Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Основные представления о патогенезе носового кровотечения 11
1.2. Методы остановки носового кровотечения 15
1.3. Характеристика особенностей системы гемостаза у больных лейкозом 27
1.4. Носовое кровотечение у больных острым и хроническим лейкозом 32
Глава 2. Характеристика обследованных больных и методов исследования 36
2.1. Характеристика использованных методов исследования 36
2.2. Характеристика обследованного контингента больных 38
2.2.1. Общая характеристика больных 38
2.2.2. Патология ЛОР-органов у больных острым и хроническим лейкозом 46
Глава 3. Характеристика носового кровотечения у больных лейкозом 55
Глава 4. Система гемостаза у больных лейкозом 63
4.1. Результаты исследования показателей системы гемостаза у больных лейкозом с геморрагическим синдромом, на фоне которого развилось носовое кровотечение (1-я клиническая группа, п=28) 65
4.2. Результаты исследования показателей системы гемостаза у больных лейкозом с геморрагическим синдромом, у которых не наблюдалось носовое кровотечение (2-я клиническая группа, п=27) 70
4.3. Результаты исследования системы гемостаза у больных лейкозом, у которых не наблюдался геморрагический синдром (3-я клиническая группа, п=57) 77
4.4. Сопоставление показателей системы гемостаза
у больных трех клинических групп 81
Глава 5. Методы лечения носового кровотечения у больных лейкозом 86
Заключение 99
Выводы 103
Практические рекомендации 104
Список литературы
- Характеристика особенностей системы гемостаза у больных лейкозом
- Носовое кровотечение у больных острым и хроническим лейкозом
- Патология ЛОР-органов у больных острым и хроническим лейкозом
- Результаты исследования показателей системы гемостаза у больных лейкозом с геморрагическим синдромом, у которых не наблюдалось носовое кровотечение (2-я клиническая группа, п=27)
Введение к работе
Актуальность темы
В настоящее время отечественными и зарубежными исследователями констатируется рост заболеваемости лейкозами, особенно среди городского населения (Баркаган ЗС, 2001) Носовое кровотечение является одним из наиболее распространенных осложнений острого и хронического лейкоза
Патогенез носового кровотечения у больных лейкозом остается малоизученным Кроме того, в доступной литературе нет сведений об адекватном, патогенетически направленном алгоритме действий, об эффективных методах остановки носового кровотечения у больных лейкозом Сложившаяся десятилетиями практика лечения носового кровотечения нуждается в серьезной переоценке, поскольку у больных лейкозом традиционная тампонада полости носа часто не дает полного гемостатического эффекта, а повторное проведение тампонады приводит к дополнительной травматизации слизистой оболочки полости носа
Лишь немногочисленные работы посвящены изучению механизмов развития геморрагического синдрома у больных лейкозом, и единичные статьи, посвященные изучению патологии ЛОР-органов у этой группы больных (Храбриков АН, 1990, Bodey JP et al, 1966, DiNardo LJ et al ,1991) Проблема лечения носового кровотечения при лейкозе в имеющейся литературе освещена недостаточно, геморрагический синдром при лейкозе упоминается как возможная причина развития рецидивирующего носового кровотечения (Фейгин Г А, 1996, Пальчун В Т и соавт, 2002, Beran М et al, 1987, Garcia Callejo F, 1998, Delank K, 2003), алгоритм диагностики, специальные методы лечения кровотечения не разработаны Возможно, это связано с тем, что носовое кровотечение у больного лейкозом - лишь одно из многочисленных проявлений заболевания, привычно сопутствующее другим
симптомам Изучение клинических особенностей носового кровотечения у больных различными формами лейкоза, а также совершенствование методов его диагностики и лечения составляют суть актуальной проблемы, заслуживающей пристального изучения
За прошедшие годы медицина существенно продвинулась в понимании патогенеза носового кровотечения, однако в основе лечения остаются методы, предложенные много лет назад К общим методам лечения носового кровотечения относятся переливание тромбоконцентрата и плазмы крови, назначение медикаментозных препаратов, стимулирующих агрегационную активность тромбоцитов, и ингибиторов фибринолиза
Существуют различные способы местного гемостаза при носовом кровотечении Авторами в отечественной и зарубежной литературе рекомендуется отдавать предпочтение локальным методам воздействия на источник кровотечения (Волков А Г и соавт, 2002, Low С et al, 2003), однако основным методом лечения носового кровотечения остается тампонада полости носа
В последние годы появился новый гемостатический препарат тахокомб, опыт применения тахокомба в оториноларингологии незначительный (Капитанов Д Н и соавт, 2002, 2004, Гунчиков М В и соавт, 2006, Чистякова В Р и соавт, 2006) В , настоящее время, с учетом вышеизложенного, назрела необходимость исследовать клинические и патогенетические особенности носового кровотечения у больных лейкозом и выработать наиболее адекватный лечебно-диагностического алгоритм при носовом кровотечении у этого контингента больных, включающий определение показаний и противопоказаний к проведению тампонады полости носа, разработку метода эффективной и в то же время максимально атравматичной тампонады полости носа, а так же определение особенностей фармакотерапии при носовом кровотечении у больных лейкозом
Попытке разрешения этих вопросов и посвящена настоящая работа
Цель и задачи исследования
Цель исследования — оптимизация лечебно-диагностической тактики при носовом кровотечении у больных острым и хроническим лейкозом
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи.
