Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Особенности морфологии и кровоснабжения слизистой оболочки полости носа 12
1.2. Хронические риниты: классификация, этиологические факторы 17
1.3. Современные методы лечения хронического ринита 26
1.4. Методы исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа 37
1.5. Лазерная допплеровская флоуметрия как метод исследования микроциркуляции слизистой оболочки 42
Глава 2. Материалы и методы исследования 47
2.1. Общая характеристика больных, клинические и лабораторные методы обследования 47
2.2. Методы исследования полости носа 49
2.3. Конструкция контактного лазерного допплеровского флоуметра для исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа 53
2.4. Калибровка флоуметра и определение биологического нуля. 59
2.5. Методика исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью контактного лазерного допплеровского флоуметра 62
2.6. Бесконтактный лазерный допплеровский флоуметр: его конструкция и методика исследования назальной микроциркуляции 65
2.7. Морфологическое исследование слизистой оболочки носа и носовых раковин 71
2.8. Статистическая обработка результатов исследования 72
Глава 3. Результаты исследования микроциркуляции бесконтактным и контактным приборами, сравнение их показателей 73
3.1. Результаты исследования изменения микроциркуляции слизистой оболочки полости носа методом лазерной допплеровской флоуметрии под действием различных факторов 73
3.2. Результаты сравнительного исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа бесконтактным и контактным флоуметрами 76
Глава 4. Результаты оценки микроциркуляции слизистой оболочки носа контактным прибором в норме и при хронических ринитах 79
4.1. Результаты исследования контрольной группы 79
4.2. Клиническая характеристика обследованных больных 86
4.3. Результаты исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа больных гипертрофической и нейровегетативной формами хронического ринита до хирургического лечения 96
4.4. Результаты исследования состояния слизистой оболочки полости носа больных гипертрофической и нейровегетативной формами хронического ринита после хирургического лечения 104
Заключение 115
Выводы 124
Практические рекомендации 126
Список литературы
- Современные методы лечения хронического ринита
- Конструкция контактного лазерного допплеровского флоуметра для исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа
- Результаты сравнительного исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа бесконтактным и контактным флоуметрами
- Результаты исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа больных гипертрофической и нейровегетативной формами хронического ринита до хирургического лечения
Введение к работе
Актуальность проблемы.
Заболевания верхних дыхательных путей являются одной из актуальных проблем в оториноларингологии. Удельный вес воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух в детском возрасте, по данным ряда авторов колеблется от 18 - 30% до 38 - 42% (Китайгородская В.Ф., Гаращенко Т.И., Китайгородский А.П. и др., 1998). В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваний носа и околоносовых пазух не только в нашей стране, но и во всем мире (Пискунов Г.З., 1997; Лопатин А.С., 1998; Пальчун В.Т., 2001). В частности, аллергический ринит встречается в странах Европы у 20-60% населения (Ильина М.И., 1999; Гаджимирзаев Г.А., 2004; Ciprandi J., Levis S., 1996), хроническими формами ринита страдает 10-20% населения, а его симптомы в эпидемиологических исследованиях отмечаются у 40% опрошенных (Ильина М.И., 1999; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Sibbald В., 1995), по показателю обращаемости за медицинской помощью они превосходят едва ли не все остальные заболевания ЛОР органов вместе взятые (Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005). Причиной такой высокой распространенности этой группы заболеваний является ухудшение экологической обстановки, аллергенное окружение, табакокурение, повышение уровня инфекционной заболеваемости, бесконтрольное применение местных сосудосуживающих препаратов, несовершенство способов профилактики и лечения (Гаращенко Т.И., 2001; Пискунов С.З., Пискунов Г.З., 2002; Гапонюк А.В., Калиновская Л.П., Пухлик С.Н., 2003; LemosM., 1994).
Ведущим симптомом ринитов является обструкция носовых путей и затруднение носового дыхания вследствие отека, нарушения микрогемодинамики слизистой оболочки носа или гипертрофических изменений (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002), что не только значительно
ухудшает качество жизни (Rhee C.S., Kim D.Y., Won Т.В. et al., 2003), но и является причиной серьезных патологических изменений со стороны верхних и нижних дыхательных путей (Dykewicz M.S., 2003), центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы.
