Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Антенатальная урология - современные достижения, задачи и перспективы развития (Литературный обзор) 17
ГЛАВА 2. Клиническая характеристика больных и методы исследования 44
2.1. Клиническая характеристика пациентов: 44
2.1.1. Анализ течения гестационного периода и клиническая характеристика антенатальной группы плодов контрольного сравнения 45
2.1.2. Анализ течения гестационного периода и клиническая характеристика антенатальной группы плодов с нарушениями уродинамики 49
2.1.3. Киническая характеристика детей 0 — 3 лет с патологией мочевыделительной системы 55
2.2. Общая характеристика методов обследования 60
2.2.1. Ультразвуковое исследование плода в различные гестационные периоды 62
2.2.2. Антенатальные методы исследования фетальной уродинамики 63
2.2.3. Рабочая классификация антенатальных изменений верхних мочевых путей 72
2.2.4. Урологические методы обследования постнатального периода 75
2.2.4. Клиническая оценка мочеиспускания 77
2.3. Методы статистической обработки результатов 80
ГЛАВА 3. Становление мочевыведения плода на этапах гестации
3.1. Введение 82
3.2. Характеристика антенатальной группы контрольного сравнения 83
3.3. Методы изучения и объективные антенатальные показатели уродинамики нижних мочевых путей 85
3.4. Качественные характеристики графического изображения «нормального» микционного цикла 87
3.5. Нормативные значение и возрастная динамика резервуарной функции мочевого пузыря у плодов различных сроков гестации 88
3.6. Нормативные значения и возрастная динамика показателя продолжительности микционного цикла у плодов различных сроков гестации 91
3.7. Характеристика эвакуаторной функции фетального детрузора при различных сроках гестации 93
3.8. Скорость потока мочи при одномоментном мочеиспускании 95
3.9. Диурез плодов в различные сроки гестации 96
3.10. Поведенческие реакции плода на мочеиспускание 99
3.11. Заключение 103
ГЛАВА 4. Клиническая оценка мочеиспускания плода. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей у плода в фетальном периоде
4.1. Введение 106
4.2. Характеристика группы плодов с нарушениями уродинамики нижних мочевых путей. Особенности течения антенатального периода 108
4.3 Антенатальные показатели нарушений функции детрузора 109
4.4. Нарушения резервуарной функции детрузора 112
4.5. Нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря 131
4.6. Клиническая оценка нарушений мочеиспусканий в фетальном периоде 134
4.7. Анализ влияния осложненного течения гестационного периода на формирование нарушений функции детрузора 138
4.8. Заключение 142
ГЛАВА 5. Дифференциальная диагностика нарушений уродинамики верхних мочевых путей плода 146
5.1. Введение 146
5.2. Антенатальные критерии нарушений уродинамики верхних мочевых путей 146
5.3. Дифференциальная диагностика характера уродинамической обструкции и уровня поражения верхних мочевых путей 151
5.3.1. Антенатальные уродинамические предпосылки диагностики обструктивных состояний мочеточника: гидронефроза, обструктивной пиелоэктазии 154
5.3.2. Антенатальные уродинамические предпосылки диагностики обструктивного мегауретера 160
5.3.3. Антенатальные уродинамические предпосылки диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса, рефлкжсирующего мегауретера 161
5.4. Уродинамические предпосылки формирования группы «фатальных пороков» мочевыделительной системы 164
5.4.1.«Фатальные» пороки мочевыделительной системы с нарушениями уродинамики 166
5.4.2. «Фатальные» пороки мочевыделительной системы без нарушений уродинамики 172
5.5. Тактика врачебных и организационных мероприятий при антенатальной диагностике «фатальных» пороков мочевыдели тельной системы 180
5.6.3аключение 181
ГЛАВА 6. Данные постнатального обследования и обоснование лечебной тактики с учетом результатов антенатальной диагностики дифференцированных форм патологии мочевыделительной системы 185
6.1. Клиническая оценка мочеиспускания детей в постнатальном периоде 185
6.2. Постнатальное течение фетальной пиелоэктазии 205
6.2.1. Исходы «нестабильного варианта» антенатального расширения верхних мочевых путей 206
6.2.2. Исходы «стабильного варианта» антенатального расширения верхних мочевых путей 215
6.3. Обоснование тактики постнатального наблюдения и лечения детей с антенатальными признакам патологии мочевы делительной системы 218
6.3.1. Анализ данных антенатального обследования пациентов урологического стационара 218
6.3.2. Постнатальная верификация диагноза и обоснование дифференцированной тактики постнатальных мероприятий, основанных на результатах антенатальных исследований. 221
6.3.3. Формирование группы детей, нуждающихся в лечебной помощи в периоде новорожденности 226
6.3.4. Формирование группы детей, нуждающейся в отсроченной лечебной помощи в грудном возрасте 231
6.3.5. Формирование группы амбулаторного наблюдения 242
6.4. Программа антенатального консультирование детским урологом 246
Заключние 250
Выводы 278
Практические рекомендации 281
Список литературы
- Анализ течения гестационного периода и клиническая характеристика антенатальной группы плодов с нарушениями уродинамики
- Методы изучения и объективные антенатальные показатели уродинамики нижних мочевых путей
- Характеристика группы плодов с нарушениями уродинамики нижних мочевых путей. Особенности течения антенатального периода
- Антенатальные уродинамические предпосылки диагностики обструктивных состояний мочеточника: гидронефроза, обструктивной пиелоэктазии
Введение к работе
Актуальность исследования
В структуре причин развития хронической почечной недостаточности среди детского населения России обструктивные уропатии занимают ведущее место, составляя 43%, а с учетом гипоплазии, дисплазии и вариантов кистозных дисплазии почечной паренхимы, доля врожденных пороков развития составляет 65% [78].
