Содержание к диссертации
Введение
Глава первая. Особенности функционального состояния слизистой оболочки полости носа у беременных (обзор литературы) 13
1.1. Физиологическое значение носового дыхания 13
1.2: Особенности носового дыхания у беременных 19
1.3. Особенности обонятельной функции у беременных 23
1.4. Состояние мукоцилиарного транспорта у беременных 30
1.5 Лечение ринита.беременных 34
Глава вторая. Содержание работы 42
2.1. Объем и методы исследования 42
2.1.1. Анализ жалоб и субъективных ощущений обследованных 44
2.1.2. Эндоскопическое исследование 47
2.1.31 Исследование носового дыхания 47
2.1.4. Исследование носового цикла 50
2.1.5. Исследование мукоцилиарного транспорта 50
2.1.6. Исследование обоняния... 50
2.1.7. Статистическая обработка результатов исследования. 51
Глава третья. Результаты исследования 53
3.1. Жалобы и субъективные ощущения у беременных 53
3.1 1.Субъективная оценка носового дыхания, по данным анкетирования 54
3.1.2. Субъективная оценка обоняния по данным анкетирования 56
3.1.3. Гинекологический анамнез обследованных 57
3.1.4. Особенности.течения гестации .58'
3.21 Характеристика эндоскопических изменений у беременных 59'
3.3; Функциональное состояние слизистой? оболочки полости» носа? у беременных. .61''
3.3;1; Состояние дыхательной функции носа беременных 61
3;3.2. Особенности носового^цикла у беременных 65
3.3.3. Состояние обонятельной функции у беременных. 72
3.3:4: Особенности мукоцилиарного транспорта?;слизистой оболочки носа у беременных 80'
Глава четвертая; Коррекция назальной обструкции беременных. 88
4.1.1. Влияние ирригационных процедур; на субъективную оценку ринологических симптомов
4.1.2. Динамика ринореи на фоне применения ирригационных процедур поданным анкетирования. 92
4:2:.Результаты;объективныхметодов исследования. 94?
4.2.1. Влияние орошения слизистош оболочки носа' изотоническим раствором хлорида? натрия на динамику объективных показателей
носовойпроходимостш(поданным?ПАРМ)... ...94^
4.2.2.Єостояние мукоцилиарного транспорта?слизистошоболочкиноса;96 ОБСУЖДЕНИЕ выводы...113
Практические рекомендации:... ...:..115
Список литературы..
- Особенности носового дыхания у беременных
- Анализ жалоб и субъективных ощущений обследованных
- Субъективная оценка обоняния по данным анкетирования
- Динамика ринореи на фоне применения ирригационных процедур поданным анкетирования.
Введение к работе
Носовое дыхание представляет собой активный физиологический процесс, оказывающий всестороннее влияние на функциональное состояние организма. Вдыхаемые и выдыхаемые воздушные потоки, являясь адекватным раздражителем для многочисленных нервных окончаний слизистой оболочки полости носа, обеспечивают реализацию нервно-рефлекторных связей носовой-полости с другими органами и системами.
Нарушение дыхательной функции носа крайне отрицательно сказывается на процессах обеспечения гомеостаза. Снижение объемно-скоростных характеристик инспираторных и экспираторных потоков воздуха сопровождается угнетением нервной афферентации из носовой полости. Возникающие на этом фоне изменения легочной вентиляции лежат в основе дисбаланса кислотно-щелочного равновесия, накопления в крови недоокисленных продуктов обмена и развития ацидоза, дестабилизации клеточных мембран, формировании нарушений на органном уровне. (Н.В: Белоголовов, 1903; А.Т. Бондаренко, 1928; Н.А. Голубев, 1959; Б.М: Сагалович, 1967; Г.З. Пискунов, С.З. Пискунов,» 2002). При этом относительно быстро формируются изменения деятельности респираторной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, расстройства ликвородинамики, угнетение активности коры головного мозга (Б.М. Сагалович, 1967; В.А. Буков, Р.А. Фельбербаум, 1980; Г.А. Гаджимирзаев, 1992; В.И. Бабияк и соавт., 2002; L.T. Tanoue, 1998).
