Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Внутреннее кровотечение, как проблема хирургии повреждений, диалектически сохраняет научную и клиническую актуальность, что подтверждается многочисленными исследованиями и публикациями последних лет (Е.А.Вагнер. В.М.Тавровский. 1977; И.И.Дерябин. Г.Н.Цыбуляк. 1978; А. К. Ревской. И.С.Шемякин, 1986; C.J.Sivit et al.. 1992: G.E.Rasmussen, CM.Grande, 1994) .
При закрытой травме живота и таза драматизм внутреннего кровотечения усугубляется высокой летальностью и значительной частотой различных ошибок и осложнений, возникающих в процессе диагностического и лечебного обеспечения пострадавших (В.Ф.Пожариский, 1972; А.Г.Караванов. И.В.Данилов. 1975; Ю.Г.Шапошников, Е.А.Решетников, Т.А.Михопулос, 1986; А.П.Пилипенко-Шапкина, Я.М.Сипухин, В.Г.Моск-вичев, 1987; И.З.Козлов, С.З.Горшков, В.С.Волков. 1988; В.А.Соколов, 1990; Р.А.Кешишян. 1993).
Концепция травматической болезни определяет целесообразность системного анализа лежащих в основе ее патогенеза и взаимообусловленных патофизиологических процессов (В.А.Поляков, 1983; И.И.Дерябин. 0.С.Насонкин, 1987; М.Б.Славин, 1989). В тоже время, клиническая практика нуждается в интегральных показателях, позволяющих количественно характеризовать выраженность нарушений, динамику патологического процесса и адекватность проводимой терапии (Ю.Н.Цыбин, 1980: В.П.Киселев, Э.Ф.Самойлович, 1985; Е.И.Щитинина, 1989; М.АЇ1-gower, 1983). С этих позиций не решены принципиальные вопросы объективной оценки нарушений кровообращения и диагностики шока, определяющих тяжесть состояния пострадавших и исход травмы при внутреннем кровотечении (А.Л.Чижевский, 1959; Г.М.Соловьев, Г.Г.Радзивил. 1973; В.К.Кулагин, 1978; Г.А.Рябов, 1979; С.А.Селезнев с соавт.. 1986; S.H.Albert, 1963; W.E.Shoemaker et al., 1986).
Наиболее динамично в последние годы развивалось направление, связанное с диагностикой внутреннего кровотечения. Однако, предложенные методические подходы фактически позволяли оценить выраженность сдвигов гомеостаза или компенсаторно-адаптационных реакций (П.Г.Брюсов, 1986). Учитывая, что первостепенное клиническое значение имеют количественная оценка объема излившейся крови и разграничение остановившегося и продолжающегося кровотечения, очевидна необходимость разработки адекватных способов диагностики, информатив-
ных и нетравматичных, применение которых не лимитируется состоянием пострадавших.
Не менее важное значение имеет разработка неинвазивной топической диагностики и идентификации различных видов повреждений внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства, обеспечивающих алгоритм принятия тактических решений. Целенаправленные исследования, проведенные в нашей клинике, убеждают в перспективности эхографии (В.М.Розинов с соавт.. 1992). На настоящем этапе первостепенное значение имеет переход от частнопатологическо-го использования ультразвуковой диагностики к систематизированной разработке эхографической семиотики всего многообразия нозологии и клинических форм, объединяемым собирательным понятием "закрытая травма живота" (Ф.Х.Кутушев с соавт., 1984: Э.Я.Дубров. 1989; R.Hoffmann et al.. 1992).
Очевидное прикладное значение имеет разработка системы прогнозирования течения и исхода травм, являющейся ключом к рациональной медицинской сортировке - решающему фактору эффективности медицинской помощи в условиях массового поступления пострадавших. Вышеизложенное определяет необходимость совершенствования медицинской сортировки, как важнейшего мероприятия в системе лечебно-эвакуационного обеспечения детей при стихийных бедствиях, техногенных катастрофах и социальных конфликтах (О.А.Малахов. А.А.Потапов. В.М.Розинов. 1990: В.М.Державин с соавт.. 1991; Н.П.Миронов. 1992: Э.А.Нечаев. Г.И.Назаренко. В.Н.Жижин. 1993: В.М. Рябочкин с соавт.. 1993).
