Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Иммунологическая роль небных миндалин 9
1.2. Некоторые данные по патогенезу гипертрофии небных миндалин 14
1.3. Применение хирургических методов лечения тонзиллярной патологии 17
1.4. Современные лазерные технологии в лечении тонзиллярной патологии 21
Глава 2. Методы исследования и используемые материалы 27
2.1. Общая характеристика обследованных детей 27
2.2. Клиническая характеристика собственных наблюдений 30
2.2.1. Критерии отбора больных с гипертрофией небных миндалин и аденоидами для хирургического лечения 30
2.3. Иммунологические методы 35
2.4. Оценка функционального состояния небных миндалин 38
2.5. Гистоморфологический метод 39
Глава 3. Результаты иммунологических и микробиологических исследований 41
3.1. Результаты иммунологических исследований 41
3.2. Микробиологическая характеристика гипертрофированных небных миндалин и аденоидов 47
Глава 4. Лазерная контактная хирургия гипертрофии небных миндалин в комплексном лечении с гипертрофией глоточной миндалины 51
4.1. Воздействие контактного лазера "АТКУС-15" на лимфоидную ткань миндалин (экспериментальное исследование) 53
4.2. Этапы лазерной хирургии миндалин глотки 58
4.3. Методика общей анестезии 59
4.4. Методика лазерной тонзиллотомии 61
4.5. Эндоскопическая аденотомия с применением контактного лазера 65
Глава 5. Эффективность лазерной хирургии гипертрофии небных и глоточной миндалин 71
5.1. Данные гистоморфологических исследований удаленных миндалин 71
5.2. Результаты лечения (клинические, морфологические и иммунологические) 75
Заключение 85
Выводы 93
Практические рекомендации 94
Список литературы
- Некоторые данные по патогенезу гипертрофии небных миндалин
- Критерии отбора больных с гипертрофией небных миндалин и аденоидами для хирургического лечения
- Микробиологическая характеристика гипертрофированных небных миндалин и аденоидов
- Этапы лазерной хирургии миндалин глотки
Введение к работе
Актуальность
Лечение патологии лимфоэпителиального глоточного кольца является актуальной проблемой в детской оториноларингологии. Это объясняется, прежде всего, чрезвычайно высокой распространенностью аденотонзиллярнои патологии, их гипертрофическими и воспалительными процессами у детей /Ковалева Л.М., Ланцов А.А., 1995/. В структуре ЛОР -патологии заболевания лимфоидного аппарата глотки (аденоиды, хронический аденоидит, гипертрофия небных миндалин, хронический тонзиллит) суммарно составляют 74,3 %. По результатам углубленного осмотра в детских учреждениях г.Санкт-Петербурга патология лимфоэпителиального глоточного кольца была выявлена у 34,6 на 100 осмотренных детей /Агаджанова С.Н., Цветков Э.А., 1996/. Несмотря на значительные успехи консервативных методов лечения аденотонзиллярнои патологии, наиболее распространенными методами лечения в детской оториноларингологии являются хирургические методы - адено-, аденотонзиллотомия и тонзиллэктомия /Федотов А.П., 1983; Меркулова Е.П., 2000/.
Гипертрофии лимфоидной ткани, преимущественно глоточной и небных миндалин, способствуют перенесенные воспалительные заболевания носо- и ротоглотки, детские инфекционные болезни, недостаточное питание, плохие бытовые условия и другие факторы, снижающие защитные функции организма /Исхаки Ю.Б., 1984/.Увеличение размеров лимфоидной ткани глотки у детей препятствует нормальному дыханию и приему пищи и становится причиной патологических изменений в носу, придаточных пазухах, ушах, гортани /Ланцов А.А., Ковалева Л.М., 1995; Seldmaier В., Jivanjee A. et al., 2001; Arens R., Marcus С, 2004/, а также служит причиной подверженности детей частым респираторным заболеваниям и ряду других заболеваний детского возраста /Игнатова М.С. и соавт., 1994; Насонова В. А.,
5 1995; Вельтищев Ю.Е., 1996; Воронцов И.М., Мазурин А.В., 2000; Папаян А.В., Жукова Л.Ю., 2001; Баранов А.А., 2002/.
