Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор источников литературы 12
1.1. Клиническая анатомия небных миндалин, кровоснабжение, их физиология 12
1.2. Хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс. Краткие исторические сведения о хирургическом лечении хронического тонзиллита. Показания для оперативного вмешательства 22
1.3. Свертывающая система крови. Методы определения активности системы. Влияние хронического тонзиллита (хронического воспаления) на свертывающую систему. Свертывающая система при хирургическом вмешательстве. Критерии допустимой кровопотери 32
1.4. Кровотечение при тонзиллэктомии: частота возникновения, причины, патогенез, профилактика. Типичные способы борьбы с кровотечением при удалении миндалин (механические, физиотерапевтические, биологические), их оценка. Фармакодинамика некоторых препаратов для местного гемостаза (эпсилон-аминокапроновая кислота, этамзилат, глюконат кальция) 44
ГЛАВА II. Характеристика групп больных. материалы и методы исследования и лечения больных 63
2.1. Оценка частоты кровотечений после тонзиллэктомии по данным медицинской документации ЛОР-стационара. 64
2.1.1. Оценка «скрытой кровопотери» по данным историй болезни 65
2.2. Общая характеристика обследованных 66
2.3. Целенаправленный оториноларингологический осмотр. 69
2.3.1. Выявление особенностей сосудистой сети небных миндалин при хроническом тонзиллите 70
2.3.2. Прямая оценка объема кровопотери при типичной тонзиллэктомии 74
2.3.3. Сравнительная оценка состояния свертывающей системы крови при хроническом тонзиллите до операции в сопоставлении со степенью кровопотери во время тонзиллэктомии 76
2.3.4. Влияние местного применения выбранных гемостатиков
(эпсилон-аминокапроновая кислота, этамзилат, глюконат
кальция) на объем кровопотери при тонзиллэктомии и
кровотечения в послеоперационном периоде 78
2.3.5. Влияние хирургического опыта врача на развитие
кровопотери 82
2.3.6. Статистический анализ полученных данных 83
ГЛАВА ТП результаты собственных исследований 86
3.1. Оценка частоты кровотечений после тонзиллэктомии по данным медицинской документации 86
3.2. Особенности сосудистой сети небных миндалин при хроническом тонзиллите 92
3.3. Прямая оценка объема кровопотери при типичной тонзиллэктомии 103
3.4. Сравнительная оценка состояния свертывающей системы крови при хроническом тонзиллите 106
3.5. Врачебный фактор и кровопотеря при тонзиллэктомии. 109
3.6. Профилактика кровопотери путем местного применения гемостатических средств во время тонзиллэктомии 114
Обсуждение результатов 119
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список литературы
- Хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс. Краткие исторические сведения о хирургическом лечении хронического тонзиллита. Показания для оперативного вмешательства
- Свертывающая система крови. Методы определения активности системы. Влияние хронического тонзиллита (хронического воспаления) на свертывающую систему. Свертывающая система при хирургическом вмешательстве. Критерии допустимой кровопотери
- Оценка «скрытой кровопотери» по данным историй болезни
- Особенности сосудистой сети небных миндалин при хроническом тонзиллите
Введение к работе
Проблема хронического тонзиллита по-прежнему остается весьма актуальной, что объясняется частотой патологии и её связью с заболеваниями других органов и систем организма (метатонзиллярные заболевания). В настоящее время не наблюдается снижения заболеваемостью хроническим тонзиллитом. По данным последнего времени, хроническим тонзиллитом страдает 15 — 20% взрослого населения и 22 - 40% детей (Цветков Э.А., 2003; Костров Н.И. с соавт., 1981; Гофман В.Р. с соавт., 1984).
Нет сомнений, что при декомпенсированном хроническом тонзиллите наиболее эффективным методом лечения является хирургический.
В ЛОР-стационарах доля тонзиллэктомий достигает 20 и даже 40% хирургических вмешательств (Фейгин Г.А., Кузник Б.И., 1989; Старосветский А.Б., 2005; Hopkins С. et al., 2003). В то же время тонзиллэктомия не является вполне безопасным оперативным вмешательством и главную роль здесь играет кровотечение. Операция удаления миндалин всегда сопровождается кровотечением, которое к тому же может иметь место в послеоперационном периоде и по данным различных авторов отмечено у 1,5-13%о оперированных больных (Преображенский Б.С, 1954; Тимошенский В.И., 1965; Giger R., 2005; Peterson J. et al, 2004; Lee M.S. et al., 2004; Windfuhr J.P. et al., 2005, Zielnik-Jurkiewicz В., 2005).
