Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Тугоухость и ее эпидемиология 9
1.2. Тугоухость у лиц пожилого возраста 23
1.3. Показатели качества жизни людей, страдающих нарушением слуха, и их использование для оценки эффективности реабилитации тугоухости 31
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Характеристика исследуемых групп 43
2.2. Методы исследования 44
2.3. Методы статистической обработки 48
Глава 3. Распространенность нарушений слуха у жителей Санкт Петербурга по данным профилактического осмотра пациентов Городского гериатрического центра и обращаемости в городской сурдологический центр 50
3.1. Изучение распространенности нарушений слуха у пожилых жителей Санкт Петербурга по результатам профилактических осмотров пациентов Городского гериатрического центра 50
3.1.1. Структура Городского гериатрического медико-социального центра 51
3.1.2. Результаты обследования группы пациентов ГГЦ 53
3.1.3. Результаты анализа данных анамнеза группы пациентов ГГЦ 59
3.1.4. Анализ распространенности заболеваний, приводящих к нарушениям слуха 61
3.1.5. Анализ причин, вызвавших нарушения слуха 63
3.1.6. Анализ распространенности использования слуховых аппаратов как метода реабилитации патологии слуха 66
3.2. Изучение распространенности нарушений слуха у жителей Санкт-Петербурга по результатам обращаемости в Городской сурдологический центр для взрослых 68
3.2.1 Анализ обращаемости пациентов в городской сурдологический центр 68
3.2.2. Анализ данных анамнеза пациентов, обратившиеся в сурдоцентр 72
3.2.3. Анализ распространенности заболеваний, обусловливающих нарушения слуха 75
3.2.4. Анализ причин, приводящих к нарушениям слуха 76
3.2.5. Анализ распространенности использования слуховых аппаратов как метода реабилитации нарушений слуха 78
Глава 4. Оценка эффективности реабилитации (слухопротезирования) при тугоухости у взрослых и пожилых людей 81
4.1. Опросники для взрослых с нарушением слуха (HHIA, HHIA-S) и их применение для оценки эффективности реабилитации тугоухости с помощью слухопротезирования 81
4.1.1. Оценка влияния степени тугоухости на значение количественных показателей в опроснике HHIA-S 84
4.2. Опросники для пожилых людей с нарушением слуха (ННІЕ, HHIE-S). Их применение для оценки эффективности реабилитации нарушений слуха с помощью слухопротезирования 86
4.2.1. Оценка влияния степени тугоухости на значение количественных показателей в опроснике HHIE-S 89
4.2.2. Различия в результатах анкетирования до и после слухопротезирования в зависимости от вида слухового аппарата 90
Заключение 94
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Литература 108
Приложения 130
- Тугоухость и ее эпидемиология
- Показатели качества жизни людей, страдающих нарушением слуха, и их использование для оценки эффективности реабилитации тугоухости
- Анализ причин, вызвавших нарушения слуха
- Различия в результатах анкетирования до и после слухопротезирования в зависимости от вида слухового аппарата
Тугоухость и ее эпидемиология
Тугоухость представляет собой одну из актуальных проблем оториноларингологии и постоянно находится в центре внимания ведущих исследователей [98, 101, 108, 113, 186].
Вопросам изучения тугоухости, ее распространенности, профилактике, поиску оптимальных средств реабилитации уделяется большое внимание как у нас в стране, так и за рубежом [79, 76, 82, 121].
Анализ распространенности нарушений слуха среди населения при сложившейся демографической ситуации показал, что в ближайшем будущем уровень ее будет возрастать особенно в промышленно развитых странах [10, 22, 34, 49, 68, 107, 113, 197], и тенденция к росту распространенности этой патологии в будущем сохранится [107], кроме того имеется тенденция к ее омоложению [16]. За последнее десятилетие количество лиц с поражением слухового анализатора возросло. По данным ВОЗ, нарушения слуха выявляются у 6-8% населения земного шара [5, 27, 30,73, 161].