Актуальность вопросов, связанных с изучением функциональных и патологических изменений в полости носа в период гестации обусловлена, с одной стороны, высоким уровнем распространенности нарушений носового дыхания, которые регистрируется примерно у 2/3 беременных, а с другой -отрицательным влиянием назальной обструкции на течение беременности и качество жизни беременных (Н.М. Агеева, 1974; К.К. Джаббаров, А.И: Муминов, 1993; И.А. Шульга и соавт., 2005; S.M. Bromley, 2000; B.L. Swallow et al., 2004; E. Ellegard, 2006).
При этом подчеркивается явно заниженное значение показателей встречаемости назальной обструкции у беременных, обусловленное, в частности, недооценкой ими собственного состояния, некритическим
ОТНОШеНИеМ К СубъеКТИВНЫМ ПрОЯВЛеНИЯМ ПаТОЛОГИИ НОСа И ОКОЛОНОСОВЫХ
пазух и, как следствие, низкой обращаемостью за специализированной медицинской помощью (М. Bende, Т. Gredmark, 1999; G.A. bicaudo, 2004; К. Toll, P. Graf, 2006).
Ухудшение носового дыхания в период гестации приводит к гипоксии организма матери и возникновению неблагоприятных условий, в которых происходит формирование плода, внутриутробной задержке развития, а в тяжелых случаях - угрозе его гибели и прерывания беременности. Кроме этого, следствием назальной обструкции беременных являются нарушение сна, ронхопатия, которые представляют собой серьезный фактор риска возникновения (усугубления) артериальной гипертензии и преэклампсии (К.К. Джаббаров,- А.И. Муминов, 1993; Г.И. Дрынов* и соавт., 2003; Г.В. Алымов и соавт., 2004; И.А. Шульга и соавт., 2005; Е. Ellegard, 2006; К. Toll, Р: Graf, 2006).
Результаты исследований патогенетических аспектов этой проблемы носят достаточно противоречивый характер и свидетельствуют о разнообразии морфофункциональных механизмов, участвующих в формировании назальной обструкции беременных. В качестве одной из наиболее вероятных причин стойкого нарушения носового дыхания во время беременности рассматривается изменение эндокринной регуляции, сопровождающееся, в частности, высоким уровнем эстрогенов, ингибирующих ацетилхолинэстеразу. На этом фоне происходит повышение содержания в крови ацетилхолина и связанные с этим гиперемия и отек слизистой оболочки полости носа (R.L. Mabry, 1986; Е.К. Ellegard, G. Karlsson, 1994, 2003; В*.Д. Манн, 1997; A. Haeggstrom et al., 2000; G. A. bicaudo, 2004).
7 Кроме этого, у беременных с симптомами назальной обструкции наблюдается достоверно более высокое, по сравнению с женщинами без нарушения: носового дыхания, содержание плацентарного гормона роста в сыворотке крови (Е. Ellegard et al., 1998). Полагают, что заложенность носа в этих случаях обусловлена застойными явлениями (повышенным кровенаполнением) в сосудах носа из-за увеличения объема циркулирующей крови и расслабляющего влияния прогестерона на тонус сосудистой стенки (G..A. Incaudo, 1987; F.Gani'etal., 2003).
Несмотря на существование определенных зависимостей: между специфичностью эндокринной регуляции и вентиляционными нарушениями в носовой полости в период беременности, в литературе отсутствуют данные об особенностях физиологических механизмов слизистой оболочки, обеспечивающих проходимость носа, что затрудняет понимание механизмов развития назальной обструкции:в период гестации. В частности,.речь идет об изменениях носового; цикла (НЦ) в период беременности - регулярных флюктуациях носового сопротивления (НС) в обеих половинах носа, играющих важную роль в обеспечении адекватной вентиляции носовой полости.
Выраженные нарушения носового дыхания сопровождаются отчетливым угнетением обонятельной функции, активности мукоцилиарного транспорта (МЦТ).
Обоняние играет важную роль в реализации разнообразных физиологических процессов, обеспечивающих необходимый уровень, функционального состояния организма и качество жизни беременных.
