Введение к работе
Актуальность проблемы
Одним из последних и перспективных достижений торакальной хирургии являются видеоторакоскопические операции (ВТО). Особенно привлекательны такие операции в детской хирургии из-за их меньшей инвазивности, лёгкого течения послеоперационного периода, быстрой реабилитации. Важное место в их успешном выполнении занимает правильный выбор анестезиологического пособия, что связано с необходимостью проведения однолё'гочной вентиляции (ОЛВ), неблагоприятным операционным положением' больного и длительностью операции (В.Г. Гетьман, 1994; Baraka A., Sibai А., 1996; Hill R., Jones D., 1996). В связи с этим достаточная глубина наркоза должна сочетаться с лёгкой управляемостью, быстрым пробуждением, ранней активизацией кашлевых рефлексов и сознания (Дж. Маликвист, 1994; Kranzler E.J., Hearn C.J., 1993). Однолёгочная вентиляция приводит к напряжетію газообмена, поэтому для - улучшения вентиляции может применяться положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) (В.Ф. Альес, И.Ф. Острейков, М.К. Штатов, 1996; А.П. Рид, Дж. Каплап, 1997; Hazelrigg S., Bolcy Т., 1996). Искусственная чентиляция лёгких с ПДКВ способна вызывать не только изменения системной гемодинамики, но и мозгового кровотока (МК) (Но C.S., Као М.С., 1994), в то же время некоторые препараты для общей анестезии существенно влияют на его состояние (К.Н. Храпов, А.В. Щеголев, Д.В. Свистов, 1998). В литературе по проблемам общего обезболивания при ВТО имеются лишь отдельные сообщения, а в педиатрической практике данные вопросы практически не освещены. Цель работы
Разработать методику анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода при видеоторакоскопических операциях у детей. Задачи исследования
1. Изучить состояние основных параметров гемодинамики, газообмена и мозгового кровотока при видеоторакоскопических операциях в условиях
однолегочной вентиляции у детей в зависимости от вида общей анестезии в рандомизированных группах больных.
-
Оптимизировать режим однолегочной вентиляции при видеоторакоскопических операциях у детей.
-
Исследовать особенности течения раннего послеоперационного периода при видеоторакоскопических операциях у детей.
Новизна исследования
Впервые в сравнительном аспекте изучена методика общего обезболивания при видеоторакоскопических операциях у детей с использованием' инфузионного введения анальгетика и мышечного релаксанта в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана во вдыхаемой кислородо-воздушной смеси. Впервые исследована гемодинамика, скорость и сопротивление мозгового кровотока, газового состава крови при видеоторакоскопических операциях у детей.
Впервые при видеоторакоскопических операциях у детей разработан оптимальный режим однолегочной вентиляции.
Изучено ведение больных в раннем послеоперационном периоде при видеоторакоскопических операциях у детей. Практическая значимость
Общее обезболивание с применением инфузионного введения фентанила и тракриума является эффективным методом обезболивания при видеоторакоскопических операциях у детей.
Разработан наиболее оптимальный режим однолегочной вентиляции и пути нормализации газового состава крови при видеоторакоскопических операциях у детей с применением положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Основные положения, выносимые на защиту
Производство видеоторакоскопических операций требует проведения длительного общего обезболивания в положении больного ребенка на боку и использования однолегочной вентиляции, что может вызывать изменение функции сердечно-сосудистой системы, дыхательной системы и мозгового кровотока, в связи с чем анестезиологическое обеспечение представляет
среднюю и высокую степень риска. Однолегочная вентиляция у детей проводится преимущественно при помощи однопросветных трубок, т.к. применение двухпросветных трубок ограничено из-за возраста детей. Требуется осуществление определенного соотношения кислорода и воздуха во вдыхаемой смеси (РіОг), величина пикового давления на вдохе, минутного объема дыхания (МОД) и дыхательного объема (ДО), возможность применения положительного давления в конце выдоха (ПДКВ). Несмотря на то, что видеоторакоскопические операции относятся к малоинвазивной хирургии, при их проведении требуется достаточная глубина общей анестезии, сочетающаяся с ее легкой управляемостью, быстрым пробуждением и ранней активизацией кашлевых рефлексов и сознания. Проведена сравнительная оценка показателей гемодинамики, мозгового кровотока и газового состава крови при двух видах общего обезболивания. Для проведения общей анестезии при ВТО целесообразнее использовать инфузионное введение фентанила и мышечного релаксанта тракриума в сочетании с субнаркотическими дозами фторотана, т.к. это не оказывает неблагоприятного влияния на гемодинамику и мозговой кровоток, наркоз в этом варианте достаточно глубокий и легко управляемый. Внедрение результатов работы в практику здравоохранения
Разработанные практические рекомендации используются в работе анестезиолого-реанимационного отделения Республиканской детской клинической больницы. Теоретические положения и практические рекомендации работы используются в процессе обучения студентов педиатрического и лечебного факультетов на кафедре детской хирургии БГМУ. Изданы методические рекомендации МЗ РБ (1998), внедрено в практику рационализаторское предложение (№1936 от 3.06.98г.). Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на Республиканской конференции хирургов, посвященной 25-летию РДКБ (Уфа, 1997), заседании ассоциации хирургов РБ (Уфа, 1997г.) и секции детских хирургов (Уфа, 1997), заседании ассоциации эндоскопистов РБ (Уфа, 1997), на 6 съезде анестезиологов-реаниматологов России (Москва, 1998), научно-практической конференции, посвященной 40-летию детской хирургической службы
Удмуртии (Ижевск, 1998), на совместном заседании хирургов и пульмонологов г. Москвы (Москва, 1999), на заседании Проблемной комиссии по детской хирургии БГМУ с кафедрами детской хирургии с анестезиологией и педиатрии БГМУ (Уфа, 1999). Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 научных работ в центральной печати, материалах всероссийских и республиканских конференций. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 187 источников, из них 104 отечественных и 83 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 21 таблицами и 12 графиками.