Определить распространенность и исследовать клинические особенности носового кровотечения у больных лейкозом
Выявить факторы риска возникновения носового кровотечения у больных лейкозом
Исследовать нарушения системы гемостаза у больных с острым и хроническим лейкозом, провести корреляционный анализ выявленных изменений лабораторных показателей системы гемостаза и вероятности развития носового кровотечения у больных лейкозом
Разработать показания и методы адекватной тампонады полости носа и фармакотерапии при носовом кровотечении у больных лейкозом
Разработать меры профилактики носового кровотечения у больных лейкозом
Научная новизна работы
Впервые на достаточном клиническом материале изучена распространенность и особенности клинического течения носового кровотечения у больных с острым и хроническим лейкозом Было установлено, что факторами риска развития носового кровотечения у больных лейкозом являются искривление перегородки носа и атрофический ринит, а так же — проведение назогастральной и назотрахеальной интубации Наши исследования показали, что при наличии клинически выраженного геморрагического синдрома носовое кровотечение носит диффузный,
диапедезныи характер Выявлена причинно-следственная связь между сложными, многофакторными нарушениями системы гемостаза и развитием носового кровотечения у больных лейкозом Доказано, что геморрагический синдром является основным патогенетическим фактором развития носового кровотечения у больных лейкозом
Практическая значимость
Разработана оптимальная лечебно-диагностическая тактика ведения больных с лейкозом, осложнившимся носовым кровотечением, включающая проведение по строгим показаниям эластической тампонады полости носа с использованием препарата тахокомб, проведение гемостатической терапии тромбоконцентратом, свежезамороженной плазмой
Доказана высокая эффективность и малая травматичность передней эластической тампонады полости носа с использованием тахокомба, позволяющей снизить вероятности рецидива носового кровотечения
Разработаны способы профилактики носового кровотечения у больных лейкозом, включающие поддержание уровня тромбоцитов периферической крови не ниже 20x109/л и поддержание влажного состояния слизистой оболочки полости носа
Апробация и внедрение работы
Разработанные методы профилактики и лечения носового кровотечения практически применяются в отделении гематологии городской клинической больницы №81 Департамента здравоохранения г Москвы
Апробация диссертации состоялась на клинической конференции МНПЦО ДЗМ в 2007 г
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ в центральной печати
Объем и структура работы
Характеристика особенностей системы гемостаза у больных лейкозом
Патологические сдвиги в системе гемостаза при гемобластозах часты, разнообразны по генезу и включают в себя всю гамму патогенетических вариантов этой патологии — от системной кровоточивости (в том числе — с тяжелыми кровоизлияниями в мозг и профузными желудочно-кишечными и носовыми кровотечениями), до развития ДВС-синдрома, тромбозов вен и облитерации артерий, приводящих к развитию гангрен и инфарктов внутренних органов [5, 6, 10, 11, 28, 100, 150]. Нередко у одного и того же больного возникают одновременно или в разные фазы болезни все перечисленные виды нарушения гемостаза. Их сосуществование или последовательное проявление затрудняют попытки статистически достоверно оценить значимость каждого из видов нарушения гемостаза у онкогематологических больных. Важным представляется тот факт, что патология гемостаза свидетельствует об особой тяжести болезни, переходе ее в терминальную стадию, омрачают прогноз заболевания. Во всех случаях, когда нарушения гемостаза начинают доминировать в клинической картине болезни, проводится интенсивная терапия, направленная на устранение указанных сдвигов.
