Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современное состояние вопроса (обзор литературы) 15
1.1. История вопроса 15
1.2. Эмбриогенез препуциального мешка 18
1.3. Анатомо-физиологические аспекты развития препуциального мешка 23
1.4. Современные направления, методики лечения патологических изменений препуциального мешка у детей 29
1.5. Виды оперативных вмешательств на препуциальном мешке 49
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 54
2.1. Планирование исследования и методы сбора данных 54
2.2. Материалы исследования 56
2.3. Методы исследования 60
2.3.1. Обязательные методы обследования 60
2.3.2. Дополнительные методы обследования : 63
ГЛАВА 3. Физиологические изменения препуциального мешка у детей 68
3.1. Врождённый физиологический фимоз. Сравнительные результаты применения двух различных тактик ведения. Осложнения и меры профилактики 68
3.2. Физиологические синехии препуциального мешка у детей. Исследования по целесообразности разделения синехии, сравнительные группы. Тактика ведения 81
3.3. Физиологические скопления смегмы. Исследования по целесообразности удаления скоплений смегмы, сравнительные группы. Тактика ведения 89
ГЛАВА 4. Патологические изменения гтрепуциального мешка у детей 97
4.1. Врождённый гипертрофический фимоз. Сравнительные результаты консервативного и оперативного лечения. Осложнения оперативного лечения и методы их профилактики 97
4.2. Парафимоз. Клиника. Причины развития. Лечение 106
4.3. Приобретённый рубцовый фимоз (осложнённый, неосложнённыи). Этиология. Клинические проявления. Оперативное лечение. Осложнения и меры их профилактики 109
4.4. Воспалительные измененияіпрепуциального мешка 118
4.4.1. Баланопостит коккобациллярной этиологии, клиника. Сравнительные результаты лечения баланопостита
в группах с применением двух различных методик 119
4.4.2. Баланопостит грибковой этиологии, особенности клиники, лечение 123
4.4.3. Аллергические изменения препуциального мешка. Клинические проявления, лечение 124
4.5. Доброкачественные объёмные образования препуциального мешка и врождённые пороки его развития. Методы лечения 126
4.6. Рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм физиологических и патологических изменений препуциального мешка у детей 128
4.7. Рекомендации по гигиеническому уходу за мальчиком 130
ГЛАВА 5. Отдалённые результаты лечения форм фимоза и воспалительных изменений препуциального мешка у детей 133
5.1. Отдаленные результаты лечения форм фимоза у детей 133
5.2. Отдаленные результаты лечения воспалительных изменений препуциального мешка у детей 135
Заключение 137
Выводы 140
Практические рекомендации 142
Список литературы
- Анатомо-физиологические аспекты развития препуциального мешка
- Врождённый физиологический фимоз. Сравнительные результаты применения двух различных тактик ведения. Осложнения и меры профилактики
- Приобретённый рубцовый фимоз (осложнённый, неосложнённыи). Этиология. Клинические проявления. Оперативное лечение. Осложнения и меры их профилактики
- Отдаленные результаты лечения воспалительных изменений препуциального мешка у детей
Введение к работе
Актуальность темы. Вопросы ранней диагностики и лечения фимоза у детей до настоящего времени не получили своего окончательного разрешения. Оценка состояния препуциального мешка (ИМ) в детской практике остаётся предметом дискуссий педиатров, детских хирургов, детских урологов в России и за рубежом (Духанов А.Я. 1968, Исаков Ю.Ф. 1970, Лопаткин Н.А. 1986, Пугачев А.Г. 1986, Graham G. 1983, Duckett J. 1988, Walker J. 1989, Mac-Kinlay G. 1988, Соловьев A.E. 1995, DewamP:, Tieu H. 1996, Рудин Ю:Э: 1999, Orsola A., Caffaratti J., Garat J. 2000). Специалисты имеют различные мнения и предлагают диаметрально противоположные рекомендации по лечению и профилактике заболеваний ТІМ'. Врачами детских поликлиник при проведении профилактических осмотров- не уделяется должного внимания возрастным особенностям ПМ. Отсутствует единая точка зрения1 в определении понятия* физиологический фимоз (ФФ), нет удобной для практического» применения' классификации патологи» препуциального мешка, не определены чётко границы между нормой1 и патологией. Существуют разногласия мнений относительно скоплений смегмы и наличия синехий (сращения головки с внутренним листком ПМ), считать эти состояния нормой или патологией? Насколько опасно присутствие смегмы для возникновения баланопостита? Необходимо ли разделения синехий у детей до 10 лет? Нужна активная тактика или целесообразно занять выжидательную позицию? Можно ли считать обоснованными рекомендации по одномоментному выведению головки у мальчиков с физиологическим фимозом? Насколько часто возникают ятрогенные повреждения' ПМ, рубцовый фимоз (РФ) и парафимоз после данных манипуляций? Имеются разные точки зрения по тактике лечения и объёму хирургической помощи больным с гнойно-воспалительными заболеваниями ПМ. Практические рекомендации по методам гигиенического ухода за половыми органами мальчика в младшей возрастной группе составляются зачастую неспециалистами, людьми далекими от практики, без
7 оценки отдаленных результатов, подтверждённых большим клиническим материалом с достоверностью статистических показателей.