Кровопотеря, возникающая во время операции на небных миндалинах, а также в послеоперационном периоде нередко неблагоприятно влияет на организм и заставляет практических врачей относиться к этой операции достаточно внимательно.
Прежде всего опасность кровотечения связана с травмой питающих миндалины сосудов во время операции, а после операции рана остается открытой, так как небные дужки не зашивают, чтобы не нарушать функцию глотания. В этой функции важнейшая роль принадлежит мышцам глотки - т.
palatoglossus и m. palatopharyngeus, травма которых также увеличивает кровоточивость.
Следует сказать, что в последние годы наблюдается тенденция к увеличению частоты кровотечений во время тонзиллэктомии и в первые часы и дни после неё (Костерева И.А., 2001; Windfuhr J.P., 2002 и др.), что пока еще не нашло своего убедительного объяснения.
Можно упомянуть, что в 1979 году в США умирали около 10-14 человек в связи с тонзиллэктомией (Pratt L.W., Gallagher R.A., 1979). При этом основной причиной возникновения летальных исходов явилось послеоперационное кровотечение. Поэтому фактор возможного кровотечения необходимо постоянно учитывать.
Говоря о проблемах борьбы с кровотечением следует подчеркнуть, что для военного врача особое значение имеет кровотечение при боевых травмах. Вполне очевидно, что ранения шеи в мирное время встречаются нечасто. Однако в военное время по опыту Великой Отечественной войны 1941 — 45 гг. они достигали 66,38%, что является наибольшим удельным весом среди ЛОР-ранений (Гофман В.Р., Горохов А.А., 1990). При этом ранения шеи с повреждением гортани, трахеи, глотки, шейной части пищевода составляли 4,25%; ранения шеи с повреждением крупных сосудов и нервов - 5,8%, а ранения шеи без повреждения органов, крупных сосудов и нервов - 56,33%о.
Моделью ранений шеи в мирное время с известным приближением можно считать операцию тонзиллэктомии. Кровотечение при тонзиллэктомии сопровождается рядом условий, возникающих при ранениях с повреждением глотки и сосудов шеи. Основной причиной летальных исходов при подобных проникающих ранениях в условиях боевых действий было кровотечение. По данным Великой Отечественной войны в неотложной помощи в связи с кровотечением при повреждении кровеносных сосудов шеи и дыхательных путей нуждалось примерно 37,5%) раненых (Говорун М.И. и др., 2006). В современных условиях при локальном военном конфликте в Чеченской
7 республике наблюдалось большое число погибших от острой кровопотери — до 28% (Рыбин А.А., 1998). Сказанное заставляет практических врачей постоянно изыскивать новые методы борьбы с кровотечением и кровопотерей при операциях и других травмах.
Говоря о борьбе с кровотечением в клинической практике, необходимо отметить, что кроме механических способов остановки применяют довольно многочисленный ряд гемостатических препаратов, как местных, так и парентеральных; все они обладают известными кровоостанавливающими свойствами (этамзилат, капрофер, тахокомб и др.). Многие врачи зачастую эмпирически применяют различные препараты во время тонзиллэктомии, о чем свидетельствует ряд публикаций (Дунайвицер Б.И. с соавт.,1987; Vaiman М. et al., 2003 и др.). Однако большинство врачей избегают применять гемостатики, одни не считают это нужным, другие не имея в своем распоряжении обоснованных проверенных рекомендаций для тех или иных случаев опасаются нежелательных общих реакций со стороны больных. Кроме того, многие из гемостатиков являются импортными и имеют высокую стоимость. Таким образом, в настоящее время существует ряд вопросов в проблеме борьбы с кровотечением при тонзиллэктомии, которые требуют своего разрешения.
Цель исследования
Разработать современную хирургическую тактику борьбы с кровотечением и кровопотерей при тонзиллэктомии.