Слизистая оболочка полости носа является первым барьером на пути различных агентов внешней среды и выполняет ряд важнейших функций, обеспечивает защиту дыхательных путей от патогенных микроорганизмов, вирусов, грибков, пылевых частиц, аллергенов и т.п. (Азнабаева Л.Ф., Арефьева Н.А., Хафизова Ф.А., 1996; Быкова В.П., 1999; Шульга И.А., Полякова B.C., 1999; Leone С, Teodoro С, Pelucchi A, et al., 1997). Патологические изменения слизистой носа не позволяют ей в полной мере реализовать свою защитную функцию и способствуют проникновению полютантов и инфекционных агентов в верхние и нижние дыхательные пути.
В настоящее время существует множество методов медикаментозного и
хирургического лечения неспецифических ринитов: применение
деконгестантов, местное орошение растворами антибиотиков и
антисептиков, прием иммуномодуляторов, ангиопротекторов,
антигистаминных, глюкокортикостероидных препаратов, витаминотерапия, климато- и бальнеотерапия, применение низкочастотного лазерного излучения, магнитотерапия, лазеробаротерапия, гальванокаустика, криохирургическое воздействие, лазерная и УЗ-деструкция, внутрираковинная механическая дезинтеграция, подслизистая вазотомия, конхотомия, в т.ч. с использованием эндоскопической аппаратуры и т.д. (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Бабияк В.И., Накатис Я.А., 2005). Каждый из этих методов обладает несомненными достоинствами и имеет негативные стороны. В соответствии с современной концепцией щадящей ринохирургии для выбора оптимального алгоритма лечения пациента, направленного на эффективную элиминацию патологического процесса и восстановление функциональной активности слизистой полости носа,
требуются методы диагностики, дающие наиболее полное представление о характере патологии, степени функциональных нарушений и при этом максимально щадящие как психику больного, так и слизистую оболочку полости носа (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002). В арсенале современного оториноларинголога имеется огромное количество способов диагностики патологических состояний слизистой оболочки носа. Для оценки причины патологического процесса, степени функциональных нарушений и оценки эффективности лечения целесообразно использовать методы, дающие информацию о состоянии микроциркуляции слизистой. Наиболее распространенными среди них являются: бульбарная и назальная биомикроскопия (Мещеряков В.Н., Бесшапошный СБ., Грекова З.М., 1987; Фениксова Л.В., 1988; Накатис Я.А., Рязанцев СВ., Лопотко А.И., 1984), плетизмография (Лисовская М.П., 1956; Красильников Ю.И., 1965; Лучихин Л.А., 1974), эндоназальная и экстраназальная реовазография (Лопотко А.И., Накатис Я.А., 1979; Шустер М.А., Каевицер И.М., 1980). Несмотря на разнообразие методов, диагноз «ринит» ставится в основном клинически на основании жалоб больного, данных анамнеза и осмотра больного вследствие сложности их выполнения, инвазивности, а в некоторых случаях -небезопасности для обследуемого, неточности методик, неоднозначности получаемых результатов.
Относительно новым методом, обладающим высокой точностью, исключающей рефлекторные влияния на сосуды и нервы слизистой оболочки, является лазерная допплеровская флоуметрия (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Olsson P., Bedbe N., Ohlin P., 1985). Он применялся для оценки микроциркуляции слизистой оболочки носа (Шелудченко Т.П., 1996; Grudemo Н., Juto J.E., 1997, 1999; Tarver СР. et al.,1993). Однако в настоящее время не существует дифференциально-диагностических флоуметрических критериев патологических состояний слизистой оболочки носа и методик
проведения исследования. Таким образом, современный врач, даже обладая необходимой аппаратурой, не в состоянии оценить результаты исследований.
Цель исследования:
Разработать методику оценки микроциркуляторного кровотока слизистой оболочки полости носа с помощью лазерной допплеровской флоуметрии для дифференциальной диагностики патологических состояний слизистой оболочки носа и выбора оптимального метода консервативного или хирургического лечения.
Задачи исследования:
Разработать установку для лазерной допплеровской флоуметрии, пригодную для измерений микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке носа, произвести ее калибровку, а также разработать методику измерения.
Исследовать состояние микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью бесконтактного прибора при воздействии различных факторов (механическое раздражение, холодовое воздействие, аппликация 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида).