Актуальность изучаемой проблемы определяется прогрессирующим ростом числа заболеваний, этиопатогенез которых непосредственно связан с патологией антенатального развития [4].
Многообразие и высокая распространенность пороков органов мочевыделения, тяжесть осложнений и нередко их фатальная предопределенность заставляют рассматривать проблему их существования с точки зрения их профилактики.
В настоящее время детская урология и пренатальная диагностика объединила свои усилия и дала интенсивный толчок для изучения антенатального периода развития аномалий мочевыделительнои системы, предопределяя начало развития нового направления детской урологии - антенатальной урологии.
Антенатальная урология стоит перед необходимостью создания высококачественных диагностических программ по выявлению и дифференциальной диагностике у плода вариантов патологического развития мочевыделительнои системы, позволяющих предопределить прогноз и исход диагностируемого патологического состояния. Это будет являться реальной мерой по снижению числа тяжелых пороков за счет их профилактики, пренатальной коррекции, обоснованного и раннего лечения в постнатальном периоде или же прерывания несовместимых с жизнью фатальных состояний.
В настоящее время антенатальная диагностика патологии мочевыделительнои системы основана на выявлении ультразвуковых маркеров, основным из которых является пиелоэктазия или структурные и анатомические аномалии
8 почек [123, 10,93].
Пиелоэктазию плода принято рассматривать как результат нарушений уро-динамики верхних мочевых путей, и, ориентируясь на величину передне-заднего размера лоханки, прогнозировать ее постнатальный исход [28, 122, 123, 146, 184] . Частота встречаемости данного ультразвукового маркера от 0,5-7%, что свидетельствует о разночтении полученных результатов и их трактовок [101,197, 171].
Наличие расширенной лоханки, иногда в сочетании с дилатацией мочеточника, не подвергает сомнению вопрос о существовании нарушений уроди-намики верхних мочевых путей в фетальном периоде. Однако, уродинамика нижних мочевых путей плода является вопросом еще не поставленным для дискуссии и сведений о возможной ее роли в антенатальном формировании патологии верхних мочевых путей нам в литературе найти не удалось.
При этом расстройства уродинамики мочевых путей, акта мочеиспускания принято считать первичным звеном в развитии поражения мочевого тракта [19, 20], и значимость нарушений уродинамики нижних мочевых путей в формировании поражений мочевого тракта неоспорима. Исследования последних лет представили нам веские доказательства существования различных вариантов нейрогенных дисфункций нижних мочевых путей в периоде новорожденности, у детей 1 года жизни [19, 20, 85]. При этом весь комплекс лечебно-диагностических мероприятий направлен на постнатальный период, когда изменения в вегетативной системе уже сформированы и носят патологический характер.
Следовательно, изучение особенностей формирования и функционировании мочевыделительной системы плода в условиях осложненного течения беременности и антенатального периода, является, на наш взгляд, не только актуальной, но и наиболее перспективной задачей для направленной антенатальной коррекции выявленных расстройств.
Однако способы контроля уродинамики плода до настоящего времени не
9 отработаны и литературные сведения о физиологии мочевыведения немногочисленные. Отсутствуют данные о существовании объективных критериев оценки уродинамики при физиологических и патологических состояниях плода, нет ответа на вопрос: бывают ли нарушений функции детрузора и расстройства мочеиспускания у плода, в каких вариантах и при каких условиях.
Особые проблемы возникают при диагностике на пренатальном этапе пороков развития органов мочевыведения, обусловленные резкими нарушениями уродинамики и атрофией почечной паренхим. В таких случаях вопрос о прогнозе заболевания, жизнеспособности ребенка является основным для решения вопроса о тактике ведения беременности и обсуждении проблемы прерывания беременности. Дифференциальная диагностика и верификация порока на пренатальном этапе должны явиться определяющим моментом и требуют значительных разработок, позволяющих обосновать показания к прерыванию беременности, или же установить сроки, характер и объем диагностических и лечебных мероприятий постнатального периода. Изложенные обстоятельства предопределили цели и задачи настоящего исследования.
Цель исследования: Повышение эффективности антенатального выявления патологии мочевыводящей системы и обоснование дифференцированной тактики лечебно-диагностических мероприятий у детей в постнатальном периоде с помощью разработанного комплекса методов оценки уродинамики плода.
Задачи исследования:
1. Изучить становление физиологического процесса мочевыведения,
выявить критерии «зрелости» мочеиспускания в фетальном периоде с
помощью разработанного комплекса методов оценки уродинамики
плода и объективных показателей функции детрузора.