Таким образом, выявление и лечение патологических состояний препуциального мешка считается актуальной проблемой детской хирургии и детской урологии-андрологии. Решению всех перечисленных вопросов и было посвящено наше исследование.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Качественное улучшение диагностики и определение тактики лечения различных форм фимоза и,изменений препуциального мешка у детей.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявить варианты физиологических и патологических изменений препуциального мешка и определить особенности форм фимоза в детском возрасте. Создать рабочую классификацию физиологических и патологических изменений препуциального мешка и дифференциально-диагностический алгоритм.
Разработать рациональную тактику ведения детей с физиологическим и гипертрофическим фимозом (ГФ). Установить эффективность постепенного'растяжения препуциального кольца (ПК) по сравнению с травматичным одномоментным выведением головки полового члена.
31 Определить тактику ведения детей с синехиямии скоплениями смегмы в препуциальном мешке в возрастных группах. Доказать необоснованность хирургического разделения синехий. Оценить эффективность отсроченного обведения головки полового члена (ПЧ). Выявить связь смегмальных скоплений с воспалительными изменениями препуциального мешка:
Провести анализ результатов оперативного лечения рубцового и гипертрофического фимоза*. Уточнить причины осложнений и предложить основные меры профилактики. Разработать оптимальные методы лечения детей с гипертрофическим фимозом.
Уточнить объём хирургической помощи при лечении гнойно-воспалительных заболеваний препуциального мешка (острый, баланопостит, грибковые поражения). Доказать, что локальное дренирование препуциального мешка является рациональной консервативной тактикой у детей с баланопоститом.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
Впервые на большом клиническом материале подробно описаны і основные варианты физиологических и патологических состояний' I препуциального мешка, приводящие к затруднению выведения \ головки полового члена.
Даны чёткие определения форм фимоза. Предложена рабочая I классификация и дифференциально-диагностическийі алгоритм
физиологических и патологических изменений препуциального мешка
на основании анализа многообразия клинических проявлений, с
учётом возрастных особенностей состояния ПМ, позволяющие чётко
определить тактику и метод лечения патологии препуция.
1 3. Методика постепенного, щадящего растяжения препзщиального мешка
позволяет достигнуть устранения- сужения за12-3 мес. у большинства. (93%) детей с физиологическим и (91,3%) с гипертрофическим фимозом за 4-6 мес.
4. Установлено, что методика- лечения фимоза путём одномоментного
полного выведения головки полового члена1 не имеет медицинских
показаний, ошибочна, особенно в младших возрастных группах,
I поскольку приводит к травме и рубцеванию препуциального мешка.
5. Впервые доказано, что синехии являются стадиями развития
препуциального мешка. Разделение синехии у детей младшей
возрастной группы не показано. При отсутствии воспаления
препуциального мешка их существование допустимо до 12-13 лет.
6. Выявлено, что скопления смегмы сами по себе не приводят к
1 воспалению препуциального мешка, не являются основной причиной
, баланопостита и не требуют удаления, поскольку постепенно
мигрируют и самостоятельно эвакуируются из препуциального мешка.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Применяемый метод постепенного, щадящего растяжения узкого препуциального кольца после тёплых гигиенических ванночек с отваром трав (ромашка, череда, чистотел) 1-2 раза в неделю позволяет достигнуть выведения головки в 93% случаев в сроки от 1 до 3 мес. Отдалённые результаты подтверждают эффективность данного метода.
Свободное выведение головки полового члена важно достигнуть к препубертатному периоду (12-13 лет), в целях обучения подростка правилам гигиены и подготовки молодого человека к предстоящей половой жизни. Ранее препубертатного возраста медицинских показаний для разделения синехий и полного выведения головки нет, поскольку полное свободное выведение головки необходимо для безболезненного полового акта.
Рекомендации родителям самостоятельно, полностью открывать ребёнку головку полового члена, опасны развитием парафимоза.
