Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы
1.1. Патогенез хронического тонзиллита и хронического фарингита 14
1.2. Клинические классификации хронического тонзиллита 18
1.3. Кровоснабжение нёбных миндалин 21
1.4. Хирургическое лечение хронического тонзиллита 25
1.5. Лазерная допплеровская флоуметрия микроциркуляции крови 29
1.6. Регуляция тканевого сосудистого русла 30
Глава II. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика больных 35
2.2. Наружный осмотр и пальпация 40
2.3 Фарингоскопия и мезофарингоскопия 41
2.4. Исследование показателей микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки у больных хроническим тонзиллитом 41
2.5. Составляющие ЛДФ - сигнала 45
2.6. Факторы контроля микроциркуляции 47
2.7. Методы морфологических исследований нёбных миндалин у больных хроническим тонзиллитом 52
2.8. Хирургическое лечение больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом 53
2.9 Консервативное лечение больных с компенсированной формой хронического тонзиллита 54
Глава III. Результаты исследования
3.1. Показатели микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у здоровых людей (группа сравнения) 56
3.2. Наличие признаков хронического тонзиллита у больных с компенсированным и декомпенсированным хроническим тонзиллитом 70
3.3. Параметры микроциркуляции крови в слизистой оболочке ротоглотки у больных хроническим тонзиллитом 84
3.4. Влияние двухсторонней тонзиллэктомии на слизистую оболочку ротоглотки 90
3.5. Объективная оценка различных методов консервативного лечения больных с компенсированной формой хронического тонзиллита 94
3.6. Влияние двухсторонней тонзиллэктомии на системную микроциркуляцию крови 104
3.7 Морфологическое исследование удалённых нёбных миндалин у больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом 107
IV Заключение 117
V Выводы 126
Vi Практические рекомендации 128
Список литературы
- Клинические классификации хронического тонзиллита
- Хирургическое лечение хронического тонзиллита
- Исследование показателей микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки у больных хроническим тонзиллитом
- Наличие признаков хронического тонзиллита у больных с компенсированным и декомпенсированным хроническим тонзиллитом
Введение к работе
Актуальность проблемы
Диагностика хронического тонзиллита и лечение больных с хроническим тонзиллитом является актуальным вопросом, как оториноларингологии, так и медицины в целом. В результате декомпенсации хронического тонзиллита необратимые патологические изменения происходят не только в нёбных миндалинах и окружающих их тканях, но и в сердечно-сосудистой системе, в почках, в соединительной ткани и щитовидной железе ( [126]; [146]; [44]; [104]).
Несвоевременная диагностика декомпенсированной формы
хронического тонзиллита может привести к таким осложнениям как парафарингит, медиастинит, ревматизм, нефрит. По данным различных авторов хроническим тонзиллитом страдает до 20% населения. Однако диагностика хронического тонзиллита на сегодняшний день остаётся не объективной. Диагноз хронического тонзиллита ставят на основании жалоб больного, данных анамнеза и фарингоскопии. Инструментальные методы диагностики, такие как рН-метрия, исследование состояния слизистой оболочки люминесцентным методом ([139]), исследования клиренса радиоактивного 133 Хе ([203]), тепловизионньте методы исследования ([16]), измерение спонтанной сверхслабой хемолюминесценции тканей, измерение электродвижущей силы слизистой оболочки глотки ([139]) не получили широкого распространения в клинической практике из-за сложности выполнения, неточности, инвазивности и в некотором случае небезопасности для пациента. Определение повышенного титра антистрептококковых антител также не может абсолютно свидетельствовать о декомпенсации хронического тонзиллита, так как оно является специфичным признаком ревматической болезни, но не хронического тонзиллита ([17]). Определение титра иммуноглобулина группы А также не
является специфичным показателем поражения нёбных миндалин, так как он может повышаться и при поражении зубочелюстной системы.
Как известно, фарингоскопическая картина не всегда соответствует клинической картине хронического тонзиллита. Это связано с тем, что патологические изменения в нёбных миндалинах могут локализоваться не во всём органе, а только в одном его участке, который может не поддаваться осмотру ([39]). Признаки Зака, Гизе, Преображенского тоже не являются строго объективными в диагностике хронического тонзиллита, так как они могут встречаться и у клинически здоровых людей. Наличие пробок в нёбных миндалинах как объективный признак декомпенсации хронического тонзиллита также оспаривается некоторыми учёными ( [124]; [193]).