2. Установить признаки и варианты нарушений функции фетального
детрузора и оценить их клиническую значимость в формировании
дисфункций мочевого пузыря в постнатальном периоде.
3. На основании системного подхода к оценке уродинамики плода и
критериев нарушений пассажа мочи по верхним и нижним мочевым
путям разработать диагностическую программу антенатального ульт
развукового исследования патологии мочевыделительного тракта.
С учетом результатов антенатальных диагностических исследований и выделения дифференцированных форм патологии мочевыдели-тельной системы, обосновать тактику перинатальных мероприятий, сроки, характер и объем лечебно-диагностического пособия в постна-тальном периоде.
На основании внедрения диагностической программы исследования мочевыделительной системы плода и алгоритма дифференциальной диагностики вариантов пороков мочевыделительной системы разработать протокол антенатального консультирования детским урологом, тактику ведения больных в постнатальном периоде.
Новизна исследования:
1. С помощью разработанного нового методологического подхода к оценке
фетальной уродинамики нижних мочевых путей, основанного на объемном
принципе мониторирования функции детрузора с использованием сонографии,
изучен процесс становления мочеиспускания плода в различные гестационные
сроки при физиологическом течении антенатального периода.
2. Установлены основные характеристики физиологического процесса мо
чеиспускания плода и возрастная динамика гидродинамических показателей
мочеиспускания в зависимости от гестационного возраста.
3. На основании разработанных объективных критериев деятельности фе
тального детрузора впервые доказано существование нарушений накопитель
ной, адаптационной и эвакуаторной функции, которые наблюдаются при ос-
ложненном течением антенатального периода и рассматриваются в качестве маркеров патологии мочевыделительной системы плода.
4. Впервые доказано, что антенатальные проявления нарушений функции
фетального детрузора являются предикторами дисфункций мочевого пузыря у
детей, постнатальная реализация которых проявляется отклонением гидроди
намических характеристик от нормативных, сохранением черт фетального мо
чеиспускания, неадекватным развитием волевого контроля мочеиспускания,
что приводит к задержке становления «зрелого» типа мочеиспускания или
формирует патологический тип.
Системный подход к дифференцированной оценке нарушений антенатальной уродинамики был впервые предложен для оценки уровня, варианта, и степени выраженности уродинамических расстройств, использованных для уточнения порока мочевыделительной системы, постановки антенатального диагноза.
Впервые при антенатальной диагностике дифференцированы обструк-тивные и функциональные варианты нарушений уродинамики верхних мочевых путей, которые наряду с разработанными качественными признаками степени повреждений лоханки, мочеточника, паренхимы почек, явились основными ориентирами при прогнозировании исхода, тяжести формирующегося патологического состояния мочевыделительной системы, постнатальной функции почек.
Разработка принципов дифференцированного ведения детей с различными вариантами патологии мочевыделительной системы, явилась результатом внедрения предложенной диагностической программы антенатальных исследований, позволяющей поставить антенатальный диагноз и выделить группу детей с хирургической патологией, требующей в постнатальном периоде раннего оперативного лечения; группу детей для амбулаторного наблюдения с выборочными показаниями для диагностических мероприятий; группу детей, нуж-
12 дающихся в ранней терапевтической коррекции расстройств мочеиспускания на этапе доклинических проявлений.
Практическая значимость:
Впервые предложены, использованы и рекомендованы для практического здравоохранения неинвазивные ультразвуковые методы исследования функционального состояния мочевыделительной системы плода, позволяющие с помощью разработанной программы антенатального исследования выявлять объективные критерии нарушений уродинамики нижних и верхних мочевых путей.
Разработаны нормативные значения показателей резервуарной и эвакуа-торной функции фетального детрузора в различные гестационные сроки, использование которых дает возможность оценить выраженность и клиническую значимость имеющихся нарушений уродинамики нижних мочевых путей у плодов с пороками развития почек и мочевыделительной системы.
Для постановки антенатального диагноза рекомендована диагностическая программа проведения исследований при патологии мочевыделительной системы и алгоритм дифференциальной диагностики, основанные на комплексном анализе нарушений уродинамики верхних и нижних мочевых путей в режиме «накопления - опорожнения», позволяющие поставить антенатальный диагноз.
4. Впервые разработаны и предложены для использования признаки «фа
тальных пороков» мочевыделительной системы плода, позволяющие на основе
объективных признаков системных нарушений уродинамики тяжелой степени
обосновать и выделить группу прогностически неблагоприятных состояний,
требующих обсуждения вопроса о необходимости прерывания беременности.
4. Впервые возможность проведения антенатальной диагностики варианта и тяжести формирующегося патологического состояния мочевыделительной системы плода явились основанием для выделения группы перинатального диспансерного наблюдения, дифференцированные между собой в соответствии
13 со сроками, объемом и тактикой дальнейшего ведения и постнатальных мероприятий:
группа «фатальных пороков», требующих прерывания беременности;
группа пороков развития, требующих комплекса ранних лечебно-
диагностических мероприятий;
группа функциональных расстройств, нуждающихся в амбулаторном на
блюдении.