Активное ограничение применения методики одномоментного полного выведения головки при фимозе позволяет снизить количество ятрогенных повреждений препуциального кольца и его рубцовых изменений.
Выжидательная тактика позволяет исключить ненужные болезненные манипуляции- по устранению фимоза, разделению синехий и удалению скоплений смегмы и предупредить возможные осложнения.
Постоянное применение антисептических средств, в целях гигиены, может приводить к дисбактериозу и грибковым поражениям препуциального мешка.
Предложенный дифференциально-диагностический алгоритм даёт возможность врачу при амбулаторном осмотре выявлять, группы детей: требующих общего наблюдения, входящих в группу риска и нуждающихся в строгом амбулаторном контроле или оперативном лечении.
Санитарно-просветительная работа среди родителей по соблюдению предложенных правил гигиены мальчика помогает сократить количество
хронических воспалительных изменений препуциального мешка, и, как следствие, рубцового фимоза.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Причины сужения препуциального мешка у мальчиков связаны с возрастными особенностями формирования препуциального кольца и качественно отличаются от фимоза взрослого мужчины.
Дети с физиологическим фимозом, особенно младшей возрастной группы, не требуют хирургического вмешательства, поскольку консервативная тактика эффективна в 93% случаев.
Методика одномоментного выведения головки полового члена должна быть ограничена, поскольку при физиологическом и гипертрофическом фимозе в 43,7% случаев приводит к ятрогенным повреждениям препуция и развитию рубцового фимоза, в 14,6% - неэффективна (сохраняется фимоз).
Синехии являются стадиями развития препуциального- мешка, максимально регистрируются в младших возрастных группах. Формирование препуциального пространства завершается в пубертатном периоде. Одномоментное разделение синехий - процедура болезненная, малоэффективная и сопровождаетсярецидивом (80,6%) у детей до 3 лет.
Удаление скоплений смегмы препуциального мешка не показано, поскольку они возобновляются в 77,1% случаев. Скопления смегмы не являются основной причиной баланопостита. Инфицирование чаще наступает при проведении различных манипуляций и процедур с препуциальным мешком.
Одновременное выведение головки полового члена при острых воспалительных заболеваниях препуциального мешка приводит к глубоким разрывам и рубцовым изменениям, что требует обрезания в, 25% случаев. Дренирование препуциального мешка без выведения головки полового члена - более эффективный и малотравматичный» метод лечения.
Консервативная тактика при гипертрофическом фимозе эффективна в 91,3% случаев. Обрезание при гипертрофическом рубцовом фимозе у детей с повышенной массой тела опасно рецидивом фимоза или скрытым половым
13 членом. Операцией выбора может быть экономная резекция препуциального мешка с формированием контура полового члена.
Представленные рабочая классификация и дифференциально-диагностический алгоритм физиологических и патологических изменений препуциального мешка помогают в выборе тактики ведения ребёнка.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на: симпозиуме «Новые технологии в педиатрии и детской хирургии», (Москва, 2005), 4-м Российском научном форуме «Мужское здоровье и долголетие» (Москва, 2006).
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры детской хирургии РМАПО и ДКБ Святого Владимира, 01.02.2008; (протокол № 228). Результаты работы доложены на- заседании Ученого, совета РМАПО г. Москвы.
ПУБЛИКАЦИИ
Опубликовано 20 печатных работ, 8 по теме диссертации, в том числе одна статья в центральной печати (журнал «Урология», 2007); статья в сборнике материалов 4-го Российского научного форума «Мужское здоровье и долголетие» (Москва 2006); в сборнике материалов научно-практической конференции, посвященной 50-летию кафедры детских инфекционных болезней Рост ГМУ, 2006 - 2 статьи; в сборнике материалов ежегодной объединённой научно-практической конференции кафедр хирургических болезней* №2 и 4 ГОУ ВПО Рост ГМУ Росздрава, Ростов-на-Дону, 2007 - 1 статья. Выпущено учебное пособие для врачей «Патология крайней плоти. Методы лечения в детском возрасте» (РМАПО, Москва, 2006).
Настоящая работа выполнена на кафедре детской хирургии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор Соколов Ю.Ю.) РМАПО (ректор, академик
14 РАМН, профессор Мошетова Л.К.), на базе ГДКБ Св. Владимира (главный врач Касьянов П.П.) г. Москвы и МУЗ ДГБ г. Таганрога (главный врач Кувиков В.Ф.).
ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 179 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения.