Обычными методами лечения гипертрофии глоточной и небных миндалин является хирургическое — адено- и тонзиллотомия. Эти операции имеют многолетнюю историю /Чумаков Ф.И., 1998; Feldmann Н., 1997/. Для их выполнения используются самые различные инструменты, однако, вопрос оптимального инструментария и минимизации послеоперационных осложнений остается открытым /Солдатов И.Б., 1988, 1994; Дебрянский В.А. и соавт., 1998; Андрианов О.А., 2003; Русецкий Ю.Ю. и соавт., 2003; Bent J., April М. et al., 2004; Collison P., Weiner R., 2004/. Чаще всего тонзиллотомия выполняется специальным инструментом — тонзиллотомом Матье. Имеется также значительное количество прототипов этих инструментов. Это инструменты, разработанные Mackenzie /1880/, Fahnestock /1832/, Sluder /1911/ и др. Ряд авторов используют для данного вида вмешательства петлю Бохона /Самотокин М.Б., 2000; Feldman Н., 1997/. В последние годы для тонзиллотомии стала применяться СОг - лазерная хирургия /binder А., Markstrom A., Hultcrantz К, 1999/.
В настоящее время основные усилия исследователей направлены на такие факторы, как уменьшение интраоперационного кровотечения во время тонзиллотомии и снижение вероятности послеоперационного кровотечения, уменьшение болевого синдрома в послеоперационном периоде /Scherer Н., Fuhrer A. et al., 1994; binder A., Markstrom A., Hultcrantz Е., 1999/. При этом процессы компенсации ослабленных или утраченных функций лимфоэпителиального глоточного кольца у детей имеют особое значение в связи с разработкой новых методов щадящей лазерной хирургии, направленной на коррекцию и, в значительной степени, восстановление функций миндалин.
Цель исследования
Разработка новых и усовершенствование известных методик щадящей хирургии аденотонзиллярнои патологии у детей на основе применения контактного диодного лазера.
Задачи исследования
Изучить роль аденотонзиллярнои патологии в структуре ЛОР заболеваний и у часто болеющих детей.
Оценить влияние микрофлоры лимфоэпителиального глоточного кольца и иммунологической реактивности детей на гипертрофию небных и глоточной миндалин.
Разработать способ лазерной контактной тонзиллотомии и обосновать возможность его применения при эндоскопической аденотомии у детей.
Провести сравнительный анализ эффективности лазерной и традиционной аденотонзиллотомии у детей.
Научная новизна работы
На основании использования контактного диодного лазера разработан новый метод тонзиллотомии, суть которого заключается в лазерной щадящей резекции гипертрофированных частей миндалин первично и наиболее часто подвергающихся воспалительным процессам.
Гистоморфологическими и микробиологическими методами исследования доказана роль хронических аденоидитов у детей в развитии патологии небных миндалин. При гипертрофии глоточной и небных миндалин обоснована необходимость одномоментной аденотонзиллотомии.
Практическая значимость и реализация работы
Разработанный метод лазерной контактной тонзиллотомии у детей
позволяет повысить эффективность лечения за счет отсутствия
интраоперационного кровотечения, снижения вероятности
послеоперационного кровотечения, уменьшения болевого синдрома, а также позволяет сократить восстановительный период за счет менее выраженного травматического воздействия фотокоагуляции на ткани, по сравнению с инструментальной техникой и электрохирургией.
Результаты работы внедрены в практику ЛОР-клиники Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии. Материалы используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии СПбГПМА.
Материалы диссертации доложены на:
- 2-й международной конференции молодых медиков /г. Ереван, 2003/;
51-й научно-практической конференции молодых ученых-оториноларингологов и логопатологов /г. Санкт-Петербург, 2004/;
- всероссийской научно-практической конференции, посвященной 150-
летию со дня рождения Н.П. Симановского /г. Санкт-Петербург, 2004/.
