции.

Острая дыхательная недостаточность на фоне менингоэнцефалита - 1 ребенок (мальчик 7 месяцев). Предварительная интубация 45 дней. Трахеостома была наложена после неудачных попыток дезинтубации.

Остановка дыхания на фоне вирусной инфекции у девочки 1,5 лет после многократных попыток экстубации. Общая длительность интубации составила 31 день.

Отравление лекарственными препаратами (лекарственная кома) — два мальчика 5 лет. Предварительная интубация 45 и 15 дней. Трахеостома была наложена для проведения искусственной вентиляции легких, при отсутствии самостоятельного дыхания. Продолжительность ИВЛ 2 и 6 месяцев соответственно.

Проведение реанимационных мероприятий и анестезиологического пособия новорожденному с врожденным пороком сердца.

Проведение реанимационных мероприятий по поводу утопления - 1 случай. Мальчик 4 лет. Предварительная продленная интубация 30 суток. Трахеостома была наложена для продолжения ИВЛ.

Проведение искусственной вентиляции легких при черепно-мозговой травме - 19 человек. Из них 14 мальчиков и 5 девочек. Возраст от 4 до 6 — 4 человека, от 7 до 11 — 10 человек, оті2 и старше - 4 человека. Предварительная интубация осуществлялась сроком от 5 до 45 суток, трахеостома была наложена для продолжения ИВЛ - 5 пациентам, по причине неудавшихся попыток экстубации - 14.

Наружная травма гортани послужила причиной трахеотомии у 3 человек, из них 2 мальчика в возрасте 10 и 12 лет и девочка 9 лет. Трахеостома была наложена в связи с выраженной клиникой стеноза гортани, развившегося как следствие хондроперихондрита гортани.

Паралитический стеноз гортани 6 человек (2 девочки и 4 мальчика). Наибольшее число случаев в возрастных группах до года и младший школьный возраст. Причинами паралитического стеноз были: оперативные вмешательства по поводу врожденной опухоли шейного отдела 1 человек; по поводу атрезии пищевода 3 человек. Один - идиопатический паралитический стеноз.

Обструкция дыхательных путей, обусловленная острым стенозирующим ларинготрахеобронхитом, стала причиной наложения трахеостомы у 10 детей (8 мальчиков и 2 девочки). Большинство в возрасте от 1 до 3 лет. Все дети предварительно находились на продленной интубации сроком от 10 до 32 дней. Трахеостома была наложена в связи с ухудшением состояния 4 больным, из-за безуспешности попыток дезинтубации были трахеостомированы 6 человек.

Врожденные порки развития гортани и трахеи привели к наложению трахеостомы у 9 детей, 4 мальчика и 5 девочек. В основном порок проявился и был выявлен на первом году жизни. Только у двух девочек в младшем детском возрасте (в 2 и 3 года) и у мальчика в возрасте 5 лет. У этих детей порок развития гортани был выявлен при прямой ларингоскопии проводимой по поводу стеноза гортани на фоне вирусной инфекции.

Среди новообразований гортани послуживших причиной наложения трахеостомы (9 человек) наиболее часто встречается респираторный папилломатоз (7 детей). У этих больных трахеостомии были произведены в возрасте 4 — 6 лет (4 человека) и 1-3 лет (2 человека), что указывает на особенно тяжелые формы папилломатоза у этих детей, с ранним началом и частыми рецидивами. Число оперативных вмешательств по поводу рецидивирующего респираторного папилломатоза гортани у данных детей до наложения трахеостомы варьировало от 2 до 21. Причиной наложения трахеостомы был рубцовый процесс в гортани, развившийся после хирургических вмешательств.

Поводом для наложения трахеостомы у 11 детей послужил стеноз гортани, развившийся вследствие ожога гортани (7 мальчиков и 4 девочки). Наиболее часто это были дети в возрасте от 2 до 4 лет. У 8 детей ожог был вызван кристаллическим перманганатом калия, у 2 — жидкой щелочью, у одного — пламенем. У данных больных имело место комбинированное поражение нижнего отдела глотки, гортани и входа в пищевод. У двух пациентов сформировался циркулярный рубец, захватывающий корень языка, надгортанник, боковую и заднюю стенки глотки, вплоть до полной облитерации гортаноглотки. 6 больным из этой группы на первом этапе восстанавливали проходимость пищеварительного тракта. Причины наложения трахеостомы представлены на рис. 3.

Среди детей 1 группы 9 больным была наложена верхняя трахеостома, 53 больным - средняя и 17 больным - нижняя трахеостома. Уровень наложения трахеостомы оценивался нами по рассеченным кольцам трахеи: 2-3 кольца трахеи - верхняя, 3-4 кольца трахеи — средняя и при рассечении 4-5 колец трахеи и ниже - нижняя трахеостомия (таблица 4).