Работа иллюстрирована 6 таблицами и 59 рисунками. Библиография содержит 90 источников, из них 23 работы отечественных и 67 работ зарубежных авторов.
Анатомо-физиологические аспекты развития препуциального мешка
ПМ, покрывая головку пениса, является важной естественной анатомической частью наружных половых органов у человека. Внешний эпителий выполняет защитную функцию, покрывая головку пениса, меатус и внутренний препуциальный эпителий, что снижает риск раздражения и загрязнения. ПМ это особая соединительная слизисто-кожная ткань, образующая границу между слизистой оболочкой и кожей; она похожа на кожу век, малых половых губ, ануса, и губ. Кроме того, ПМ у мужчин обеспечивает достаточное слизисто-кожное покрытие всего пениса во время эрекции. Уникальная иннервация ПМ выполняет ещё и эрогенную функцию.
По данным A.Orsola [65] КП - это специализированная, снабженная нервами, слизисто-кожная соединительная ткань, которая образует анатомическую оболочку головки пениса. При рожденииребёнка она обычно неретрактабельная, т.к. внутренняя эпителиальная поверхность соединена с головкой пениса;, это нормальное анатомическое состояние у младенцев очень часто ошибочно принимают за фимоз. В течение 2-3 лет ПМ отделяется от головки пениса благодаря образованию кератинизированнных эпителиальных узелков. В результате этого, а также периодической эрекции, ПМ отделяется, что в конечном итоге ведет к его полной физиологической ретракции. У 80-90% детей, которым не делали циркумцизию, ПМ поддается ретракции к 3 годам. Настоящий «фимоз» чрезвычайно редко встречается до 3 лет. До настоящего времени этиология «фимоза» ещё мало изучена.
ПМ имеет соматосенсорную иннервацию посредством дорсального нерва пениса и ответвлений промежностных нервов (включая задние мошоночные нервы). Автономная иннервация ПМ начинается в тазовом сплетении. Парасимпатический висцеральный приводящий нерв и афферентные волокна начинаются от крестцового центра, а симпатический преганглионарный нерв и висцеральные приводящие волокна начинаются в пояснично-грудном центре. Парасимпатические нервы расположены вдоль перепончатой стенки уретры и пронизывают её. Хотя большая часть операций проводятся в новорождённом и детском возрасте без анестезии, сложная иннервация ПМ объясняет факт, почему нервная дорсальная блокада пениса обеспечивает частичное обезболивание во время проведения циркумцизии у младенцев. Подобным же образом, блокировка кольца ПЧ не может блокировать висцеральные приводящие волокна от кавернозного нерва, а также задние мошоночные соматосенсорные ветви промежностного нерва. Сенсорные рецепторы могут быть классифицированы как механорецепторы, например, чувствительные тельца Мейснера (Рис. 8), пластинчатые тельца Фатера-Пачини (Рис. 9), и диски/клетки Меркеля (Рис. 10), а также ноцирецепторы (свободные нервные окончания). Самые разные термины используются для обозначения этих инкапсулированных, осумкованных рецепторов, например, железа/рецептор Краузе, рецептор Догиеля, половые чувствительные тельца, рецептор Эндкальпсена и слизисто-кожные клеточные рецепторы. плацентарной мембраной. Головка пениса снабжена нервами, главным образом, посредством свободных нервных окончаний и обладает тактильной чувствительностью с узко локализованными ощущениями (включая болевые, температурные и определённые ощущения при механическом контакте). В головке пениса (Рис. 11), клеточные рецепторы разбросаны, и, главным образом, встречаются вдоль короны головки и уздечки. Хребтообразная полоса ПМ у мужчин на месте слизисто-кожного соединения имеет высокую степень концентрации этих рецепторов. Отличие степени иннервации головки ПЧ от богатой корпускулярными рецепторами хребтообразной полосы ПМ является естественной дополнительной частью эрогенной ткани ПЧ. Слизистый эпителий ПМ и головки имеют одинаковую структуру. Он не разделяется до появления гормональных факторов. Эпителий ПМ плода, спаянный и плотно прилегающий, имеет внутриэпителиальные нервы, и согласно некоторым исследованиям, клетки Лангерганса. Собственная ПМ хорошо васкуляризирована, что объясняет наличие общих геморрагических осложнений во время проведения циркумцизии. ПМ содержит более свободный коллаген, чем собственная фасция головки ПЧ.