Изменения в сосудистой системе нёбных миндалин, напротив, всегда соответствуют стадии хронического тонзиллита. При компенсированной форме хронического тонзиллита преобладают процессы спазма сосудистой стенки, вследствие образования «невриномы окончаний». При декомпенсированной форме хронического тонзиллита происходит склерозирование паренхимы ткани нёбных миндалин вместе с находящимися в ней сосудами вплоть до полного прекращения кровотока. В 1985 году Солдатовым И.Б.[139] был предложен метод объективной диагностики нарушений в сосудистом русле нёбных миндалин, основанный на измерении сопротивления току высокой частоты участка тела, прилежащего к нёбным миндалинам. Данная методика была названа прямой реотонзиллографией. Для её выполнения требуется наложение электродов непосредственно на небные миндалины. Данная методика является инвазивной, так как электроды необходимо вводить в ткань нёбных миндалин, что приводит к её повреждению, а так же искажает полученные результаты, вследствие возникновения общих и местных сосудистых реакций. Коренеченко СВ. в 1991 [66] году модифицировал методику прямой реотонзиллографии и предложил метод непрямой реотонзиллографии. Однако данная методика также имеет ряд недостатков: при измерении кровотока в нёбных миндалинах в зону исследования, между электродами, попадает большой участок ткани с
сосудисто — нервными пучками, что влияет на достоверность получаемых результатов.
Лазерная допплеровская флоуметрия — метод точечного неинвазивного исследования микроциркуляции крови лишён этих недостатков. Эта методика основана на измерении допплеровского сдвига лазерного излучения, рассеянного движущимися клетками крови. Лазерная допплеровская флоуметрия широко применяется в медицине, особенно в анестезиологии и реанимации, а также в неврологии. В оториноларингологии лазерная допплеровская флоуметрия нашла применение в исследовании кровотока в слизистой оболочке полости носа ( [170]; [5,6,8]; [9,10]; [197] ). Зенгер В.Г. и соавторы (2007) [41,42] применяли лазерную допплеровскую флоуметрию для контроля при реабилитации больных с Рубцовыми стенозами гортани и трахеи. С помощью данной методики были установлены зоны кожного лоскута наиболее благоприятные для пластики ларинготрахеостомы.
Что касается исследования кровотока в нёбных миндалинах, нёбных дужках и слизистой оболочке задней стенки глотки с помощью лазерной допплеровской флоуметрии, то в этом заслуга Мареева О.В. и соавторов (2005) [87 - 90], которые использовали бесконтактный лазерный допплеровский флоуметр для определения характера нарушения микроциркуляции крови в ткани нёбных миндалин. На основе полученных экспериментальных данных авторы сделали вывод о возможности использования лазерной допплеровской флоуметрии в качестве метода неинвазивной диагностики хронического тонзиллита, а также для прижизненной диагностики стадий и форм этого заболевания. Данные авторы в своей работе использовали бесконтактный лазерный флоуметр собственного изготовления. К сожалению, данный аппарат не выпускают в серийное производство, и нет возможности широко использовать его в повседневной клинической деятельности. Кроме того, с помощью аппарата данной конструкции невозможно вычислить модуляции кровотока. Он позволяет определять лишь уровень перфузии тканей. Невозможным является
и определение показателя шунтирования крови с помощью аппарата данной конструкции.
Мы в своей работе использовали лазерный допплеровский флоуметр ЛАКК-02, отечественного производства. С помощью данного аппарата можно исследовать микроциркуляцию крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек и опосредованно оценивать уровень перфузии в нёбных миндалинах, а также оценивать происходящие изменения в сосудистом русле на уровне артериол, капилляров, венул. Нами были установлены значения показателей микроциркуляции крови в нёбных миндалинах и в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых людей и у больных хроническим тонзиллитом. Также были обнаружены принципиальные отличия в показателях микроциркуляции крови у больных хроническим тонзиллитом после перенесенного паратонзиллита.
Кроме этого мы хотели понять, как двухсторонняя тонзиллэктомия влияет на кровоснабжение в слизистой оболочке задней стенки глотки, так как известно, что после тонзиллэктомии у некоторых пациентов признаки хронического фарингита усиливаются. Нами были установлены изменения, которые происходят в микроциркуляторном русле слизистой оболочки задней стенки глотки после тонзиллэктомии. Были определены особенности кровотока в слизистой оболочке задней стенки глотки в ранние и отдалённые сроки после тонзиллэктомии.