Задачи исследования:
1. Определить кровопотерю при типичной тонзиллэктомии по архивным данным и в настоящее время.
2. Сравнить кровопотерю при тонзиллэктомии при различных формах
хронического тонзиллита.
3. Провести сравнительную оценку колебаний нормального состояния
свертывающей системы крови при хроническом тонзиллите в сопоставлении с
объемом кровопотери во время тонзиллэктомии.
4. Установить особенности собственной сосудистой сети небных
миндалин при хроническом тонзиллите.
5. Определить показания, разработать методику применения
гемостатических средств и оценить влияние хирургического опыта врача на
кровопотерю при тонзиллэктомии.
Научная новизна
Для изучения строения миндалины, её псевдокапсулы и сосудистой сети оказалось наиболее эффективным применение горизонтальных срезов на трех уровнях - верхний полюс, середина, нижний полюс.
Установлено, что при наличии большой «капсулы» у миндалины, то есть когда она располагается в глубине ниши, кровоснабжение её существенно больше, чем при наличии малой «капсулы», когда миндалина имеет малую нишу и более выступает в просвет глотки.
Изменения в организме при метатонзиллярной патологии существенно усиливают кровоточивость при тонзиллэктомии и способствуют послеоперационным кровотечениям.
4. Способность организма противостоять операционной травме и
кровотечению не является одинаковой при «нормальных» показателях
свертывающей системы. Следует учитывать отношение показателей к нижней и
верхней границам общепринятой «нормы».
9 Практическая значимость
Предоперационное обследование, которое выявляет наличие большой капсулы, охватывающей миндалину (тип «за дужками»), показывает, что следует ожидать повышенной кровоточивости во время тонзиллэктомии
Выявлен феномен «скрытой» кровопотери после тонзиллэктомии. Наличие этого «феномена» диктует проведение регулярной фарингоскопии, в особенности первые сутки.
Местное применение общепризнанных гемостатиков, в особенности эпсилон-аминокапроновой кислоты, в анестезирующем растворе при тонзиллэктомии является достаточно эффективным для уменьшения кровотечения и кровопотери, и может быть рекомендовано при метатонзиллярных состояниях.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. При оперативном лечении хронического тонзиллита следует
учитывать кроме обычной «скрытую» кровопотерю, которая может достигать
существенных размеров.
2. Колебания показателей свертывающей системы крови в «нормальном»
интервале оказывают влияние на кровоточивость при тонзиллэктомии. Так,
показатели времени свертываемости крови и длительности кровотечения на
верхней границе нормы и количества тромбоцитов на нижней границе
способствуют развитию интра- и послеоперационных кровотечений, а также
ведут к «скрытой» кровопотере.
3. Наличие большой «капсулы» у миндалины, то есть её размещение в
глубине ниши между дужками является фактором риска, так как
кровоснабжение её существенно больше, чем при наличии малой «капсулы»,
когда миндалина имеет малую нишу и более выступает в просвет глотки. При
10 «большой» капсуле следует ожидать более выраженного кровотечения при операции.
4. Применение стандартных парентеральных гемостатиков в анестезирующем растворе при тонзиллэктомии значительно снижает риск кровотечений вплоть до их отсутствия, даже при метатонзиллярных заболеваниях, наибольший эффект наблюдается при использовании эпсилон-аминокапроновой кислоты.
Реализация результатов работы
Основные положения диссертационного исследования внедрены в научно — исследовательский и лечебный процесс на кафедре отоларингологии Военно-медицинской академии имени СМ. Кирова и использованы в научно — исследовательских работах, направленных на разработку новых методов диагностики кровопотери и профилактики кровотечений у больных после тонзиллэктомии.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на факультетах подготовки врачей, факультете руководящего медицинского состава, в подготовке слушателей клинической ординатуры и на циклах последипломного усовершенствования врачей.
Апробация работы и публикации
Основные положения диссертации трижды доложены на научных конференциях молодых ученых (Санкт - Петербург, 2006 и 2007), а также на Всероссийской юбилейной конференции «Актуальные вопросы патологии уха и верхних дыхательных путей», посвященной 90-летию кафедры оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии Санкт-Петербургской Медицинской академии последипломного образования.