По данным ВОЗ, к 2020 г. число людей, страдающих нарушениями слуха, увеличится на 30% [27]. Исследования, проведенные под патронажем Организации Объединенных Наций [199], показали, что на момент завершения аудиологического исследования резидентов разных стран нарушения слуха были отмечены у каждого третьего жителя планеты в возрасте старше 50 лет. Авторы исследования считают, что, согласно их прогнозу, к 2030 году нарушениями слуха будут страдать каждый второй человек в мире.
По данным литературы на долю поражений звуковоспринимающего аппарата, включая пресбиакузис, приходится от 60 до 93% случаев [61, 56, 20, 34, 91, 82, 81]. У 0,65%-2% обследованных выявлено нарушение слуха, которое затрудняет речевое общение [6, 114]. Социальный характер последствий нарушения слуха связан с тем, что 20% информации об окружающем мире человек получает именно с помощью органа слуха [80]. Нарушение коммуникативных возможностей человека в связи со снижением или полным отсутствием слуха приводит не только к социальной дезадаптации индивидуума, но и к снижению или недоразвитию интеллекта [140].
По мнению Г.А.Таварткиладзе [104] проблема реабилитации лиц с нарушениями слуха и инвалидов по слуху является одной из самых актуальных проблем современной медицины. Их количество в Российской Федерации превышает 13 млн. человек и увеличивается из года в год. Нарушения слуха являются основной причиной ограничения способности к общению, обучению, трудовой деятельности, полноценной активности в каждодневных, жизненных ситуациях.
Учитывая вышесказанное можно утверждать, что, несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и реабилитации, проблема нейросенсорной тугоухости с каждым годом становится все более актуальной как в медицинском, так и социальном аспекте. Принимая во внимание, что лечебные мероприятия часто при этом заболевании мало эффективны, основная помощь таким больным сводится к слухопротезированию или специализированному обучению у сурдопедагогов [5,6,65,81].
В этих условиях становится очевидным необходимость дальнейшего изучения распространенности нарушений слуха с целью развития и совершенствования сети лечебно-профилактических учреждений, обеспечивающих сурдологическую помощь, а также разработки наиболее рациональных методов комплексной медицинской и социальной реабилитации, [11, 64, 72, 77, 92, 111, 115].
Систематическое изучение эпидемиологии неинфекционных заболеваний ведется в различных странах мира более 30 лет. В этот период интенсивно разрабатывались методические основы эпидемиологических исследований. Цели эпидемиологии неинфекционных заболеваний могут быть определены, как установление количественных закономерностей формирования заболеваемости населения острыми и хроническими болезнями и разработка путей ее контроля. Изучение распространенности болезней уха, горла и носа представляет интерес с точки зрения дальнейшего улучшения планирования и организации лечебно-профилактической помощи населению [84, 112].
Д.И.Тарасов, А.Б.Морозов [107] считают, что для изучения заболеваемости в основном используются четыре источника получения информации: обращаемость населения за медицинской помощью на основании врачебных записей в медицинских документах, медицинские осмотры населения, опрос населения о перенесенных заболеваниях и изучение причин смерти. Все эти методы, по мнению авторов, имеют свои преимущества и недостатки. Они считают, что применительно к оториноларингологии, наибольшее значение имеют данные обращаемости и медицинские осмотры населения. Изучение распространенности хронических заболеваний позволило авторам определить важнейшие направления в профилактике хронических заболеваний ЛОР-органов, разработать меры повышения эффективности лечебно-оздоровительных мероприятий.
Изучая распространенность хронических ЛОР-заболеваний среди городского населения, Д.И.Тарасов и А.Б.Морозов пришли к выводу, что в среднем частота хронических заболеваний уха, горла, носа у детей и взрослых составили соответственно 230 и 190 человек на 1000 населения, но структура этих заболеваний существенно различается. У детей чаще встречаются заболевания верхних дыхательных путей, и прежде всего хронический тонзиллит, тогда как у взрослых наиболее распространена нейросенсорная тугоухость. Согласно полученным данным, было высказано предположение об увеличении к 2000 году уровня распространенности нейросенсорной тугоухости, пресбиакузиса, травм и нарушений слуха, связанных с профессиональными заболеваниями.
При исследовании заболеваемости по обращаемости следует учитывать максимум повышения достоверности этих сведений, последнее зависит от ряда факторов: полноты выявления и учета заболеваний, качества диагностики и доступности для населения специализированной медицинской помощи [85].
