Введение к работе
Актуальность. Увеличение числа больных различными формами гайморита может быть в определенной степени объяснено отсутствием единой лечебной тактики и, как следствие, высоким процентом рецидивов заболевания. Это обуславливает необходимость совершенствования имеющихся, а также разработку новых методов обследования и лечения пациентов, учитывающих особенности этиологии и патогенеза воспалительных заболеваний околоносовых пазух (А.А. Тарасов и соавт., 2003).
Основу современной диагностики различных форм гайморита составляют клинико-лучевые критерии состояния верхнечелюстных пазух (В.Т. Пальчун и соавт., 1982; О.В. Бессонов, 2000). Нарушения функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи являются определяющим фактором в развитии гайморита, поэтому в схеме обследования пациентов функциональные методы оценки степени повреждения слизистой оболочки должны иметь первостепенное значение (Б.М. Сагалович, 1967; Г.З. Пискунов и соавт., 2003; W. Messerklin-ger, 1955;).
Общепринятая в настоящее время схема обследования пациентов с гайморитом содержит клиническую часть (ЛОР-осмотр, эндоскопическое обследование, лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстной пазухи, синусоскопия) и стандартное рентгенологическое обследование. Эти методы в целом отвечают принципиальным задачам диагностики и лечения гайморита, однако не позволяют оценить функциональное состояние верхнечелюстной пазухи (В.П. Быкова, 1999).
Вопросы окончательной идентификации микрофлоры верхнечелюстных пазух в норме и при различных формах гайморита также далеки от решения. Необходимо отметить, что литературных данных, посвященных исследованию микробного пейзажа здоровых верхнечелюстных пазух, крайне мало. Практически все бактериологические исследования верхнечелюстных пазух (преимущественно, аэробной микрофлоры) выполнялись у пациентов с гайморитом. Изучение анаэробных микроорганизмов ограничено сложностью забора, транспортировки, культивирования материала и микробиологической идентификации бактерий.
Неудовлетворенность результатами типичных (общепринятых в клинической практике) микробиологических исследований отделяемого из пазух при синуситах не изменила направление в сторону определения метаболитов микрофлоры верхнечелюстных пазух - летучих жирных кислот (ЛЖК). Подчеркивая значение аутохтонных микроорганизмов
верхнечелюстной пазухи в этиопатогенезе гайморита, необходимо отметить, что они оказывают значительное влияние на активность выстилающего пазуху мерцательного эпителия, состояние местного иммунитета, и, кроме того, снижают «доступность» рецепторов эпителия для патогенных факторов за счет их блокирования (Н.В. Белобородова и со-авт., 2000; И.В. Домарадский, 1993; Н.С. Иконников и соавт., 1999). В этой связи микрофлору здоровой верхнечелюстной пазухи необходимо рассматривать в первую очередь в виде главного защитного барьера в развитии гайморита, которая при определенных условиях сама может являться патогенным фактором.
До сих пор не изучена взаимосвязь процессов всасывания и му-коцилиарного транспорта слизистой оболочки верхнечелюстных пазух, поэтому разработка и совершенствование методов их функционального состояния является актуальной задачей современной оториноларингологии.
Способность слизистой оболочки околоносовых пазух к самоочищению с помощью мукоцилиарного аппарата, а также к резорбции и выделению различных веществ являются важными, взаимосвязанными между собой звеньями их физиологии и патофизиологии (С.З. Пискунов и соавт., 1991; Б.М. Сагалович, 1967). Определение функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи должно учитывать эти процессы.
Недостаточное внимание к физиологии и патофизиологии околоносовых пазух, отсутствие современных методик их исследования во многом предопределяет высокий процент неудовлетворительных результатов лечения различных форм гайморита.
Цель исследования: изучение особенностей метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в норме и при различных формах верхнечелюстного синусита.
В соответствие с целью в работе были решены следующие конкретные задачи:
-
Разработан способ дифференциальной диагностики различных форм воспаления верхнечелюстных пазух с помощью компьютерной рентгенологической денситометрии.