11 Материалы диссертации отражены в шести опубликованных работах, из них пять в центральных изданиях.
Объем и структура работы Диссертация изложена на 155 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методик исследования и групп обследованных больных, главы с описанием результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 200 источников (160 отечественных и 40 зарубежных авторов). Материалы исследования отражены в 15 таблицах, работа иллюстрирована 14 рисунками.
Хронический тонзиллит, паратонзиллярный абсцесс. Краткие исторические сведения о хирургическом лечении хронического тонзиллита. Показания для оперативного вмешательства
Хронический тонзиллит с полным основанием можно назвать «заболеванием 20 века», «успешно» перешагнувшим рубеж 21 века и по-прежнему составляющим одну из основных проблем не только оториноларингологии, но и многих других клинических дисциплин, в патогенезе которых главную роль играют аллергия, очаговая инфекция и дефицитные состояния местного и системного иммунитета.
Хронический тонзиллит - инфекционно-аллергическое заболевание с местными проявлениями в виде стойкой воспалительной реакции небных миндалин, морфологически выражающейся альтерацией, экссудацией и пролиферацией.
По данным последнего времени, хроническим тонзиллитом страдает 15 — 20% взрослого населения и 22-40% детей (Цветков Э.А., 2003; Костров Н.И. с соавт., 1981; Гофман В.Р. с соавт., 1984). Это связано с тем, что окончательно не выяснены механизмы патогенеза этого заболевания, полностью не определены физиологические функции нёбных миндалин. Практически открытым остаётся вопрос о целесообразности удаления нёбных миндалин на той или иной стадии развития хронического тонзиллита, ибо отсутствуют четкие клинико-лабораторные критерии оценки их функционального состояния.
Будучи весьма распространенным, хронический тонзиллит может сопровождаться различными осложнениями, в том числе жизнеопасными, приводящими к частичной или полной утрате трудоспособности. Известно, что тонзиллиты в какой то мере этиологически связаны с ревматизмом, часто предшествует ему; они могут являться причиной нефрита, пиелита (особенно у детей), сепсиса, пери- и паратонзиллярных абсцессов, медиастинитов и других тяжелых осложнений. Таким образом, хронический тонзиллит служит причиной потерь большого количества рабочих дней из-за временной нетрудоспособности, особенно при возникновении обострений и осложнений, нередко серьезных. Эти заболевания наносят большой ущерб населению и государству, поэтому вопрос о предупреждении и своевременном лечении хронического тонзиллита имеет большое социальное значение (Гофман В.Р., Черныш А.В., Шевченко Ю.Л., 1998).
С утверждением за нёбными миндалинами активной многоплановой роли в организме человека, и прежде всего в формировании иммунитета верхних дыхательных путей, обоснованно сузились показания к их удалению. Доминирующее значение в лечении хронического тонзиллита приобрели органосохраняющие методы, направленные на нормализацию функций нёбных миндалин как органа, содержащего иммунокомпетентные клетки из Т- и В-лимфоцитов, вырабатывающего иммуноглобулины многих классов и обеспечивающего первую линию защиты при внедрении инфекции через верхние дыхательные пути.
Формирование хронического воспалительного очага в миндалинах и развитие тонзиллогенных процессов в организме происходит в результате длительного взаимодействия инфекционного агента и микроорганизма. При этом важную роль играет состояние иммунитета.
В настоящее время наиболее признанной является классификация И. Б. Солдатова, утвержденная VII Всесоюзным съездом отоларингологов. По этой классификации выделяют лишь две формы хронического тонзиллита: компенсированную и декомпенсированную.
Эта классификация также не является общепринятой. В.И. Воячек, В.Ф. Ундриц считают более правильным пользоваться терминами «неосложненная» и «осложненная», нежели «компенсированная» и «декомпенсированная» форма тонзиллита. По нашему мнению более логичной является классификация ЛОР клиники ВМедА, в которой рассматривают три формы хронического тонзиллита: 1) безангинную (латентную), для которой характерны признаки воспаления, но нет никаких других проявлений болезни, в частности нет частых ангин; 2) хронический тонзиллит с частыми ангинами (неосложненный тонзиллит), который характеризуется частыми обострениями, болями при глотании, наличием гнойных пробок в лакунах и др.; 3) хронический тонзиллит, сопряженный с метатонзиллярными заболеваниями (осложненный тонзиллит), при котором, кроме местных осложнений (лимфадениты, перитонзиллиты), могут также развиваться и общие заболевания, связанные с тонзиллитом (общая интоксикация, ревматические поражения сердца, . суставов, нефрит, сепсис и др.).