Кроме определения показателей микроциркуляции крови у больных хроническим тонзиллитом до и после тонзиллэктомии мы исследовали, как аппарат «Тонзиллор» влияет на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах при лечении больных с хроническим компенсированным тонзиллитом. Так как исследования, которые могли бы объективно доказать премущество санации нёбных миндалин с помощью аппарата « Тонзиллор» над промыванием лакун миндалин не проводились. Существует мнение, что консервативное лечение больных с компенсированной формой хронического тонзиллита с помощью аппарата «Тонзиллор» оказывает положительное
влияние на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах, но на каком уровне микроциркуляторного русла происходят изменения не изучалось. Нам удалось объективно выявить происходящие изменения в русле микроциркуляции крови под воздействием лечения аппаратом «Тонзиллор».
Также, для определения параметров микроциркуляции крови в нёбных
миндалинах и слизистой оболочке задней стенки глотки с помощью прибора
ЛАКК-02 мы изучили показатели общей микроциркуляции крови у больных
хроническим тонзиллитом. Для этого показатели микроциркуляции крови мы
фиксировали с тыльной поверхности кожи левого предплечья. Данный участок
кожи по мнению Карпова В.Щ2005) [49] беден артерио-венулярными
анастомозами и кровоток в этой зоне мало подвержен внешним воздействиям,
что позволяет оценивать общую микроциркуляцию крови, исследуя кровоток в
данной зоне. С помощью данной методики мы изучали общую гемодинамику у
больных хроническим тонзиллитом (компенсированной и
декомпенсированной формы), а также влияние двухсторонней тонзиллэктомии на системную микроциркуляцию организма, так как известно токсическое действие микроорганизмов и особенно Р - гемолитического стрептококка группы А при хроническом тонзиллите на неё.
Таким образом, лазерная допплеровская флоуметрия является новым, неинвазивным, безвредным и безболезненным способом диагностики изменений, происходящих в сосудистом русле нёбных миндалин и окружающих её тканях. Кроме того, лазерная допплеровская флоуметрия позволяет оценивать изменения, происходящие в микроциркуляторном русле организма при хроническом тонзиллите.
Цели исследования
Установить параметры микроциркуляции крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек, в слизистой оболочке задней стенки глотки и параметры общей микроциркуляции крови у здоровых лиц и у больных
хроническим тонзиллитом по данным ЛДФ. Изучить влияние тонзиллэктомии и консервативного лечения больных с хроническим тозиллитом на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке нёбных дужек и задней стенки глотки.
Задачи исследования
1. Разработать методику определения показателей микроциркуляции крови
в нёбных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки, а также
методику определения показателей общей микроциркуляции крови в организме
с помощью лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК-02.
Изучить микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом.
Изучить общую микроциркуляцию крови в организме у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом.
Оценить влияние двухсторонней тонзиллэктомии на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке задней стенки глотки и на общую микроциркуляцию в организме.
Изучить влияние консервативного лечения (промывание лакун миндалин, воздействие на миндалины с помощью аппарата «Тонзиллор») на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита.
Сопоставить морфологические изменения в сосудистом русле нёбных миндалин у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита с данными лазерной допплеровской флоуметрии.
Сравнить клинико-морфологические изменения в нёбных миндалинах у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, перенесших паратонзиллярный абсцесс и без него.
Усовершенствовать объективную диагностику форм хронического тонзиллита с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Научная новизна
Впервые с помощью лазерной допплеровской флоуметрии были определены нормальные показатели микроциркуляции крови в нёбных миндалинах и в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых людей. Также, для диагностики изменений, происходящих в сосудистом русле нёбных миндалин и в слизистой оболочке задней стенки глотки у больных хроническим тонзиллитом, был применён метод контактной лазерной допплеровской флоуметрии. Изучено влияние двухсторонней тонзиллэктомии на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке задней стенки глотки. Определены показатели общей микроциркуляции крови в организме у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом, а также влияние двухсторонней тонзиллэктомии на общую микроциркуляцию крови в организме. Впервые, объективным методом выявлено преимущество лечения больных с компенсированной формой хронического тонзиллита аппаратом «Тонзиллор».