По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 105 источников отечественных и 46 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками и 12 таблицами.
Работа выполнена на кафедре оториноларингологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
8 Основные положения, выносимые на защиту:
Гипертрофия глоточной и небных миндалин развивается при обсеменении миндалин патогенной микстфлорой на фоне иммунологической недостаточности и аллергизации детей.
Применение высокоэнергетического контактного лазера на полупроводниках позволило значительно повысить эффективность аденотонзиллотомии у детей за счет снижения риска операционных кровотечений, минимальных осложнений в послеоперационном периоде и снижения частоты рецидивов ОРВИ в группе часто болеющих детей.
Некоторые данные по патогенезу гипертрофии небных миндалин
По данным авторов прошлых лет, гипертрофия небных миндалин рассматривается в совокупности с гипертрофией всей лимфаденоидной ткани организма. Считается, что генерализованные формы гипертрофии лимфаденоидной ткани встречаются в результате метаболических или гормональных нарушений /Воячек В.И., 1953; Ундриц В.Ф., 1969; Falk Р., 1962/, а также при функциональной несостоятельности всей иммунной системы и являются компенсаторной реакцией /Курилин И.А., 1976/.
Гипертрофия лимфоидного аппарата глотки выявляется вне связи с воспалением реже, чаще она сочетается с воспалительными процессами верхних дыхательных путей /Ковалева Л.М., Ланцов А.А., 1995; Мальцева Г.С., 1987/. При этом как в отношении происхождения так и течения, между гипертрофией лимфаденоидного аппарата и воспалительными процессами верхних дыхательных путей наблюдается взаимосвязь. Так, гипертрофия миндалин у ребенка, ранее не страдавшего катарами верхних дыхательных путей или тонзиллитами, способствует их возникновению и хроническому течению. И, наоборот, воспаления верхних дыхательных путей, особенно связанные с инфекционными заболеваниями (скарлатина, корь, грипп), способствуют развитию гипертрофии лимфоидного аппарата глотки /Ундриц В.Ф., 1969/.
По наблюдениям Алешукиной А.В. /2003/, Маккаева Х.М. / 2003/, гипертрофия лимфаденоидной ткани глотки у большинства детей наступает в результате ее инфицированности, преимущественно Haemophilus influenzae. Преобладающей условно-патогенной флорой небных миндалин является гемолитический стрептококк группы А - его серовариант Streptococcus pyogenes, Streptococcus aureus. Часто преобладает смешанная микрофлора, включая анаэробную и грибковую флору. У детей в возрасте до 3-х лет особенно часто обнаруживаются инфекции Haemophilus influenzae typ В, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus aureus и анаэробная флора I Brook I., Foote P., 1990; Kuhn I. et al. 1995; Bonten M., Weinstein R., 1996; Brodsky L. et al., 1998; Brook I., Shah К. , 2001; Matar G., Chahwan R. et al., 2002; Brook I., 2003/.
Находясь на пересечении дыхательного и пищеварительного путей, недостаточно зрелый лимфаденоидный аппарат миндалин в наибольшей степени подвергается различным воздействиям антигенной структуры из внешней среды. Поэтому, по мнению некоторых авторов, основу гипертрофии миндалин составляет реактивная гиперплазия лимфоидной ткани, отражающая выраженность иммунного ответа, преимущественно гуморального звена, и являющаяся результатом хронического антигенного возбуждения /Хмельницкая Н.М., 1991; Быкова В.П., 1998; Вавилова В.П. и соавт., 2000/.
Г.С. Мальцева /1986/ определяет гипертрофию миндалин как истинную и считает её компенсаторной реакцией на повышенное воздействие антигенных раздражений.
Н.М. Хмельницкая /1991/ рассматривает гиперплазию лимфаденоидной ткани у детей, лежащую в основе гипертрофии небных миндалин, как защитно-приспособительную реакцию в ответ на повышенную бактериальную обсемененность лакун и определяет её как исходное состояние всех последующих форм хронического тонзиллита.
