Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Анатомия клиновидных пазух, её возрастные особенности. этиология, патогенез, диагностика и лечение сфеноидита 9
1.1. Возрастные этапы развития и особенности анатомо-то -пографического строения клиновидных пазух 9
1.2. Этиология, патогенез, клиника сфеноидита 16
1.3. Диагностика сфеноидита
1.4. Анатомические предпосылки и методика зондирования клиновидной пазухи через естественное соустье 27
1.5. Лечение сфеноидита 30
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования 37
2.1. Рентгено - анатомическое исследование 37
2.2. Клиническое исследование 40
2.3. Методы статистической обработки материала 44
ГЛАВА III. Возрастные особенности строения клиновидных пазух 45
3.1. Сведения о частоте вариантов пневматизации клиновидной кости в возрастном аспекте 45
3.2. Возрастная изменчивость расстояния от пред - дверия носа до передней стенки клиновидной пазухи 53
ГЛАВА IV. Зондирование и длительное дренирование клиновидной пазухи через естественное соустье 60
4.1 .Возрастные и индивидуальные анатомические предпосылки и их особенности к зондированию клиновидной пазухи 60
4.2.Показания к зондированию клиновидной пазухи и материально-техническое обеспечение метода 61
4.3.Техника эндоназального зондирования клино видной пазухи 62
4.4.Эффективность метода 64
4.5. Общие сведения и показания к дренированию клиновидной пазухи и материально-техническое обеспечение метода 65
4.6.Техника длительного дренирования 67
4.7Эффективность метода 69
4.8.Контрастная рентгенография клиновидной пазухи 70
ГЛАВА V. Собственные наблюдения и характеристика клинического материала. диагностика и лечение сфеноидита, учитывая возрастные группы 73
5.1. Частота, причины, характер и продолжительность сфеноидита 73
5.2. Клиника и осложнения при патологии клиновидной пазухи 86
5.3. Лечение больных при воспалении клиновидной пазухи методом зондирования, дренирования через естественное соустье 96
5.4 Прогнозирование динамики гнойного процесса в клиновидном синусе 107
5.5 Катамнестический анализ 111
Заключение 112
Выводы 125
Практические рекомендации 126
Указатель литературы отечественной
- Анатомические предпосылки и методика зондирования клиновидной пазухи через естественное соустье
- Методы статистической обработки материала
- Возрастная изменчивость расстояния от пред - дверия носа до передней стенки клиновидной пазухи
- Общие сведения и показания к дренированию клиновидной пазухи и материально-техническое обеспечение метода
Анатомические предпосылки и методика зондирования клиновидной пазухи через естественное соустье
С.З. Пискунов и соавт. (2004) в своей книге отмечают, что естественное выводное отверстие клиновидной пазухи располагается в её передней стенке и открывается в сфеноэтмоидальный карман. Соустье пазухи может иметь различную величину, его размеры колеблются от 0,5 да 5мм, оно может быть овальным, округлым, полулунным или представлять собой щель.
При изучении изменчивости клиновидной пазухи обычно учитывается её отношение к турецкому седлу, структура и степень пневматизации тела клиновидной кости.
В.Н. Шевкуненко(1951) различает пневматическую, ячеистую и склеротическую форму строения тела клиновидной кости. При пневматической форме пазуха может распространяться до бугорка седла (преселлярная форма), до спинки седла (селлярная форма), до клиновидно-затылочного синхондроза и базилярной части затылочной кости (постселлярная форма). По данным И.У. Кариева (1962), тело клиновидной кости наиболее часто имеет пневматическое строение, реже — ячеистое и очень редко - склеротическое.
Удобна для использования в практических целях классификация вариантов строения тела клиновидной кости, предложенная С.А. Проскуряковым (1939). В ней выделяются: 1)спонгиозная форма, при которой клиновидная пазуха располагается в переднем отделе тела клиновидной кости и не заходит за фронтальную плоскость, пересекающую борозду перекреста зрительных нервов; 2)пневмоспонгиозная форма, когда пазуха занимает передний и средний отделы тела клиновидной кости и распространяется до фронтальной плоскости, проходящей через середину гипофизарной ямки; 3)пневматическая форма, при которой пазуха находится в переднем, среднем и заднем отделах тела клиновидной кости.