Необходимо отметить, что из 79 детей, поступивших в клинику с наложенной ранее трахеостомой, у 6 человек имела место трахеостомия с рассечением дуги перстневидного хряща.

При поступлении у большинства больных первой группы имелись осложнения со стороны трахеостомы.

Всем больным был проведен стандартный комплекс обследования, включающий клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, флюорографическое исследование органов грудной клетки. Для оценки состояния верхних дыхательных путей в целом, производилась эндоскопия полости носа, рта и глотки с оценкой достаточного функционирования каждой части для поддержания адекватного дыхания пациента. Для оценки состояния гортани и трахеобронхиального дерева проводили обзорную рентгенограмму шеи в боковой проекции, фиброларингоскопию (для диагностики рубцового стеноза и оценки функционального состояния гортани), осмотр трахеи через трахеостому и ретроградный осмотр гортани через трахеостому с помощью волоконной оптики. Детям с сопутствующей патологией по показаниям проводилось углубленное обследование состояния сердечнососудистой, легочной и нервной систем организма.

Анализ данных 79 больных детей — канюленосителей позволил выявить у 59 человек следующие осложнения со стороны трахеостомы (таблица 5). Причем у 17 из них были выявлены по 2 и более осложнений одновременно.

Методика щадящей трахеостомии у детей младшего дошкольного возраста (от 1 до 3 лет)

У детей данной возрастной группы предпочтение так же следует отдавать средней трахеостомии. Подготовительный этап и 1 шаг операции проводятся аналогично вышеописанной методике. Однако у детей этой возрастной группы расположение перешейка щитовидной железы по отношению к полукольцам трахеи достаточно вариабельно и в некоторых случаях перешеек может перекрывать 3 и 4 полукольца трахеи. В этом случае следующим шагом будет пересечение перешейка щитовидной железы. Он проводился следующим образом: после пересечения щито-трахеальной и щито-гортанной связок, перешеек тупо отсепаровывали от гортани и трахеи, после чего прошивали двумя вертикально проведенными швами, параллельно друг другу. Подтягивая нити кверху, пересекали перешеек, после чего нити завязывали (рис.16). У детей следует исключить захват перешейка зажимами, так как это приводит к травматизации железы. Предлагаемое некоторыми авторами обязательное смещение перешейка кверху или книзу в ране без его травматизации, по нашему мнению, приводит к его воспалению за счет травмирования смещаемой при дыхании трахеотомической трубкой. В случаях возможной самопроизвольной деканюляции или при смене трахеотомической трубки, перешеек щитовидной железы может сместиться и перекрыть трахеостому, что может привести к асфиксии и затруднению интубации трахеотомической трубкой. Дальнейшие шаги проводятся также как и у детей грудного возраста. При выполнении 5 шага нити-держалки прошивали через кожу.

В послеоперационном периоде проводили щелочные ингаляции, применяли муколитические препараты и средства, улучшающие мукоцилиарный клиренс. Отсасывание мокроты проводили в стерильных условиях. Кожу вокруг трахеостомы обрабатывали стерильными растворами и прикрывали асептической повязкой. Всем детям, для контроля за положением трахеотомической канюли и состоянием органов грудной клетки, проводили рентгенограмму грудной клетки в прямой проекции и рентгенограмму шеи в боковой проекции.

С применением этой методики было прооперировано 5 детей в возрасте от Ігода до 3 лет и 6 детей в возрасте от 4 до 6 лет.

У детей младшего школьного возраста и старше при проведении трахеостомии 3 шаг (по описанной выше методике) не выполняли. Трахею вскрывали пересечением 3-4 или 4-5 полуколец. Для расширения трахеи при введении трахеотомической канюли применяли, разработанный на кафедре, детский трахеорасширитель.

Инструмент представляет собой детское носовое зеркало. С передних краев бранш удалены вогнутые верхние 2/3 его части. Оставшиеся концы бранш вьшрямлены и сточены в виде двух тонких пластин. Такой трахеорасширитель практически не травмирует края раны и позволяет свободно вводить трахеотомическую трубку в просвет трахеи.

В послеоперационном периоде детей вели аналогично младшей возрастной группе.

Щадящая трахеостомия была наложена 7 пациентам в возрасте от 7 до 13 лет. Осложнений во время операции не было. Таким образом, за период с 1998 по 2004 год, на ЛОР отделении СПбГПМА по разработанной нами щадящей методике трахеотомия была проведена у 31 пациента. Из них: детей в возрасте до года — ІЗчел. (41,9%); в возрасте от года до 3 лет - 5 чел. (16,1%); от 4 до 6 лет - 6 чел. (19,4%); от 7 до 11 - 3 чел. (9,7%); старше 12 лет - 4 (12,9%). Осложнений со стороны трахеостомы во время операции и в ранний послеоперационный период выявлено не было. Дети наблюдались у отоларинголога 1 раз в 4 — 6 месяцев.