5. Для практической деятельности детских урологов разработан, использован и рекомендован протокол пренатального консультирования детским урологом, позволяющий проводить квалифицированное наблюдение пациентов анте- и постнатального периода с проявлениями нарушения формирования мочевыде-лительной системы, планировать сроки, объем и тактику лечебно-диагностических перинатальных мероприятий.
Положения, выносимые на защиту:
Изучение фетальной системы мочевыделения базируется на использовании методов антенатального ультразвукового мониторирования объемных и временных характеристик уродинамики верхних и нижних мочевых путей плода в режиме «накопления — опорожнения» в пределах микционного цикла.
Количественные показатели резерву арной и эвакуаторной функций детру-зора, соответствующие гестационному возрасту плода при физиологическом течении гестационного и антенатального периодов, являются объективными критериями степени «зрелости» фетального мочеиспускания и могут быть использованы для выявления уродинамических расстройств нижних мочевых путей в антенатальном периоде.
Нарушения резервуарной, адаптационной, эвакуаторной функции детрузо-ра, расстройства мочеиспускания формируются в условиях и под влиянием осложненного течения гестационного, антенатального периодов и по-
14 зволяют рассматривать нарушения функции детрузора как внутриутробно сформированные состояния, угрожаемые по постнатальной реализации.
Становление мочеиспускания у детей, имеющих антенатальные предпосылки нарушений функции детрузора, проявляется в постнатальном периоде реализацией фетальных черт мочеиспускания различной степени выраженности: сохранением гидродинамических отклонений, адаптационных расстройств, фракционного неэффективного способа опорожнения мочевого пузыря и способствует формированию патологического типа мочеиспускания, задержке формирования «зрелого» типа.
Антенатальная дилатация лоханок, мочеточников является проявлением нарушений транспорта мочи по верхним мочевым путям вследствие уро-динамических препятствий органического или функционального характера, дифференциальная диагностика которых основана на синхронной регистрации размеров лоханки, мочеточника, мочевого пузыря в режиме «накопления - опорожнения», что позволяет идентифицировать уровень, характер обструкции и уточнить вариант порока мочевыделительной системы.
Степень выраженности дилатации верхних мочевых путей и вторичных изменений паренхимы почки наряду с определением уровня и характера обструктивных нарушений является критерием, определяющим тяжесть и прогноз диагностируемой патологии, тактику дальнейшего перинатального наблюдения плода, сроки и объем постнатальных лечебных мероприятий.
Апробация работы
Доклады:
1. Дерюгина Л.А., Чехонацкая М.Л. «Мочеиспускание плода на различных сроках гестации». III Российский конгресс Современные технологии в педиатрии и детской хирургии, Москва, октябрь, 2004.
3. Дерюгина Л.А. «Пренатальный контроль уродинамики плода». I научно-практическая конференция «Педиатрия в приволжском Федеральном округе», Казань, ноябрь, 2004.
2. Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Хрипунова Г.И. Куликова Т.Н., Долгов Б.В., Чехонацкая М.Л. «Методы диагностики внутриутробных нарушений уродинамики у плода» X Конгресс педиатров России, Москва 8-10 февраля 2005 г.
5. Дерюгина Л.А., Карпов С.А., Ильичева Ю.А., Лернер Л.А., Чепурина Т.А.
Пренатальная диагностика гидронефроза и его верификация в раннем по-
стнатальном периоде. Выступление на заседании Саратовского научного
общества детских хирургов октябрь 2005 г.
6. Дерюгина Л.А., Морозов Д.А., Хрипунова Г.И., Ильичева Ю.А., Карпов
С.А. «Пренатальная диагностика нарушений уродинамики нижних моче
вых путей». IV Российский конгресс Современные технологии в педиат
рии и детской хирургии, Москва, 25-27 октября 2005 г.
7. Дерюгина Л.А., Вишневский Е.Л., Казанская И.В., Морозов Д.А.
«The Prenatal Urodynamic Control of Lower Urinary Tract». 6th European
congress of pediatric surgery. Gdansk, Poland, May 25-28, 2005.
8. Дерюгина Л.А. «Пренатальная диагностика патологии мочевыделительной
системы у плода». Городская научно-практическая конференция «Пренаталь
ная диагностика, как резерв снижения перинатальной и младенческой
смертности, детской инвалидности», Саратов, 10 апреля, 2006 г.
9. Дерюгина Л.А., Вишневский Е.Л., Казанская И.В.,Морозов Д.А.
"The prenatal identification of urodynamic disfunction of the lower urinary tract"
The ESPU XVIIth Annual Congress Athens, Greece, 26-29 April 2006. Ю.Дерюгина Л.А., Вишневский Е.Л., Казанская И.В.,Морозов Д.А «The prenatal urodynamic precondition for vesicoureteral reflux». 7 th European congress of pediatric surgery, Notherland, May 25-27, 2006. 11. Дерюгина Л.А., Хрипунова Г.И. «Нарушения уродинамики нижних мочевых путей у плода в фетальном периоде», V Российский конгресс «Современные
технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 25-27 октября 2006 г. П.Дерюгина Л.А., Отпущенникова Т.В., Лернер Л.А. Пренатальное консультирование детским урологом: цели, задачи, возможности. III научно-практическая конференция «Педиатрия в Приволжском Федеральном округе», Казань, 21-22 ноября, 2006 г.