Для диагностики хронического тонзиллита важен как анамнез, так и данные клинического обследования. При обследовании больного с хроническим тонзиллитом обращают внимание на местные симптомы заболевания: состояние небных миндалин (их величина, форма, цвет слизистой оболочки), наличие спаек небных миндалин с небными дужками, состояние небных дужек, характер содержимого лакун, наличие регионарного лимфаденита. Спайки между поверхностью небных миндалин и дужками возникают из-за постоянного раздражения слизистой, вследствие выделения гнойного содержимого из лакун. Они также свидетельствуют о ранее перенесенных ангинах и паратонзиллярных абсцессах.
Состоянию небных дужек при хроническом тонзиллите всегда придавалось большое значение, так как их изменения отражают нарушение крово- и лимфообращения в небных миндалинах.
При хроническом тонзиллите отмечаются такие симптомы, как признак Гизе - гиперемия передних дужек, признак Преображенского - валикообразное утолщение краев передних дужек, признак Зака - отечность верхних краев передних дужек. Обнаружение гноя в лакунах небных миндалин - один из важнейших симптомов хронического тонзиллита.
Свертывающая система крови. Методы определения активности системы. Влияние хронического тонзиллита (хронического воспаления) на свертывающую систему. Свертывающая система при хирургическом вмешательстве. Критерии допустимой кровопотери
Система гемостаза - это совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих остановку кровотечения и, вместе с тем, поддерживающих кровь в жидком состоянии преимущественно внутри сосудов.
Остановка кровотечения при повреждении стенки сосуда начинается с сосудисто-тромбоцитарных реакций. Уже через доли секунды после травмы в зоне повреждения наблюдается спазм сосудов и развивается цепь реакций со стороны кровяных пластинок, которые приводят к образованию тромбоцитарной пробки. Прежде всего, происходит прилипание (адгезия)
тромбоцитов к коллагеновым волокнам, находящимся в сосудистой стенке, к другим адгезивным белкам субэндотелия (фактору Виллебранда, фибронектину, витронектину, ламинину, тромбоспондину), а также к поступающему из плазмы фибриногену. Из адгезировавших тромбоцитов высвобождается аденозиндифосфат (ADP) — важнейший индуктор агрегации кровяных пластинок. Под влиянием ADP циркулирующие кровяные пластинки присоединяются к уже фиксированным на раневой поверхности и друг к другу (агрегируют). Процесс агрегации вызывается также всеми активными субстанциями, которые высвобождаются в области повреждения не только из стимулированных при адгезии тромбоцитов, но и из форменных элементов крови и эндотелия (например, ADP из гемолизированных эритроцитов, активирующий пластинки фактор - PAF и АОР из стенки сосудов). Агрегация индуцируется и первыми малыми количествами тромбина, генерируемого по внешнему и внутреннему пути коагуляции. В результате в процесс вовлекается все большее число тромбоцитов, поступающих в зону повреждения. Однако на данной стадии, определяемой как стадия обратимой или первичной агрегации, связи между тромбоцитами еще не прочные, и часть из них может отрываться током крови (Петрищев Н.Н., Игнатов Ю.Д., 1983).
Позже на стадии необратимой или вторичной агрегации конгломераты уплотняются, становятся непроницаемыми для крови и закрывают имеющийся дефект в сосудах малого и среднего размера. Таким путем достигается первичный гемостаз, т.е. ранняя начальная остановка кровотечения за счет спазма сосудов и образования тромбоцитарной пробки. Поэтому первичный гемостаз называют также сосудисто-тромбоцитарным.