В.К. Мошак (1987) на основании исследований отметил, что спонгиозный тип строения имели 19 пазух, пневматический 39, пневмоспонгиозный —16.
Н.Г. Костоманова (1958) говоря о связи степени пневматизации костей черепа с возрастом, отмечает следующее: 1) в возрастной группе черепов людей от 21 года до 40 лет наблюдается чаще пневматизация переднего и среднего отдела тела клиновидной кости; 2) в возрасте от 61 года до 80 лет -пневматизация переднего, среднего, заднего отделов тела клиновидной кости и основной части затылочной кости. Таким образом, абсолютные размеры и объём клиновидной пазухи с возрастом увеличиваются.
B.C. Майковой-Строгановой и Д.Г. Рохлиным (1955), была предложена классификация пневматизации клиновидной пазухи, где I степень — отсутствие пневматизации, П степень - пневматизация передней трети тела клиновидной кости, III - пневматизация до середины дна турецкого седла, IV — пневматизация до уровня задней стенки дна седла и V степень — пневматизация всего тела клиновидной кости и спинки седла.
А.С. Киселёвым, В.Р. Гофманом, Т.А. Лушниковой (1994), был дополнен VI тип - гиперпневматизированный вариант, при котором клиновидная пазуха выходит за анатомические границы клиновидной кости. C.A. Hamberger и соавт., (1961) предложил классификацию пневматизации клиновидной пазухи: I тип - раковинный, при котором область ниже турецкого седла представляет собой сплошной костный блок без воздушной полости, II тип - преселлярный, полость пазухи не распространяется за плоскость, проведённую перпендикулярно стенке седла, Ш тип - селлярный, он встречается чаще, полость распространяется в тело основной кости под турецкое седло и кзади может достигать бшоменбахова ската.
По данным С.A. Hamberger и соавт., (1961), А.И. Landvet, С. Gammert (1986) - раковинный вариант встречается у 2,8%, пресселярный - 11,4% и селлярный - 85,7% исследований.
Н.В. Кочергина (1972) изучив материал, показала, что форма основной пазухи у людей в возрасте от 25 до 40 лет характеризуется выраженной вариабельностью и во многом зависит от направления распространения пневматизации, в 57,7% пазуха представлялась вытянутой в сагиттальном направлении. В 10,26% пазуха не имела правильной формы. В 17,31% она была развита слабо и целиком располагалась впереди турецкого седла. Пневматизация крыловидных отростков имело место в 19,7% .
У людей в возрасте с 45 до 54 лет число пазух небольших размеров уменьшено (2,9%). Гиперпневматизация основной пазухи у людей этого возраста отмечена в 36,8%. Отсутствие пневматизации тела клиновидной кости обнаружено только в одном наблюдение. Пазуха клиновидной кости в период её развития, от первых признаков пневматизации, регистрируемых рентгенографически в 3-4 года, до периода относительной стабильности строения органов и систем, наступающего к 25 годам, неуклонно увеличивается в размерах.
По данным Л.М. Ковалёвой и соавт., (2001) учитывая анализ компьютерной и магнитно-резонансной томографии, начиная с 3 - летнего возраста, клиновидные пазухи выглядят вполне сформированными с хорошо выраженной пневматизацией.
Д.В. Руденко (1997) отмечает, что чаще всего пазуха занимает передние две трети тела клиновидной кости (40%), у 7,6% имелось чрезмерное развитие пазухи с распространением пневматизации на спинку турецкого седла.
Аномалии развития клиновидной пазухи встречаются редко. В случаях чрезмерной пневматизации передне-верхнего отдела клиновидной пазухи, а также задне-верхних ячеек решётчатого лабиринта, наблюдается деформация площадки клиновидной кости и области бугорка седла. При подобных аномалиях могут возникнуть зрительные нарушения, выражающиеся в частичной или полной атрофии зрительных нервов.
По данным Н.Г. Костомановой (1960) клиновидная пазуха отсутствует приблизительно в 3%.
В.В. Кусков, В.К. Машак и соавт., (1985) в своих работах замечают, что отсутствует зависимость между объёмом пазухи, формой естественного соустья, строением турецкого седла и индивидуальными особенностями черепа и лица.