Дерюгина Л.А., Казанская И.В., Морозов Д.А., Куликова Т.Н., Лернер Л.А., Ильичева Ю.А. «Пренатальная диагностика пузырно-мочеточникового рефлюкса», XII Конгресс педиатров России, Москва 6-8 февраля 2007.
Дерюгина Л.А. «Пренатальная диагностика мегауретера», VI Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 23-25 октября 2007 г.
15. Дерюгина Л.А. Антенатальные консультации детским урологом,
XII Конгресс педиатров России, Москва 19-22 февраля 2008.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 307 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, в которых изложены методики и результаты проводимых диагностических и лечебных мероприятий у плодов — детей группы диспансерного наблюдения, детей с патологией мочевыделительной системы, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 141 отечественных и 131 иностранных источника. Работа иллюстрирована 80 рисунками, 46 таблицами.
Анализ течения гестационного периода и клиническая характеристика антенатальной группы плодов с нарушениями уродинамики
Гестационный период протекал на фоне клинических проявлений нейро-циркуляторной дистонии в 8 случаях (8,2%), гипертензии у 11 женщин (12,3%), гестационного пиелонефрита - у 10 (11,9%), острого течения пневмонии - у 4 (4,3%)), острых вирусных заболеваний в 26 случаях (20,5%) (Таблица №2.8).
Анализ акушерско-гинекологического анамнеза беременных женщин данной группы наблюдения позволил констатировать, что бесплодием страдали 10 человек (11%о), эрозией шейки матки 31 человека (33,7%о), аднекситом - 33 (32,7%), миомой - 3 (3,2%). У 45 женщин ожидались первые роды при имеющихся ранее беременностях, закончившихся медицинским абортом (от 1 до 6), самопроизвольным выкидышем, прерыванием беременности вследствие пороков плодов - в 6 случаях.
При анализе течения гестационного периода обращало на себя внимание наличие угрозы прерывания беременности (УПБ) и преждевременных родов, выявленные в 49% случаях; гестоза - в 20,6%; анемии - в 21%; патологии ам-ниотических вод (многоводие или маловодне) - в 20% наблюдений, нарушения маточно-плацентарного кровотока (НМГЖ) - у 50% женщин. Высокий процент перечисленных осложнений достоверно (р 0,05) отличал группу плодов с нарушениями уродинамики от группы плодов контрольного сравнения.
У 47 матерей выявлено инфицирование вирусными, бактериальными и грибковыми генитальными инфекциями, которые в 14 случаях имели клинические проявления в виде бактериальных и кандидозных вагинитов, кольпитов, герпетических высыпаний (3), кондиломатоза (4) (Таблица №2.9). Инфициро-ванность беременных женщин генитальными инфекциями встретилась в 32% наблюдений, что достоверно отличало исследуемую группу от группы кон трольного сравнения (р 0,05).
Гемодинамические расстройства маточно-плацентарного кровотока сопровождали течение беременности у большинства женщин и лишь у 27 (36,9%) человек во втором и у 33 (50%) человек в третьем триместре беременности.
Фетом етрический контроль состояния плода, проводимый в процессе ультразвукового мониторирования течения беременности позволил выявить во втором триместре беременности нормальные фетометрические показатели у 57 плодов (63%), уменьшение размеров плода — у 18 (20,5%), увеличение - у 6 (6,8%). В третьем триместре эти показатели соответствовали 56 (60,9%), 14 (15,6%), 20 (21,8%). Фетоплацентарная недостаточность (ФПН), задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) отмечены в исследуемой группе в 37 (40,6%), 20 (21,8%), 34 (36,9%) случаях соответственно, недоношенность - в 8 случаях (9%). (Таблица №2.10.)
Исходами течения 92 беременностей в наблюдаемой группе явились: прерывание беременности в связи с пороками плода - 15 (12,3%), родоразрешение в 77 случаях: а) самостоятельные роды у 58 человек, б) Кесарево сечение у 19 человек в 34 — 41 недели гестации. Причинами проведения Кесарева сечения явились: слабость, дискоординация родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты, фибромиома мат ки, возраст первородящей женщины. Преждевременные роды произошли у 7 человек.
В 4 случаях перинатальная гибель детей отмечена в 1 случае - вследствие тяжелой формы гестоза и внутриутрбной гипоксии плода; постнатальная гибель 1 ребенка - вследствие генетической патологии и 2 детей - вследствие пороков не совместимых с жизнью.
Показатели физического развития новорожденных данной группы имели отчетливую тенденцию к снижению массы и дины тела, снижению показателя Апгар в пределах 6-9 баллов, раннему родоразрешению, увеличению пребы вания в стационаре до 8 суток (Таблица №2.11).
Течение раннего неоиатального периода было отягощено наличием недоношенности у 7 детей, перинатальным гипоксически-ишемическими поражениями центральной нервной системы, асфиксией - у 26, проявлениями гипотрофии—у 16, инфекцией мочевыделительной системы - в 15 случаях, признаками внутриутробного инфицирования - в 6, пневмонией — в 5 и др.