Уже на ранних стадиях тромбоцитарных реакций стимулируется коа-гуляционная активность тромбоцитов - в плазматической мембране становятся доступными коагуляционно активные фосфолипиды, которые принимают существенное участие во внутреннем пути свертывания крови. В связи с этим в дальнейшем на основе тромбоцитарной пробки формируется фибриновый сгусток. Тромбоцитарно-фибриновая гемостатическая пробка может противостоять повышенному кровяному давлению после восстановления тока крови в поврежденных сосудах среднего размера. Таким образом, на этой стадии осуществляется окончательный, или вторичный гемостаз.
Процесс свертывания крови важен для окончательного гемостаза, обеспечиваемого образованием вторичной гемостатической пробки. В этом процессе принимают участие плазменные белки, факторы свертывания крови, обозначаемые римскими цифрам. В интактном сосуде факторы свертывания крови циркулируют в неактивной форме в виде проферментов сериновых протеаз. Повреждение сосудистой стенки вызывает цепь протеолитических процессов, в которых факторы свертывания трансформируются в свою активную форму.
Процесс свертывания крови представляют в виде каскадной реакции, которая начинается с первичного небольшого стимула и усиливается на каждой последующей стадии. В результате образуется большое количество конечного фермента, тромбина, который превращает фибриноген в фибрин. Фибрин стабилизирует первичную тромбоцитарную пробку и таким образом способствует окончательному гемостазу. Кроме этой ключевой функции, тромбин играет жизненно важную роль главного регуляторного фермента, регулирующего процесс свертывания крови с помощью ряда реакций положительной и отрицательной обратной связи. Существенно то, что в физиологических условиях тромбин генерируется быстро и только в месте повреждения сосудистой стенки. Принято считать, что субэндотелиальные субстанции, обнажившиеся в месте повреждения сосудистой стенки, взаимодействуют с циркулирующими коагуляционными факторами, начиная тем самым процесс активации свертывания через две взаимодействующие системы, известные под названием внешний и внутренний путь коагуляции (Баркаган З.С., 1975, Грицюк А.И., 1994).
Исследование системы гемостаза - важнейшая часть диагностики многих видов патологии. Оно необходимо для диагностики различных видов кровоточивости, тромбофилических и тромботических состояний, различных форм и стадий синдрома ДВС, для решения вопроса о лечебном или профилактическом назначении антикоагулянтной и тромболитической терапии, контроль за этими видами лечения.
Существуют основные, наиболее важные для клинициста методы исследования системы гемостаза, которые позволяют значительно усовершенствовать лечебно-диагностичекий процесс.
При этом выделены методы исследования первичного, сосудисто-тромбоцитарного, или микроциркуляторного, гемостаза и методы исследования вторичного, или макроциркуляторного гемостаза, т.е. собственно процесса свертывания крови и фибринолиза.
К методам исследования первичного гемостаза относят: I. Методы исследования сосудистого компонента гемостаза. 1. Пробы на резистентность капилляров (проба щипка, манжеточная проба). 2. Время кровотечения (метод Дьюка, проба Айви, тест толерантности к аспирину по Квику). 3. Метод определения антиагрегационной активности стенки сосудов (В .П. Б алуда с соавт., 1983). 4. Метод определения антитромбина Ш сосудистой стенки (В .П. Балуда с соавт., 1988). II. Методы исследования функционального состояния форменных элементов как компанента гемостаза.
Оценка «скрытой кровопотери» по данным историй болезни
Мы предположили, что кроме кровопотери во время операции могут иметь место глотание и сплевывание крови в ближайшем послеоперационном периоде без явных признаков кровотечения («скрытая» кровопотеря), поэтому особое внимание при обработке историй болезни обращали на возможную «скрытую» кровопотерю. С указанной целью нами оценивалось содержание форменных элементов крови и гемоглобина у всех больных после тонзиллэктомии (по данным общеклинических анализов крови). После чего сравнивали количество эритроцитов и гемоглобина в периферической крови до операции с послеоперационными данными. Не исключено, что во время эпизодов «скрытой» кровопотери, когда больной теряет кровь со слюной и проглатывает ее, то не вполне критично оценивает своё состояние и не обращается за помощью. Обычно кровотечение через какое-то время останавливается самостоятельно. Логично предположить, что кровопотеря при этом приведет к изменениям в составе периферической крови, хотя в историях болезни упоминания о такой возможности мы не нашли.