Гладкая мясистая оболочка мошонки характерна исключительно для мужских внешних половых органов и большая часть этой оболочки . находится в пределах ПМ. Состоит она из гладких мышечных клеток, окруженных эластичными волокнами (Рис. 12); тонкая, нежная от ПМ окружает ствол пениса до скротальной оболочки. Мясистая оболочка ПЧ чувствительна к изменениям температурного режима и отвечает за изменения объёма, необходимого для эрекции, а её потеря во время циркумцизии объясняет снижение температурной чувствительности пениса. У младенцев мышечные волокна переплетены и расположены по мозаичному принципу, заставляя дистальную часть ПМ собираться в складки, и заканчивается как односторонний клапан. Это объясняет, почему во время осмотра дистальная часть ПМ у младенца собрана в складки, а. у взрослого человека она более свободная. Увеличение массы эластичных волокон, возможно, необходимо для несложного выворота головки-пениса у взрослого человека. Хотя этиология этой трансформации пока неизвестна, стероидные гормоны способны, оказывать влияние, т.к. их местное применение может ускорять ретрактабельность ПМ у мальчиков; не достигших половой зрелости.
Кожа ПМ состоит из соединительной ткани, кровеносных сосудов, нервных стволов, чувствительных телец в районе бугорков, разрозненных сальных желез, эластичных волокон. Разница между эластичными волокнами в препуциальной фасции и кожи способствует формированию структуры, напоминающей «намордник» вокруг головки пениса. Эластичная ткань кожи ПМ, наряду с мясистой оболочкой мошонки и уздечкой, ограничивает ПМ и помогает ему вернуться в своё анатомически правильное положение после развертывания во время эрекции или после ручной ретракции. Внешний слой ПМ имеет редкие сальные и потовые железы.
Врождённый физиологический фимоз. Сравнительные результаты применения двух различных тактик ведения. Осложнения и меры профилактики
Врождённым физиологическим фимозом (ФФ) считают сужение препуциального мешка, при котором отсутствуют рубцовые изменения кожи области препуциального кольца. Кожа препуциального кольца мягкая, хорошо тянется, при попытке выведения головки удаётся увидеть часть меатуса (Рис. 19). Препуциальный мешок при ФФ розового цвета, имеет нормальную длину, отсутствуют признаки воспаления.
Данное состояние можно рассматривать как одно из проявлений функциональной незрелости, диспропорции роста ПМ и препуциального кольца. По нашим наблюдениям под воздействием гормональной перестройки у мальчиков пубертатного периода отмечается особенно быстрое и лёгкое расширение кожи препуциального кольца и, как следствие, более свободное выведение головки. Подобный эффект наблюдали у мальчиков после обработки головки ПЧ и ПМ тестостероновой мазью при проведении пробы на чувствительность к тестостерону. Принято считать, что ФФ или (нерастянутое препуциальное кольцо) можно наблюдать у мальчиков до 2-5 лет. Однако нашими исследованиями доказано, что понятие физиологический фимоз не имеет возрастных рамок и может встречаться в любом возрасте (от новорожденного до 17 летнего юноши). Признаки ФФ мы наблюдали у 15 подростков 16 лет, которые никогда не пытались приоткрывать головку и не наблюдались у детского хирурга (Рис. 20). На графике отмечается чёткая тенденция к уменьшению числа детей с ФФ при увеличении их возраста.
Степень сужения ПК была различной. В случаях умеренного сужения ПК был возможен осмотр меатуса и частично головки ПЧ. Такое кольцо препуция поддаётся растяжению достаточно легко. В случаях выраженного сужения, когда невозможно было зачастую визуализировать даже меатус, мы отмечали диагностически значимую ишемию тканей ПК («кольцо ишемии»), появление которой видели при ригидной, трудно растяжимой и легко травмирующейся коже ПМ.
Распределение детей с физиологическим фимозом по возрастным группам Из 1512 (88,3%) случаев выявленного при одномоментном исследовании врождённого ФФ, до 5 лет сужение ПК было в 855 (49,9%) случаях, а значительный спад указанных изменений прослеживается к 15 годам - 327 (25%) человек, что видно на графике, представленном на Рис. 20.
В 1406 (92,9%) случаях кожа ПМ была эластичной, легко растяжимой, в 106 случаях (7,1%) ригидной, «тугой», легко ранимой и чаще встречалась в возрасте от 5 дней до 6 лет (Рис. 21, а). Частично головка ПЧ выводилась в 1141 (75,4%) случае, не выводилась в 320 (21,1%) случаях (Рис. 21, б). Умеренное сужение ПК было у 1263 (83,5%) человек, выраженное сужение у 249 (16,5%), при этом меатус не удавалось визуализировать в 123 (49,4%) случаях (Рис. 21, в).
