Введение к работе
! .
г.у?Ъ ', .
Актуальность проблемы. Профилактика и лечение болевого синдрома в . послеоперащюином периоде у детей является одной из важнейших и далеко не разрешенных проблем детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Болевой синдром, особенно после длительных и травматичных оперативных вмешательств, является одним из ведущих негативных факторов,. значительной мере определяющих течение ближайшего m леоперациоиного периода. Помимо чисто . психоэмоционального восприятия боли, проявляющегося негативной реакцией ребенка, плачем, дискомфортом и тд, боль осуществляет функциональную перестройку всех органов и' систем, изменяя внутренние жизненно важные константы организма (ВЛ.Мнхельсон с соапт. 1984; С.М.Степанеііко, 1986; КСФетиеов, 1990 и др.).
Несмотря на широкий выбор препаратов и методов для терапии болевого синдрома нередко возникают трудности при выборе адекватной анальгезии, что связано с особенностями как препаратов, так и методов их применения. Так, нснаркотнческне анальгетики в подозляющем большинстве случаев не способны создавать достаточную анальгезию 'в ближайшем послеоперационном периоде. При использовании наркотических анальгетиков, наибо\ее эффективных и специфически действующих: препаратов, нередко возникают побочные эффекты в виде головокружения, тошнеты, рвоты, .задержки мочеиспускания и лр, а также такие осложнения, как угнетение дыхания. Эпидуральная ' анальгезия местными анестетиками, оказывая хороший анальгетический эффект, способствует развитию гипотензии, особенно на фоне пшополемин, обладает токсическим действием, приводит к потере тактильной и двигательной чуствительности и опасности развития тотального спипалмюго блока (В.М.Гончарова с соавт, 1984; В.В.Курек с соавт., 1974; MA.Dittman et al, 1980; P.Downingel et a!, 1980). -' l
Таким образом, проблеме послеоперационного обезболивания у детей посвящено достаточное количество исследований. Тем не менее ряд вопросов еще далеко не разрешен." Прежде всего речь идет об. объективной оценке степени выраженности боли. Кроме того, за последние годы разработаны новые мет оды борьбы с болью в послеоперационном периоде.
В начале 80-х годов был. создам... новый анальгетический препарат дліітсльногр действия * морфилонг, который в настоящее время широко применяется для . послеоперационного обезболивания и купирования
хронической боли у взрослых больных (ВЛЖоров, 1986). В доступной нам : литературе мы не нашли сообщений о применении морфнлонга у."детей. Открытие в середине 70-х годов опиатных: рецепторов и их эндогенных лигандов в области желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга послужило толчком к распространению эпидуральной анальгезии с помощью микродоз наркотических анальгетиков. В литературе имеется достаточное количество работ по применению.' эпидуральной ~. анальгезии опиатами у взрослых больных.' - Что касается, источников о применении этого ' метода обезболивания у детей, то их мало к, как правило, они носят описательный характер, >.- -о не дает -возможности '.'оценить его эффективность в . послеоперационном периоде у детей.'
Мы также не. встретили в литературе работ, посвященных применению / ля послеоперационного обезболивания одного из' методов электропуиктуры, получившего название SSP-электротерапии (silver - spfce point - серебряная снаііковая точка), который по мнению MJIiodo (1979) имеет преимущество иерел аку- и электроакупунктурой.
R настоящее время нет' единых общепринятых методов объективной
оценки сіеп .-<< выраженности болевого синдрома и эффективности
аіилигіичесмхо действия препаратов и способов применяемых для
нослеоиерацноино!оч>6еПоливания. Большинство из этих методов основано на.
суґгьекшшой оценке боли самим пациентом или проводящим обезболивание
врачом,
Eke вышесказанное обусловило необходимость проведения данного исследования.
Цель работы. Клиническая и физиологическая оценка болевого синдрома и оптимизация методов обезболивания у детей в ближайшем послеоперационном периоде.