Современные возможности совершенствования хирургической тактики неразрывно связаны с научно-техническим прогрессом (Ю.Ф.Исаков. 1990. Э.А.Степанов и соавт.. 1992). интенсивное внедрение в клиническую практику интраскопической медицинской техники, полимеров медицинского назначения определило возможность проведения различных эндохирургических вмешательств, операций под контролем ультразвукового изображения и т.д. Кроме того, углубление наших представлений о патогенезе травм живота и таза позволяет аргументировать консервативное лечение ряда повреждений, при которых методом выбора являлся хирургический гемостаз (J.A.Haller et al., 1994).
Таким образом, на современном этапе сформировались предпосылки для радикального пересмотра традиционной тактики, характеризовавшейся догматическими положениями о лапаротомии. как неотъемлемом компоненте лечения внутрибрюшного кровотечения.
Дифференцированная тактика содержит перспективы повышения эффективности хирургического лечения с одновременным снижением его травматичности, расширения круга щадящих, органосохраняющих вмешательств, а также консервативных способов терапии. В тоже время, внедрение новых тактических подходов нередко сдерживается отсутствием достоверной информации о результатах их клинического использования. В частности, при органосохраняющем лечении травм селезенки, принципиальная целесообразность которого в настоящее время не подвергается сомнению (М.М.Рожинский, 1970; Н.Л.Кущ и соавт.. 1986; М.П.Павловский и соавт., 1986; Е.Г.Григорьев и соавт., 1988; Е.П.Кузнечихин, 1988; R.Sherman. 1980, W.Bell et.al., 1982). дискуссионными остаются вопросы выбора рациональных оперативно-технических решений, частоты и характера возможных осложнений, полноты восстановления анатомических и функциональных характеристик поврежденного органа (В.Д.Тихомирова и соавт.. 1988; М.М.Абакумов и соавт., 1989; В.Н.Кошелев, Ю.В.Чалык, 1992; K.Zucker et al., 1984. N.G.Ionescu et al., 1988; P.P. Liu et al.. 1994).
Вышеизложенное послужило основанием для планирования настоящего исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: повысить эффективность лечения детей с закрытыми травмами живота и таза, сопровождающимися внутренним кровотечением, на основе формирования новой концепции хирургической тактики, идентификации тяжести состояния пострадавших, улучшения диагностики локализации и характера повреждений, разработки щадящих и органосохраняющих способов оперативных вмешательств, совершенствования консервативной терапии. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
установить причины неблагоприятных исходов закрытых травм живота и таза у детей на основе клинико-патологоанатомических сопоставлений;
определить эффективные направления снижения частоты летальных исходов у детей с закрытыми травмами живота и таза;
разработать новые методы оценки нарушений кровообращения и идентификации шока при внутреннем кровотечении у детей с травмами живота и таза;
экспериментально и клинически обосновать эхографические критерии дифференциальной диагностики внутреннего кровотечения и различных видов повреждений паренхиматозных органов брюшной полости и
забрюшинного пространства у детей с закрытыми травмами живота и таза:
объективизировать критерии медицинской сортировки пострадавших с внутренним кровотечением при повреждениях живота и таза:
предложить эффективные способы щадящих и органосохраняюших хирургических операций при внутреннем абдоминальном кровотечении с использованием эндоскопической и ультразвуковой аппаратуры, полимеров медицинского назначения:
изучить непосредственные и отдаленные результаты органосох-раняющего лечения детей с закрытыми повреждениями селезенки:
обосновать алгоритм принятия тактических решений у детей с закрытой травмой живота и таза, основанный на комплексной оценке клинико-патогенетических характеристик внутреннего кровотечения и состояния адаптационно-компенсаторных реакций организма больного.