Средняя длительность канюленосительства на момент последнего осмотра составила 29,4 + 21,5 мес. Поздние посттрахеотомические осложнения были выявлены у 9 человек из 31 канюленосителя. У 2 детей наблюдалось два осложнения одновременно (таблица 9).

У 22 человек никакой патологии со стороны трахеостомы выявлено не было.

У детей с сочетанной патологией со стороны гортани и трахеостомы, затрудняющей деканюляцию (9 человек), выявлена следующая патология со стороны гортани / со стороны трахеостомы:

Паралитический стеноз гортани / грануляции и козырек над трахеостомой - 1 человек.

Паралитический стеноз в сочетании с рубцовым стенозом подголосового отдела гортани / грануляции и хондроперихондрит гортани. — 1 человек.

ВПР готани — 2 человека: задняя расщелина гортани / грануляции - 1 человек, гипогенезия печатки перстневидного хряща / грануляции - 1 человек.

Рубцовый стеноз гортани / грануляции - 5 человек: задний голосовой - 2 человека, передняя межголосовая мембрана — 1 человек, вестибулярный и межголосовой - 1 человек, задний межголосовой и подголосовой стеноз — 1 человек.

И у 20 детей выявлена только патология со стороны гортани:

ВПР гортани — 5человек: киста преддверия - 1 человек, соединительнотканная дисплазия межчерпаловидного пространства — 2 человека, дисплазия гортани в сочетании с рубцовой мембраной подголосового отдела гортани - 1 человек, гемангиома подголосового отдела гортани в сочетании с задним голосовым стенозом — 1 человек.

Паралитический стеноз гортани выявлен у 3 детей, у одного ребенка он был врожденным, у двух других возник после пластики пищевода.

Рубцовый стеноз гортани был выявлен у И человек: передняя мембрана межголосового отдела гортани — 2 человека, гортанно-трахеальный стеноз - 2 человека, подголосовой циркулярный стеноз — 4 человека, подголосовой передний — 1 человек, задний голосовой с анкилозом - 1 человек, вестибулярный — 1 человек.

У 2 детей просвет гортани был сохранен.

Деканюляция детей с неосложненнои трахеостомои

39 человек не имели никаких осложнений со стороны трахеостомы, затрудняющих деканюляцию. ВПР гортани выявлен у 8 детей, паралитический стеноз гортани - у 3 детей, новообразования (лимфангиома гортани) - у 3 детей и рубцовый стеноз гортани - у 26 детей.

У 12 детей оперативное лечение не было предпринято.

2 человека с врожденным пороком развития гортани (соединительнотканная дисплазия гортани). В связи с наличием тяжелой сопутствующей патологии, требующей оперативного лечения.

Ребенок с врожденным параличем гортани в возрасте 4 месяцев.

3 ребенка с рецидивирующим папилломатозом гортани, осложненным рубцовым стенозом гортани.

2 ребенка, которым трахеостома была наложена после неудачной попытки одноэтапной ларингопластики с дилятационной интубацией (мальчик 11 месяцев с межголосовой передней мембраной, мальчик 2 месяцев передний подголосовой стеноз).

Девочка 2 месяцев, которой трахеостома была наложена после эндоскопического удаления врожденной кисты вестибулярного отдела гортани, экстубировать больную после операции не удалось.

1 ребенок с практически полным подголосовым рубцовым стенозом в возрасте 1 года, оставлен под наблюдением.

2 ребенка от оперативного лечения отказались.

Операции по восстановлению просвета гортани были произведены у 27 детей.

Первым этапом под эндотрахеальным наркозом через трахеостому была произведена прямая микровидеоларингоскопия, для уточнения локализации и распространенности патологического процесса. В зависимости от выявленной патологии были произведены следующие виды ларингопластики:

одноэтапная ларинготрахеопластика наружным доступом с последующей дилятационной интубацией была произведена 3 детям. Из них соединительнотканная дисплазия межчерпаловидного пространства — 1 человек, дистопия гортани с вклинением 1 полукольца трахеи — 1 человек и 1 ребенку с рубцовым стенозом гортани: мембрана в подголосовом отделе. Возраст детей от 4 до 6 месяцев.