И.В. Гайворонский, А.В. Гайворонский (2001) определили, что размеры и объём клиновидной пазухи имеют максимальное количество взаимосвязей с наименьшей шириной лба, длиной основания черепа, внутренней длиной полости носа.
Большое практическое значение для развития воспалительных процессов в клиновидной пазухе имеет особенность строения нормальной слизистой оболочки пазухи.
Ряд авторов (Нейман Л.В., 1948; Киселёв А.С. и соавт., 1995; Мосихин СБ., 1997) указывают, что слизистая оболочка клиновидной пазухи тоньше по сравнению со слизистой оболочкой других околоносовых пазух. Поверхностный слой её представлен многорядным цилиндрическим реснитчатым эпителием, среди клеток которого располагается небольшое количество бокаловидных клеток, вырабатывающих слизь. Собственная пластинка слизистой оболочки клиновидной пазухи состоит из небольшого слоя рыхлой, нежной волокнистой ткани, кое-где содержащей слизистые и серозные железы. По сравнению со слизистой оболочкой других ОКОЛОНОСОВЫХ пазух собственная пластинка слизистой оболочки клиновидной пазухи значительно тоньше и более рыхлая, иногда прилежит непосредственно к эндоосту, особенно это выражено на задней стенке пазухи. По этому слизистая оболочка в этих случаях сливается с эндоостом, железы располагаются группами и лежат субэпителиально. Имеется отчётливая разница в строение передней и передненижней стенки пазух, особенно в области соустья. Покровный эпителий в этой области высокий, многорядный, цилиндрический, реснитчатый.
Кроме того, гистологическая структура слизистой оболочки клиновидной пазухи отмечается наличием небольшого количества альвеолярно-слизистых желёз, расположенных небольшими группами преимущественно в собственной пластинке передней стенки пазухи, представленной рыхлой тканью.
С.А. Проскуряков (1939) отмечает, что по мере созревания организма слизистая оболочка клиновидной пазухи всё больше и больше отклоняется от своего начального состояния. У молодых субъектов он наблюдал пышную, сочную, толстую оболочку. С постарением организма слизистая настолько истончена, что толщина её лишь в два, три раза превышает толщину эпителиального покрова.
По данным А.В. Пирог (1992) был произведён морфометрический анализ площади слизистой оболочки и площади желёз клиновидной пазухи и доказано, что с возрастом увеличивается пневматизация клиновидной пазухи человека и уменьшается железистая зона.
Методы статистической обработки материала
Для изучения частоты поражения клиновидных пазух в различных возрастных группах нами была произведена разработка архивного материала (1000 историй болезни с различной патологией околоносовых пазух за 5 лет, 1999-2005), а также обследование и лечение больных с патологией клиновидной пазухи в отделении отоларингологии областной клинической больницы им. Н.Н. Бурденко (всего 133 больных в возрасте 16-80 лет, за этот же период). Изолированное поражение клиновидных пазух было выявлено у 17 больных (12,7%), сфеноидит в сочетании с другими синуитами - 116(87,3%) пациентов. Обследование включало в себя: 1. Анамнез; 2. Наружный осмотр ЛОР - органов. При этом обращалось пристальное внимание на состояние кожного покрова (гиперемия, отечность), состояние орбитальных зон, век, глазных яблок; 3. Риноскопия (передняя, задняя, средняя). Обращалось внимание на область средней носовой раковины и среднего носового хода. Фарингоскопия; 4. Исследование мукоцилиарной транспортной системы; 5. Исследование обонятельной функции; 6. Рентгенография околоносовых пазух в прямых проекциях (носо-подбородочной, аксиальной) и прицельной боковой клиновидной пазухи; 7. Рентгенконтрастное (сфенография) исследование клиновидной пазухи; 8. Компьютерная томография околоносовых пазух (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ). 9. Диагностическое зондирование клиновидной пазухи через естественное соустье синус-дренажом содержащий носовой зонд, на который одета дренажная трубка с кольцевым заплечиком на конце и дополнительно снабжена дренажной трубкой с продольными прорезями (рис.5). Ю.Эндоскопия носовой полости и сфеноэтмоидального кармана; И.Определение содержимого пазух и флоры, её чувствительность к антибиотикам; 12.Метод прямой джоульметрии клиновидного синуса. Результаты осмотра вносили в специально разработанные карты.
