Введение к работе
Актуальность проблемы.
Лечение поздних гестозов до настоящего времени остается одной из наиболее важных проблем современного акушерства, ими страдают от 11 до 16,6 % беременных (Айламазян Э.К., 1985: Heilmann L., 1987; Иванов И.П., 1987; Серов В.Н. и соавт., 1989; Майте А. и соавт., 1992). Поздний гестоз занимает 3 место среда причин материнской смертности - 20 - 25 % (Савельева Г.М. и соавт., 1982, 1984; Мирович Д.Ю. и соавт., 1988; Бернарский А.С. и соавт., 1995). Перинатальная заболеваемость при них составляет 50,7 %о, а смертность - 6,7,% (Luspan F.P.1984, Turubull А.С. 1987). В последние годы в России произошло увеличение количества гестозов до 110,6 % (Сидорова И.С., 1994). Это объясняется тем, что частота возникновения позднего гестоза не имеет существенной тенденции к снижению (Атанасов Б., Конева М., Кацулов А, 1984; Бурдина ЛИ., 1989; Вихляева Е.М., Авдеева Т.В., Бодаева Ф.С., 1981; Иванов И.П., 1988; Браун Д., Диксон Г., 1982), а в структуре материнской и перинатальной смертности поздний гестоз занимает одно из первых мест (Грищенко В.И. и соавт., 1986; Жаркий Н.А., 1989).
Остается высокой перинатальная смертность, в 3 - 4 раза превышающая таковую у здоровых жснщчн. Перинатальная смертность при тяжелом течении позднего гестоза может достигать 160 - 410 %о (Зуспан Ф. и Шаугнесси О., 1981), с мертворождаемостью до 106 %о (Иванов И.Н., 1982).
Неблагоприятное влияние позднего гестоза на плод, тяжелые последствия для здоровья матери побуждают совершенствовать терапию позднего гестоза. Проблема лечения позднего гестоза остается одной из центральных в акушерстве (Мамиев ОБ., 1984; Костенко Г.И., Фофанов СИ., 1989; Серов В.Н. и соавт., 1989; Warkentin В., 1990; Sohn С, Stolz N.. 1991). Ввиду недостаточности эффективности существующих методов лечения позднего
гестоза представляется весьма актуальным оптимизация проводимой инфузионной и гипотензивной терапии.
В последние годы значительное внимание уделяется изучению нарушений в центральной материнской гемодинамике при поздних гестозах и регуляции артериального давления при беременности (Серов В.В., 1989; Парфенова Л.Л., 1996; Зильбер А.П, Шифман ЕМ., 1990).
В работах А.Н. Стрижакова (1989, 1993, 1995), Л.И. Тигченко (1993), S. Campell, К. Harrington (1991); Т. Easterling, Т. Benedctti (1991) указывается, что при гестозах наблюдаются изменения центральной гемодинамики, проявляющиеся в уменьшении объемных показателей, возрастании ОПСС и формировании, в основном, гипокинетического типа кровообращения, что находится в прямой зависимости с клиническими проявлениями гестоза.
Тяжесть состояния беременных с поздним- гестозом обусловлена синдромом полиоргашюй недостаточности, при котором присутствуют все признаки критического состояния, выраженные в различной мере. Это -гиповолемия, централизация кровообращения, гипоксия, нарушение кровообращения в жизненно важных органах - мозге, почках, печени. Ухудшаются реологические свойства крови, проявляется микротромбоз, возникает диффузионно-ііерфузионная недостаточность. Тяжелое состояние беременной усугубляется компенсаторным генерализованным сосудистым спазмом, нарушением всех видов обмена веществ.
Актуальность проблемы выбора адекватной, индивидуально подобранной инфузионной терапии, на основе объективных показателей состояния организма беременной, определили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования.
Оптимизировать комплексное лечение поздних гестозов с использованием показателей гемодинамики и коллоидно-осмотического состояния крови. Основные задачи исследования.