Согласно существующим представления, в основе нарушения обоняния у беременных лежат изменения гормонального фона, деятельности ретикуло-гипоталамо-лимбйческой системы, в которой центральное место занимают структуры, обонятельного мозга, а также дисфункция вегетативной: нервной системы (А.И. Бронштейн, 1950; И:А.,Еремина, 1975; В.Д. Манн, 1997; S. Savovic et al., 2002; J.H. Lundstrom et al., 2006; N. Ochsenbein-Kolble et al.,
8 2007). Подчеркивается, что колебания остроты обоняния во многом зависят от сроков беременности и активности нейрогуморальной регуляции и отражаются на психоэмоциональном состоянии женщин. Однако до настоящего времени отсутствуют сведения о частоте встречаемости дизосмий в период гестации, особенностях качественных и количественных показателей обонятельной функции в различные периоды беременности, а имеющиеся данные носят фрагментарный характер и отличаются противоречивостью суждений.
Важным и малоизученным разделом физиологии и патологии слизистой оболочки полости носа являются вопросы, связанные с исследованием транспортной функции мерцательного эпителия в условиях физиологических изменений гормонального фона организма. Изменение режимов^ деятельности мукоцилиарной системы является одним из ключевых факторов в формировании / усугублении назальной обструкции воспалительного и невоспалительного генеза. В качестве одной из наиболее вероятных причин изменений функционального состояния мукоцилиарной системы у беременных рассматривается повышенное содержания плацентарного гормона роста, изменения* тонуса вегетативной нервной системы (Е. Ellegard, G. Karlsson, 1994; 2000). При этом отмечается существенная активизация двигательной функции мерцательного эпителия в первом триместре гестации.
Единичные сообщения свидетельствуют об угнетении деятельности мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа по мере увеличения сроков беременности (И.А. Еремина, 1974; 1975; D. Hellin Meseguer et al., 1994). Отсутствие данных о частоте встречаемости мукоцилиарной дисфункции у беременных, степени выраженности нарушения МИТ в различные периоды беременности заметно ограничивает представления- о состоянии этого' одного из важнейших защитных механизмов слизистой оболочки полости носа в период гестации.
..-.' 9
Таким образом, возникновение стойких нарушений проходимости
носовой полости в> период беременности сопровождается; возникновением
сложных патофизиологических эффектов; оказывающих" крайне
отрицательное влияние! на функциональное состояние организма, течение
беременности и развитие плода, качество жизни женщин в период гестации.
Вместе с тем, до, настоящего, времени отсутствуют научно
аргументированные сведения- о;« частоте встречаемости и особенностях
нарушений функциональных систем слизистой оболочки полости носа в
различные периоды, беременности. Все вышесказанное определяет
актуальность наших исследований.
Цель исследования
Совершенствование диагностики и лечения назальной обструкции в различные периоды беременности.
Задачи исследования
1. Изучить частоту и характеристики факторов риска- назальной
обструкции, особенности и диагностическое значение субъективных
' признаков нарушения носового дыхания у беременных по данным анкетирования.
Изучить объективные показатели носового дыхания в различные периоды беременности подданным передней активной риноманометрии (ПАРМ).
Исследовать характер и закономерности изменений носового цикла, в: различные периоды, беременности.
Определить частоту- встречаемости обонятельных расстройств у
беремеННЫХ И ОСобеННОСТИ ИЗМеНеНИЙ обоНЯТеЛЬНОЙ: фуНКЦИИ В:
различные периоды беременности; 5: Изучить особенности^ частоту, характер изменений мукоцилиарного транспорта^ у беременных и динамику активности мерцательного
' ' ; ... 10
эпителия слизистой оболочки полости носа в: различные периоды;
беременности. 6:. Исследовать влияние ирригационных процедур с изотоническим
раствором хлорида натрия на функциональное состояние слизистой
оболочки полости носа беременных.