При сборе анамнеза отмечали давность и причины заболевания, характерные жалобы больных. В диагностике заболеваний клиновидной пазухи встречаются определенные трудности, но правильно собранный анамнез позволяет выявить ряд жалоб, характерных для этой патологии.
При наружном осмотре обращали внимание на состояние кожи лица и подвижность глазных яблок, кожи век. Это позволяет судить о возможном распространении воспалительного процесса из околоносовых пазух в глазницу и полость черепа, возможность поражения черепно-мозговых нервов. В случае наличия зрительных или неврологических расстройств проводилась консультация врача невролога, окулиста и углубленный офтальмоневрологический осмотр.
Для оценки риноскопической картины выполняли риноскопию.
При проведении передней риноскопии оценивали состояние носовых раковин, перегородки носа, цвет слизистой оболочки и наличие патологического отделяемого. Как правило, воспаление клиновидной пазухи сочеталось с воспалительным процессом, в других околоносовых пазухах.
При проведении средней риноскопии среднюю носовую раковину отодвигали в сторону. При этом отмечается гиперплазия слизистой оболочки средних носовых раковин, набухание задних отделов носовой перегородки, также необходимо учитывать ширину носовых ходов.
Задняя риноскопия дает возможность осмотреть носоглотку, хоаны, сошник и задние отделы носовых раковин. Определить затекание слизисто-гнойного экссудата по задней стенке носоглотки, гиперплазия слизистой оболочки сошника и аденоидные разрастания.
Необходимые данные для диагностики можно выявить при осмотре глотки, эпифарингоскопии, а именно: явления вомерита, патологические выделения в верхнем носовом ходе, своде носоглотки и сошнике, симптомы хронического фарингита.
Рентгенографию околоносовых пазух производили на рентгеновском аппарате фирма ТУР-800 в носободбородочной с открытом ртом, аксиальной и боковой проекциях.
Для диагностических и лечебных целей проводили эндоназальное зондирование и промывание клиновидной пазухи через естественное отверстие, используя канюли различных размеров. Для длительного блокирования естественного соустья клиновидной пазухи в послеоперационном периоде (сфеноидотомия), нами применялся синус-дренаж.
Для улучшения диагностики сфеноидита нами применялось контрастное рентгенологическое исследование (сфенография).
Компьютерную томографию выполняли на томографе 3 поколения СТ Мах 640 фирмы «General Electric». Нами использовалась аксиальная проекция (рис.6) с плоскостью среза, проходившей параллельно физиологической горизонтали. Применяли срезы (5мм) с использованием методики перекрывающихся слоев. При необходимости выполняли исследование и в коронарной проекции (рис.7).
Аксиальная проекция. Коронарная проекция. Эндоскопический метод позволяет осуществить качественный осмотр носовой полости, носоглотки, соустий околоносовых пазух и даже проникнуть в полость синусов и определить характер изменений в пазухе.
Для осмотра полости носа и области сфеноэтмоидального кармана использовали жесткий эндоскоп фирмы ЭлеПС с рабочим диаметром 4,0мм, 2,7мм с торцевой и боковой оптикой (с углом зрения 0, 30, 70). Исследование обонятельной функции проводили по методу В.И. Воячека с использованием стандартного набора пахучих веществ. Обследовано 52 больных. Первая степень определена у 42, вторая степень у 8, третья степень — у 2, четвёртая степень не выявлена.
Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа осуществляли с помощью 2% водного раствора метиленового синего, который наносили зондом на поверхность слизистой оболочки. Затем, при визуальном контроле, определяли время появления данного индикатора в носоглотке. Во время снижения двигательной функции мерцательного эпителия движение индикатора замедлялось. Транспортную функцию слизистой оболочки полости носа исследовали у 42 больных. Вторая степень замедления транспортной функции отмечена в 28 случаях (до 60 мин), третья степень - в 2 случаях (более 60 мин), а в 12 случаях двигательная функция мерцательного эпителия была в пределах нормы - 1-я степень (до 30 мин).
Для определения микрофлоры слизистой оболочки полости носа и клиновидной пазухи производили посев содержимого на кровяной агар и сахарный бульон. Данный материал брался при поступлении больного в стационар. Микробиологическое исследование и определение чувствительности выделенных культур к антибиотикам проводили в бактериологической лаборатории Пензенской областной клинической больницы.