Сравнить контактный и бесконтактный методы флоуметрического исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа и определить целесообразность и условия их применения.
Изучить микроциркуляторный кровоток в слизистой оболочке носа в норме и при различных заболеваниях (хронический нейровегетативный ринит, хронический гипертрофический ринит), сопоставить эти данные с патоморфологическими изменениями слизистой оболочки носа и определить их флоуметрические критерии.
Определить возможность применения данных исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа с помощью лазерной
допплеровской флоуметрии в качестве критерия для определения хирургической тактики и для оценки эффективности проведенного лечения.
Научная новизна.
Впервые для диагностики патологических состояний слизистой оболочки полости носа разработана методика оценки состояния микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии.
Определены флоуметрические признаки различных патологических состояний слизистой оболочки полости носа в соответствии с данными патоморфологического исследования и обоснован выбор оптимальной тактики лечения.
Впервые применена бесконтактная лазерная допплеровская флоуметрия для исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа.
Проведено исследование микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии после воздействия на нее дозированного механического раздражения, холодового воздействия и аппликации 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида
Впервые проведено сравнение данных, полученных при исследовании микроциркуляции слизистой оболочки носа с помощью бесконтактной и контактной лазерной допплеровской флоуметрии.
Практическая значимость.
Предложен объективный метод дифференциальной диагностики
различных патологических состояний слизистой полости носа - лазерная
допплеровская флоуметрия, являющийся безопасным,
высокоинформативным, а также чувствительным и простым в осуществлении методом определения функционального состояния
микроциркуляторного русла. Разработаны флоуметрические критерии дифференциальной диагностики различных форм хронических ринитов. Предложены различные варианты лечения хронических ринитов в зависимости от флоуметрических показателей.
Основные положения, выносимые на защиту;
Лазерная допплеровская флоуметрия может быть применена, как объективный метод оценки состояния микроциркуляторного русла слизистой оболочки носа.
С целью диагностики состояния слизистой оболочки носа могут быть использованы контактный и бесконтактный методы лазерной допплеровской флоуметрии.
Лазерная допплеровская флоуметрия может быть использована в качестве дифференциально-диагностического метода при различных патологических состояниях слизистой оболочки носа.
Внедрение результатов работы.
Методика исследования микроциркуляции слизистой оболочки носа и метод дифференциальной диагностики хронических ринитов внедрен в ЛОР отделении МУЗ «Городская больница №10» г. Саратова, ЛОР отделении Клинической больницы №3 СГМУ г. Саратова, в ЛОР отделении МУЗ «Клиническая больница №6» г. Саратова, ГУЗ «Пензенская областная клиническая больница им. Н.Н.Бурденко» г. Пензы.
Апробация работы.
Основные положения диссертации были доложены в виде научных докладов на заседании научного общества оториноларингологов (Саратов, ноябрь 2006 г.), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные аспекты и перспективы развития
оториноларингологии» (Москва, сентябрь 2005 г.), на конференциях молодых ученых Саратовского государственного медицинского университета (2004, 2005, 2006, 2007 гг.). Приборы для контактной и бесконтактной лазерной допплеровской флоуметрии слизистой оболочки полости носа были удостоены бронзовой медали на Первом Саратовском Салоне Инноваций и Инвестиций.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, содержащей описание методик, использованных при выполнении работы, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, включающего 243 работы, из которых 136 отечественных и 107 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 36 рисунками.
Современные методы лечения хронического ринита
По данным В.Т. Пальчуна и А.И. Крюкова (1997) лечение различных форм хронического ринита включает): - устранение возможных эндо- и экзогенных факторов, поддерживающих насморк; - лекарственную терапию применительно к каждой форме ринита; - хирургическое вмешательство по показаниям; - физиотерапия, рефлексотерапия и климатолечение.
Первоочередной задачей является устранение эндо- и экзогенных причин развития ринита. К экзогенным факторам относятся: аллергены, запыленность и загазованность воздуха, персистирующая вирусная инфекция. Среди эндогенных причин наиболее частыми являются хронические воспалительные заболевания околоносовых пазух и общесоматические заболевания (ожирение, болезни почек, сердца и др.).