Нарушения системы гемостаза у данной группы больных разнообразны по патогенезу и клиническим проявлениям. Нарушения первичного гемостаза обусловлены, с одной стороны, угнетением образования тромбоцитов за счет вытеснения мегакариоцитарного ростка лейкозными клонами в костном мозге, угнетением кроветворения под действием миелосупрессивной терапии (тромбоцитопения); с другой стороны, химиотерапевтические препараты индуцируют дисфункцию тромбоцитов (тромбоцитопатия). Нарушения вторичного гемостаза у больных лейкозом, получающих миелосупрессивную терапию, обусловлены нарушением процессов всасывания в кишечнике витамина К и синтеза факторов свертывания, которые являются следствием применения цитостатических и антибактериальных препаратов, инфильтрации стенки кишечника опухолевыми клетками [66].
Основные механизмы и патогенез нарушений гемостаза при миелопролиферативных заболеваниях.
Эндотелиоз. При миелопролиферативных заболеваниях имеется неполноценность стенок сосудов и эндотелия, что в сочетании с нарушением тромбоцитарного гемостаза обуславливает повышенную ломкость мелких сосудов, петехиально-синячковый тип кровоточивости, геморрагии на слизистых оболочках [62, 66]. В настоящее время расшифрованы основные механизмы развития эндотелиоза и неполноценности микроциркуляторного гемостаза у онкогематологических больных. Установлено, что эндотелий обладает особо высокой чувствительностью к лейкоцитарным протеазам, к адгезии бластов и лейкоцитов к сосудистой стенке, которая усилена у больных острыми лейкозами [7, 10]. Это ведет к развитию синдрома лейкостаза. Известно также выраженное повреждающее действие на эндотелий цитокинов, фактора некроза опухоли, бактериальных и вирусных эндотоксинов, цитостатических препаратов и лучевой терапии [7, 66, 150]. Все эти повреждающие воздействия на эндотелий в различных сочетаниях характерны для онкогематологических заболеваний и связаны с изменением клеточного состава, реологических свойств крови, а также — с развитием вторичных осложнений (инфекционно-токсического ДВС-синдрома и др.). Характерно, что к воздействию многих цитостатиков, ионизирующей радиации, гипоксии, бактериальным эндотоксинам эндотелий более чувствителен, чем кроветворный аппарат.
Неполноценность эндотелия при лейкозах усугубляется наличием у больных тромбоцитопении и/или качественной неполноценности мегакариоцитарно-тромбоцитарного аппарата, вследствие этого ослабляется ангиотрофическая функция тромбоцитов [8, 9]. При тромбоцитемии, протекающей с резким увеличением в крови количества кровяных пластинок, развивается вторичный синдром Виллебранда с выраженной кровоточивостью [66, 141, 142].
Обобщая вышесказанное, можно с уверенностью констатировать, что изменения эндотелия и неполноценность стенок сосудов малого калибра являются важными предпосылками развития нарушений гемостаза, наблюдающихся при миелопролиферативных заболеваниях, в том числе при лейкозах.
Нарушения тромбоцитарного гемостаза.
Тромбоцитопения и дисфункция тромбоцитов, наблюдаемые при острых гемобластозах, при терминальных бластных кризах хронического миело- и миеломоноцитарного лейкоза являются одной из основных причин развития у больных геморрагического синдрома. Тяжелая тромбоцитопения проявляется типичной картиной кровоточивости: множественными петехиями на коже, у многих больных особенно заметными на нижних конечностях; рассеянными мелкими экхимозами на месте небольших травм; кровотечениями из слизистых оболочек (носовыми, желудочно-кишечными), а так же тяжелейшими кровотечениями после хирургических вмешательств.
Носовое кровотечение у больных острым и хроническим лейкозом
НК является одним из наиболее распространенных осложнений у больных острым и хроническим лейкозом, частота возникновения НК возрастает у больных, получающих миелосупрессивную терапию. Несмотря на определенные успехи в лечении острого и хронического лейкоза, НК, как проявление синдрома кровоточивости, может усугублять тяжесть состояния больных и существенно ухудшает прогноз заболевания.