Практическая значимость
Лазерная допплеровская флоуметрия может быть использована в практике ЛОР-врача, как метод объективной диагностики декомпенсации хронического тонзиллита. Морфологическое исследование удалённых нёбных миндалин в сочетании с ЛДФ позволили нам выявить особенности сосудистого русла нёбных миндалин у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, что является следствием перенесенного паратонзиллярного абсцесса. Были выявлены изменения, которые происходят в русле микроциркуляции слизистой оболочки задней стенки глотки, после двухсторонней тонзиллэктомии. Также данный метод диагностики необходимо использовать для контроля эффективности местного лечения, проводимого у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита.
Личное участие соискателя в разработке проблемы
Автором было проведено исследование микроциркуляции крови с помощью лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом ЛАКК — 02 в ротоглотке, а также в коже левого предплечья (для определения показателей общей микроциркуляции в организме) у 50 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита до и после двухсторонней тонзиллэктомии, которую он выполнял самостоятельно. А также у 50 больных с компенсированной формой хронического тонзиллита (которых он также лечил самостоятельно) и у 30 здоровых людей. В ходе обследования больных соискателем была освоена методика лазерной допплеровской флоуметрии.
Внедрение результатов работы
Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в
практической работе ЛОР - клиники МГМСУ на базах московских ГКБ № 50 и
ГКБ № 70. Результаты работы используются при обучении студентов,
клинических ординаторов и клинических интернов на кафедре
оториноларингологии Московского Государственного Медико-
Стоматологического Университета.
Апробация работы
Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов на конференциях молодых ученых Московского государственного медицико-стоматологического университета (2006, 2007, 2008), а также на совместном заседании сотрудников кафедр ЛОР-болезней МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, а также лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ (протокол №165 от 30 июня 2008 г.)
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающий 246 источников (175 наименований отечественных источников и 71 зарубежных). Работа иллюстрирована 74 рисунками и содержит 15 таблиц.
Основные положения, выносимые на защиту
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет неинвазивно объективно исследовать состояние микроциркуляторного русла крови в нёбных миндалинах и в слизистой оболочке задней стенки глотки, а также изучать общую микроциркуляции крови организма.
Применение лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике хронического тонзиллита позволяет определить степень развития склеротических изменений в претонзиллярной ткани, что может служить объективным признаком перенесенного паратонзиллита.
Лазерная допплеровская флоуметрия позволяет исследовать функционирование запирательных устройств (шунтов) в сосудах нёбных миндалин. Увеличение показателя шунтирования (ППІ) в нёбных миндалинах может свидетельствовать о декомпенсации хронического тонзиллита. У больных с XT происходит повышение показателя шунтирования (ПШ), который у 80% больных превышает 1, в то время как у здоровых лиц ПШ больше 1 лишь в 20% случаев.
При показателе шунтирования (ПШ) меньше 1 кровь поступает в капиллярную сеть, а при ІШІ больше 1 в микроциркуляторном русле преобладают процессы шунтирования по артерио-венулярным анастомозам в обход капилярного русла крови.
По данным лазерной допплеровской флоуметрии возможно спрогнозировать сложность предстоящей пациенту тонзиллэктомии.
После тонзиллэктомии у больных хроническим тонзиллитом происходит снижение параметров микроциркуляции крови в слизистой оболочке задней стенки глотки, однако усиление признаков хронического фарингита происходит у больных с нарушением носового дыхания.
Лечебный эффект аппарата «Тонзиллор» при лечении больных с компенсированной формой хронического тонзиллита обусловлен не только санацией лакун миндалин от гнойного содержимого, но и улучшением микроциркуляции крови в нёбных миндалинах.
Клинические классификации хронического тонзиллита
Помимо патоморфологических классификаций существуют клинические классификации хронического тонзиллита. По принятой по предложению Солдатова И.Б., 1977 [135] на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов клинической классификации тонзиллитов хронические поражения небных миндалин разделяют на специфические - при туберкулезе, сифилисе, склероме и неспецифические. Неспецифический хронический тонзиллит разделяют на компенсированную и декомпенсированную формы. При компенсированной форме тонзиллита имеются только местные признаки хронического воспалительного процесса в небных миндалинах. При декомпенсированной форме хронического тонзиллита имеются проявления общей реактивности организма в виде рецидива ангин, паратонзиллитов, паратонзиллярных абсцессов, заболеваний внутренних органов. Эта классификация форм хронического поражения нёбных миндалин полностью себя оправдала себя в клинической практике. Она является руководством к действию при лечении больных с хроническим тонзиллитом, но, к сожалению, не учитывает некоторые пограничные состояния, как например безангинную форму хронического тонзиллита, при которой местные признаки хронического тонзиллита могут отсутствовать, или могут быть не выражены, а поражение внутренних органов в течение длительного времени относят на счёт других заболеваний. Но, несмотря на некоторые недостатки данной классификации в своей работе мы пользовались именно ей.