Методы изучения и объективные антенатальные показатели уродинамики нижних мочевых путей
Изучение фетальной уродинамики нижних мочевых путей проводилось с использованием объемного принципа мониторирования размеров мочевого пузыря в пределах микционного цикла, который лег в основу разработанных методов изучения функциональной активности фетального детрузора: антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении и антенатальной ультразвуковой урофлоуметрии.
Метод антенатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении явился базовым в комплексе методов оценки уродинамики плода и проводился путем многократных измерений размеров мочевого пузыря в 3 проекциях через каждые 3-5 минут в процессе его естественного наполнения и опорожнения, что после внесения в компьютерный протокол уродинамическо-го исследования позволяло получать в автоматическом режиме графическое изображение зависимости объема мочевого пузыря от времени проводимого исследования. (Рисунок № 3.1.).
Анализ графического изображения микционного цикла плода с использованием разработанных количественных и качественных показателей, позволил оценить функциональное состояние фетального детрузора с позиций накопительной, адаптационной функции детрузора и мочеиспускания. Максимальный объем мочевого пузыря, при достижении которого осу ществлялся акт мочеиспускания, явился показателем резервуарной функ ции, Конфигурация «накопительного сегмента» цистографической кривой отражала адаптационную функция, Продолжительность микционного цикла явилась эквивалентом ритма спонтанных мочеиспусканий; Процент остаточной мочи - критерием эффективности мочеиспускания; Конфигурация и продолжительность «мочеиспускательного сегмента» отражали характер мочеиспускания; Увеличение объема пузыря в единицу времени -диурез плода .
Таким образом, резервуарную функцию детрузора характеризовал показатель максимального объема пузыря, об эвакуаторной функции детрузора, эффективности опорожнения и характере мочевыведения мы судили по времени микционного цикла, остаточному объему мочи, нисходящему сегменту цисто-графической кривой, и продолжительности ее выведения. Отмечено: одномоментное, двух- или трех- и более кратное опорожнение пузыря.
В наших исследованиях диурез рассчитан в мл/мин, мл/час, а с учетом массы плода на момент исследования мл/кг/час.
Все показатели, имеющие количественные характеристики, изучены в соответствии с гестационными сроками, что позволило выявить критерии их нормативных значений, которые явились главными и обязательными ориентирами при оценке уродинамики нижних мочевых путей.
Антенатальная ультразвуковая цистометрия при естественном наполнении применена для изучения физиологического становления фетальной уродинами-ки 57 плодам с 19-40 недели гестации, с частотой проведения от 1 до 3 раз, что в итоге составило 86 исследований. (Таблица №3.2.)
Качественный анализ «восходящего» и «нисходящего» сегментов графического изображения микционного цикла в группе плодов контрольного сравнения позволил определить шаблон цистографической кривой "нормального типа " (Рисунок №3.2).
Конфигурация восходящего «накопительного сегмента» цистографической кривой в группе здоровых плодов имела плавное восходящее направление, что свидетельствовало о равномерности адаптации детрузора к нарастающему объему мочи.
Нисходящий «мочеиспускательный сегмент» цистографической кривой имел резко нисходящее направление, демонстрируя одномоментное опорожнение пузыря, или 2-3 наклонных сегмента, отражающих двух- или трехкратное млчеиспускание. (Рисунок №3.2, №3.3).
Показатель резервуарной функции детрузора - максимальный объем пузыря зафиксирован в 79 исследованиях и имел разброс числовых значений в пределах одинаковых гестационных сроков, что, по-видимому, было связано с нормативными фетометрическими вариациями. Нередко в процессе исследования мы регистрировали 2 неоднозначных значений максимального объема пузыря, которые так же учитывались при статистической обработке.
В таблице №3.3 представлены числовые значения показателя максимального объема мочевого пузыря в соответствии со сроками гестации у плодов группы контрольного сравнения. Проведение регрессионного анализа позволило представить изменения указанных показателей в виде графической зависимости, представленной на рисунке №3.4.
Анализируя динамику увеличения объема мочевого пузыря в процессе проводимого наблюдения с 19 до 38-40 недели, отмечено, что за 20 недель его размеры возрастали практически в 30-40 раз и составляли в 20 недель 0,65-1 мл, а в 40 недель - 25-30 мл. Сравнивая закономерности увеличения массы тела плода [137] и объема пузыря в соответствии со сроками гестации, необходимо отметить, что темпы роста объема мочевого пузыря значительно опережали темпы роста массы тела плода, при этом увеличение соответствующих показателей составило 27 и 10 раз.
Изучение резервуарной функции мочевого пузыря у плодов различных гес-тационных сроков свидетельствовало о способности фетального детрузора к накоплению и удержанию мочи. Интенсивное увеличение емкости пузыря в процессе роста и созревания плода в фетальном периоде свидетельствовало о формировании его пузырного рефлекса, повышении порога чувствительности детрузора, снижения его тонуса и внутрипузырного давления, что явилось проявлением «зрелых» черт мочеиспускания.