А.В. Черныш и соавт. /2004/ считает, что гипертрофия небных миндалин свидетельствует о функциональном резерве иммунокомпетентных органов, а не является признаком хронического воспалительного процесса.
По мнению М.Р. Богомильского /2001/, гипертрофия лимфоидной ткани обусловлена интенсивным формированием активного иммунитета с местной выработкой антител при эндо- или экзогенном пути проникновения инфекционного агента в лимфоидную ткань глотки.
Увеличение размеров органа, в том числе глоточной и небных миндалин может проходить по двум направлениям - гипертрофии и гиперплазии. Считается, что гипертрофия — это компенсаторно-приспособительный процесс, который достигается при преобладании мультипликации клеточных структур над их разрушением /Цветков Э.А., 2003/. Гиперплазия - это увеличение размеров органа или ткани вследствие увеличения числа его клеток. Дифференцировка клеток и тканевая структура органа при этом остается нормальными.
Этот механизм подробно описан А.Ш. Зайчиком и Л.П. Чуриловым /2001/. Согласно их точке зрения, функционирование живых клеток представляет собой реализацию определенных генетических программ применительно к ограничивающим условиям, связанным с влиянием внешней среды и микроокружения. В многоклеточном организме этот процесс контролируется различными местными и системными биорегуляторами. Интактная клетка находится в неком стабильно-динамическом состоянии гомеореза, поддерживая оптимальный метаболический уровень, соответствующий текущим требованиям среды.
При стимуляции различными сигналами клетка может перейти на новый уровень интенсивности своего функционирования, не снижая своей жизнеспособности. Интенсивность метаболизма и функционирования клеточных структур увеличивается, гомеорез сохраняется на новом стабильно-динамическом уровне и повреждений не бывает. Такой ответ называется клеточной адаптацией. В этот период включаются новые программы, что приводит к увеличению синтеза и сборки органоидов. Результатом является увеличение размера клетки и числа функционирующих структур в ней - то есть адаптация в форме гипертрофии.
Критерии отбора больных с гипертрофией небных миндалин и аденоидами для хирургического лечения
Отбор больных для хирургического лечения миндалин с использованием диодного лазера нами осуществлялся по двум группам детей (Таблица 2). Первая группа (32 ребенка) формировалась для лечения с целью эффективности оздоровления часто болеющих детей. Эту группу формировали из диспансерной группы наблюдения (группа ЧБД). В эту группу относили детей в тех случаях, когда его повышенная восприимчивость к респираторным инфекциям не была связана со стойкими врожденными и наследственными патологическими состояниями. Мы исходили из того, что ЧБД - это не нозологическая форма заболевания и не диагноз. Частые ОРЗ могут быть проявлением наследственной, врожденной или приобретенной патологии. Нами исключались больные с двумя первыми причинами частых ОРЗ, а также больные с бронхитом и бронхиальной астмой, лечение которым следует проводить именно по поводу этих заболеваний.
В группу часто болеющих детей мы относили детей с гипертрофированными миндалинами на основании критериев, предложенных В.Ю. Альбицким и А.А Барановым /2002/. У детей старше 3-х летнего возраста в качестве критерия для включения в группу ЧБД использовали инфекционный индекс (ИИ), определяемый как отношение суммы всех случаев ОРЗ в течение года к возрасту ребенка. ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3. А у детей, отбираемых в группу обследования из ЧБД, он составлял 1,1-3,5. При включении ребенка в группу ЧБД мы учитывали: -частоту ОРЗ в течение года (не менее 4-5 раз), -тяжесть каждого ОРЗ (легкая, средняя, тяжелая), -наличие осложнений ОРЗ (отиты, синуситы, аденоидиты и др.), -необходимость применения антибактериальных препаратов при лечении ОРЗ, -продолжительность интервала между эпизодами ОРЗ.