И.А.Курилин, В.М.Васильев, О.В.Павлюк и др. [34], изучая частоту возникновения патологии звуковоспринимающего аппарата, за три года (1969-1971 гг.) выявили 3520 человек с различными формами острой и хронической тугоухости. Ведущим этиологическим фактором нейросенсорной тугоухости было влияние ототоксических антибиотиков. Иные данные были получены этими же авторами спустя десять лет (1979— 1981 гг.). Число больных с нейросенсорной тугоухостью возросло в 3 раза (9193 чел.) и составило 70,4%, но были выявлены существенные различия при изучении этиологических факторов. Значительно уменьшилось количество больных, у которых тугоухость возникла от применения ототоксических антибиотиков, а главными причинами возникновения нейросенсорной тугоухости были грипп, аденовирусные заболевания, патология верхних дыхательных путей, профессиональные вредности.
Н.С.Мартиросова [49] установила, что за сурдологической помощью обращаются лица различного возраста. Из общего числа посещений на долю лиц 60 лет и старше приходится 33,4%. Примерно одинаковую долю занимают пациенты 40-59 лет (40-49 — 17,3%; 50-59 — 18,1%). В других возрастных группах взрослого населения этот показатель не превышает 4,9-9,3%. Эта закономерность прослеживается как у пациентов, проживающих в городах, так и у сельских жителей. Наибольший удельный вес обратившихся за помощью составляют пенсионеры (36,7%), второе место занимают служащие (24,5%) и третье — рабочие (18,5%). Наибольшее количество обратившихся за сурдологической помощью, составляют пациенты, страдающие кохлеарным невритом (53,3%). Хронические гнойные средние отиты выявлены у 7,9%, отосклероз — 1,9%, болезнь Меньера— 1,2%. Доля глухих, по данным обращаемости, в 2 раза больше среди городского населения (13%), чем среди сельского (6,5%).
Показатели качества жизни людей, страдающих нарушением слуха, и их использование для оценки эффективности реабилитации тугоухости
ВОЗ рекомендует определять качество жизни (КЖ) как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества, в контексте культуры и систем ценностей этого общества, с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Другими словами, КЖ — степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества. Эта оценка полностью зависит от состояния здоровья, психологического состояния, уровня независимости, общественного положения, факторов окружающей среды и от личных представлений человека. Очень важно, чтобы при оценке КЖ не учитывались профессиональные оценки медицинских работников, членов семьи индивида, его окружения. Также не должны учитываться объективная оценка условий жизни или материального благополучия человека. КЖ — чисто субъективный показатель. Основными методами оценки КЖ являются опросники. По рекомендациям ВОЗ в качестве критериев КЖ целесообразно использовать следующие группы показателей: физические, психологические, уровень самостоятельности, общественную жизнь, окружающую среду и духовность [75].
Качество жизни, по мнению С.Ф.Багненко [4], — понятие, скорее социально-экономическое и определяется по тому, насколько болезнь не позволяет жить пациенту так, как он хотел бы.
Именно субъективные ощущения пациента в качестве объективного" и наиболее значимого показателя при определении эффективности лечения привели к появлению понятия "качества жизни", а также методов его оценки. В настоящее время существует большое количество определений качества жизни, например — "...это состояние благополучия, состоящее из двух понятий: 1 — возможность выполнять ежедневную физическую и умственную работу и 2 — пациент удовлетворен уровнем своей работоспособности и "контролем" над лечением и симптомами заболевания", "...это восприятие человеком его гармоничного существования в обществе, достижения целей" [31].
"... Оценка всех жизненных аспектов, включающих то, как мы живем, где живем. Оно включает факторы семейных отношений, финансовых вопросов, условий быта и удовлетворенность работой [215]. Автор считает, что КЖ — понятие широкое, не учитывающее объективное состояние здоровья, а значит целесообразно пользоваться понятием "связанное со здоровьем КЖ". По мнению О.Б.Бельской [9], качество жизни включает 3 составляющих: субъективные ощущения благополучия, физического здоровья и достатка. Научными исследованиями подтверждается важность оценки состояния здоровья и качества жизни больных [4, 88, 97]. Оценка состояния здоровья, входящая в понятие КЖ является одной из важнейших его составляющих [62]. Оценка КЖ заставляет медика взглянуть на человека поверх болезни, помогает понять, как сама болезнь влияет на человека, позволяет сосредоточить внимание врача и самого пациента на позитивных аспектах жизни и способах их увеличения [75].