Другой общепринятой классификацией хронического тонзиллита является классификация предложенная Преображенским Б.С. и Пальчуном В.Т. ( [109], [ПО]). Данные авторы различают следующие формы XT:
1. Простая форма характеризуется местными признаками воспаления нёбных миндалин. У больного при этом могут быть сопутствующие заболевания, не имеющие единой этиологической и патогенетической основы с хроническим тонзиллитом.
2. Токсико - аллергическая форма І (ТАФ I) характеризуется периодическими ангинами в анамнезе, местными признаками, явлениями тонзиллогенной интоксикации, которые усугубляются после любого острого респираторного заболевания или перенесенной ангины.
3. Токсико - аллергическая форма П (ТАФ II) характеризуется более выраженными признаками I формы и сопряженными заболеваниями, имеющими с хроническим тонзиллитом единую этиологию: местными (паратонзиллярный абсцесс, парафарингит, фарингит) и общими (острый и хронический тонзиллогенный сепсис, ревматизм, инфекционные артриты, приобретенные пороки сердца, заболевания мочевыделительной системы, предстательной железы, щитовидной железы, оболочек мозга).
Согласно этой классификации консервативная терапия проводится больным с простой формой хронического тонзиллита и ТАФ I вне периода обострения и не ранее 1 месяца после него, больным с ТАФ П показана тонзиллэктомия. При неэффективности консервативного лечения у больных с простой формой и ТАФ I также выполняют тонзиллэктомию.
Существуют и другие классификации хронического тонзиллита, предложенные известными оториноларингологами, но они не являются общепризнанными и не получили распространения:
Луковский Л. А. (1941, 1960) [78,79] различает 3 формы хронического тонзиллита:
1. Компенсированная, при которой нет видимой реакции со стороны организма, нет обострений (повторных ангин).
2. Субкомпенсированная, при которой отсутствуют тяжелые местные осложнения, поражения отдаленных органов, однако наблюдаются частые обострения — повторные ангины,
3. Декомпенсированная, при которой имеются как тяжелые местные осложнения (паратонзиллит, парафарингит, тонзиллярный сепсис, тонзиллогенная интоксикация), так и метатонзиллярные поражения отдаленных органов.
Ярославский Е. Н. (1951) [175] делит хронический неспецифический тонзиллит на простой и осложненный, причем в простой форме автор различает компенсированную, протекающую с местными симптомами хронического тонзиллита, но без жалоб и не нуждающуюся в лечении и декомпенсированную форму, при которой помимо местных изменений имеются жалобы больного. Осложненную форму автор делит на три варианта - явный, бессимптомный и скрытый и относит к ним все формы, протекающие с выходом патологического процесса за пределы глотки.
Хирургическое лечение хронического тонзиллита
Тонзиллэктомия является одним из наиболее распространённых методов лечения больных с хроническим тонзиллитом.
Влиянию тонзиллэктомии на общее состояние организма посвещено достаточное количество публикаций ([144]; [166]; [121]; [164]), но влиянию тонзиллэктомии на слизистую оболочку задней стенки глотки на наш взгляд уделяется недостаточное внимание.
Михнев М.В., 1969 [93]; Горбачевский В.И., 1979 [28]; Попа В.А., 1982 [119] считают, что тонзиллэктомия ухудшает состояние слизистой оболочки задней стенки глотки. Происходит нарушение трофики слизистой оболочки задней стенки и изменение её конфигурации за счёт рубцовых изменений. Изменения в слизистой оболочке глотки проявляются в виде компенсаторной гиперплазии лимфоидной ткани, преимущественно в области боковых валиков. М.В. Михнев (1969) [93] указывает, что при наличии подобной гиперплазии лимфоидная ткань боковых валиков глотки может превращаться в очаг хронической инфекции, а обострения фарингита могут протекать по типу ангин.
В то же время Козлова И.Г. (1957) [52] указывает, что люди после тонзиллэктомии перестают болеть хроническим фарингитом.