Научная новизна исследования;
В; работе впервые исследованы особенности состояния слизистой оболочки полости носа; віразличные периоды гестации и патогенетические механизмы развития назальной обструкции при беременности. Установлено, что патогенез назальной обструкции при беременности связан с изменениями цикличности колебаний носового сопротивления в правой и левой; половинах носовот полости. Разработана дифференциация степени?тяжести нарушений "носового, дыхания у беременных на основании^ данных объективного тестирования.тэоходимости носа методом ПАРМ-
Практическая значимость работы
Предложены адаптированные для обследования беременных женщин
режимы регистрации* носового дыхания, обоняния, мукоцилиарной
активности слизистой оболочки полости носа. Показано, что
систематические промывания полости носа изотоническим раствором хлорида натрия сопровождаются уменьшением выраженности симптомов назальной обструкции, ринореи у беременных
Внедрение результатовисследования в практику
Результаты исследования учитываются/и применяются при комплексном обследовании: беременных женщин < в консультативном центре клиники болезней' уха, горла и; носаг Иркутского; государственного медицинского
11 университета, оториноларингологическом кабинете поликлиники МУЗ «Клиническая больница №1-Поликлиника г. Иркутска».
Полученные в ходе выполнения работы данные используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре оториноларингологии и при проведении циклов последипломной подготовки оториноларингологов на факультете повышения квалификации Иркутского государственного медицинского университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на заседаниях Иркутского
отделения Российского научного общества оториноларингологов (2006-2007
гг.), 17-м съезде оториноларингологов РФ (г. Нижний Новгород, 2006),
научно-практической конференции «Стандартизация' в
оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской» юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей»; посвященной* 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования (г. Санкт-Петербург, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (г. Санкт-Петербург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «Новые технологии диагностики и лечения в оториноларингологии» (г. Санкт-Петербург, 2008), заседании научно-практической конференции «Московский научно-практический центр оториноларингологии» ДЗМ (18 апреля 2009 года). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры оториноларингологии-ИГМУ 17 февраля 2009 года.
Публикации
По теме-диссертации опубликовано 13 работ, из них 6 — в изданиях, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 67 работ отечественных и 150 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 32 рисунками, 17 таблицами.
Основные положения, выносимые на защиту
Функциональное состояние слизистой оболочки полости носа беременных зависит от сроков гестации и в большинстве случаев характеризуется симптомами назальной обструкции, комбинированным типом обонятельной дисфункции и замедлением двигательной активности мерцательного эпителия;
В патогенезе назальной обструкции беременных важную роль играют изменения характера циклических колебаний носового сопротивления в различные периоды гестации;
Ирригационная терапия изотоническим раствором хлорида натрия способствует уменьшению симптомов назальной обструкции беременных.
Особенности носового дыхания у беременных
Затруднение носового дыхания является . едва ли не самой распространенной ринологической жалобой периода гестации и оказывает отрицательное влияние на функциональное состояние организма и: качество жизни беременных (НіХ. Агаева, 1972; ВШ. Карпухин, И.А. Шульга, 2006; Е. EUegard et al., 1998; Е. Ellegard, G. Karlsson, 1999, 2006; G. A. incaudo, 2004).
По данным сравнительно немногочисленных исследований, нарушение: носового дыхания-встречается примерно у 2/3: беременных (E.J. Hillman, 1995; М. Bende, Т. Gredmark, 1999; G.A. Incaudo; 2004; К. Toll, Р: Graf, 2006). Результаты изученияэтого вопроса носят достаточно противоречивый характер- и свидетельствуют о патогенетическом значении в развитии назальной- обструкции беременных изменений? эндокринной регуляции;, сенсибилизации организма (HML Агеева 1974; R1L. Mabry, 1986; J. Incaudo, 1987; 2004; Е.К; Ellegard;..G; Karlsson,Л994; E. Ellegard etal, 1998; ВіДІМанн, 1997; A. Haeggstrom et al., 2000; Т.К. Hoffmann etal., 2004).
В разные фазы менструального цикла женские половые гормоны оказывают неодинаковое влияние на степень кровенаполнения слизистой оболочки носа и резистентность верхних дыхательных путей (Е.К. Ellegard et al., 1994, 2007; H.S. Driver et al, 2005). Воздушный поток и HG зависят от соотношения овариальных стероидов (S. Caruso etal., 2001). Так например, симптомы назальной обструкции обусловлены повышением уровня эстрогенов, содержание; которых достигает максимального уровня- в овуляторную фазуменструального цикла (Rib. Doty etaE, 1981; Е. Ellegard, G. Karlsson, 1994; A. Haeggstrom et al:, 2000; С Grillo. et al-.,-. 2001; Є.М:. Philopotttet alt, 2004 ;.HIS.. Driver, etal., 2005); хотя по данным других авторов женские; половые гормоны не оказывают влияния на слизистую оболочку носа(В: Paulssonetal.,1997).