Операцию проводили под общим наркозом. Разрез кожи производили вертикально от уровня нижнего края щитовидного хряща до 3 кольца трахеи. Коническая связка рассекалась горизонтальным разрезом и вертикальным разрезом - дуга перстневидного хряща и два кольца трахеи. Производили переинтубацию ребенка через нос интубационной трубкой на один размер большей по диаметру трубки, соответствующей возрасту ребенка. Рану ушивали послойно. В послеоперационном периоде дети находились в палате интенсивной терапии с тщательным уходом за интубационной трубкой и раной. Швы снимали на 7 сутки. Дети получали антибактериальную терапию, гормоны из расчета 0,3 на 1 кг массы, ингаляции. Дезинтубацию проводили в палате интенсивной терапии на 10 — 15 сутки. После дезинтубации ребенка помещали под кислородно-аэрозольный колпак. Все больные были деканюлированы, длительность лечения 1 месяц.

Многоэтапная ларинготрахеопластика наружным доступом с постановкой эндопротеза произведена 11 больным. Из них 3 детям с ВПР гортани (соединительнотканная дисплазия межчерпаловидного пространства — 2 человека, врожденная гемангиома подголосового отдела гортани в сочетании с Рубцовым стенозом голосового отдела - 1 человек). И 7 больным с рубцовым стенозом гортани (тотальный стеноз гортани — 1 человек, передний подголосовой в сочетании с задним голосовым стенозом и анкилозом черпаловидных хрящей - 1 человек, задний голосовой стеноз с анкилозом — 1 человек, подголосовой стеноз - 4 человека). И 1 ребенку с опухолью Абрикосова. Смена эндопротеза осуществлялась 1 раз в месяц. При каждой смене проводили прямую микровидеоларингоскопию, тщательно осматривали формирующийся просвет гортани и область трахеостомы. При наличии плоских грануляции в просвете гортани, их убирали при помощи гортанных щипцов типа Кордез (Рис.31,32). При обнаружении формирующегося грануляционного козырька в области стыка эндопротеза и трахеоканюли, его удаляли, и эндопротез заменяли Т-образной трубкой на 1 - 2 месяца. Деканюляция осуществлялась после контрольной прямой ларингоскопии. Все больные деканюлированы, средняя длительность лечения 5 месяцев.

Эндоскопические вмешательства были произведены у 9 детей. Из них, стеноз вестибулярного отдела - 3 человека, рубцовая мембрана подголосового отдела - 3 человек, передняя межголосовая мембрана- 1 человек. У 2 девочек в возрасте 2 и 8 лет при прямой ларингоскопии выявлена лимфангиома гортани, заполняющая вестибулярный отдел гортани и гортанные желудочки. Эндоскопическое удаление новообразования осуществляли при помощи лазера. У одного ребенка потребовалось семикратное иссечение опухоли. Деканюлировано 7 человек, средняя длительность лечения 6 месяцев.

Хордаритеноидотомия была произведена у 2 детей с паралитическим стенозом гортани. Деканюлирован 1 больной.

Ларинготрахеопластика с постановкой якореобразного эндопротеза была проведена 2 больным, с передней мембраной межголосового отдела гортани. Возраст 2 и 9 лет. Больные деканюлированы.

Автоматическая спирометрия проведена у 13 пациентов в возрасте старше 5 лет. У 9 (69,2%) обследованных нарушений проходимости дыхательных путей выявлено не было, у 4 (30,8%) были выявлены признаки компенсированного стеноза. Средние количественные показатели отношений «поток-объем» (в % от должных величин) в сравнении с группой детей с осложненной трахеостомой представлены в таблице 11.

Похожие диссертации на Трахеостомия и проблемы деканюляции у детей в возрастном аспекте [Электронный ресурс]

Клинико-иммунологические аспекты заболеваемости верхних дыхательных путей у детей, проживающих в санитарно-защитной зоне Астраханского газового комплексаСубботин, Анатолий Владимирович

Затяжное течение острых средних отитов у детей раннего возраста (клинико-аудиологические аспекты)Поляков Дмитрий Петрович

Современные аспекты диагностики и хирургического лечения хронического гнойного среднего отита у детейСамбулов Вячеслав Иванович

Ненадлежащее оказание помощи больным в оториноларингологической практике (медико-правовой аспект проблемы)Виницкая, Инна Михайловна

Врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи в оториноларингологии (медико-правовой аспект проблемы)Талалаев Владимир Николаевич

Энурез у детей (аспекты патогенеза и терапии)Косилов Кирилл Владимирович

Медико-социальные аспекты инвалидности детей с патологией сердечно-сосудистой системыСудоргина, Елена Федоровна

Социально-медицинские аспекты здоровья детей и подростков на Крайнем Севере России (по материалам Ненецкого автономного округа) [Электронный ресурс]Беляков Николай Григорьевич

Хронические соматические заболевания у детей: психосоматические аспекты диагностики и коррекцииПротопопов Алексей Алексеевич

Медицинские аспекты абилитации детей с акроцефалосиндактилиейБардась Анна Александровна