Лекарственные средства, применяемые для лечения хронического ринита:
- оральные антигистаминные препараты, которые эффективны при лечении аллергического ринита за счет того, что, являясь антагонистами Н1-гистаминовых рецепторов, купируют явления зуда в полости носа, чихания и ринореи (Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Dykewicz M.S., Fineman S., 1998);
- оральные деконгестанты (псевдоэфедрин, фенилэфрин, фенилпропаноламин) достаточно эффективно способствуют снижению отека слизистой оболочки в полости носа, однако могут вызывать бессонницу, потерю аппетита, нервозность, тахикардию, повышение артериального давления; псевдоэфедрин и фенилпропаноламин считаются допингом у спортсменов (Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В., Козлов B.C., Пискунов Г.З., Рязанцев СВ., 2003);
- комбинации антагонистов HI-рецепторов с пероральными деконгестантами применяются как при лечении аллергической, так и нейровегетативной форм хронического ринита (Dykewicz M.S., Fineman S., 1998; Wheeler P.W., Wheeler S.F., 2005);
- топические антигистаминные препараты (азеластин и левокабастин) назначаются больным легкими формами аллергического ринита;
- топические глюкокортикостероиды являются в настоящее время наиболее эффективными препаратами для лечения аллергического ринита (Лопатин А.С. и соавт, 2003), они также могут применяться и при некоторых неаллергических формах хронического ринита (Dykewicz M.S., Fineman S., 1998);
- системные глюкокортикостероидные препараты применяются коротким курсом не чаще, чем один раз в полгода, при лечении тяжелых форм аллергического ринита;
- стабилизаторы тучных клеток, представленные кетотифеном и кромогликатом натрия, применяются для лечения легких форм аллергического ринита у детей и беременных женщин;
- топические сосудосуживающие средства (деконгестанты) оказывают кратковременное симптоматическое действие, влияя на регуляцию тонуса кровеносных сосудов и сокращая кавернозную ткань носовых раковин, расширяют носовые ходы и улучшают носовое дыхание. Большинство из этих препаратов являются альфа-адреномиметиками. Все они при длительном применении способны вызывать развитие синдрома «рикошета» и связанные с ним явления отека в полости носа, а также назальную гиперреактивность, изменение гистологического строения слизистой оболочки, то есть развитие медикаментозного ринита (Лопатин А.С, Гущин И.С., Емельянов А.В., Козлов B.C.,
Пискунов Г.З., Рязанцев СВ., 2003). Предпочтительнее использовать для лечения дозированные аэрозоли, так как обычные носовые капли сложно дозировать и поэтому либо не достигается лечебный эффект, либо создается угроза передозировки; - М-холиноблокаторы (ипратропиум бромид) используются за рубежом для лечения аллергического ринита, в России же доступны в форме пероральных ингаляций и применяются для лечения бронхиальной астмы. Ипратропиум бромид почти исключительно влияет на симптом ринореи и у него почти отсутствует системная антихолинергическая активность (Лусс Л.В., 2003 ); - антилейкотриеновые препараты (зилеутон, зафирлукаст, пранлукаст, монтелукаст, верлукаст и др.) используются для лечения хронических ринитов неаллергической природы; - комбинированные препараты для местного применения (виброцил, ринофлуимуцил, ИРС-19), - комбинированные препараты для системного применения (колдакт, ринопронт, контакт-400, ринза, антигриппин, АНВИ), - иммуномодулятор деринат: по мнению А.А.Милькова (2005) достаточно эффективны в отношении неаллергической формы вазомоторного ринита.
Отдельно следует выделить метод склерозирующей терапии, применяемый при нейровегетативной форме аллергического ринита. Он основан на создании условий для развития рубцовой ткани в области кавернозных тел, за счет чего уменьшается размер носовых раковин и увеличивается просвет носовых ходов. С целью склерозирования тканей применяется 70% спирт, 80% глицерин, дистиллированная вода, 5% раствор солянокислого хинина, 10% раствор хлористого натрия, 40% раствор глюкозы, 20% раствор салицилового натрия (Дайняк Л.Б., 1966).
СМ. Shaari, I. Sanders, B.L. Wu, H.F.Biller (1995), K.O. Bushara (1996) изучали возможность применения подслизистых инъекций токсина ботулина типа A (Botox). Исследования, проведенные на собаках, доказали снижение ринореи и уменьшение отека слизистой оболочки полости носа при использовании этого метода.