Костюк Н.В. (1981) [65] установил, что хронический фарингит чаще встречается у детей с хроническим тонзиллитом (18,4%). Lai М.Т. et al., 1996 [208]; Shukia O.K. et al.,1996 [235] пишут, что при хроническом тонзиллите в ткани миндалин резко возрастают процессы перикисного окисления, проявляющиеся увеличением содержания малонового диальдегида и повышением активности супероксиддисмутазы, что в свою очередь отражается на состоянии микроциркуляции крови в ткани нёбных миндалин.
Барышевская Л.А., 1997 [14] при электронной микроскопии ткани нёбных миндалин у больных хроническим тонзиллитом обнаружила сужение просветов кровеносных сосудов, сопровождающееся расширением (утолщением) базальной мембраны и её разветвлением.
В клинической практике оценка состояния микроциркуляции крови в органах и выявление микроциркуляторных расстройств имеют большое значение ([60]). Одними из ранних признаков нарушения микроциркуляции являются: локальный спазм приносящих артериолярных сосудов, застойные явления в посткапиллярно-венулярных сосудах и снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене капиллярного тока. При развитии патологического процесса, связанного с объёмным дефицитом капиллярного кровотока, страдают тонкие механизмы, регулирующие транскапиллярный массоперенос и обменные процессы в тканях. Микроциркуляторное русло является связующим звеном между артериальными и венозными сосудами. Нарушения микроциркуляции развиваются по типу нарушения притока крови (в результате артериальной гиперемии либо артериальной ишемии), нарушения оттока, сопровождающееся венозным застоем, или за счёт первичной патологии капилляров. В патофизиологическом механизме расстройств микроциркуляции крови главенствующую роль играют процессы нарушения проницаемости стенки микрососудов и гемореологические сдвиги, в совокупности приводящие к нарастающей гипоксии и ишемии тканей. В.И. Козлов (2004) [60] выделяет IV степени расстройств микроциркуляции крови:
I степень — лёгкая, характеризуется компенсированными изменениями в системе микроциркуляции
II степень — среднетяжёлая, которая характеризуется субкомпенсирован ными структурными и гемореологическими сдвигами, а также снижением уровня микроциркуляции на 20-25%
III степень - тяжёлая, для неё характерны декомпенсированные изменения в системе микроциркуляции и ослабление тканевого кровотока на 25% - 40%
IV степень - очень тяжёлая, для неё характерно угнетение тканевого кровотока и ослабление микроциркуляции более чем на 40%.
Микрососудистое русло является тем местом, где в конечном счёте реализуется транспортная функция сердечно-сосудистой системы и осуществляется транскапиллярный обмен.
Коренченко СВ. (1991) [66] использовал метод реотонзиллографии для исследования патологии нёбных миндалин. По результатам реотонзиллографии, объёмный и скоростной кровоток в нёбных миндалинах при декомпенсированной форме резко нарушен. При компенсированной форме кровоток в миндалинах, хотя и ограничен, но незначительно и обычно восстанавливается после консервативного лечения.
Исследование показателей микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки у больных хроническим тонзиллитом
Больные с декомпенсированной формой хронического тонзиллита были обследованы при поступлении в стационар, а также в отдалённом периоде после двухсторонней тонзиллэктомии. Больные с компенсированной формой хронического тонзиллита были обследованы до и после консервативного лечения.
Исследование микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки проводили с помощью лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК - 02 (Рис. 3), выпускаемого научно-производственным предприятием «ЛАЗМА».
