Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 11
1.1. Морфогенез, патологическая анатомия и иммуноморфология аденоидных вегетации 11
1.1.1. Морфогенез аденоидных вегетации у детей 11
1.1.2. Патологическая анатомия аденоидита у детей 20
1.1.3-Иммуноморфология аденоидных вегетации 23
1.2. Методы лечения при патологических состояниях глоточной миндалины у детей 29
1.2.1. Консервативные методы лечения детей с аденоидными вегетаниями 29
1.2.2. Хирургические методы лечения детей с аденоидными вегетациями 31
Глава II Общая характеристика исследованных больных и методы исследования 35
II.1. Общая характеристика больных 35
II.2. Методы исследования 43
Глава III. Клинико-морфологический анализ детей аденоидными вегетациями 50
III.І. Клиническая характеристика обследованных больных 50
III.2. Пато гистологическая и иммуноморфологическая характеристика аденоидных вегетации 73
Глава IV. Щадящий подход при лечении хронического аденоидита, сочетающегося с гипертрофией глоточной миндалины 96
IV.1. Консервативное лечение хронического аленоидита В сочетаний с гипертрофией глоточной миндалины 96
IV.2. Оргакосохраняющая хирургия при гипертрофии глоточной миндалины .98
Глава V. Сравнительная характеристика порционной и классической аденотомии 111
Заключение 116
Выводы 128
Практические рекомендации 130
Список литературы 131
- Морфогенез аденоидных вегетации у детей
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Оргакосохраняющая хирургия при гипертрофии глоточной миндалины
- Сравнительная характеристика порционной и классической аденотомии
Морфогенез аденоидных вегетации у детей
Несмотря на то, что за последнее десятилетие заболеваемость детскими инфекциями снизилась, а социально-бытовые условия улучшились, отмечено, что в настоящее время наблюдаются более ранние проявления гипертрофии носоглоточной миндалины. Одной из причин, вызвавших усиленное развитие лимфаденоидной ткани в носоглотке, считается аллергия {Б.И. Псахис,1969, Р.Н.Евсевьева,1971). По данным Т.И. Гаращенко и Л.И.Ильенко и др. (1998) увеличение аденоидных образований напрямую связано с экологическими факторами и другими причинами: увеличением и мму и о дефицитов, дающих компенсаторную гиперплазию лимфоидных образований, нарастанием лимфотропной вирусной инфекции (Эп штейн-Барр, носительство ДНК вирусной герпетической инфекции, гриппа, адено-респираторно-синтициальных вирусов, хламидийного. микоплазменного инфицирования в период родов, в том числе ЕШВЛПОмавЯрусаш) А П. Давыдова и Т.В. Золотова (1999) также подтверждают роль вторичных иммунодефицитов в гипертрофии глоточной миндалины. По их данным избыточное развитие лимфоидной ткани носоглотки наблюдалось у 37-76% детей с вторичными иммунодефицитами. В то же время известно, что здоровье ребенка начинает формироваться уже на антенатальном этапе. Патологическое течение беременности, родов и постнатального периода может вызывать пролонгированные генерализованные функциональные или органические нарушения процессов роста и развития ребёнка, формирования его органов и систем, в том числе к иммунной (М.С. Философова, Е.В. Шниткова, 1996). Установлено, что некоторые патологические состояния беременности, осложнения при родах, особенности состояния новорожденного и ребёнка на первом году жизни могут оказывать влияние на формирование аденоидных вегетации у детей {Е.В. Борзов. 2003).
Патология беременности (ранний и поздний гестоз. анемия н артериальная гипертензия матери) приводят к внутриутробному страданию плода И, прежде всего - к хронической внутриутробной гипоксии. Определённое значение имеет угроза невынашивания во втором триместре- т.е. в период закладки и формирования глоточной миндалины. Осложнённые роды (длительный безводный период, аномалии родовой деятельности) усугубляют негативное воздействие на плод, что в итоге приводит к рождению детей с перинатальной патологией, представленной в основном перинатальными энцефалопатиями (ПЭП). Все эти факторы оказывают неблагоприятное влияние на становление различных систем организма ребёнка, в том числе и иммунной. Малые сроки естественного вскармливания, заболевания ребёнка на первом году жизни (гипертрофия, анемия, энцефалопатия) и аллергическая предрасположенность также отрицательно сказываются на формировании иммунологической реактивности детского организма. Отсутствие адекватного иммунного обеспечения в периоде раннего детства приводит к компенсаторному повышению функциональной активности миндалин и, как следствие, к их увеличению, в том числе и в виде аденоидных вегетации.
Тщательный анализ перинатального периода может способствовать прогнозированию развития патологии глоточной миндалины у детей в разные возрастные периоды, разработке методов диспансерного наблюдения и профилактики данной патологии Е.В. Борзов, 2003). Прошло более 100 лет со времени описания гипертрофии носоглоточной миндалины и подробного клинического описания аденоидитов(W.Meyer, I87B).Развитие представлений о патологической роли аденоидных разращений можно разделить на три этапа:)) аденоидные разращения как механическая помеха; 2)аденоидные разращения как очаг хронической инфекиии;3)аденоидные разращения как источник аллергезирующих влияний.