Ринит беременных (РБ)- это нарушение носового дыхания в течение 6 недель гестации и не более 2 недель после родов (Е. Ellegard, G. Karlsson, 1999) или симптом назальной обструкции и ринорея в течение 2 месяцев беременности, которые не наблюдаются после родов (S. Shushan et al., 2006). РБ встречается по разным данным у 18-30% женщин (Е. Ellegard et al., 1998, 2000; Е. Ellegard, G. Karlsson, 1999; F. Gani et al., 2003; G. A. bicaudo, 2004; K. Toll, P. Graf, 2006). Это заболевание наблюдается у женщин в период гестации и вызвано многими причинами (Е.К. Ellegard, 2006). Часто возникновению РБ могут способствовать аллергический, медикаментозный риниты, бактериальный риносинусит (М. Schatz, 1988). Факторы риска развития этого состояния могут быть курение, сенсибилизация к домашней пыли, хронический синусит (Е.К. Ellegard, 2003; 2004; Т. К. Hoffmann et al., 2004), при этом у курящих женщин достоверно повышается риск развития РБ в 69% случаев (Е. Ellegard et al., 2000; 2004), а возраст, масса тела, пол ребенка не оказывают влияния на возникновение симптомов назальной обструкции (Е. Ellegard, G. Karlsson, 1996; М. Bende, Т. Gredmark, 1999). Сведения о сроках возникновения РБ противоречивы. Одни авторы полагают, что степень назальной обструкции увеличивается по мере прогрессирования беременности (Н.Х Агаева, 1972; И.А. Шульга, 2005; А. Haeggstrom et al., 2000), другие утверждают, что данное состояние развивается в первом и третьем триместрах гестации (В.Д. Манн, 1997), а третьи свидетельствуют о том, что нет четкой зависимости развития РБ от срока беременности (Е. Ellegard et al., 2000; Т. К. Hoffmann et al., 2004). Так, например, симптомы назальной обструкции были выявлены у 27% женщин в 12 недель гестации. у 37% обследованных в сроке 20 недель, у 40% в 30 недель и у 42 % в 36 недель беременности соответственно (М. Bende, Т. Gredmark, 1999).
Патогенез РБ до конца не изучен. Возможной причиной ринита, сопровождающегося гиперсекрецией является высокий уровень эстрогенов, которые ингибируют ацетилхолинэстеразу, это приводит к повышению уровня ацетилхолина в крови, что в свою очередь проявляется; отеком и гиперемией (R.L. Mabry, 1986; Е.К. Ellegard; .G. Karlsson, 1994; 2003; В.Д. Манн, 1997; A. Haeggstrom et al., 2000; G. A. Incaudo, 2004).
Кроме этого, у женщин с РБ наблюдаются достоверно высокие показатели плацентарного гормона роста в сыворотке крови по сравнению с женщинами, без назальной обструкции (Е. Ellegard et al., 1998). Можно полагать, что существует другой механизм развития РБ. Застой (повышенное кровонаполнение) в сосудах носа из-за увеличения объема циркулирующей крови и влияния прогестерона на тонус (расслабление) гладкомышечных клеток сосудов может усиливать заложенность носа (G. А. Incaudo- 1987; F. Ganietal., 2003):
Анализ жалоб и субъективных ощущений обследованных
Кроме общепринятых в клинической оториноларингологии методов обследования (передняя и задняя риноскопия, мезофарингоскопия, отоскопия, непрямая ларингоскопия), состояние внутриносовых структур, слизистой оболочки полости носа оценивали с помощью смотрового микроскопа («Nagashima»).
В соответствии с общепринятыми правилами, при микроэндоскопии носа последовательно осматривали преддверие носа и область носового клапана. Обращали внимание на цвет и состояние слизистой оболочки нижней, средней носовой раковины, носовой перегородки, наличие и характер выделений носовой полости, размеры нижних носовых раковин, уточняли размеры глоточной миндалины. Кроме этого на данном этапе уточняли индивидуальные особенности строения носовой полости (носового клапана, перегородки носа, носовых раковин, передних отделов остиомеатального комплекса), которые могли бы способствовать нарушению дыхательной и обонятельной функции носа.