Лазерный анализатор крови ЛАКК-02 позволяет производить исследование микроциркуляции крови на глубине зондирования ткани около 1мм в объёме 1 мм . Данный прибор состоит из анализаторного блока, зонда для исследования микроциркуяции крови и кабеля для связи с компьютером. Анализаторный блок прибора ЛАКК-02 оснащён двумя лазерами, излучающими в видимой красной области спектра. К данным лазерам подключаются зонды, для исследования микроциркуляции крови. Прибор ЛАКК-02 подключается к персональному компьютеру посредством последовательного порта COM2. Мощность лазера в точке исследования при непосредственном измерении составляла 1—2 Мвт. Данная мощность источника лазерного излучения не оказывает прямого воздействия на исследуемую ткань и не приводит к появлению различного рода сосудистых реакций. В момент измерения биологические эффекты, обусловленные такой мощностью излучения не проявляются. Запись, обработку и фиксирование данных проводили с помощью компьютерного программного обеспечения. Лазерную допплеровскую флоуметрию проводили в Рис.4 Рабочий зонд. стандартных условиях. За полчаса до исследования исключали эмоциональную нагрузку у пациентов. Больные прекращали принимать пищу, курить. Для измерения микроциркуляции крови в слизистой оболочке глотки нами был разработан специальный зонд (Рис. 4).Зондирование проводили лучом красного лазера с длиной волны 0,63 мкм (толщина зондируемого слоя 0,5 см). Перед записью ЛДФ-граммы производили обязательную калибровку аппарата с определением нулевого показателя, для чего зонд устанавливали на лист белой бумаги, сложенной в четыре слоя, перпендикулярно плоскости бумажного листа и ручкой на аппарате, соответствующей источнику лазерного излучения, доводили показатель до нулевого значения. ЛДФ - грамму записывали в течение 2-4 минут. Рабочий конец датчика устанавливали на переднюю нёбную дужку с правой и левой стороны, а также на слизистую оболочку задней стенки глотки (Рис.5 - 7). Кроме определения параметров микроциркуляции в слизистой оболочке ротоглотки определяли показатели микроциркуляции крови в коже области левого предплечья для определения общей микроциркуляции крови организма
Нёбные миндалины являются органом с богатой нервной регуляцией и имеют различные механизмы ауторегуляции интратонзиллярного кровотока. Точные измерения микроциркуляторного кровотока в нёбных миндалинах возможны лишь при отсутствии прямого контакта с поверхностью миндалин. Поэтому, контакт осуществлялся через слизистую оболочку передних нёбных дужек. Более того, любое инвазивное вмешательство крайне не желательно из-за наличия нервно-рефлекторной связи между нервно-рецепторным аппаратом небных миндалин и различными внутренними органами, в частности с сердцем («тонзилло - кардиальный рефлекс» [134, 139]). Таким образом, раздражение миндалин будет приводить к изменению общей гемодинамики организма, что отразится на точности результатов измерения.
Объём зондируемой ткани методом ЛДФ при излучении в красной видимой области спектра составляет примерно около 1 кубического миллиметра ([155]).
При компьютерной обработке полученных данных применяют алгоритм усреднения, который позволяет получить средний допплеровский сдвиг частоты по всей совокупности эритроцитов зондируемой области.
Глубина проникновения излучения в ткань определяется поглощением и рассеиванием вперёд от лазерного источника. Лишь 3-7 % излучения отражается назад ([47]). Глубина зондируемого слоя зависит также и от длины волны: чем короче длина волны, тем тоньше слой. Это обстоятельство объясняется различным поглощением излучения в биологических тканях молекулами меланина, гемоглобина, бета-каротина и билирубина. Для диапазона от зеленой до инфракрасной длины волны толщина зондируемого слоя ткани может составлять от 0,5 до 5 мм ([177]).
Формула, связывающая допплеровский сдвиг частоты со скоростью эритроцитов выглядит следующим образом: Af= 2nV/X, где Af - допплеровский сдвиг частоты, п - показатель преломления излучения в ткани, V - скорость эритроцитов, X - длина волны зондирующего излучения ([71]).
Отражённый сигнал имеет две математические составляющие: постоянную и переменную. Постоянный сигнал обусловлен отражением от неподвижных структур зондируемой ткани, а переменный связан с движущимися частицами - эритроцитами. Формула, отражающая показатель микроциркуляции представляет собой следующее математическое выражение: ПМ(0 =М+дПМ(0, где: М — постоянная составляющая перфузии и 8ПМ (t) — переменная составляющая перфузии. Другое математическое выражение, способное описать показатель микроциркуляции крови, может быть представлено следующим образом: ПМ = К-Nop - Vcp, где: ПМ -показатель микроциркуляции (амплитуда сигнала в вольтах), К - коэффициент пропорциональности (К = 1), N3p - количество эритроцитов, Vcp - средняя скорость эритроцитов в зондируемом объеме ([71]).
Показатель микроциркуляции (ПМ) - измеряется в перфузионных единицах (п.е.). Для англоязычных стран применяется аббревиатура « l.d.p.», от английского Laser Doppler Perfusion. Этот термин был рекомендован в 1992 году в Лондоне Европейской Лазерной Допплеровской Исследовательской Группой ( Laser Doppler User Group).