По мнению М.В.Муратова [59], изучение КЖ может помочь в определении тактики лечения каждого конкретного больного, оценке его эффективности и в планировании проведения реабилитации. Своевременная и адекватная оценка КЖ, как до начала лечения, так и во время его проведения и после окончания позволяет максимально индивидуализировать подход к больному.
Важным итогом лечебного процесса является не столько его радикализм по отношению к заболеванию, сколько улучшение состояния больного, применительно ко всем сферам его деятельности по окончании лечения [54].
В некоторых случаях определение КЖ сталкивается с определенными трудностями, связанными с особенностями восприятия пациентом своего состояния, часто отличающимися от оценки его родственниками и врачами. Так, в педиатрии для оценки КЖ пациентов младше 10 лет необходимо привлекать экспертов, в качестве которых могут выступать родственники, педагоги [17].
Лечебный процесс, результаты которого оцениваются улучшением показателей КЖ — это претворение в жизнь принципа "Лечить больного, а не болезнь". Шкалы для оценки КЖ чаще всего представляют собой анкеты, состоящие из вопросов, направленных на выяснение клинических проявлений заболевания, общего состояния, психического и физического здоровья, уровня социальной адаптации и т.п. Самая простая шкала состоит из одного вопроса: "Как вы оцениваете качество своей жизни?" [31].
По данным С.Ф.Багненко [4] клиницистами используется 2 типа шкал: общие и специфические для данного заболевания. Общие шкалы разрабатываются для оценки всех сфер жизни, связанных со здоровьем. Такими шкалами можно пользоваться у больных с разнообразной патологией. Среди наиболее распространенных общих опросников следует отметить следующие:
разработанные в 70-е годы — Quality of Weil-Being (QWB) Index, Sickness Impact Profile (SIP);
в 80-е годы — Nottinghem Helth Profile (NHP), Quality of life index (QLI), COOP charts;
в 90-е годы — EuroQOL index, MOS Functioning and Well-being profile (MOS-FWBP).
Самой популярной общей шкалой является шкала SF-36 (Shot-form health survey), состоящий из 36 вопросов опросник SF-36 универсален для любой патологии. Он не содержит специфических для того или иного заболевания вопросов, а оценивает КЖ по следующим группам показателей:
физическая работоспособность
физическое состояние
болевой синдром
общее здоровье
энергичность
социальная роль
эмоциональное состояние
психическое здоровье.
Количество исследований с применением общих опросников в оториноларингологии невелико. Имеются работы по применению опросника SF-36 при заболеваниях гортани, при сравнении эффективности лечения аллергических ринитов различными лекарственными препаратами, при хронических отитах.
Использование оценки КЖ в научной и практической работе представляет собой новый шаг в объективизации результатов лечения больных, позволяющих в ряде случаев пересмотреть лечебную тактику, объем оперативного вмешательства, целесообразность применения методик с целью лечения различных видов патологий.
Количество опубликованных работ, посвященных КЖ ЛОР-больных немногочисленно. В основном работы посвящены оценке КЖ в ларингологии, ринологии, при хронических отитах, а также онкологии и аллергологии в оториноларингологии [33, 78].
Для оценки КЖ при определенной патологии необходимо составление специфичного для данной патологии опросника, что повышает чувствительность метода и его научную значимость. Объективизация ощущений пациента при помощи оценки КЖ представляет возможность пересмотреть методы лечения при некоторых ЛОР-болезнях. В литературе имеется значительное количество информации о методах диагностики и принципах лечения [78].