Как видно из таблицы 3, наиболее часто гипертрофия миндалин является причиной ОРЗ в группе детей от 3 до 5 лет. При этом ОРЗ в легкой степени у этих детей встречается чаще, чем в средней и тяжелой вместе взятых. Однако частота этих заболеваний выводит эту проблему в число социально-значимых. Инфекция верхних дыхательных путей является серьезной проблемой здравоохранения не только из-за частоты, но и вследствие наносимого ими экономического ущерба, как отдельным лицам, так и обществу в целом. Прямые затраты, направленные на оказание медицинской помощи больным ОРЗ, включают в себя стоимость диагностики, лечения, госпитализации, заработную плату персонала и составляют около 25% от общих затрат. Непрямые затраты возникают в результате нетрудоспособности родителей больных детей, снижение производительности труда и т.п. В России ущерб государства от одного случая респираторной инфекции равен 100-150 $US, а ущерб для каждого заболевшего, включающий в себя стоимость базового набора медикаментов, равен 15-100 $US /Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2002/.
Вторую группу детей с гипертрофией миндалин составили больные с наличием назофарингеального или орофарингеального обструктивного синдрома. Всего их было 19 человек. По возрасту, они распределились следующим образом: от 3 до 5 лет - 8, от 5 до 7 лет - 7 и 4 ребенка в возрасте от 7 до 9 лет. Наличие назофарингеальной или орофарингеальной обструкции аденоидами или гипертрофированными миндалинами, или теми и другими, вполне достаточно, чтобы объяснить дискомфорт при дыхании, или наличие эпизодов апноэ во время сна, или, что более важно, альвеолярной гиповентиляции или легочного сердца. Следует отметить, что ни один ребенок с обструктивным синдромом не входил в группу ЧБД и, если ОРЗ у них и проявлялись, то не более 2-3 раз в год без высокой температуры и интоксикации. Не было у них в анамнезе и ангин, однако часто выявлялась сопутствующая патология. 8 детей наблюдались у психоневролога по поводу повышенной возбудимости, у 4 детей выявлен гастрит и гастродуоденит, 3 детей наблюдаются у невропатолога по поводу задержки психомоторного развития.
Строение гипертрофированной части небных миндалин у всех больных было индивидуальным. Отмечалась выраженная бугристость выступающей части миндалин, причем большей частью полюсная. Отдельные выступающие части миндалин имели бледно-серую или ярко-розовую окраску. У 4 больных по средней линии соприкасались только нижние полюса миндалин, в то время как средние части имели 1-2 степень величины. Обращает на себя внимание мелкая глубина лакун - от 2-4 мм до 8-Ю мм. Тщательное внимание мы уделяли изучению возможного наличия признаков хронического тонзиллита. Диагностику хронического тонзиллита осуществляли в соответствии с рекомендациями VII Всесоюзного съезда оториноларингологов /Солдатов И.Б., 1975/. В сомнительных случаях проводили оценку функционального состояния небных миндалин согласно рекомендациям Е.Л. Попова и Н.П. Пущиной /2000/.
Микробиологическая характеристика гипертрофированных небных миндалин и аденоидов
Характеристика микробной флоры гипертрофированных небных миндалин и аденоидов у детей проводилась на основании данных микробиологических посевов. Полученные данные сравнивались с результатами посевов из среднего носового хода и задней стенки глотки. В 81% случаев отмечено совпадение результатов посевов из области аденоидов и среднего носового хода, в 71% случаев было отмечено совпадение результатов посевов из среднего носового хода с посевами с задней стенки глотки и в 56% случаев с посевами с поверхности небных миндалин. Случаев совпадения результатов посевов из области аденоидов с посевами с поверхности небных миндалин практически совпало с результатами посевов из среднего носового хода и составило 61%.
Рост патогенной флоры был зафиксирован у 26 из 32 детей первой группы больных (аденоиды и миндалины у ЧБД), что составило 81,3%) и у 9 из 19 детей второй группы больных (аденоиды и миндалины не у ЧБД), что составило 47,4%. На рис.2 представлены результаты соотношений положительных и отрицательных результатов микробиологического исследования у этих двух групп больных.
Соотношение положительных и отрицательных результатов микробиологического исследования при гипертрофии аденоидов и небных миндалин с различными их проявлениями.