Одними из важнейших компонентов носового дыхания являются носовое сопротивление и объемный воздушный поток, для исследования которых использовали метод передней активной риноманометрии (ПАРМ). Исследование проводили с помощью риноманометра «PC 300» (ATMOS) (рис. 2.2).
Носовая резистентность определялась путем количественного измерения потока и давления при прохождении воздуха через трубу риноманометра из области высокого давления в область низкого. В соответствии с рекомендациями Международного комитета по Стандартизации ринометрии (1984 г.) величина сопротивления носовых структур представляет собой соотношение градиента давления и объемного потока при постоянном давлении 150 Паскаль по математической формуле R=p/V (P. Clement, С. Hirsch, 1984). Полученные показатели анализировались компьютером и отображались на мониторе в системе координат таким образом, чтобы в виде параболической кривой фиксировались графики потока и давления для инспираторной и экспираторной фаз. Компьютерная программа позволяла получать данные объемного воздушного потока, проходящего через правую и левую половины носа, значение соотношения объемного воздушного потока левой и правой половин носа, суммарный объемный поток (СОП), а также суммарное сопротивление (СС) и резистентность каждой половины носа в отдельности (рис.2.3). Результаты представлялись в международной системе СИ (давление-Паскаль-Па, объемный поток - кубические сантиметры в секунду - см3/с, сопротивление - Паскаль на кубические сантиметры в секунду - Па/ см3/с).
Для клинической оценки выраженности назальной обструкции беременных предложена систематизация и группировка показателей передней активной риноманометрии в зависимости от степени их отклонения от референтных значений. При этом учитывали тот факт, что симптомы нарушения проходимости носа возникают при значениях СС 0,29 Па/ см3/с и выше (V. McCaffrey, Е.В. Kern, 1979), а нормативные показатели СОП составляют 700 см3/с и более (W. Bachmann, 2001). Интервал значений между минимальными и максимальными показателями ПАРМ в группах с различной выраженностью назальной обструкции превышали погрешности измерений и составили для СОП - 200 см /с, а для СС - 0,1 Па/ см3/с. В соответствии с этим, разработана схема дифференциации выраженности нарушения носового дыхания, в основу которой положены различия между интервалами значений соответствующих показателей ПАРМ (таблица 2.3). У от 699 до 500 см3/с (колебания СС - в пределах 0,29-0,39 Па/см /с) были определены как 1 (легкая) степень нарушения дыхательной функции носа, СОП в диапазоне от 499 до 300 см3/с (колебания СС - в пределах 0,4-0,49 Па/см3/с) - 2 (среднетяжелая) степень затруднения носового дыхания и значения СОП 299 см3/с (значения СС - от 0,5 Па/см3/с и выше) интерпретированы как 3 (тяжелая) степень назальной обструкции.
По данным литературы продолжительность НЦ строго индивидуальна и обычно варьирует от 30 минут до 3 часов при средней протяженности цикла 1,5 часа (N. Mirza et al., 1997; Z.L. Huang et al., 2003; M. OhM et al., 2005).
Учитывая особенности функционального состояния организма беременных,, исследование носового цикла проводили в положении сидя каждые 10 минут в течение 1 часа (начиная, как правило, с 9.00 утра) в помещении лаборатории с постоянной, комфортной температурой воздуха (20-22С) и влажностью (30%).
При проведении исследования учитывалось носовое сопротивление для каждой половины носа в точке фиксированного давления450 Па. Результаты значений для каждой половины носа были изображены графически.
Для клинической оценки мукоцилиарного транспорта, применяли стандартный сахариновый тест (Г. Рихельманн, А.С. Лопатин, 1994). Использовали пищевой таблетированный сахарин (BERLIN CHEMIE AG). Таблетку сахарина разделяли на 4 равных весовых части по 1 мг каждая. При передней риноскопии 1А часть таблетки помещали на поверхность нижней носовой раковины, отступя 1 см от ее переднего конца, фиксировали время появления у обследуемой вкусовых ощущений (в минутах).