Конструкция контактного лазерного допплеровского флоуметра для исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа
Для исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа нами использовался контактный лазерный допплеровский флоуметр.
Большинство существующих в настоящее время методов оценки назальной микроциркуляции являются инвазивными, или низкочувствительными, или вызывают рефлекторные реакции со стороны слизистой оболочки, и, таким образом, результаты исследований в значительной степени искажаются. Лишенные вышеописанных недостатков широко применяемые ультразвуковые методы отражают состояние регионарного кровообращения и не дают представления о состоянии микрососудистого кровотока. Оптимальным является изучение слизистой оболочки на глубине 0,5 -1,5 мм.
С учетом этих требований совместно со специалистами кафедры оптики и биомедицинской физики Саратовского государственного университета был сконструирован контактный лазерный допплеровский флоуметр для исследования назальной микроциркуляции.
В качестве источника лазерного излучения (5) использовался лазерный модуль ИЛПН-109М (ФГУП Hi 111 «Инжект», г. Саратов). Он обладает длиной волны 650 нм, что обеспечивает максимальную глубину проникновения в ткани организма, и максимальной мощностью излучения 5 мВт, не оказывающей прямого воздействия на исследуемую ткань и не вызывающей быстрого развития сосудистых реакций, способных повлиять на результаты измерений. Питание лазерного модуля осуществляется из сети переменного тока 220 В с использованием трансформатора (4).
Доставка лазерного излучения к исследуемой ткани осуществляется с помощью световода (10), проходящего внутри металлического зонда (9). Внутри зонда так же проходит световод, улавливающий отраженное от слизистой оболочки излучение (11) и доставляющий его к фотоприемнику (7). Питание фотоприемника осуществляется двумя источниками постоянного тока 9 В типа «Крона» (3).
Для фиксации устройства, исключения вибрации и смещения прибора во время измерения использовалось основание щелевой лампы (8), жестко закрепленное на лабораторном столе (12). С помощью микровинтов обеспечивалось точное подведение зонда к объекту исследования. Сконструировано специальное крепление, для вращения зонда вокруг сагиттальной оси и фиксации в желаемом положении (6). Исследуемый объект (13) закрепляется на оголовье щелевой лампы (14). Таким образом исключается смещение исследуемого объекта относительно зонда.
Полученный сигнал фотоприемника усиливается усилителем фотоприемника (2), поступает через аналого-цифровой преобразователь, в роли которого используется звуковая карта, в устройство регистрации и обработки сигнала, которым является персональный компьютер (1). В проведенных исследованиях нами использовалась звуковая карта Creative Labs "Sound Blaster Live 5.1", обладающая достаточно высоким качеством конвертирования сигнала, малыми собственными шумами и высоким внутренним быстродействием, что позволяло вести преобразование сигнала в режиме 16 бит, 44,1 кГц, моно. Обработка конвертированного сигнала осуществлялась с помощью программы «LDF 2.0», написанной нами специально для этой цели, способной работать под управлением систем Windows 98SE, Windows 2000, Windows ХР на платформах типа Intel Pentium. Программа «LDF 2.0» в режиме реального времени осуществляет регистрацию поступающего со звуковой карты сигнала, производит его обработку и представляет его в виде графиков (ЛДФ-грамм) на экране персонального компьютера. Также она предоставляет возможность сохранения полученных результатов.
Для систематизации и анализа сохраненных «ЛДФ-грамм» нами была разработана программа «LDF Viewer 1.2», написанная на языке программирования «Delphi 5.0», способная работать под управлением систем Windows 98SE, Windows 2000, Windows ХР на платформах типа Intel Pentium. «LDF Veiwer 1.2» дает возможность просмотра, распечатки и анализа сохраненных ЛДФ-грамм, а также систематизирует их с созданием электронной картотеки. Микроциркуляция характеризуется программами «LDF 2.0» и «LDF Veiwer 1.2» значениями следующих параметров: нулевой спектральный момент (Мо), первый спектральный момент (Mi) и первый взвешенный спектральный момент (Мп).
Значения параметров Мо, Mj и Мп вычисляются по следующей методике (Stern M.D., 1975; Stern M.D. et al, 1977; Bonner R.F., Nossal R., 1981, 1990;NilssonG.E., 1984).