Таким образом, показатель «максимальный объем мочевого пузыря» явился важным количественным критерием, гидродинамической характеристикой мочеиспускания плода, нормативные значения которого, представлены ниже (Таблица №3.4). Соответствие резервуарной емкости детрузора своим гестационным нормативам является отражением «зрелости» мочеиспускания плода в рамках фетального периода.
Характеристика группы плодов с нарушениями уродинамики нижних мочевых путей. Особенности течения антенатального периода
Диспансерная группа плодов с нарушениями уродинамики была представлена 92 плодами, 68 из которых имели маркеры патологии мочевыводящеи системы (одно- двустороннюю пиелоэктазию, одностороннюю кистозную дис-плазию, агенезию почки), 24 - таковых не имели. В 25 случаях в последующем были подтверждены пороки развития почек и мочевыводящеи системы (гидронефроз - 6, мегауретер — 5, удвоение почки — 3, пузырно-мочеточниковый рефлюкс - 5, агенезия почки - 1, мультикистоз - 2, клапаны задней уретры - 3). В 19 наблюдениях плоды имели изолированные или соче-танные тяжелые пороки развития других органов и систем, которые явились показанием для прерывания беременности в 15 случаях.
Плодам исследуемой группы выполнено 128 уродинамических исследований, распределение которых в соответствии со сроками гестации представлено в таблице №4.1. В настоящей главе мы сочли целесообразным проводить подсчеты результатов по количеству проводимых уродинамических исследований. Это связано с тем, что некоторым наблюдаемым беременным женщинам нам удалось выполнить уродинамическое исследование 2-3-4 кратно.
Изучая течение гестационного периода, мы отмечали соматическую и экстрагенитальную патологию у матерей, осложнения беременностей и особенности течения антенатального периода и периода новорожденности (глава II).
Гестационный период осложнился наличием угрозы прерывания беременности и преждевременных родов, выявленные в 49% случаях; гестозом - в 20,6%; анемии - в 21%; патологией амниотических вод (многоводие или мало водие), отмеченных в 20% наблюдений, нарушения маточно-плацентарного кровотока - у 50% женщин. Инфицированность беременных женщин гениталь-ными инфекциями встретилась в 32% наблюдений, что достоверно отличало исследуемую группу от группы контрольного сравнения (р 0,05).
При анализе состояния плодов отмечено: хроническаяя внутриутробная гипоксия плода - в 35,6%, наличие фетоплацентарной недостаточности - в 41,6%, задержка внутриутробного развития - в 19%, недоношенности - в 9,5%. Наличие множественных пороков развития у 19 плодов, пороков мочевыдели-тельной системы у 25 плодов, патологическое течение антенатального периода отличали группу плодов с нарушениями уродинамики от плодов группы контрольного сравнения (р 0,05).
Анализ нарушений уродинамики нижних мочевых путей в исследуемой группе плодов проводился с использованием метода пренатальной ультразвуковой цистометрии при естественном наполнении и нормативных критериев резервуарной, эвакуаторной функции мочевого пузыря, примененных в качестве отправных моментов для интерпретации полученных результатов.
Все количественные показатели: максимальный объем мочевого пузыря, продолжительность микционного цикла, диурез рассчитывались в относительных единицах, процентах, по отношению к гестационным нормативам. Помимо этого, оценивали соотношение показателей «объем мочевого пузыря микционный цикл», изменения качественных характеристик «накопительного» и «выделительного» сегментов цистографической кривой.
Если в антенатальной группе контрольного сравнения «накопительный сегмент» цистографической кривой имел плавное восходящее направление, то у плодов исследуемой группы изменения его конфигурации происходили за счет частичного уменьшения объема пузыря в процессе его наполнения, что свидетельствовало о небольших сокращениях детрузора, достигающих 15-18% от исходного объема, приводящих к эпизодическому повышению внутрипу-зырного давления. Нередко многократное изменение формы пузыря происходили без динамики изменения объема и сопровождались продолжительным расширения задней уретры. (Рисунок № 4.1.)
Сравнительная оценка выявленных нарушений адаптационной функции детрузора плода проводилась по разработанной шкале, градации которой соответствовали: 0 степени - отсутствие нарушений адаптации, 1 степени - умеренно выраженных (1-2 сокращения пузыря в процессе накопления мочи), 2 -степени - тяжелых нарушениях адаптации (множественные сокращения) детрузора.
Из числа 128 исследований, выполненных всем плодам исследуемой группы антенатального наблюдения, расстройства адаптационной функции детрузора слабой или тяжелой степени определены в 94 исследованиях. (Табл.4. 8.)
При сравнении показателей уродинамики у плодов с нарушением адаптационной функции детрузора достоверно отмечено нарастание микционного цикла (р 0,05), остаточной мочи (р 0,05), увеличение продолжительности выведения мочи (р 0,05), диуреза (р 0,05).
Анализ течения беременностей и антенатального периода у этих плодов позволил выделить состояния, на фоне которых отмечены изменения адаптационной способности фетального детрузора. К ним относились: фетоплацен-тарная недостаточность (36%), генитальное инфицирование матерей (33%), нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока (31%), угроза прерывания беременности (25%), острые воспалительные заболевания во время беременностей (18%), гипертензионный синдром(12%).