При лечении заболеваний клиновидной пазухи основным компонентом диагностики и, соответственно, лечения является слизистая оболочка. Диагностические усилия направлены на решение вопроса: в каком физиологическом состоянии находится слизистая оболочка клиновидной пазухи конкретного больного.
Метод прямой джоульметрии основан на оценке изменения
электрохимических свойств жидкости, генерируемой организмом непосредственно в очаге воспаления. Исходя из возможностей и конструкции диагностического датчика нами проведено обследование 12 больных с различными формами сфеноидита с целью объективизации изменений, происходящих в слизистой оболочке в ходе лечения.
Гистологический материал представлен микроскопическим исследованием операционного материала, взятого у 6 больных, полученный при эндоскопической сфеноидотомии.
Гистологическое исследование проводили по общепринятой методике: фрагменты слизистой, удалённые при эндоскопическом исследовании, фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина по Лилли, обезвоживали в спиртах возрастающей концентрации и заливали в парафин. Исследование проводили в патологоанатомическом отделении Пензенской областной клинической больницы. Таким образом, при диагностике сфеноидита наряду с общеизвестными диагностическими и лечебными методами рекомендуется применять предложенный нами метод длительного зондирования клиновидной пазухи.
Возрастная изменчивость расстояния от пред - дверия носа до передней стенки клиновидной пазухи
Успех в лечении заболеваний клиновидных пазух зависит от многих факторов. Основными из них являются полноценное, высокоинформативное диагностическое исследование и, как следствие этого, эффективное и щадящее комплексное лечение.
Зондирование основной пазухи через естественное соустье является важным методом в лечении гнойного сфеноидита, поскольку выполняет основной принцип хирургии - эвакуацию гнойного отделяемого.
Данный метод является одним из наиболее физиологических и щадящих методов диагностики и лечения сфеноидитов.
Более 110 лет существует метод эндоназального зондирования клиновидной пазухи, но он по-прежнему остается редкой манипуляцией практикующего врача-оториноларинголога. Это связано с недостаточным знанием анатомо-топографических вариантов строения полости носа и боязнью повреждения жизненноважных структур черепа. Эти факторы сдерживают внедрение метода зондирования в практику врача — оториноларинголога.
В преобладающем большинстве увидеть естественное соустье при передней риноскопии не представляется возможным, за редким исключением -при выраженной атрофии слизистой оболочки носовой полости.
Форма и величина естественного отверстия весьма разнообразна. Наиболее часто выделяют четыре вида естественного отверстия клиновидной пазухи: круглое, овальное, полулунное, щелевидное. По мнению многих авторов, размеры естественного отверстия варьируют от 0,5 до 7мм., а средний размер составляет 3-4мм.
Таким образом, несмотря на большую вариабельность месторасположения, формы и величины естественного соустья, оно всегда располагается на передней стенки пазухи, и его размеры позволяют в большинстве случаев свободно проводить зондирование (рис.29). Рис.29.Клиновидно-решётчатое углубление (эндоскопическая фотография). Определяется отверстие клиновидной пазухи (указано стрелкой).
Для проведения безопасного зондирования клиновидной пазухи большое практическое значение имеет знание расстояния от передней носовой ости до передней стенки клиновидной пазухи, этот размер является одним из основных ориентиров. Полученные результаты указывают, что зондирование облегчается при предварительном изучении анатомии носа и клиновидного синуса при анализе рентгенограмм. Это также позволяет моделировать и применять канюли для зондирования, с учетом возрастных групп. 4.2. Показание к зондированию клиновидной пазухи и материально-техническое обеспечение метода 1. Клинические признаки сфеноидита или различные нейроофтальмологические осложнения, которые требуют исключить патологию клиновидных пазух. 2. Понижение прозрачности, затемнение клиновидных пазух или наличие уровня жидкости на рентгенограмме или компьютерной томограмме. 3. Различные патологические состояния клиновидных пазух, требующие введение лекарственных или рентгеноконтрастных веществ. 4. Необходимость взятия патологического материала пазухи на бактериологическое и цитологическое исследование, и определения чувствительность к антибиотикам. 5. Для определения и улучшения дренажной функции естественного соустья. Инструментарий для зондирования клиновидных пазух. 1. Зонд-канюля 9-10см. длинной с отклонённым рабочим концом на 5-10 от оси. Наружный диаметр канюли от 1,5 до Змм.