Общая характеристика наблюдений при врождённом физиологическом фимозе
Кожа препуциального мешка при ФФ не имеет рубцовых изменений, мягкая, хорошо тянется. Однако при попытках быстрого или грубого выведения головки возникают радиальные трещины в области перехода внутреннего и наружного листков ПМ. Наиболее глубокие разрывы можно наблюдать при одномоментном выведении головки у мальчиков с ФФ.
Трудно объяснить почему, но во многих руководствах прошлых лет процедура полного одномоментного выведения головки рассматривается как основной метод лечения ФФ, который перестаёт считаться таковым после 6 лет (Лопаткин А.Н., Люлько А.В. 1987). Поэтому врачи всех специальностей - неонатологи, педиатры, хирурги, урологи и даже ортопеды, считают своим долгом выполнить процедуру одномоментного выведения головки ПЧ, при узком ПМ. Самое главное, не зная особенностей физиологического развития ПМ мальчика, врачи проводят выше указанную манипуляцию, не принимая во внимание возраст ребёнка и состояние ПМ! Печально то, что даже среди неонатологов в родильном доме встречаются врачи, которые проводят подобные манипуляции мальчикам и дают рекомендации родителям продолжать их дома, объясняя это необходимостью выполнения гигиенического ухода за крайней плотью.
Важно помнить, что одномоментное выведение головки не для всех детей оказывается безвредной процедурой. Данные манипуляции сопровождаются эпизодами кровотечения, выраженным отёком ПМ, болями и затруднением мочеиспускания вплоть до острой задержки мочи. Значительные разрывы ПМ нередко заживают с образованием грубых рубцов и приводят к формированию рубцового фимоза (Рис. 22, а, б, в). Именно поэтому мы считаем ошибочными, попытки проведения; одномоментного выведения головки. Для того чтобы оценить степень сужения: и состояние кожи ПМ, абсолютно не обязательно полностью выводить головку (отводить ПМ за пределы венечной борозды). Более того, данная, манипуляция-бессмысленна.(не имеет медицинских показаний), резко болезненна и очень, вредна. Ещё более опасны рекомендации родителям; проводить одномоментное: выведение головки самостоятельно, в домашних условиях. Склонность ПМ к отёку, травматичность и болезненность манипуляции предрасполагают к развитию парафимоза.
Последние 10 лет мы; отказались от любых попыток одномоментного выведения; головки ПН, а применяли методику постепенного щадящего растяжения ПМі разработанную в клинике (больница- Євятого Владимира): В основе метода два принципа.
Первый принцип - медленное воздействие на зауженный участок ИМ; лечение продолжается месяцами, торопиться; нет оснований. їїоловка ПН; должна быть открыта к препубертатному возрасту (12-15 годам). Данные: сроки определены- гормональными перестройками в-: организме: мальчика.. Важно; помнить, что свободное выведение головки; необходимо только- для; безболезненного выполнения полового акта. Второй;принцип-растяжение EQV1 должно происходить максимально щадящим образом, не допускается, даже минимальная травма; суженного участка (разрыв, трещины). После каждой процедуры; а их проводили;2 раза.в неделю, необходимо достигнуть растяжения, (смещения) прёпуциального мешка наг 1-2мм от исходного положения, не более. Для; улучшения, растяжения: ПМ перед манипуляцией рекомендуется выполнить гигиеническую ванну, с отварами лекарственных траві (ромашка, череда, чистотел) продолжительностью 10-15 мит Распаренная в тёплой воде кожа, легче тянется и меньше; травмируется. После процедуры. ИМ? целесообразно обработать детским: кремом или солкосерилом, для: лучшей эпителизации, изредка возникающих, .микро надрывов кожи.
Приобретённый рубцовый фимоз (осложнённый, неосложнённыи). Этиология. Клинические проявления. Оперативное лечение. Осложнения и меры их профилактики
Данную группу больных составили мальчики с рубцовым фимозом 73 (4,3%). По анамнестическим данным мы пытались выяснить причины возникновения рубцовых изменений ПМ. У большинства детей 31 (42,4%) рубцовое сужение ПК возникло на фоне полного здоровья. Признаки баланопостита незадолго до возникновения рубца препуция наблюдали у 25 (34,2%) пациентов. Травматичное одномоментное выведение головки предшествовало рубцовому фимозу у 17 (23,3%) детей. В зависимости от клинических проявлений всех пациентов с рубцовым фимозом мы условно разделили на 2 подгруппы. Процентное соотношение причин возникновения Рубцовых изменений ПК представлено на диаграмме (Рис. 43). вывести не удаётся из-за рубцового сужения препуциального кольца. Диаметр ПК может быть сужен до точечного, либо оставаться достаточно широким до 1,0 см в диаметре. При значительном сужении ПК не удаётся осмотреть меатус, нарушается мочеиспускание. Нередко возникают плотные, трудно разделимые сращения ПМ и головки, часто сопровождающиеся умеренным или выраженным воспалением препуция.
