Введение к работе
доктор медицинских наук, профессор Лазишвили Г.Д.
Актуальность проблемы Диагностика и лечение больных с хроническим тонзиллитом являются актуальным вопросом, как оториноларингологии, так и медицины в целом. При декомпенсации хронического тонзиллита необратимые патологические изменения происходят не только в нёбных миндалинах и окружающих их тканях, но и в сердечно – сосудистой системе, в почках, в соединительной ткани и щитовидной железе (Преображенский Б.С., Попова Г.Н., 1971; Тарасенкова Н.С., Долгих Е.И., 1981; Игнатова М.С., 1996; Овчинников А.Ю. и соавт., 1999).
К сожалению, диагностика хронического тонзиллита на сегодняшний день остаётся не достаточно объективной. Диагноз хронического тонзиллита ставят на основании жалоб больного, данных анамнеза и фарингоскопии. Инструментальные методы диагностики хронического тонзиллита не получили широкого распространения в клинической практике из-за сложности выполнения, неточности, инвазивности и в некотором случае небезопасности для пациента.
Как известно, фарингоскопическая картина не всегда соответствует клинической картине декомпенсированной формы хронического тонзиллита. Изменения в сосудистой системе нёбных миндалин, напротив, всегда соответствуют стадии хронического тонзиллита. По данным Солдатова И. Б. (1985) и Коренченко С. В. (1991) при компенсированной форме хронического тонзиллита при реотонзиллографии преобладают процессы спазма сосудистой стенки, вследствие образования «невриномы окончаний». При декомпенсированной форме хронического тонзиллита происходит склерозирование паренхимы ткани нёбных миндалин вместе с находящимися в ней сосудами вплоть до полного прекращения кровотока. Недостатком реотонзиллогафии является её инвазивность. Электроды вводимые в ткань нёбных миндалин приводят к её повреждению, что может искажать полученные результаты.
В отличие от реотонзиллографии, метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) – лишён этих недостатков. ЛДФ основана на измерении допплеровского сдвига лазерного излучения, рассеянного движущимися клетками крови и является неинвазивным и высокоточным методом исследования тканевого кровотока.
Мареев О.В. и соавторы в 2005 году использовали ЛДФ для определения характера нарушения микроциркуляции крови в ткани нёбных миндалин у больных с хроническим тонзиллитом. На основе полученных экспериментальных данных авторы сделали вывод о возможности использования ЛДФ в качестве прижизненной диагностики форм тонзиллита. В своей работе авторы использовали бесконтактный прибор собственного изготовления. К сожалению, с его помощью невозможно вычислить модуляции кровотока, так как он позволяет определять лишь уровень перфузии тканей. Им невозможно определить и показатель шунтирования (ПШ) крови, что особенно важно, так как его повышение свидетельствует о нарушении процессов капиллярного кровообращения. Поэтому мы в своей работе использовали лазерный допплеровский флоуметр ЛАКК-02, отечественного производства, с помощью которого можно определять уровень перфузии в нёбных миндалинах, а также оценивать происходящие изменения в сосудистом русле на уровне артериол, капилляров, венул и определять показатель шунтирования.
Мнение различных учёных о влиянии тонзиллэктомии на слизистую оболочку задней стенки расходятся. Так, Кологривова Е.Е. и соавт. (1996), Плужников М.С. (2006), Pichichero M. E. et al. (1995) полагают, что усиление признаков хронического фарингита после тонзиллэктомии происходит вследствие развития аутоиммунных процессов в ней. В то же время Козлова И.Г. (1957) указывает, что люди после тонзиллэктомии перестают болеть хроническим фарингитом. Поэтому изучение процессов, которые происходят в микроциркуляторном русле слизистой оболочки задней стенки глотки после тонзиллэктомии, является актуальным.
При лечении больных с компенсированной формой хронического тонзиллита наиболее часто применяют 2 вида местного воздействия на нёбные миндалины: промывание лакун миндалин лекарственными растворами и промывание лакун миндалин в сочетании с ультразвуковым воздействием на миндалины с помощью аппарата «Тонзиллор». К сожалению, нет работ, которые свидетельствовали бы об их влиянии на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах. Существует мнение, что консервативное лечение больных с помощью аппарата «Тонзиллор» оказывает положительное влияние на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах, но на каком уровне микроциркуляторного русла происходят изменения, не известно.
Актуальным является и изучение показателей общей микроциркуляции крови в организме у больных хроническим тонзиллитом. С помощью ЛДФ возможно исследовать общую гемодинамику у больных хроническим тонзиллитом (компенсированной и декомпенсированной формы), а также оценить влияние тонзиллэктомии на системную микроциркуляцию организма.