Зондирование клиновидной пазухи производится в сидячем положении больного с незначительным разгибанием головы назад.
Манипуляция проводится под местной анестезией. Первым этапом проводится анестезия 10% раствором аэрозольного лидокаина, далее между носовой перегородкой и поверхностью средней носовой раковины вводится носовой зонд с ватой, смоченной 0,1% раствором адреналина и 1% раствором дикаина. Основным ориентиром для продвижения канюли является линия Цукеркандля, она определяется двумя точками: передняя нижняя носовая ость и середина свободного края средней носовой раковины. Зонд продвигается по этой линии вдоль носовой перегородки, при таком положении зонда в большинстве случаев мы достигаем передней стенки клиновидной пазухи. Аккуратными движениями, не прибегая к грубому проталкиванию, мы производим вращательные действия, пока не возникает ощущение „проваливания" в полость через узкое отверстие (рис. 30).
Если имеется ощущение, что зонд упирается в плотную ткань, грубые продвижения его вперёд невозможны. Удачное проникновение зонда в полость, указывает признак Грюнвальда - его фиксация в соустье. Таким образом, эндоназальное зондирование, как правило, осуществляется тактильно. Основным принципом, как указывают большинство исследователей при манипуляции, является недопустимость насильственного продвижения канюли.
Иногда, перед введением зонда в клиновидную, пазуху первым этапом осуществляется поиск соустья ушным пуговчатым зондом, далее после его определения вводится канюля.
При введении жидкости в пазуху, большинство больных ощущают боль и давление в затылочной области.
При первом зондировании возможно проведение контрольной рентгенографии в прямой (рис.31) и боковой проекциях (рис.32). Через зонд -канюлю проводят промывание клиновидной пазухи, введение лекарственных препаратов и рентгеноконтрастных веществ. При показаниях к консервативному лечению сфеноидита зондирование, возможно, проводить ежедневно.
Общие сведения и показания к дренированию клиновидной пазухи и материально-техническое обеспечение метода
Больной была произведена эндоназальная эндоскопическая сфеноидотомия левой основной пазухи через верхний носовой ход. Естественное соустье было расширенно книзу. В пазухе была обнаружена тонкостенная киста, исходящая из нижней стенки клиновидной пазухи, без наличия воспалительных изменений окружающей слизистой оболочки. Учитывая данные изменения, киста была удалена без повреждения слизистой стенки. Гистологическое исследование выявило истинную кисту с наличием внутренней эпителиальной стенкой продуцирующей слизь.
Послеоперационный период протекал без особенностей. Выписана в удовлетворительном состояние.
При осмотре через год состояние удовлетворительное, головные боли не беспокоят, при эндоскопической риноскопии искусственное соустье клиновидной пазухи функционирует. Острота зрения: VOD -1,0; VOS - 0, 5. Для обследования состояние клиновидной пазухи больной была произведена компьютерная томограмма околоносовых пазух (рис.54). Для подтверждения объективности метода компьютерной томографии больной было предложено и произведено контрастное рентгенологическое исследование левой основной пазухи (рис.55).
Наше наблюдение подтверждает мнение многих авторов, что широкое распространение КТ - исследования позволяет легко диагностировать кисты клиновидных пазух. Необходимо знать, что данная патология широко распространена. Характерной особенностью данного поражения является нормальная риноскопическая картина.
Продолжительность заболевания при патологии клиновидных пазух имеет очень большой разброс от нескольких недель до нескольких десятилетий. Нами наблюдалось большое количество больных со сфеноидитом, которые начало заболевания не замечали или в течение многих лет находились на лечение у различных специалистов (офтальмолога, невролога, психиатра, терапевта) с различными осложнениями.
Этиологическим фактором и причиной возникновения воспаления 48(36,0%) больных считали различные простудные заболевания (грипп и острое респираторное заболевание). 35(26,3%) больных причину своего заболевания назвать не смогли.