Особенности патогенеза и клиники НК у больных лейкозом до настоящего времени остаются малоизученной проблемой. В отечественной литературе и зарубежных источниках автором обнаружены немногочисленные работы, посвященные изучению механизмов развития геморрагического синдрома у больных с миелопролиферативными заболеваниями, и единичные статьи, посвященные изучению патологии ЛОР-органов у этой группы больных [124, 140, 147]. Проблема лечения НК при лейкозе освещена недостаточно, в специальной литературе геморрагический синдром при лейкозе упоминается как возможная причина развития рецидивирующего НК, алгоритм диагностики, специальные методы лечения кровотечения не разработаны. Возможно, это связано с тем, что НК у больного лейкозом — лишь одно из многочисленных проявлений заболевания, привычно сопутствующее другим симптомам. С другой стороны, только в последние 15-20 лет возможности борьбы с НК существенно расширились за счет появления и внедрения в практику принципиально новых технологий (эндоскопические методы визуализации и остановки НК, селективная эмболизация сосудов, кровоснабжающих полостьноса) [57]. Способы тампонады полости носа за все время существования медицины принципиально не изменились. Однако появление материалов для тампонады полости носа,, содержащих компоненты плазмы крови и факторы свертывания и позволяющих повысить эффективность тампонады, может изменить традиционное представление о возможностях этого метода лечения НК.
НК у больного лейкозом требует особенного внимания, поскольку, вероятнее всего, оно сигнализирует о наличии у больного развернутого геморрагического синдрома, в связи с чем при оказании помощи оториноларинголог обязательно столкнется со значительными трудностями.
Механизмы развития НК у больных исследуемой группы остаются недостаточно ясными. Поскольку лейкоз возникает преимущественно у лиц пожилого возраста, следует ожидать, что к моменту развития заболевания у пациента могут иметь место хроническая патология и анатомические аномалии полости носа, предрасполагающие к развитию НК. Геморрагический синдром в сочетании с локальным дистрофическим процессом слизистой оболочки полости носа в этих случаях клинически проявится носовым кровотечением. В тоже время, логично предположить, что чем более выражены у больного геморрагический синдром и, в частности, изменения лабораторных показателей системы гемостаза, тем выше вероятность развития у больного НК. Однако имеющиеся литературные данные и собственные исследования свидетельствуют о том, что в ряде клинических наблюдений не удается провести параллель между выявляемыми нарушениями системы гемостаза и частотой развития, тяжестью РЖ. НК возникает далеко не у всех пациентов с клинически выраженным геморрагическим синдромом, но в ряде случаев оно является первым и единственным симптомом, заставляющим пациента обратиться к врачу и начать обследование. Лабораторное исследование показателей системы гемостаза выявляет ряд изменений; по данным литературы, определение таких параметров, как АЧТВ и ТВ, является оптимальным для лабораторной диагностики большинства нарушений гемостаза у больных с НК [31, 145, 152, 174, 189].
Многообразие патогенетических механизмов возникновения НК определяет необходимость тщательного клинического и лабораторного обследования больного для определения тактики лечения и разработки мер профилактики рецидива НК.
В настоящее время продолжается поиск оптимального способа остановки кровотечения, определение необходимой и достаточной продолжительности тампонады полости носа. Традиционная марлевая передняя тампонада носа при правильном выполнении достаточно эффективна, однако ее многочисленные неблагоприятные эффекты и последствия существенно ограничивает возможности применения у больных с лейкозом. Слизистые оболочки у этих больных чрезвычайно ранимы, и при тампонаде полости носа велика вероятность дополнительного повреждения слизистой оболочки полости носа, что, в свою очередь, увеличивает риск рецидива кровотечения при удалении тампона. Присутствие тампона в полости носа не только отрицательно сказывается на общем состоянии больного, но и усугубляет нарушения системы гемостаза в окружающих тампон тканях. В раневом отделяемом, пропитывающем тампон, развивается микрофлора, легко проникающая в поврежденную слизистую оболочку и кровеносное русло. Учитывая глубокое угнетение местного и общего иммунитета у больного лейкозом, особенно на фоне специфического лечения, возникает реальная опасность гнойно-септических осложнений при длительном нахождении тампона в полости носа. С другой стороны, удаление тампона на 2-3 сутки часто сопровождается рецидивом НК, поскольку геморрагический синдром не может быть ликвидирован в такие короткие сроки у исследуемого контингента больных. Различные модификации тампонады полости носа рассмотрены в разделе «Методы лечения носового кровотечения».