Субъективная оценка обоняния по данным анкетирования
В основной группе женщин, имевших одну беременность было 58 (67,4%), повторнобеременных - 28 (32,6%) человек. Количество беременностей у опрошенных варьировало от 1 до 5.
Патологическое течение беременности (токсикоз, угроза прерывания беременности, внутриутробная инфекция, отслойка плаценты) наблюдалось у 46 (53,4%) женщин, среди которых с назальной обструкцией было 40 (86,9%) человек, без этого симптома- 6 (13,1%) обследованных (таб. 3.1.6).
У 40 обследованных осложнения в течение беременности отсутствовали. При этом, у 32 (80,0%) из них отмечалось нарушение носового дыхания, а у 8 (20,0%) —. дыхательная функция оставалась нормальной. Назальная обструкция наблюдалась в 6 раз чаще у женщин с патологией беременности по сравнению с группой обследованных со свободным носовым дыханием. Наиболее распространенным отклонением от нормального течения гестации являлись угроза прерывания и токсикоз беременных.
Анализируя результаты, изложенные выше, необходимо отметить, что более полные представления о закономерностях патогенетических сдвигов в полости носа у беременных можно получить с учетом результатов функциональных исследований.
Нарушение соотношений внутриносовых структур оказывают отрицательное влияние на функциональное состояние слизистой оболочки полости носа. Существенную роль в нарушении носового дыхания могут играть деформации перегородки носа, области носового клапана, размеры носовых раковин и др.
По данным эндоскопии верхних дыхательных путей у большинства беременных - 130 (90,2%) чел. отмечался бледно-розовый цвет слизистой оболочки носовой полости (р 0,001 ) и в 66,6% (96) случаев - отделяемое слизистого, характера. Частота перечисленных изменений не зависела от сроков гестации (таблица 3.2.1).
Отличительной особенностью риноскопической картины у беременных, была отечность слизистой оболочки полости носа, которая определялась на протяжении всего периода беременности. Преобладающей локализацией отечных изменений были нижние носовые раковины (62,5%).
Достоверных различий между эндоскопическими изменениями носовой полости у обследованных в различные периоды гестации не было обнаружено (р 0,05).
Интерпретируя результаты исследований, изложенных выше, следует подчеркнуть, что у обследованных основной группы отсутствовали выраженные изменения внутриносовых структур, которые могли бы оказывать отрицательное влияние на состоянии функциональных механизмов носа и способствовать возникновению симптомов назальной обструкции.
Результаты анализа средних показателей ПАРМ свидетельствуют о том, что контрольные значения СОП были в 1,2 раза больше, чем в группе беременных (818,9±16,3 см3/с и 659,0±12,3 см3/с, соответственно; р 0,001) (рис. 3.3.1).
Данные, представленные в таблице 3.3.1 свидетельствуют о том, что в первом триместре беременности среднее значение СОП (618,0±18,6 см3/с) было ниже соответствующих показателей, полученных при обследовании беременных во втором (643,5±17,5 см3/с) и третьем (715,6±15,1 см3/с) триместрах беременности.
Значения СОП, зарегистрированные в первом, втором и в третьем триместрах оказались достоверно ниже идентичных показателей контрольной группы (р 0,001). У беременных, обследованных в третьем периоде, наблюдались более высокие средние показатели СОП по сравнению с первым и вторым триместрами (р 0,001)
Таким образом, по мере увеличения сроков беременности наблюдалось прогрессивное увеличение показателей суммарного объемного потока, что свидетельствует о снижении назальной обструкции во второй половине беременности.
Из данных, представленных на рис.3.3.2 видно, что средние значения СС в контрольной группе (0,2±0,006 Па/ см3/с) были достоверно меньше, чем соответствующие показатели у беременных (0,3±0,007 Па/ см3/с, р 0,001).
На протяжении всего периода беременности средние значения СС изменялись от 0,36±0,008 Па/ см3/с (в первом триместре) до 0,28±0,09 Па/ см3/с (во втором) и 0,26±0,01 Па/ см3/с (в третьем) (р 0,05) (рис. 3.3.3).
Из рис. 3.3.3 видно, что во втором триместре беременности СС уменьшилось по сравнению с первым на 22,2%, а в третьем - почти на треть (27,8%). При этом различия показателей СС во втором и третьем триместрах были минимальными и не превышали 7%.