Наличие признаков хронического тонзиллита у больных с компенсированным и декомпенсированным хроническим тонзиллитом
Под нашим наблюдением и лечением находилось 100 пациентов с диагнозом хронический тонзиллит. 50 больных имели декомпенсированный хронический тонзиллит, а 50 были с компенсированным хроническим тонзиллитом. При фарингоскопии у пациентов с хроническим декомпенсированным тонзиллитом отмечено, что у всех из них были выраженные изменения со стороны слизистой оболочки задней стенки глотки в виде усиления сосудистого рисунка, бледности слизистой оболочки задней стенки глотки, наличия гранул и тяжей на слизистой оболочке задней стенки глотки, гипертрофии боковых валиков глотки (Рис. 28). У пациентов с компенсированной формой хронического тонзиллита также имелись изменения слизистой оболочки задней стенки глотки в виде признаков катарального фарингита.
Данные о состоянии слизистой оболочки задней стенки глотки у больных с компенсированной и декомпенсированной формами хронического тонзиллита представлены в таблице 8.
Из таблицы видно, что у больных с хроническим декомпенсированным тонзиллитом преобладал хронический гипертрофический фарингит (68%), а у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита - катаральный фарингит (64%).
Декомпенсацию хронического тонзиллита определяли согласно классификации академика Солдатова И. Б., принятой на VII Всесоюзном съезде оториноларингологов в 1977 году.
У больных из I группы рецидивы ангин были у 40 человек (80%), тонзиллогенная интоксикация у 34(68%) пациентов, паратонзиллярный абсцесс был у 20 (40%) пациентов, подчелюстной лимфаденит у 28 (56%») пациентов.
Приводим следующее клиническое наблюдение больной с декомпенсированной формой XT : Больная Ш., 21 год. И/Б № 3427. Жалуется на слабость, утомляемость, постоянный дискомфорт в горле. Ангинами болеет с 17 лет. Обострения ангины - 3-4 раза в год. 2 года назад был паратонзиллярный абсцесс справа, а год назад - паратонзиллярный абсцесс слева. Ранее от предложенной тонзиллэктомии отказывалась. Длительно лечилась консервативно. Телосложение астеническое. Кожные покровы бледные. Подкожные сосуды расположены глубоко. АД 120/60 мм.рт.ст. Фарингоскопия: Рот открывает свободно. Глоточный рефлекс выражен слабо. Слизистая оболочка передних нёбных дужек с обеих сторон инфильтрирована, гиперемирована. Передние нёбные дужки спаяны с нёбными миндалинами. Признаков вскрытия паратонзиллярных абсцессов в виде рубцов на слизистой оболочке передних нёбных дужек не видно (абсцесс вскрывали через fossa supratonsillaris). Нёбные миндалины склеротического строения, гипертрофия нёбных миндалин 1 степени. Лакуны расширены. В лакунах жидкое гнойное содержимое. Слизистая оболочка задней стенки глотки гиперемирована, имеются крупные лимфоидные гранулы. Зачелюстные лимфатические узлы увеличены до двух сантиметров в диаметре, не спаяны с окружающей тканью и между собой, безболезненные при пальпации. При риноскопии - слизистая оболочка носа розовая. Имеется умеренное искривление носовой перегородки вправо. Гортань без особенностей.
В общем анализе крови: эритроцитов 4,78 х 1012 /л; гемоглобин 144 г/л; цветной показатель 0,9; тромбоцитов 150 х 109 /л; лейкоцитов 7,4 х 109 /л, палочкоядерных 2, сегментоядерных 38, базофилов 2, эозинофилов 1, лимфоцитов 54, моноцитов 3; СОЭ 7 мм/ч; время кровотечения по методу Дьюка 3 минуты. Анализ мочи: белка нет, глюкоза отсутствует, плотность 1017; ЭКГ - ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС, изменений миокарда не выявлено; При лазерной допплеровской флоуметрии: передняя дужка справа (Рис. 29) - М=22,18; о=4,99; Kv=22,52; вейвлет-анализ (Рис. 30) (Amax / 3s х 100%) н 28,127; м 28,047; д 11,872; с 6,374; передняя дужка слева (Рис. 31) -М=15,68; о=4,13; Kv=26,32; вейвлет-анализ (Рис. 32) (Amax / 3s х 100%) н 7,028; м 6,786; д 7,109; с 8,967; задняя стенка глотки (Рис. 33)