К отрицательным результатам мы отнесли стерильные мазки, а также мазки, в которых встретились представители нормальной микрофлоры аденоидов и небных миндалин в количестве 1(ГКОЕ/мл.
Особенностью исследования является наличие в исследуемом материале нескольких видов микроорганизмов.
За исключением 2 детей (22,2%), у больных с позитивным высевом во второй группе было выделено по одному патогену (77,8%), в отличие от детей первой группы, у которых преобладала полифлора (92,3%). Число патогенов в образцах с микст-флорой составило от 2 до 3 микроорганизмов (рис.3).
Операция по поводу гипертрофии небных миндалин и аденоидов производилась при одном хирургическом вмешательстве в два этапа. Первый этап заключался в лазерном отсечении гипертрофированной части небных миндалин с обеих сторон. Мы принципиально не производили вапоризации или коагуляцию гипертрофированной части небных миндалин путем воздействия лазерного луча последовательными прямолинейными или спиралеобразными движениями по поверхности миндалины, как это рекомендуют Д.Г. Чирешкин и соавт. /1990/.
И.Б.Солдатов /1988/ первым применил данную методику и осуществлял тонзиллотомию за 2-4 сеанса с промежутками во времени между каждым из сеансов 10-14 дней. Несомненно, методику отсечения части миндалины не позволяла им конструкция дистантного СОг-лазера, который они применяли. Грубое рубцевание оставшейся части миндалины, трудоемкость выполнения операции вынудили отказаться от этой методики и, в последующем, лазерная тонзиллотомия практически не применялась. Появление диодного лазера с оптическим волокном с более щадящим характером воздействия на ткани позволило нам применить его для тонзиллотомии у детей и возродить эту операцию уже по новой методике.
Второй этап операции заключался в оперативном лечении аденоидов с использованием эндоскопических технологий. Основную массу аденоидных вегетации удаляли кюреткой типа Negus под контролем зрения. После удаления основной части аденоидных вегетации остатки лимфаденоидной ткани на своде носоглотки и у устьев слуховых труб вапоризировали или коагулировали контактным лазерном лучом.
Следуя за развитием хирургической техники тонзиллотомии и аденотомии, нами пересмотрена совместно с анестезиологами и анестезиологическая тактика при этих операциях. Изменения техники хирургии миндалин увеличивает время операции, требует абсолютной неподвижности операционного поля. Эти обстоятельства диктуют необходимость использовать безопасные методы анестезии, обеспечивающие оптимальные условия для работы хирургов. Выбор препаратов не имеет существенного значения, так как определяется на основании исходного состояния пациента и имеющихся возможностей клиники. С целью защиты верхних дыхательных путей от аспирации тканями и дыма с операционного поля мы использовали интубацию трахеи с сохраненной спонтанной вентиляцией. Следует считать, что альтернативы наркозу при операциях на миндалинах в настоящее время нет. Операции на миндалинах у детей с большей, чем у взрослых, болевой чувствительностью и повышенной психологической и эмоциональной реакцией на любое хирургическое воздействие следует проводить только под общим обезболиванием с мониторинг-контролем. В нашей практике общую анестезию проводили опытные анестезиологи, хорошо знающие детские воздухопроводящие пути, так как вызванные хирургической манипуляцией отек или кровь могут вызвать ларингоспазм, апноэ и гипоксию. Основные анестезиологические осложнения во время операции неизбежно связаны с недостаточной анальгезией или вентиляцией, приводящих к остановке сердца и дыхания.
Этапы лазерной хирургии миндалин глотки
Субэпителиально, в большинстве изученных небных миндалин (95,1%), обнаруживается разрастание соединительной ткани, иногда значительное. При длительном течении хронического тонзиллита выявляется разная по толщине соединительная ткань не только под эпителиальной выстилкой, но также и в межфолликулярной лимфоидной ткани в виде разной степени выраженности очагового склероза. В ней под эпителием, в 80,2% случаев, обнаруживается образование вторичных лимфоидных фолликулов, различных по своей величине. Здесь же, неравномерно определяются в небольшом количестве лимфоидные инфильтраты с единичными плазмоцитами. В перитонзиллярной ткани также отмечаются разрастания грубоволокнистой соединительной ткани, нередко с атрофией железистых структур. Во многих, мелких по калибру, кровеносных сосудах, преимущественно капиллярного типа, имеются склеротические изменения, эндотелий в них чаще с явлениями пролиферации.