-
Изучены процессы всасывания и мукоцилиарный транспорт слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при воспалении методом радиоизотопной динамической гайморосцинтиграфии.
-
Оценен микробиоценоз и метаболизм слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи в норме и при различных формах гайморита мето-
дом классического микробиологического исследования и газожидкостной хроматографии. 4. Определены особенности всасывания, мукоцилиарного транспорта и метаболизма как единого звена физиологии слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и единого патофизиологического комплекса при гайморите.
Научная новизна. Разработан метод рентгенологической компьютерной денситометрии, на основании которого впервые установлены четкие дифференциально-диагностические показатели различных форм гайморита. Методом радиоизотопной динамической гайморосцинтигра-фии также впервые одновременно изучены процессы всасывания и му-коцилиарный транспорт как различные фазы единого процесса у пациентов с гайморитом. Определены функциональные радионуклидные критерии оценки различных форм воспаления верхнечелюстных пазух, а также эффективности проведенного лечения.Впервые произведена биохимическая оценка микробиоценоза верхнечелюстной пазухи в норме и при гайморите. Установлены достоверные биохимические показатели микробиоценоза здоровой верхнечелюстной пазухи и при различных формах ее воспаления.
Практическая значимость работы. Дня объективизации рентгенологических признаков гайморита предложена практическая клиническая компьютерная программа оценки обзорных рентгенограмм око-лоносовых пазух в носоподбородочной проекции методом денситометрии изображения тканей.
Разработаны четкие критерии определения характера и степени выраженности функциональных расстройств слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, позволяющих оценивать эффективность лечения и осуществлять прогнозирование дальнейшего течения патологического процесса у пациентов с различными формами гайморита.
Предложена схема экспресс-диагностики риносинусита на основе биохимических показателей микробиоценоза, содержащих объективные критерии, отражающие метаболизм и функциональное состояние слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, повышающих уровень дифференциальной диагностики различных форм гайморита.
Положения, выносимые на защиту:
-
Метод рентгенологической компьютерной денситометрии позволяет достоверно верифицировать форму гайморита.
-
Радиоизотопная динамическая гайморосцинтиграфия является высокоинформативным методом оценки функционального состояния слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, позволяющим устано-
вить форму гайморита и оценить степень эффективности проведенного лечения. 3. Биохимические показатели микробиоценоза верхнечелюстной пазухи, отражающие метаболизм и функциональное состояние ее слизистой оболочки, являются достоверными критериями диагностики различных форм гайморита и позволяют осуществлять мониторинг динамики заболевания.
Внедрение результатов. Методы обследования пациентов с гайморитом внедрены в практическую работу отделений болезней уха, горла и носа Первой Градской Больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы. В результате признано целесообразным широкое внедрение методик оценки метаболизма слизистой оболочки верхнечелюстных пазух в практику ЛОР-отделений лечебных учреждений.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ, из них 6 в центральной печати. Получено положительное решение о выдаче Патента Российской Федерации по заявке №2002128036/14 (029767) от 21.10.2002 года.
Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены на Российской научно-практической конференции «Современные проблемы заболеваний верхних дыхательных путей и уха» (Москва, 19-20 ноября 2002 г.); на 3-й ежегодной конференции «Современные информационные ресурсы в организации здравоохранения» (Москва, 17 марта 2003 г.); на Российской научно-практической конференции «Опыт лечебной работы и обучения в оториноларингологии» (Москва, 18-19 ноября 2003 г.); на совместных научно-практических конференциях кафедры ЛОР-болезней, НИЛ «Патологии ушного лабиринта» с курсом ФУВ ЛОР-кафедры лечебного факультета РГМУ и сотрудников ЛОР-отделений Первой Градской Больницы им. Н.И. Пирогова г. Москвы.
Объем и струкггура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций н указателя литературы, включающего 76 отечественных и 49 иностранных источников; иллюстрирована 17 таблицами, 43 рисунками.
Диссертационная работа выполнена по плану научно-исследовательских работ Российского Государственного Медицинского Университета (государственная регистрация № 01200203701).