-
Определить типы кровообращения, ДЦК, гематокрит, осмотическое и онкотическое давление плазмы крови у беременных с поздним гестозом с целью подбора адекватной и индивидуальной инфузионной терапии в комплексном лечении гестозов.
-
Изучить состояние фето-плацентарно-плодового кровотока при различных типах кровообращения и при различных степенях тяжести гестоза.
-
Изучить соответствие между клиническими вариантами позднего гестоза и типами кровообращения.
-
Провести сравнительный анализ эффективности лечения поздних гестозов традиционным методом и в условиях применения оптимизированной инфузионной и і ипотензивной терапии.
-
На основании полученных данных разработать и внедрить в практику работы акушерских стационаров комплексный метод лечения поздних гестозов с дифференцированным и индивидуальным подбором схем инфузионной и гипотензивной терапии.
Научная новизна исследования.
Предложена методика компьютерного расчета таких гемодинамических параметров, как минутный сердечный выброс (МСВ), сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), ударный индекс (УИ), среднее артериальное давление (САД), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), а также диапазоны их колебаний при различных типах кровообращения. Допплерометрическими исследованиями определены СДО в маточной артерии
и артерии пуповины при различных степенях тяжести гестоза и при различных типах кровообращения. Была сделана попытка связать клинические варианты течения гестоза с выявляемыми типами кровообращения. Впервые з комплексной терапии позднего гестоза применен индивидуальный подход к выбору объема и качества инфузионной и гипотензивной терапии на основании типов кровообращения, гематокрита, коллоидного и осмотического давлений плазмы, объема и дефицита циркулирующей крови. Выявлены клинико-лабораторные параллели, которые в дальнейшем позволяют более адекватно оценивать степень тяжести позднего гестоза.
Практическая значимость работы.
Предложенный способ компьютерного расчета типа кровообращения, осмолярности и онкотичеекого давления, гематокрита, инструментальное измерение ДЩС, на базе учета ключевых звеньев патогенеза развития позднего гестоза позволило значительно оптимизирогать подход к выполнению инфузионной и гипотензивной терапии.
Клинические испытания данного подхода в комплексном лечении позднего гестсза выявили определенные преимущества: сокращение сроков нормализации гемодинамики, коллоидного и осмотического давлений, функции почек, значительное улучшение течения родов, сокращение сроков послеродового периода и снижение перинатальных потерь.
Метод дает возможность при гестозе легкой и средней степени пролонгировать беременность на 2 недели на фоне проводимой терапии, а также сокращает сроки лечения в послеродовом периоде в среднем на 7 дней. Была установлена определенная связь между клиническими вариантами течения гестоза с такими объективными показателями как типы кровообращения, гематокрит, онкотическое и осмотическое давление, дефицит объема циркулирующей крови.
Внедрение результатов работы в практику.
Разработанный патогенетический подход к иифузионной и гипотензивной терапии в комплексном лечении поздних гестозоз внедрен в практическую деятельность акушерского стационара родильного дома № 5 г. Краснодара.
Апробация работы.
Материалы исследования докладывались и обсуждались:
-
на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии ФППВ и акушерстза и гинекологии педиатрического и стоматологического факультетов Кубанской государственной медицинской академии (03.09.97);
-
на заседании сотрудников отделения анестезиологии и реанимации перинатального центра г. Краснодара (26.07.97),
-
на межкафедральной конференции акушеров-гинекологов Кубанской государственной медицинской академии (05.08.97).
Результаты исследования докладывались на научно-практических конференциях и сессиях КГМА (1995,1996,1997 гг.); на заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов (1995, 1996, 1997 гт). По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 151 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 167 источника, в том числе 122 отечественных и 45 источник зарубежной литературы. Диссертация иллюстрирована 9 рисунками и 50 таблицами.
![Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс]](/i/i/4591/178610.png "Состояние системы гемостаза и реологических свойств крови у больных с обострением хронического рецидивирующего сальпингоофорита и гнойными процессами в придатках матки [Электронный ресурс] Гусев Сергей Николаевич")