Определение гемоглобина проводилось с нашим участием в лаборатории ЛОР-клиники фотоэлектроколориметром ФЭК-М. Принцип метода основывается на определении гемоглобина крови по окраске оксигемоглобина, получаемого в результате гемолиза крови сильно разведенным раствором аммиака и отличающегося сравнительно стойкой окраской. Взятие крови для определения эритроцитов проводилось пробирочным методом, принцип которого основывается на точном отмеривании крови и равномерном разведении ее в точно отмеренном количестве жидкости. Для подсчета эритроцитов использовалось специальное оборудование, представленное микроскопом и счетной камерой Горяева. У взрослых людей нормальное количество гемоглобина крови составляет для мужчин 132-164 г/л, для женщин 115-145 г/л. Количество эритроцитов в норме у мужчин - 4,0-5,1- 10І2/л, у женщин - 3,7-4,7- 1012/л.
Кроме вышеизложенного также проведена сравнительная оценка частоты кровотечений в зависимости от способа анестезии. Исследуемые больные были разделены на две группы: в первую группу входили больные с тонзилэктомией, выполненной под общей анестезией (126 человек), во вторую группу — оперированные под местной анестезией (450 человек). Основным критерием являлось определение количества эпизодов кровотечения в послеоперационном периоде, отмеченных в истории болезни.
Помимо архивных данных, для решения главных задач диссертации рассмотрены результаты лечения 245 человек (149 мужчин и 96 женщин), в числе которых выделены четыре группы наблюдений в зависимости от методик исследования.
В первую группу обследованных вошли 30 человек с декомпенсированной формой хронического тонзиллита. У данной группы, больных мы провели изучение особенностей собственной сосудистой сети небных миндалин после их удаления на операции. Изучено 60 небных миндалин (30 правых и 30 левых миндалин). В изученной литературе мы не нашли указаний о половых различиях в строении сосудистой сети у мужчин и женщин, поэтому мы выбрали 30 человек методом сплошной выборки (20 мужчин и 10 женщин).
Во вторую группу наблюдений вошли 50 человек (30 мужчин и 20 женщин). Этой группе больных была проведена прямая оценка объема кровопотери при типичной тонзиллэктомии общепринятым весовым (гравиметрическим) методом. Большинство предложенных методов определения кровопотери не получили широкого распространения. Например, изменение показателей крови оперируемого (удельный вес, гематокрит, количество эритроцитов, гемоглобин, вязкость, количество белка) наступает только при массивной кровопотере и по данным показателям можно судить о величине кровопотери лишь ориентировочно. Существуют более точные методы, основанные на непосредственном определении количества излившейся крови. Одним из таких методов является весовой (Дмитриев Б.А., Криницкий А.Ф., Сагайдак И.И., 1960). В зависимости от формы хронического тонзиллита исследуемые больные были разделены на 3 подгруппы: неосложненный хронический тонзиллит (15 человек), хронический тонзиллит с паратонзиллярными абсцессами (15 человек), хронический тонзиллит с метатонзиллярными заболеваниями (20 человек).
В третью группу отнесены 115 человек (59 мужчин и 56 женщин), которым выполнено исследование колебаний нормального общепринятого состояния свертывающей системы крови при хроническом тонзиллите до операции и влияние этих колебаний на кровопотерю во время тонзиллэктомии.
В четвертой группе обследованных было 30 человек. Это были больные декомпенсированной формой тонзиллита, которым во время тонзиллэктомии местно одновременно с анестезирующим раствором вводили выбранные гемостатики (эпсилон-аминокапроновую кислоту, этамзилат, глюконат кальция) для изучения их влияния на объем кровопотери при операции и кровотечения в послеоперационном периоде. Здесь выделены 3 подгруппы по 10 человек в зависимости от вида гемостатика.
В первой подгруппе для анестезии применялся раствор, состоящий из 30 мл 1% раствора новокаина и 10 мл 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты, исходя из допустимых доз (50% от токсической дозы).
Во второй подгруппе для инфильтрационной анестезии применяли 30 мл 1% раствора новокаина, 4 мл 12,5% раствора этамзилата вводили в паратонзиллярную область в отдельном шприце, исходя из допустимых доз препарата (50% от токсической дозы).