Звуковая плата компьютера регистрирует электрический сигнал с фотодетектора лазерного допплеровского флоуметра, на который попадают фотоны с допплеровским сдвигом частоты, в цифровой форме в виде дискретного ряда значений входного напряжения, измеренного через равные промежутки времени. По данным этого ряда программа «LDF» вычисляет спектр мощности входного сигнала с использованием алгоритма быстрого преобразования Фурье. Спектр мощности представляет собой совокупность значений спектральной плотности мощности электрического сигнала, рассчитанных для ряда дискретных значений частоты флюктуации. Нулевой спектральный момент (Мо) определяется как сумма значений спектральной плотности мощности для всех частот спектра.
Первый спектральный момент (Mi) вычисляется как сумма произведений значений спектральной плотности мощности на соответствующие им частоты.
Первый нормированный спектральный момент (Мп) вычисляется как отношение первого спектрального момента к нулевому.
Bonner R.F., Nossal R. (1981) доказали, что первый спектральный момент М] прямо пропорционален среднеквадратичной скорости движения эритроцитов, умноженной на среднее число эритроцитов в исследуемом объеме.
Нулевой спектральный момент М0 прямо пропорционален концентрации движущихся частиц в объеме ткани (Stern M.D., 1975; Stem M.D. etal., 1977; Bonner R.F., Nossal R., 1981, 1990).
Таким образом, вычисляя нулевой и первый моменты спектра сигнала, можно определить среднюю перфузию ткани (Mj), среднюю концентрацию движущихся частиц (М0) и среднюю скорость движения частиц (Мп).
Для выполнения работы нами использовался компьютер Intel Pentium IV с материнской платой Gigabyte, объемом оперативной памяти 256 Мб, жестким диском объемом 40 Гб.
Результаты сравнительного исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа бесконтактным и контактным флоуметрами
Для выявления погрешности измерений бесконтактного прибора было произведено исследование базальной микроциркуляции в одной точке у одного и того же пациента пятикратно. Результаты представлены в табл. 3.2.1 и нарис. 3.2.1.
Таким образом, определено, что возможна допустимая погрешность измерений бесконтактным флоуметром М0 - в пределах 5%, Mi - до 10%, Мп - около 7%. Для наших исследований представляли интерес определение средней перфузии ткани (Mi) и средней концентрации движущихся частиц (М0). Средняя скорость движения частиц (Мп) - величина непостоянная и может варьировать в широких пределах в зависимости от множества причин.
Учитывая, что слизистая оболочка полости носа богато иннервирована и существуют рефлекторные механизмы ауторегуляции интраназального кровотока, для определения влияние зонда контактного флоуметра на состояние микроциркуляции в слизистой оболочке носа, было произведено сравнительное исследование перфузии слизистой оболочки с помощью бесконтактного и контактного флоуметров. Определялся уровень микроциркуляторного кровотока в области переднего конца нижней носовой раковины бесконтактным датчиком, затем производилось измерение микроциркуляции контактным датчиком в той же точке в течение 1 минуты, и вновь производились измерения бесконтактным методом (результаты представлены в табл. 3.2.2). Эксперимент производился на 18 добровольцах из состава контрольной группы.
У всех исследуемых контрольной группы отсутствовали нарушения обонятельной функции носа (нормосмия), показатели ринопневмометрии, мукоцилиарного транспорта и бульбарной биомикроскопии соответствовали норме.
Данные исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа с помощью флоуметрии представлены в табл. 4.1.3.
При этом по каждой ЛДФ-грамме проводилось вычисление среднего уровня перфузии в каждой исследуемой точке, и вычислялась его среднее квадратичное отклонение. Затем результаты были суммированы для всех 25 лиц контрольной группы с вычислением по каждому результату среднего арифметического значения и среднего квадратичного отклонения.
Из приведенных значений следует, что наибольшие показатели микроциркуляторного кровотока с помощью контактного метода регистрируются в коже пальца (М0=0,420 ± 0,043 tpu, Mi=0,334 ± 0,049 tpu). В полости носа наибольшие показатели тканевой перфузии наблюдались в передне-нижнем отделе перегородки носа (М0=0,257 ± 0,022 tpu, Mi=0,197 ± 0,034 tpu). На медиальной поверхности переднего конца нижней носовой раковины показатели микроциркуляции составили: Мо=0,200 ± 0,011 tpu, Mi=0,157 ± 0,013 tpu, - что выше соответствующих значений перфузии в среднем отделе (М0=0,175 ±0,010 tpu, Mi=0,145 ±0,015 tpu) и на латеральной поверхности (М0=0,083 ± 0,007 tpu, М,=0,063 ± 0,006 tpu) нижней носовой раковины.