Патология ЛОР-органов у больных острым и хроническим лейкозом
При обследовании больных лейкозом у 52 из 112 человек (46,2% случаев) была выявлена острая патология ЛОР-органов, этиологически связанная с развитием основного заболевания, а также закономерно возникающая в ходе лечения основного заболевания: НК, кандидоз ротоглотки и пищевода, фурункулы носа и носогубного треугольника, герпес кожных покровов и слизистых оболочек ЛОР-органов. В подавляющем большинстве случаев инфекционные заболевания осложняют течение ОЛ и бластных кризов в исходе ХЛ; инфекционные осложнения сопутствуют лечению цитостатиками, глюкокортикоидами и радиотерапии. Способствовать развитию инфекции могут кахексия больного, трансфузии препаратов крови, проведение инвазивных диагностических и лечебных процедур, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых оболочек. Частота возникновения инфекционно-воспалительных осложнений при лейкозе объясняется активизацией условно-патогенной флоры и угнетением защитных механизмов организма больного в результате проводимой химиотерапии и облучения.
В ходе обследования отмечены следующие особенности течения инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов у больных лейкозом:
1) возникновение инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов в наиболее часто осложняет течение ОЛ или ХЛ в терминальной стадии;
2) острые воспалительные процессы протекают со смазанной клинической картиной, воспаление часто принимает вялотекущий характер;
3) хронические очаги инфекции ЛОР-органов не имеют выраженной тенденции к обострению;
4) подавляющее большинство инфекционно-воспалительных осложнений обусловлено активацией условно-патогенной флоры (грибки рода Candida);
5) частота и тяжесть инфекционно-воспалительных осложнений со стороны ЛОР-органов нарастают параллельно проводимому специфическому лечению, а по мере последующего выхода больного из агранулоцитоза, соответственно, уменьшаются.
В ходе исследования у больных лейкозом были выявлены острые и хронические заболевания ЛОР-органов. Острая патология ЛОР-органов выявлена в подавляющем большинстве случаев у больных ОЛ. Хроническая патология ЛОР-органов, сформировавшаяся до развития основного заболевания у больных лейкозом, была выявлена в 38 (33,9%) случаях. Данные о частоте выявления патологии ЛОР-органов у больных лейкозом представлены в табл. 1. Клиническая картина патологии ЛОР-органов у больных лейкозом иллюстрирована рис. 8 и 9.
При анализе данных табл. 1 установлено, что острая патология ЛОР-органов преобладала у больных с ОЛ, наиболее часто у больных ОЛ диагностированы инфекционно-воспалительные заболевания ЛОР-органов. Среди острой патологии ЛОР-органов у больных лейкозом были широко представлены инфекционные и воспалительные заболевания ЛОР-органов (кандидоз полости рта и глотки, герпес, фурункулы, некротический тонзиллит).
Ведущее место среди острой патологии ЛОР-органов у больных лейкозом занимал кандидоз полости рта и глотки. Кандидоз полости рта и глотки при осмотре выявлен у 38 и 2 больных ОЛ и ХЛ соответственно. Кандидоз указанной локализации диагностирован у первичных (нелеченных) больных ОЛ с выраженной нейтропенией в сочетании с преобладанием в периферической крови бластных клеток, у больных ОЛ и ХЛ в терминальной стадии, получающих специфическую химиотерапию (клиническая и лабораторная картина токсического агранулоцитоза). Кандидоз полости рта и глотки часто сочетался с клиническими признаками эзофагита, что свидетельствовало об универсальном вовлечении в процесс слизистых оболочек верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных с нейтропенией. Необходимо особо отметить, что больным профилактически назначались полоскание полости рта и глотки растворами антисептиков. Указанные меры не предотвращали развитие кандидоза, однако уменьшали тяжесть и длительность его клинических проявлений. Клиническая картина кандидоза была наиболее ярко выражена на высоте агранулоцитоза и претерпевала обратное развитие при мере восстановления у больных уровня лейкоцитов периферической крови (выход из агранулоцитоза). На рис. 10 проиллюстрировано сочетание кандидоза полости рта, глотки, герпетического поражения красной каймы губ и геморрагического синдрома у больного Г. 48 лет с ОЛ.
Результаты исследования показателей системы гемостаза у больных лейкозом с геморрагическим синдромом, у которых не наблюдалось носовое кровотечение (2-я клиническая группа, п=27)
Общее время свертывания крови (ОВС) при исследовании коагуляционного звена системы гемостаза в среднем составило 7,9±1,5 мин, колебания его отмечались от 4,2 до 15 мин. Фактически определение времени свертывания образца крови свыше 15 мин не проводится, поэтому у 3 больных ОВС не, определено. Укорочение ОВС по сравнению с нормой было выявлено у 4 из 24 больных (16,7% случаев); удлинение ОВС по сравнению с нормой было выявлено у 11 из 24 больных (45,8% случаев). В 37,5% случаев (9 больных) показатель ОВС находился в пределах нормы.