За период времени 1996-2006 гг. в отделении было оперировано 179 детей по поводу рубцового изменения кожи ПМ. Для анализа результатов оперативного лечения РФ, использовали ретроспективный анализ группы детей (106 чел.), оперированных за период 1996-2003 гг. и перспективный анализ группы детей, оперированных за период 2003-2006 гг (73 чел.).
В исследование были включены пациенты с признаками изменений ПМ характерными для РФ: по цвету кожи ПМ, рубцовых изменений и степени сужения ПК, возможности выведения меатуса и головки ПЧ, наличия и характера синехий, признаков воспаления ПМ, нарушения мочеиспускания.
Проводя перспективный анализ группы детей, оперированных за период 2003-2006 гг., в зависимости от клинических проявлений, всех пациентов с РФ мы условно разделили на 2 подгруппы: имеющих признаки воспаления ПМ и нарушение мочеиспускания на фоне рубцовых изменений ПМ и не имеющих выше указанных признаков.
Первую подгруппу составили 62 (84,9%) мальчика с неосложненным Рубцовым фимозом. Визуально ПМ был изменён незначительно, отсутствовали явные признаки воспаления (отёк, гиперемия, инфильтрация тканей). Все дети мочились свободно, безболезненно, широкой струёй. При попытке выведения головки определялось плотное рубцовое кольцо, которое не позволяло осмотреть головку. Диаметр рубцового кольца ПМ значительно превышал наружное отверстие уретры, поэтому признаков нарушения мочеиспускания не наблюдалось. На Рис. 44 (а, б, в) представлены фото мальчиков с признаками неосложнённого рубцового фимоза, широким диаметром рубцового кольца. отверстии ПК), разделение этих синехий сопровождалось образованием большой эрозивной поверхности на головке полового члена с диапидезным кровотечением. Именно у этих детей (17 чел. - 9,3%) в послеоперационном периоде наблюдали явления выраженного баланита, налеты фибрина, болезненное мочеиспускание. Заживление эрозий на головке проходило медленно, продолжительностью от 2 до 3 недель. На Рис. 50 представлен ПЧ ребёнка 8 лет, с признаками выраженного послеоперационного баланита, после разделения сращений на операции.
Признаки послеоперационного баланита при рубцовом фимозе Использовали следующие оперативные методики: традиционное циркулярное иссечение препуциального мешка (circumcisio), пластику ГТМ по Розеру. Циркумцизию при РФ проводили по общепринятой методике, предварительно на кожу наружного листка наносили разметку бриллиантовой зеленью для определения уровня иссечения рубцовой ткани. Далее после отсечения рубцово изменённого препуция проводили гемостаз. Кровоточащие сосуды коагулировали по ходу операции биполярным пинцетом. Наружний и внутренний листки ПМ сопоставляли узловыми швами хромированным кетгутом (4-0, 6-0). По окончании операции на ПЧ накладывали циркулярную, давящую повязку, которую обильно пропитывали глицерином. Данная повязка предотвращала развитие отёка, и служила методом профилактики остаточного вторичного кровотечения из послеоперационной раны. Снимали повязку на 3 сутки, после чего назначали ванночки с 0,5% раствором калия перманганата. При развитии послеоперационного баланита, головку обрабатывали 5% синтомициновой эмульсией, левомеколем или мазью солкосерила до полной эпителизации. Операцию Розера проводили при узком ПК, препятствующем свободному выведению головки ПЧ во время эрекции, узком ПК удлинённой КП и по настоянию родителей. При короткой уздечке ПЧ и рубцовом изменении ПМ использовали методику 2 разрезов, чтобы не повредить сосуды уздечки ПЧ. Для проведения оперативных вмешательств на ПМ внедрены и используются современные методы обезболивания (пениальный, каудальный блок), что облегчает течение послеоперационного периода.