Из приведенных данных исследования контрольной группы следует, что слизистая оболочка нижних носовых раковин относится к тканям со средним уровнем тканевой перфузии (Козлов В.И. и соавт., 1996; Козлов В.И., Сидоров В.В., 1998; Tenland Т. et. al., 1983). Также выявлено, что существует сильная прямая корреляция между показателями микроциркуляции слизистой оболочки в области переднего конца нижней носовой раковины по данным контактной лазерной допплеровской флоуметрии и показателями биомикроскопии бульбарной конъюнктивы. Одновременно отмечена сильная обратная корреляция между показателями микроциркуляции в передне-нижнем отделе перегородки носа по данным ЛДФ и показателями бульбарной биомикроскопии, что вероятно, связано с разным калибром сосудов.
Полученные результаты были обработаны с помощью методов вариационной статистики. Сравнение уровней тканевой перфузии кожи пальца и слизистой оболочки полости носа производилось по данным М0 и Mj. Для М0 переднего конца нижней носовой раковины Тнабл. = 4,957, среднего отдела нижней носовой раковины Тнабл. = 5,50, латеральной поверхности нижней носовой раковины Тнабл. = 7,735, перегородки носа Тнабл. = 3,374. Ттабл. во всех случаях составил 2,00. Таким образом во всех отделах слизистой оболочки носа по сравнению с кожей пальца для М0 Тнабл. Ттабл. при Р 0,95, что свидетельствует о статистической достоверности различий средних уровней тканевой перфузии слизистой оболочки полости носа и кожи пальца по данным М0. Для Mi переднего конца нижней носовой раковины Тнабл. = 3,492, среднего отдела нижней носовой раковины Тнабл = 3,688, латеральной поверхности нижней носовой раковины ТНабл. = 5,490, перегородки носа Т„абл. = 2,297. Ттабл. во всех случаях составил 2,00. Следовательно, для Mi также Тпабл. ТтаСл. при Р 0,95, что свидетельствует о статистической достоверности различий средних уровней тканевой перфузии слизистой оболочки полости носа и кожи пальца по данным Mi.
При сравнении уровня перфузии в разных отделах слизистой оболочки полости носа выявлено, что различия Мо и Mj достоверны только между областью под нижней носовой раковиной и другими отделами. Для М0 Тнабл. составил 7,537, Ттабл. = 2,00, Тнабл. Ттабл., для Мі Тнабл. составил от 3,881 до 6,565, Ттабл. = 2,00, Тнабл. Ттабл. при Р 0,95. Также выявлена статистическая достоверность различий микроциркуляторного кровотока по данным Мо и Mj до анемизации 0,1%-ным раствором адреналина гидрохлорида и после. Для М0 Т„абл. составил 6,465, Ттабл. = 2,00, Тнабл. Ттабл., Для Mi Тнабл. составил 9,117, Ттабл. = 2,00, Тнабл. Ттабл. при Р 0,95. Это позволяет использовать адреналиновую пробу в качестве окклюзионного теста при проведении дифференциальной диагностики, а его результаты -как дифференциально-диагностический критерий.
Результаты исследования микроциркуляции слизистой оболочки полости носа больных гипертрофической и нейровегетативной формами хронического ринита до хирургического лечения
На 5-е сутки после операции 56 (50,9%) пациентов предъявляли жалобы на затрудненное носовое дыхание, слизистые выделения из носа отмечали 62 (56,4%) пациента. Снижение обоняния различной степени было выявлено у 72 (65,5%) больных. Насыхание и отхождение геморрагических корок беспокоило 36 (32,7%) человек. Риноскопическая картина пациентов зависела от вида произведенного вмешательства. Наибольшие изменения в виде отека, гиперемии, наложения фибринозного налета отмечались у пациентов, подвергшихся резекции нижних носовых раковин. Меньшие изменения наблюдались у больных после подслизистой вазотомии. У пациентов после ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин изменения слизистой оболочки на этом сроке были минимальными. У 13 больных, которым производилось вмешательство только по поводу сопутствующего заболевания, существенных изменений слизистой оболочки нижних носовых раковин не наблюдалось. Средние показатели мукоцилиарного клиренса по данным сахаринового теста на 5-е сутки после вмешательства у больных гиперетрофической формой хронического ринита составляли 58,4 минуты, нейровегетативной формой - 55,2 минуты. Средние показатели дыхательной функции были в пределах 35,7-38,9 мм вод. ст.