У всех больных с хроническим сфеноидитом нами проводилось исследование отделяемого полости носа на флору и определения чувствительности к антибиотикам (таблица 9). Материал брался в течение первых суток при поступлении больного в стационар.
Другая флора (кишечная, синегнойная палочка, протей) 2 2 2 3 2 1 - 12 Проведённые бактериологические исследования показали, что в 56,3% случаях из полости носа выделен тот или иной микроорганизм (Staphylococcus aureus, Streptococcus progenies, Haemophilus influenzae), в 43,6% случаях посевы оказались стерильны. У 45(31,5%) больных выявлены стафилококки (эпидермальный, сапрофитирующий, золотистый), которые при условии снижения сопротивляемости микроорганизма способны вызвать воспалительную реакцию.
Если при зондировании клиновидной пазухи имелось патологическое отделяемое, то промывную жидкость (в 26 случаях) направляли на бактериологическое исследование. В 12(46,1%) случаях — рост флоры отсутствовал, в 6 случаях (23,0%) - нормальная флора (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus viridian s), а у 8(30,0%) выделена патогенная флора (Staphylococcus aureus, Streptococcus progenies, Haemophilus influenzae).
Полученные результаты свидетельствуют о том, что в большинстве случаев(75,1%) у больных имелась нормальная флора или рост микрофлоры отсутствовал, что подтверждает мнение большинства авторов о вирусной инфекции, как основной причине синуитов в настоящее время.
Бактериологическое исследование показало, что флора, которая имеется в носовой полости, имеет одинаковый вид для всех синуитов, и мы согласны с мнением А.С. Киселева (1997), что тот или иной вид микроорганизма не играет большой роли в возникновении и течении сфеноидита.
При диагностике сфеноидита правильно собранные и оценённые жалобы больных являются главным критерием для постановки диагноза на первом этапе и решения вопроса о необходимости направления больного на лучевое исследование (КТ или МРТ).
Клиника сфеноидита достаточно разнообразна, но для определённых возрастных групп она имеет свои особенности. Основные клинические симптомы отражены в таблице 10.
Основной жалобой больных всех возрастных групп, являлась, головная боль различной интенсивности и локализации. Она была отмечена 119 пациентами (89%). В группе от 20 до 51 года 86 (91,4%) человек назвали головную боль основной жалобой. В возрасте от 16 до 20 лет 19 (90,4%), больных предъявляли данную жалобу, а у лиц старше 50 лет головная боль была выявлена у 77,7%.
Головная боль была различной интенсивности и локализовалась чаще всего в затылке, темени или в глубине головы, в одних случаях имела продолжительный характер, а в других пароксизмальный. Характерна также проекция головной боли - обычно на стороне пораженной пазухи.
Многие пациенты головные боли характеризуют, как тупые, распирающие или давящие, нередко - как постоянное чувство тяжести. Причиной возникновения данных болей является токсический фактор, который влияет на диэнцефальные структуры мозга, в отличие от гайморита и фронтита, когда при нарушении оттока патологического отделяемого возникает давление на стенки пазух, что является определяющим моментом в происхождении головных болей.
Черепно-лицевая боль является ранним и основным симптомом при многих формах сфеноидита. Длительную головную боль необходимо считать показанием к тщательному исследованию пазух клиновидной кости.
Больной поступил в отделение - отоларингологии ОКБ им. Н.Н. Бурденко с жалобами на двоение в глазах, выпячивание правого глаза (рис.56), слабость, общая усталость. С данными жалобами, которые беспокоят больного в течение 3-х месяцев, находился на обследование у врача невролога и окулиста с подозрением на новообразование орбиты. Проводилась консультация врача -отоларинголога: со стороны лор-органов патологии не выявлено. Была выполнена рентгенография (рис.57) и КТ - головного мозга и околоносовых пазух (рис.58), была определена патология клиновидных пазух. С данными изменениями и был направлен на госпитализацию в лор - отделение. При поступлении состояние больного удовлетворительное. Лор - статус: видимых патологических изменений нет, при риноскопии носовые ходы широкие, слизистая розовая, отделяемое серозное. Обоняние справа и слева второй степени. Функция мерцательного эпителия слизистой оболочки правой половины носовой полости - 33 мин, слева - 31 мин. Другие лор - органы не изменены.