В связи с поставленной целью неоходнмо было решить следующие жл«'.ш;
1. Адаптировать и внедрить в клиническую практику комплекс irfii екшвных меюдов оценки болевого синдрома и обоболиваюшего эффекта на основании изучения вегетативной нераной системы /ВМС/.
. ' 2. Определить эффективность' дозы и дать клиническую и физиологическую оценку обезболивания морфилонгом в послеоперационном периоде у детей.
3.' ; Оптимизировать' методику SSP-электротерапии для послеоперационного обезболивания у детей..
4.. Изучить влияние различных способов обезболиваї-'я на состояние жизнено-важных функций организма ребенка.
5. ' Пріжести сравнительный анализ медикаментозных и . немедикаментозных способов обезболивания и дать рекомендации по их применению у детей в послеоперационном периоде в зависимости от возраста, . характера и травматичности оперативного вмешательства.
Научная 'новизна исслелованця. Впервые доказана эффективность комплексной (Щенки вегетативной -нервной системы ( ВНС ) для объективизации болевой) синдрома и послеоперационного обезболивания у
. детей. Исследованы показатели центральной и перефернческои гемодинамики, дыхания и газообмена, функционального состояния гипотоламо-гипофизарно-
. надпочечниковой системы для оценки эффективности различных методов
послеоперационного обезболивания у детей. _
Впервые в детской хирургической практике для послеоперационного обезболпгцишя применены: пролонгированный анальгетик - морфнлонг и метод SSP-электтхггерапин. Определены опгимальные дозы морфилонга и доказана целесообразность его применения после травматичных оперативных вмешательств. Определена высокая анальгетическая активность и продолжительность действия препарата по сравнению с промедолом и другими 'способами обезболивания. Выработаны оптимальные сочетания акупунктурних точек и режимов элсктростимуляции SSP в зависимости от
. возраста и характера оперативного вмешательства. Определены вптимальные дозы наркотического англід-етнка для создания пролонгированного послеоперационного обезболивания с помощью . эпидуралыюй анальгезин н
доказана высокая эффективность этого метола после травматичных оперативных вмешательсгв у детей разных возрастных групп.
Практическая ценность работы. На основании проведенных исследовании показана эффектнвкость использования морфилонга и эпидуралыюй анальгезии с помощью микролоз для пролонгированного
послеоперашшннго обезболивания у детей, особенно после длительных и травматнчньк опера лівньїх вмешательств. Доказано, что применение этих методов обезболивания позволяет проводить более раннюю, что сравнимо с внутримышечным введением промедола, активацию больных, способствующую профилактике послеоперационных осложнений и сокращению времени пребывавния больн*. ..<' в отделениях интенсивной терапии. Остановлен наиболее оптимальный режим SSP-электротерапин и сочетание электропункторных т"«чек, способствующих эффективной анальгезии. Выявлена возможность прогнозирования эффективности SSP-элект [чггерапни у детей в зависимости от возраста, характера Я травматичностн оперативного вмешательства.. Представлены конкретные рекомендации по методике применения различных способов обезболивания в послеоперационном периоде, указаны пс .ожнтелькые гторрны, побочные эффекты и осложнения, свойственные каждому методу обезболивания. Выявлена высокая диагностическая ценность и объективность используемых элёктрофнзиологическнх методов оценки эффективности обезболнвавния по изменениям некоторых показателен. вегетативного статуса и его регуляции. .
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на заседании научногл, общества детских хирургов г.Москвы,на заседании научного общества анестезиологов н реаниматоллогов г.Москвы, на 3 и 4 Всесоюзных съездах анестезиологов и реаниматологов, на 3 Российском съезде анестезиологов н реаниматологов, на совместном Советско-Финском и Советско-Германском симпозиумах, на 1 Всероссийской конференции "Человек и лекарство".
Внедрение результатов работы, Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику детских городских клинических больниц пМосквы: NN 1, 3, 9, 13,20, РДКБ, института педиатрии РАМН.
Публикации. По теме . диссертации опубликовано 26 работ в центральных журналах, сборниках трудов, материалах съездов и конференций.
Объем и структура диссертации. . .