Через 2 недели после хирургического вмешательства значительное улучшение носового дыхания отмечали все пациенты. Продолжали жаловаться на периодически или постоянно затрудненное носовое дыхание 32 (29,1%) пациента, периодические слизистые выделения из носа отмечали 22 (20%) пациента. Мукоцилиарный клиренс в среднем составлял 42,5 минуты у больных гипертрофической формой и 41,4 минуты у больных нейровегетативной формой хронического ринита. Средние показатели дыхательной функции - 22,4-24,2 мм вод. ст. Снижение обоняния наблюдалось у 40 (36,4%) пациентов. При осмотре полости носа у некоторых пациентов после резекции носовых раковин на небольших участках раневой поверхности имелись сухие серозно-геморрагические корочки, на остальной части раковин слизистая оболочка имела розовую окраску и ровную поверхность, как у остальных пациентов.
Через 2 месяца после хирургического вмешательства все пациенты отмечали значительное улучшение носового дыхания. У 8 (7,3%) пациентов сохранялись умеренные серозные выделения из носа. 3 пациента, которым была произведена резекция носовых раковин, отмечали сухость и насыхание корочек в полости носа. При осмотре полости носа через 3 месяца после операции, в основном, у всех пациентов отмечалась нормальная окраска и консистенция слизистой оболочки носовых раковин. У 3 пациентов сохранялись участки слизистой оболочки, покрытые корочкой. Отмечалась нормализация дыхательной, транспортной и обонятельной функций полости носа у большинства больных к концу 2 месяца после вмешательства. У 14 (12,7%) пациентов отмечалось снижение обонятельной функции
Также нами производилась оценка микроциркуляторного кровотока в слизистой оболочке полости носа методом контактной ЛДФ. Наибольшие изменения микроциркуляции наблюдались в области передних концов нижних носовых раковин. Результаты исследования микроциркуляции представлены в табл. 4.4.4 и 4.4.5.
У больных гипертрофическим хроническим ринитом наблюдалось повышение параметров базальной тканевой перфузии в слизистой оболочке нижних носовых раковин на 5-е сутки и их снижение практически до исходных цифр к концу 2 месяца после произведенного вмешательства. У пациентов, страдающих нейровегетативной формой хронического ринита, аналогичные средние параметры тканевой перфузии на 5-е сутки после оперативного лечения значительно снизились, однако были выше нормальных цифр. Через 2 недели после вмешательства эти характеристики находились на уровне нормальных цифр, а к концу 2 месяца - были ниже показателей лиц контрольной группы. Показатели микроциркуляции слизистой оболочки нижней носовой раковины после аппликации 0,1%-ного раствора адреналина гидрохлорида по данным контактной лазерной допплеровской флоуметрии в обеих группах во все сроки после хирургического лечения соответствовали таковым в контрольной группе исследуемых.
Отдельно следует отметить, что у 8 из 13 пациентов, которым производились хирургические вмешательства только по поводу сопутствующих заболеваний, к концу 2 недели показатели базальной микроциркуляции слизистой оболочки и тканевой перфузии после адренализации в области переднего конца нижней носовой раковины по данным контактной ЛДФ были близки к норме, а к концу 2 месяца -соответствовали показателям в контрольной группе.
Для подтверждения клинического диагноза проводились гисотологические исследования слизистой оболочки нижних НОСОВЫХ раковин, полученной во время оперативного вмешательства (рис. 4.4.1 -4.4.6).
Для нейровегетативной формы хронического ринита характерно отсутствие четкого деления на слизистый и подслизистый слои, поскольку в них нет разделяющей собственной мышечной оболочки. На срезе имеется большое количество полнокровных сосудов, а также образования, которые способны резко растягиваться и заполняться кровью по типу кавернозных полостей.