Таким образом, ЛДФ является новым, неинвазивным, безвредным и безболезненным способом диагностики изменений, происходящих в сосудистом русле нёбных миндалин и окружающих её тканях. Кроме того, ЛДФ позволяет оценивать изменения, происходящие в микроциркуляторном русле организма при хроническом тонзиллите.
Цель исследования Установить параметры микроциркуляции крови в слизистой оболочке передних нёбных дужек, в слизистой оболочке задней стенки глотки и параметры общей микроциркуляции крови у здоровых лиц и у больных хроническим тонзиллитом по данным ЛДФ. Изучить влияние тонзиллэктомии и консервативного лечения больных с хроническим тонзиллитом на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке нёбных дужек и задней стенки глотки.
Задачи исследования
1. Разработать методику определения показателей микроциркуляции крови в нёбных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки, а также показателей общей микроциркуляции крови в организме с помощью лазерного допплеровского флоуметра ЛАКК-02.
2. Изучить микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах, в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом.
3. Изучить общую микроциркуляцию крови в организме у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом.
4. Оценить влияние тонзиллэктомии на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке задней стенки глотки и на общую микроциркуляцию в организме.
5. Изучить влияние консервативного лечения (промывание лакун миндалин и воздействие на миндалины с помощью аппарата «Тонзиллор») на микроциркуляцию крови в нёбных миндалинах у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита.
6. Сопоставить морфологические изменения в сосудистом русле нёбных миндалин у больных декомпенсированной формой хронического тонзиллита с данными лазерной допплеровской флоуметрии.
7. Сравнить клинико-морфологические изменения в нёбных миндалинах у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, перенесших паратонзиллярный абсцесс и без него.
8. Усовершенствовать объективную диагностику различных форм хронического тонзиллита с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Научная новизна работы Впервые с помощью ЛДФ были определены нормальные показатели микроциркуляции крови в нёбных миндалинах и в слизистой оболочке задней стенки глотки у здоровых людей и выявлены изменения, происходящие в сосудистом русле нёбных миндалин и в слизистой оболочке задней стенки глотки у больных хроническим тонзиллитом. Изучено влияние тонзиллэктомии на микроциркуляцию крови в слизистой оболочке ротоглотки. Определены показатели общей микроциркуляции крови в организме у здоровых людей и больных хроническим тонзиллитом, а также влияние тонзиллэктомии на общую микроциркуляцию крови в организме. Впервые, объективным методом выявлено преимущество лечения больных с компенсированной формой хронического тонзиллита аппаратом «Тонзиллор». Получена приоритетная справка № 2007139153/14(042856) от 24. 10. 2007 на способ диагностики паратонзиллитов методом ЛДФ.
Практическая значимость ЛДФ может быть использована в практике оториноларинголога, как метод объективной диагностики декомпенсации хронического тонзиллита. Морфологическое исследование удалённых нёбных миндалин в сочетании с ЛДФ позволили нам выявить особенности сосудистого русла нёбных миндалин у больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита, что является следствием перенесенного паратонзиллярного абсцесса. Были выявлены изменения, которые происходят в русле микроциркуляции слизистой оболочки задней стенки глотки, после тонзиллэктомии. Также данный метод исследования необходимо использовать для объективного контроля эффективности местного лечения, проводимого у больных с компенсированной формой хронического тонзиллита.
Личное участие соискателя в разработке проблемы Автором было проведено исследование микроциркуляции крови с помощью ЛДФ аппаратом ЛАКК – 02 в ротоглотке, а также в коже левого предплечья (для определения показателей общей микроциркуляции в организме) у 50 больных с декомпенсированной формой хронического тонзиллита до и после тонзиллэктомии, которую он выполнял самостоятельно. А также у 50 больных компенсированной формой хронического тонзиллита (лечил самостоятельно) и у 30 здоровых людей. В ходе обследования больных соискателем была освоена методика ЛДФ.
Внедрение результатов работы Выводы и практические рекомендации этого исследования применяются в практической работе ЛОР – клиники МГМСУ на базах московских ГКБ № 50 и ГКБ № 70. Результаты работы используются при обучении студентов, клинических ординаторов и клинических интернов на кафедре оториноларингологии Московского Государственного Медико – Стоматологического Университета.
Апробация работы и публикации Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов на конференциях молодых ученых Московского государственного медико-стоматологического университета (2006, 2007, 2008), на VII Всероссийской конференции оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2008). А также на совместном заседании сотрудников кафедр ЛОР – болезней МГМСУ, кафедры стоматологии общей практики и анестезиологии МГМСУ, а также лаборатории по изучению боли и методов обезболивания НИМСИ (протокол №165 от 30 июня 2008 г.). По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающий 246 источников (175 отечественных источников и 71 зарубежных). Работа иллюстрирована 74 рисунками и содержит 15 таблиц.