Антенатальные уродинамические предпосылки диагностики обструктивных состояний мочеточника: гидронефроза, обструктивной пиелоэктазии
В группе «малого мочевого пузыря» снижение емкости пузыря отмечалось в среднем до 57% от нормы и сопровождалось соответствующим уменьшением микционного цикла до 77,7%, что имело достоверные отличия от нормативных значений (р 0,05). Такие изменения свидетельствовали о более частом и активном сокращении мочевого пузыря по сравнению с нормативными параметрами, что дало основание условно назвать этот вариант «мочевой пузырь малого объема с частыми сокращениями», который встретился в 23 наблюдениях, то есть в 53% от числа плодов с малым объемом пузыря и в 17,9% от общего числа плодов с нарушениями уродинамики.
Помимо указанных изменений, у плодов данной группы отмечены умеренные нарушения адаптационной функции, опорожнение пузыря носило одно-двухтактный характер, но не всегда было эффективным.
Оценка уровня диуреза позволила констатировать средние значения данного показателя во втором триместре М = 14,1 (5 = 8,66, ± м = 5,01) мл\кг\час, то есть 141%; в третьем триместре — соответственно 17,5 (5 = 7,25, ± м = 2,95) мл\кг\час, что составляло 118% от нормы.
У матерей плодов с малым объемом мочевого пузыря анализ течения беременности позволил констатировать: маловодне у 2 женщин, гестоз - у 3, ге-нитальное инфицирование и острые инфекционные заболеваний во время беременности у - 7, угрозу прерывания беременности у- 4, нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока у - 6, курение матерей - 4. Перинатальная патология плода в виде: фетоплацентарной недостаточности, хронической внутриутробной гипоксии плода имели статистически достоверные корреляционные связи с изменением фетальных показателей: объема мочевого пузыря, времени микционного цикла, остаточной мочи, диуреза (Р 0,05).
Из 23 плодов с малым объемом мочевого пузыря и малым микционным циклом в 5 случаях диагностированы и постнатально подтверждены врожденные пороки развития: двусторонний гидронефроз (2), спинно-мозговая грыжа (1), аплазия почки (1), мультикистоз почки (1). В 2 случаях антенатально был диагностированных синдрома Арнольда -Киари, анэнцефалии, выполнена элиминация плода.
Все дети данной подгруппы были рождены в срок, в 85% путем самостоятельных родов. Новорожденные имели нормальные показатели физического развития и были соматически сохранны. Средние показатели массы тела составили: М = 3223,3 (8 = 421,1 ±м = 121,56) г, длины тела М = 50,0 (5 = 1,59, ± м = 0,46)см, Апгар 7,5 баллов и не отличались от группы контрольного сравнения (р 0,05).
Таким образом, у плодов с уменьшением показателей «объем - микцион-ный цикл» отмечалась умеренные изменения адаптационной функции пузыря, одномоментное мочеиспускание, нарушение эвакуации мочи за счет увеличения остаточного объема. Клинический пример.
Беременная И., 19 лет, соматически здорова, наследственность не отягощена. Гинекологический анамнез не отягощен. Настоящая беременность первая. Беременность протекала с умеренным токсикозом первой половины, который проявлялся в виде тошноты, головокружений. На учете в женской консультации с 12 недель.
Первое ультразвуковое исследование выполнено в женской консультации в 12,5 недель в соответствии со сроками последних месячных. В ходе исследования в полости матки обнаружено одно плодное яйцо с наличием плода, копчико-теменной размер которого составил 73 мм (12 недель), величина воротникового пространства 1.5мм. Патологических маркеров состояния плода, сосудов пуповины, плаценты не определено.
С 18 недель гестации выявлена угроза прерывания беременности, которая проявлялась в виде болей в области живота, повышения тонуса матки, появления кровянистых выделений из влагалища, что явилось причиной для госпитализации в стационар. Второй ультразвуковой скрининг выполнен на 21 неделе беременности. Обнаружен один живой плод мужского пола в головном предлежании. Показатели фетометрии: БПР - 51мм, ЛЗР - 49 мм, ДБ - 33мм, ДГ - 30мм. Пороков развития не выявлено. Плацента сформирована по задней стенке, степень зрелости 1, толщина плаценты 26 мм. Количество околоплодных вод - нормальное. Нарушение гемодинамических показателей маточно-плацентарного кровотока соответствовали 1 «А» степени.
Последующее ультразвуковое исследование выполнено в 34 недели гестации, в процессе которого выявлено расширение боковых желудочков плода до 5 мм и наличие спинно-мозговой грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Фетометрические показатели соответствовали сроку гестации. Количество околоплодных вод было нормальным. Гемодинамические показатели маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока соответствовали нарушению гемодинамики 1 «А» степени. Плацента расположена по заднее-боковой поверхности, II степени зрелости.
Почки плода визуализировались в виде овальных образований гомогенной структуры, размерами левая почка: 28,5 х 15,5 х 12,1 мм, правая — 30,0 х 15,1 х 11,2мм, полостные системы и мочеточники не расширены. Мочевой пузырь определен в виде округлого образования с четким ровным контуром.