Следует также подчеркнуть, что на всех этапах гестации СС у беременных было выше, чем в контрольной группе.
Таким образом, на основании объективной оценки носового дыхания методом ПАРМ можно сделать вывод о наличии наиболее выраженных нарушений носовой проходимости в первом периоде беременности. Во втором и третьем триместрах отмечается уменьшение объективных показателей назальной обструкции, что свидетельствует о тенденции к улучшению носового дыхания в сроки, предшествующие родоразрешению.
Как уже отмечалось, в контрольной группе средние величины СС и СОП (0,2±0,006% Па/см3/с и 818,9±16,3 см3/с, соответственно) не превышали нормативных значений этих показателей.
Различные проявления назальной обструкции были зарегистрированы у 62 (72,0%) беременных. Распределение обследованных в зависимости от выраженности нарушения носового дыхания представлено на рисунке 3.3.4.
Динамика ринореи на фоне применения ирригационных процедур поданным анкетирования.
До орошения носовой полости 0,9% раствором NaCl все обследованные основной группы отмечали у себя наличие заложенности носа, которая соответствовала среднетяжелым и тяжелым (2-я и 3-я степень) проявлениям назальной обструкции, (рис. 4.1.1). Нарушение носовой проходимости средней тяжести (2 балла) регистрировалось в 1,5 раза чаще, чем тяжелые проявления назальной обструкции.
Из таблицы 4.1.1 видно, что после курса ирригационной терапии легкая степень нарушения дыхательной функции носа (1 балл) регистрировалась у 15 (50%) беременных; а количество обследованных со среднетяжелыми и тяжелыми нарушениями носового дыхания уменьшилось в 2 раза (р 0,05). В контрольной группе у 50% беременных (п=10) наблюдались умеренные нарушения носового дыхания (2 балла), симптомы назальной обструкции легкой степени (1 балл) были выявлены у 35% обследованных (п=7). Количество женщин с выраженными нарушениями дыхательной функции носа (3 балла) в группах значимо не различалось.
Примечание: п - количество обследованных Таким образом, на фоне систематических промываний носа изотоническим раствором хлорида натрия наблюдалось прогрессивное уменьшение частоты встречаемости среднетяжелых и тяжелых проявлений заложенности носа.
Так, до ирригационных процедур пациенты с легкой степенью заложенности носа отсутствовали, а соотношение частоты среднетяжелой и тяжелой степеней назальной обструкции составило 1,5 : 1. После курса промываний носа солевым раствором соотношение числа беременных с легкой, среднетяжелой и тяжелой степенью назальной обструкции выглядело как 1 : 0,6 : 0,4.
Следовательно, использование ирригационной терапии сопровождалось увеличением числа пациентов с легкой степенью заложенности носа и уменьшением в 2 раза беременных с среднетяжелой и тяжелой степенью назальной обструкции.
Важно отметить, что самостоятельное применение- беременными сосудосуживающих средств, до ирригационных процедур в большинстве случаев сопровождалось менее заметным улучшением носового дыхания. В частности после использованиям деконгестантов у всех опрошенных имела место среднетяжелаяи тяжелая степень назальной обструкции. При этом; ни у кого из них не отмечалась нормализация носового дыхания.
Суммируя представленные в данном разделе материалы можно отметить, что систематические промывания носа солевым раствором в течение 2-х месяцев сопровождаются отчетливым улучшением субъективной оценки беременными носового дыхания.
На.момент включениям исследование, до орошения носовой полости 0,9% раствором NaCl у 3 (10,0%) беременных какие-либо выделения из носа отсутствовали (0 баллов). У такого же количества обследованных наблюдалась выраженная ринорея (3 балла), отрицательно влияющая на самочувствие. Наличие умеренных выделений из носа (2 балла)» отметили у себя треть опрошенных, а. незначительная ринорея (1 балл) имела место-у половины беременных.
После курсового применения ирригационной терапии (2 месяца) наблюдалось изменение субъективной оценки выраженности выделений из носа. Так, ринорею легкой степени (1 балл) отметили у себя 21 (70,0%) беременная, а количество обследованных с умеренными выделениями из носа (2 балла) уменьшилось в 3 раза (р 0,05) (рис.4.1.2.).