Особенности сосудистой сети небных миндалин при хроническом тонзиллите
Мы провели собственное изучение состояния кровоснабжения небных миндалин при хроническом тонзиллите. Очевидно, что общие гистопатологические сдвиги в тканевых элементах миндалин при хроническом тонзиллите приводят к изменению сосудистой сети.
В небных миндалинах исследуемой группы патогистологические изменения обнаружены почти во всех структурных элементах. Эпителий небных миндалин на большем протяжении отечен, в криптах он нередко атрофичен, истончен, вплоть до изъязвления, и инфильтрирован сегментоядерными лейкоцитами. Под истонченным эпителием несколько расширенный лимфоэпителиальный слой обильно пронизан лимфоцитами; сегментоядерными лейкоцитами, плазматическими клетками. Лакуны глубокие, просветы их в большинстве случаев расширены, нередко за счет колбообразных выпячиваний. Мы также выявляли очаговое разрастание соединительной ткани под эпителием, замещение фолликулов соединительной тканью (рис. 2).
При изучении препаратов в большинстве случаев отмечено увеличение плотности ткани вокруг сосудов небной миндалины и ее «капсулы». Ткани псевдокапсулы на ее наружной поверхности и соединительнотканные трабекулы долек миндалины теряют свою обычную конструкцию и четкость построения в связи с разрыхлением составляющей их соединительнотканной основы и изменением положения коллагеновых и эластических волокон.
Наряду с описанными структурными сдвигами в небных миндалинах мы наблюдали изменения в сосудах. В сосудах отмечено характерное полнокровие, стаз, разрыхленность эндотелия, отек стенок сосудов, периваскулярные разрастания соединительной ткани, их коллагенизация, склероз, гиалиноз и нередко тромбоз сосудов (рис. 3,4).
В артериальных сосудах имеется утолщение стенок, гиалиноз, колебания калибра, неравномерность аргирофилии. Но наряду с этим, вокруг кровеносных сосудов обнаружено наличие единичных эритроцитов и гемосидерин, что еще раз указывает на повышение проницаемости сосудистой стенки в миндалинах у больных хроническим тонзиллитом (рис. 5).
Отчетливо выраженные, однотипные изменения найдены нами также в сосудах венозного и венулярного звена. Здесь пролиферативные сдвиги (появление разрастаний венозных сосудов, околососудистых венулярных трактов и. т.д.) сочетались со значительным увеличением калибра, изменениями рельефа стенок, повышенной проницаемостью.
Одной из форм изменений стенок венозных сосудов в миндалинах при хроническом тонзиллите является извилистость, которой не было в нормальных условиях. Извилистость сопровождается гофрированностью стенок, неровностью их, колебаниями калибра. В некоторых случаях (при длительном процессе воспаления) изменения прогрессируют, венулы образуют
Основной этап морфологического исследования заключался в том, что с помощью микроскопа JENAMED 2 при разном увеличении определяли количество сосудов (артерий и вен), расположенных непосредственно в капсуле и в соединительнотканных междольковых трабекулах. Осуществляли подсчет артерий калибром 60-80 микронов (артерии 2 порядка), которые кровоснабжают паренхиму небной миндалины, а также вен- спутниц вдвое большего калибра, так как более крупные сосуды в препаратах не были обнаружены.
Проведена статистическая обработка полученных показателей количества сосудов. На основании подсчета выявлено, что общее количество сосудов в области нижней трети небной миндалины значительно больше, чем в области верхнего полюса и середины (рис. 7,8,9). Результаты проведенного исследования приведены в таблице 6.
Таким образом, на основании исследования можно прийти к следующему заключению. Количество артерий и вен в области нижней трети небных миндалин достоверно больше, чем в области верхнего полюса и середины (ш= 15 ±3,1; m = 4 ±1,4; р 0,01). Количество вен на всех уровнях практически в два раза больше, чем артерий.
Отсюда следует, что кровоснабжение в области нижней трети представлено в значительно большей степени по сравнению со средним и верхним отделами миндалины, поэтому кровотечение может наиболее часто возникать при удалении нижнего полюса.