Следует отметить, что в ряду наблюдений (65,4%) обнаруживаются морфологические изменения, характерные для вирусного поражения. В частности, в покровном эпителии, а нередко и в эпителии крипт имеются проявления цитопатогенного действия ДНК-содержащего вируса в виде вакуолизации цитоплазмы части клеток, нахождения в ряде клеток внутриядерных включений, мелкоглыбчатого распада отдельных клеток эпителия, гиперплазии клеток базального слоя с наличием в них единичных реактивных митозов.
Во всех исследованных удаленных частях небных миндалин (100%) отмечается гипертрофия лимфоидной ткани, главным образом, за счет увеличения размеров лимфоидных фолликулов. Они содержат крупные реактивные центры с большим числом макрофагов, нередко образуя немногочисленные ассоциации с лимфоцитами, а также значительное количество бластных клеток с немногочисленными митозами. Лимфоидный поясок фолликулов имеет полулунную форму, состоящий из зрелых лимфоцитов. Нередко увеличенные лимфоидные фолликулы близко пристоят друг к другу. Межфолликулярная лимфоидная ткань является меньшей по объему, в ней определяется небольшое число плазмоцитов. Просвет посткапиллярных вен резко сужен за счет набухания эндотелия.
Результаты лечения (клинические, морфологические и иммунологические результаты) Результаты лечения оценивали непосредственно после операций в течение 10 суток и отдаленные через год. Результаты операции сравнивали с результатами операции 30 больных детей такого же возраста, которым тонзиллотомия и эндоскопическая аденотомия производились по стандартной методике без применения лазера. Оценка результатов лечения в основной группе и группе сравнения проводилась с использованием 10 -бальной сенсорно-аналоговой (заполняемой родителями больного) и визуально-аналоговой (заполняемой врачом) шкалы. За 0 принимали отсутствие данного симптома у больного, отметка 10 соответствовала максимальному его проявлению. Учитывались такие показатели как боль в горле, ощущение першения, саднения в горле, неприятный запах изо рта, наличие атрофии или гипертрофии слизистой оболочки глотки, гиперемии и застойных явлений, наличие гранул и утолщение боковых валиков.
Непосредственно после операции оценивали степень возбуждения выхода из наркоза, наличие рвоты, болевой синдром, возможность проглатывания пищи, температурную реакцию, налеты на миндалинах, отек, инфильтрацию и гиперемию дужек, слизистой оболочки задней стенки глотки.
Хорошая обозреваемость среднего отдела глотки и носоглотки позволила во всех случаях максимально удалить гипертрофированную часть небных миндалин и лимфаденоидную ткань глоточной миндалины. Выход из наркоза с возбуждением наблюдался у 10 больных основной группы и 8 больных в группе сравнения. В процентном отношении принципиальной разницы не было.
В основной группе больных ни в одном случае послеоперационных кровотечений не было. В группе сравнения подобных кровотечений было у 6 больных (20%). 2 больным кровотечение из резецированной части миндалины остановлено электрокоагуляцией. У 4 больных кровотечение было из носоглотки. У всех этих больных в послеоперационном периоде наблюдалась рвота. Всем 4 больным произведена на 1 сутки задняя тампонада. У 43 больных из 51 оперированных основной группы (84,3%) температура тела повышалась в первый день после операции от 37,4 до 38,3 и нормализовалась на второй день. У 8 больных (15,7%) температура от 37,2 до 37,6 держалась в течение 3-5 дней. В группе сравнения в первые сутки после операции температура тела повышалась в таких же пределах у 72% больных и у 12% больных сохранялась в течение 3-5 дней. Всем им в обеих группах больных назначались антибактериальные препараты.