Анализ результатов оперативного лечения РФ и ГФ, а также состояний с ними связанных (парафимоза) показал, что из 179 оперированных детей, в 4 (2,2%) случаях отмечались следующие осложнения. Неудовлетворительный косметический результат в виде длительно существующего лимфостаза сохранённого ПМ мы наблюдали у 1 мальчика с ГФ при проведении пластики препуция по Розеру, в результате выполнения достаточно протяжённого дорзального разреза и нарушения целостности лимфатических коллекторов, расположенных в этой зоне. Длительное время КП оставалась отёчной, но постепенно лимфоток стал восстанавливаться, отёк уменьшаться. На Рис. 51 (а, б) представлен ПЧ ребёнка 9 лет, с признаками выраженного лимфостаза сохранённого ПМ при ГФ (следствие протяжённого дорзального разреза и нарушения целостности лимфопутей), спустя 4 мес. после операции Розера.
Отдаленные результаты лечения воспалительных изменений препуциального мешка у детей
Результаты лечения мальчиков со всеми формами фимозов оценивали от 6 мес. до 4 лет. В группе пациентов с физиологическим фимозом (185 чел.) после проведения консервативного лечения (применения методики постепенного щадящего растяжения ПМ) у 162 (93%) мальчиков наступило выздоровление. Повторного возникновения физиологического фимоза не наблюдали. У 13 человек (7%) сохранялся фимоз, хотя отмечена положительная динамика от исходных данных. Среди них преобладали дети младших возрастных групп. Наблюдение и консервативное лечение было рекомендовано продолжить. В 3 (1,6%) случаях, спустя 6 мес. эффект от консервативной терапии не получен, возможно из-за особенностей строения препуциального кольца или неполного выполнения рекомендаций по проведению консервативного лечения. Эти дети (3 чел.) были оперированы, выполнено обрезание.
В группе сравнения (103 чел.), где детям с ФФ проводилось одномоментное выведение головки, положительный эффект манипуляции (выздоровление) был достигнут у 43 (41,7%) детей. Рецидива фимоза не наблюдали. У 15 (14,6%) мальчиков эффекта от лечения путем одномоментного выведения головки не было достигнуто, признаки сужения ПК сохранялись. Умеренное сужение ПК сохраняется в настоящее время у 7 (6,8%) детей младшего возраста, консервативную1 терапию им решено продолжить. Значительные разрывы препуция- после одномоментного выведения головки отмечались у 60 (58,3%) мальчиков. В 15 (14,6%) случаях отмечались радиально расположенные, непротяженные рубцы ПМ, занимающие 1/4 часть диаметра ПК. Мы проводили этим детям лечение-контрактубексом. Дважды в день в течение 2 недель ПМ смазывали противорубцовой мазью, втирая её в область рубца. Следующим этапом начинали постепенное растяжение ПМ по стандартной методике. Продолжительность лечения составила до 6-8 мес. Растянуть препуциальное кольцо и устранить явления фимоза удалось 9 (8,7%) мальчикам. Продолжают лечение и находятся под наблюдением 6 (5,8%) человек. Показаний к операции (обрезанию) в настоящее время нет. Окончательное решение о тактике будет принято в препубертатном периоде. При сохранении явлений фимоза будет рекомендована операция. Неудовлетворительный результат применения одномоментного выведения головки ПЧ при ФФ наблюдали у 45 (43,7%) мальчиков, все они имели признаки грубого рубцового сужения ПК, им выполнено иссечение рубца с положительным результатом.
Таким образом, методика постепенного щадящего растяжения ПМ эффективна у 93% пациентов с ФФ и в отдаленные сроки рецидив ФФ не возникает. Применение одномоментного выведения головки при фимозе позволяет достигнуть коррекции фимоза только в 41,7% наблюдений, отсутствие эффекта отмечено у 14,6% больных, а неудовлетворительный результат с рубцеванием ПМ, потребовавшим операции (обрезание) выявлен у 45 (43.7%) больных.
В группе пациентов, с гипертрофическим фимозом (69 чел.) после проведенного постепенного растяжения ПМ восстановления сужения ПК не наблюдали. Рубцовый фимоз после ранее полученного удовлетворительного результата выявили у 2 детей (2,9%), произведена циркумцизия.
У детей с гипертрофическим) фимозом (21 чел.), которым было проведено одномоментное выведение головки, у 9 (42,9%) мальчиков образовался рубец ПК, потребовавший хирургического лечения.
В группе пациентов с Рубцовым фимозом (179 чел.) только в 1 (0,6%) случае понадобилась повторная! операция по иссечению рубца после пластики ПМ без радикального иссечения рубцовой ткани. В случае лимфостаза после операции Розера отмечалась длительно сохраняющаяся отёчность тканей препуция, результат признан косметически не удовлетворительным, однако отмечена положительная динамика и решено продолжить наблюдение.