При исследовании образцов плазмы больных 2-й клинической группы активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в среднем составило 47,5±6,4 с, показатель колебался от 30 до 70 с. Только у 4 из 25 больных (16%) случаев) показатель не выходил за границы нормы. В 3 случаях (12%) отмечено незначительное укорочение АЧТВ, а в 18 случаях выявлено удлинение АЧТВ (72%).
При исследовании тромбинового времени (ТВ) выявлены колебания этого показателя от 11 до 19,5 с (в среднем 12,7±0,4 с) у 21 больного (80,8%) показатель не выходил за пределы нормальных значений, у 5 из 26 больных (19,2% случаев) отмечено удлинение ТВ по сравнению с нормальными значениями показателя, а у одного больного ТВ составило 19,5 с, что на 50% превышает максимальное нормальное значение. Показатели протромбинового индекса у больных исследуемой группы в среднем оказались ниже нормы, среднее значение ПТИ составило 71,9±3,8%. Колебания его отмечались в пределах от 64 до 95%. Увеличение ПТИ по сравнению с нормальными значениями не было выявлено ни в одном случае, уменьшение ПТИ по сравнению со средним было выявлено 14 случаях (51,9%).
При исследовании концентрации фибриногена колебания показателя отмечались от 0,67 до 4 г/л, что в среднем составило 2,2±0,16 г/л. Снижение концентрации фибриногена ниже нормального уровня (до 0,67 — 1,77 г/л) отмечено 4 случаях (14,8%), в остальных 23 случаях (85,2%) содержание фибриногена не выходило за пределы нормальных значений.
Активность антитромбина III (AT III) у больных лейкозом с признаками геморрагического синдрома в целом находилась в пределах нормы (109,2±3,0%), колебания отмечались в пределах 80-143%. При анализе коагулограмм было выявлено, что показатели AT III у больных 2-й клинической группы варьируют незначительно. В 19 случаях из 23 (82,6%) активность антитромбина III оказалась в пределах нормальных значений, в 4 случаях (17,4%) - выше нормы. У одного больного с минимально выраженными явлениями геморрагического синдрома отмечено повышение уровня активности AT III (143%) в сочетании с угнетением ХПа-зависимого фибринолиза (более 30 мин).
При исследовании ХПа-зависимого фибринолиза нормальные показатели были выявлены лишь в 4 случаях, в 4 случаях время ХПа-зависимого фибринолиза составляло от 12 до 15 мин, а в остальных случаях время ХПа-зависимого фибринолиза было резко удлинено и не подвергалось определению при продолжительности свыше 15 мин.
Положительный результат исследования образцов плазмы на растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК) был получен в 8 случаях из 27, причем во всех 8 случаях тест был слабо положительный (+, ++).
В остальных случаях результаты теста оказались отрицательными, РФМК в образцах плазмы не выявлены.
Таким образом, в результате проведенных исследований системы гемостаза у больных 2-й клинической группы выявлены тромбоцитопения различной степени выраженности, в среднем уровень тромбоцитов в мазке периферической крови составил 31,6±5,8 І09/л, причем уровень тромбоцитов ниже среднего значения в группе был выявлен более чем в половине случаев; выявлено отчетливое увеличение ОВС и незначительное удлинение АЧТВ в сочетании с нормальными показателями ТВ, а так же выраженное угнетение фибринолиза в большинстве случаев.- Необходимо особо отметить, что трактовка полученных результатов была затруднена вследствие того, что показатели коагулограммы у больных исследуемой группы были подвержены значительным колебаниям. Параметры системы гемостаза менялись в зависимости от стадии проводимого специфического лечения (степень угнетения костно-мозгового кроветворения, интоксикация продуктами распада лейкозных клеток). Лабораторные данные могли изменяться в течение суток вследствие проводимой заместительной терапии свежезамороженной плазмой и тромбоконцентратом, прогрессии инфекционных осложнений. Обобщая вышесказанное, у больных ОЛ и ХЛ в терминальной стадии система гемостаза находилась в нестабильном состоянии, под воздействием проводимой химиотерапии изменения прогрессировали, и ДВС-синдром подострого течения мог быстро перейти в острый ДВС-синдром, особенно при присоединении инфекционных осложнений.