Анализ причин, вызвавших нарушения слуха
Было установлено, что нарушения слуха преимущественно были обусловлены нейросенсорной тугоухостью, а также смешанными формами тугоухости (нейросенсорная тугоухость в сочетании с хроническим средним отитом или адгезивным средним отитом). Значительно реже диагностировались кондуктивные формы тугоухости (хронические средние отиты, адгезивные средние отиты). Частота встречаемости нейросенсорной тугоухости среди обследованных пациентов в сравнении с другими формами тугоухости приведена на рис.12.
Сравнение распространенности нейросенсорной тугоухости, смешанных и кондуктивных форм тугоухости и нормы в разных возрастных группах выявило следующие особенности. Распространенность нейросенсорной тугоухости в двух возрастных группах статистически значимо отличается (р 0,05; х2=19,14). Распространенность нейросенсорной тугоухости в старшей возрастной группе (старше 75 лет) значимо больше (93,9%±5,2%), чем в группе пациентов до 75 лет (67,1%±10,2%).
При этом распространенность смешанных и кондуктивных форм тугоухости среди пациентов возрастной группы до 75 лет выше таковой, чем у пациентов возрастной группы после 75 лет (р 0,05; % =5,24). Среди возрастной группы до 75 лет смешанные и кондуктивные нарушения слуха встречаются в 32,2%±12% всех случаев тугоухости, а в старшей возрастной группе после 75 лет — 15,6%±8,1% всех случаев нарушений слуха. Таким образом, нейросенсорная тугоухость в возрастной группе 75 лет и старше встречается чаще, чем в возрастной группе 60-74 года.
Мы попытались проанализировать причины, которые могли привести к развитию заболеваний, сопровождающихся тугоухостью, или способствовавших прогрессированию снижения слуха. Известно, что одним из факторов, провоцирующих нарушения слуха или усугубляющих течение тугоухости, особенно у лиц пожилого возраста, являются заболевания сердечно-сосудистой системы. На рис.13 представлены данные о распространенности заболеваний сердечно-сосудистой системы у обследованных пациентов.
Можно отметить, что с возрастом количество пациентов с нарушениями слуха, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, увеличивается. Если в группе от 60 до 74 лет эта патология встречается в 57,9%±10,3% случаев (51 человек), то в группе 75 лет и старше - в 91,4%±6% (75 человек). Наиболее часто у людей старше 60 лет встречается гипертоническая болезнь. Лишь у 25,8%±6,5% (44 человека) обследованных нами пожилых людей, не выявлено заболеваний сердечнососудистой системы.
Анализируя другие причины, которые могли привести к развитию тугоухости у обследованных нами пациентов (сотрясения головного мозга или контузии в анамнезе, отягощенная наследственность, наличие инфекционных заболеваний, вызвавших тугоухость в анамнезе, работа в условиях профессиональных вредностей, таких, как шум или вибрация). Были получены данные, которые приведены на рис.14.
Как представлено на рис.14, наследственная предрасположенность к развитию тугоухости была выявлена у 4 человек (2,4% ±2,3%). В обеих возрастных группах были выявлены пациенты, которые связывали нарушения слуха с перенесенными сотрясениями головного мозга или контузией. Общее количество таких пациентов было 5 человек (2,9%±2,5%).
13 человек (7,6%±3,9%) связывали развитие нарушения слуха с работой в условиях шума и вибрации. С увеличением возраста уменьшается роль профессиональной вредности. Так, если в группе 60-74 года при сборе анамнеза работу в условиях профессиональной вредности отмечали 9,1%±6% (8 человек), то в группе 75 лет и старше удельный вес таких пациентов был ниже — 6,1%±5,1% (5 человек).
Двое пациентов (1,2%±1,6%) из всех обследованных, страдающих нарушением слуха, связывают начало тугоухости с перенесенной в детстве скарлатиной. Эти пациенты относятся к возрастной группе 60-74 года.
По данным анамнеза была проанализирована распространенность отитов, перенесенных пациентами, страдающими тугоухостью (табл.2).
Из табл.2 видно, что с увеличением возраста уменьшается удельный вес пациентов, перенесших ранее отиты. Так, если в группе 60-74 года удельный вес таких пациентов составляет 50%±10,5%, то в группе 75 и старше — 25,6%±9,4%. Эти данные коррелируют с распространенностью сенсоневральной тугоухости, кондуктивных и смешанных форм. Чем старше возраст, тем меньше распространенность кондуктивных и смешанных форм тугоухости и меньше удельный вес пациентов, которые переносили ранее заболевания ушей.
Различия в результатах анкетирования до и после слухопротезирования в зависимости от вида слухового аппарата
Всем пациентам, вошедшим в исследуемую группу, слухопротезирование проводилось различными типами и моделями слуховых аппаратов. Реабилитация осуществлялась как аналоговыми (Oticon 380, 390, Amigo 176, Amigo 178, Соната У-01 1, Соната У-02, Соната У-03, К-12С, К-13С, К-11С и др.), так и цифровыми слуховыми аппаратами (Flair 100, Flair ПО, Smail 120, Bravo Bl, Bravo B2, Bravo B12, Санта 124 и др.). Аппараты подбирались в зависимости от степени потери слуха, возраста пациента, его социальной активности, опыта пользования слуховым аппаратом, финансовых возможностей. Исследование показало, что среднее значение баллов ответов в анкетах HHIE и НШЕ-S, как в общем, так и по различным подшкалам (эмоциональной и социально-ситуационной) анкеты HHIE при протезировании аналоговыми и цифровыми аппаратами статистически значимо различаются (р 0,05). По всем анкетам средние значения баллов ответов у пациентов, получивших слухопротезную помощь цифровыми аппаратами, через 3-4 недели после протезирования значимо меньше, чем у пациентов, получивших слухопротезирование аналоговыми аппаратами. Эти данные представлены на рис.31, 32, 33.
Как видно из рис.31, общее значение баллов самооценки анкеты НШЕ через 3-4 недели после слухопротезирования цифровыми слуховыми аппаратами в среднем составляет 22,4±7,2, что меньше по сравнению с общим значением баллов анкеты НШЕ при слухопротезировании аналоговыми аппаратами (в среднем 36±7,9). Эта зависимость прослеживается в обеих подшкалах анкеты. Так, если по эмоциональной подшкале (рис.32, А) среднее значение баллов при протезировании цифровым аппаратом составило 10,6±3,8, то при протезировании аналоговым — 18±5.1; по социально-ситуационной (рис.32, Б) среднее значение баллов при протезировании цифровым аппаратом составило 11,8±3,5, аналоговым — 17,1±4,3. При анализе общего значения баллов по анкете НШЕ-S (рис.33) выявлено, что при слухопротезировании цифровыми слуховыми аппаратами оно в среднем составило 10,6±3, что также меньше, чем аналоговыми (в среднем 15,2±3,8). Эти данные подтверждают, что слухопротезирование пожилых людей цифровыми слуховыми аппаратами более эффективно и приводит к значительно большему снижению напряженности, как в эмоциональной сфере, так и в социальной по сравнению с аналоговыми.
Обобщая результаты исследования, представленные в главе 4, можно утверждать следующее:
1. Опросники для взрослых (HHIA и HHIA-S)H пожилых людей (НШЕ и HHIE-S) с нарушением слуха могут быть использованы в качестве методики для оценки эффективности реабилитации тугоухости с помощью слухопротезирования. Так как подсчет результатов анкет проводится по бальной системе, то эти методики позволяют давать количественную оценку эффективности реабилитации, что, в свою очередь, будет способствовать повышению качества услуг по реабилитации (слухопротезированию) людей с нарушениями слуха.
2. Исследование по оценке влияния степени тугоухости на значение количественных показателей опросников HHIA-S и НШЕ-S позволяет утверждать, что эти опросники могут быть использованы в качестве скрининговой методики для предварительного отбора пациентов для слухопротезирования. В связи с небольшими временными затратами на выполнение этой методики, она может использоваться при массовых обследованиях.
3. Сравнение эффективности применения цифровых и аналоговых слуховых аппаратов у пожилых людей на основании различий значений средних баллов анкет HHIE и НШЕ-S показало, что цифровые слуховые аппараты приводят к значительно большему снижению проблем в социальной и эмоциональной сфере жизни пожилых. Этот аспект необходимо учитывать при формировании ассортимента слуховых аппаратов для людей старше 60 лет, в том числе и в рамках социального слухопротезирования.