Накопленный в течение многих десятилетий клинический и экспериментальный материал даёт достаточно полное представление об отрицательном влиянии аденоидных вегетации на общее развитие ребёнка: Деформация лицевого скелета, отставание интеллекта, нарушение нервной деятельности (ночные страхи, беспокойный сон, раздражительность). Кроме того, аденоидные вегетации могут быть причиной возникновения острого насморка, ангины, воспаления среднего уха и околоносовых пазух. При этом дальнейшее изучение фенотипа детей с аденоидными разращениями показало, что различные патологические проявления при аденоидитах не всегда зависят от их размеров (Р.Н.Ёвсевьева,1970). Клинические исследования указывают, что носоглоточная миндалина может быть источником инфекции. В пользу этого положения свидетельствует обнаружение в аденоидной ткани микроорганизмов (Б. И. Псахис, А. Л, Слувко, 1970). В.Ф. Антон ив, В.М.Аксёнов, ТВ. Антонив (2004) предложили термин «аденоидная болезнь» и её классификацию. Первая стадия - ребёнок спит с открытым ртом, храпит во сне, респираторные вирусные инфекции, голос с носовым оттенком. При осмотре выявляется сужение носовых ходов за счёт набухания нижних носовых раковин, особенно в задних отделах. В носовых ходах слизистое или слизисто-гнойное отделяемое. Глоточная миндалина увеличена, прикрывает верхнюю треть хоан. Вторая стадия - к вышеуказанным симптомам присоединяются рецидивирующий синусит, острый средний отит, бронхит Визуально у больного «аденоидное» лицо, явные признаки закрытой гнусавости. При обследовании определяется затруднение носового дыхания, снижение обоняния и остроты слуха, неправильное формирование зубов верхней челюсти, «готическое» нёбо. При передней риноскопии выраженные застойные явления, пастозность нижних носовых раковин, умеренное количество слизисто-гнойного отделяемого в носовых ходах. Глоточная миндалина увеличена, прикрывает 1/2-2 трети хоан. Аденоидная болезнь третьей стадии - к вышеуказанным признакам присоединяются хронический гнойный средний отит или синусит с периодическими обострениями, деформация ірудной клетки и позвоночника. Одни авторы считают, что гипертрофия носоглоточной миндалины является следствием сенсибилизации организма ребенка (В.Х. Гербер, 1966). По мнению других. носоглоточная миндалина сама служит очагом инфекции, способствующим общей сенсибилизации организма (Б.И. Псахис,1969). При исследовании микрофлоры аденоидных разращений наиболее часто обнаруживают стрептококк, которому придаётся особое значение в возникновении бактериальной аллергии. По данным Р.Н. Евеевьевой (1968). аденоидные разращения, как и небные миндалины могут являться токсикоаллергическим очагом. У детей с проявлением аллергии выражена наклонность к рецидивам аденоидов. По данным А.Г. Лихачеиа (%9) хроническим аденоидит следует трактовать как инфекционно-аллергическое состояние носоглоточной миндалины. В то же время по современным представлениям о морфофунциональной организации явления аденоидита в сочетании с гипертрофией глоточной миндалины расцениваются как важная структура для формирования местного мукозального иммунитета. Как отмечают Гофман В.Р. и соавт. (1998), гипотезы о влиянии нёбных миндалин на реактивность других образований лимфоидного аппарата могут быть сгруппированы в три основных блока: 1) миндалины являются одним из периферических образований лимфоидноЙ системы, влияющим на состояние лимфоидного аппарата посредством образующихся в них антител и иммунокомпетентных клеток; 2) миндалины служат органом информации лимфоидного аппарата об антигенном составе окружающей среды; 3) миндалины являются одним из центральных органов иммунитета, регулирующим иммунную активность лимфоидного аппарата.
Среди авторов, описывающих лимфоидные органы, наибольшее внимание миндалинам уделил Waldeyer Н. (І884). который отметил тесное взаимоотношение всех миндалин. Лимфоидная ткань от глоточной миндалины распространяется в устья евстахиевых труб, оттуда к нёбным и затем к язычной миндалине, образуя сплошное кольцо лимфоидной ткани а глотке. Lushka Н. (1886) подробнее описал глоточную миндалину как хорошо выраженное образование, лежащее на задней стенке носоглотки между устьями евстахиевых труб, имеющее складки до 1мм в толщину, покрытые респираторным эпителием. В миндалине он отметил скопление от 10 до 20 фолликулов, описал её возрастную инволюцию. Глоточная мин дали на находится в своде носоглотки, у места перехода верхней стенки носоглотки в заднюю. Верхняя стенка носоглотки имеет костную основу за счёт нижней повехиости клиновидной и затылочной костей. Задняя и боковые стенки состоят из мышц и фасций, покрытых слизистой оболочкой. Особенностью этих стенок является отсутствие в них подслиіис гай основы. Практически можно различать лишь верхнюю, заднюю и боковые стенки носоглотки, так как в передней стенке находятся хоаны. Основу стенок составляет плотная соединительная ткань, с одной стороны тесно связанная со слизистой оболочкой, а с другой - с мускулатурой глотки. Она прикреплена к основанию черепа, в верхи е-задн ем отделе не покрыта мышцами. В образовании боковых стенок участвуют шилоглоточная мышца, верхний и часть среднего констриктора (З.В.Гальцова, 1964). А.И.Иванов (1988) приводит следующие границы глоточной миндалины: передняя на уровне заднего края сошника: задняя - на 3-4мм кзади от глоточной ямки (сумки); боковые - наиболее глубокая точка розенмюллеровых ямок.
Клиническая характеристика обследованных больных
Как было представлено в предыдущей главе, первую группу наблюдений составили 100 детей с гипертрофией глоточной миндалины 2-3 степени. хроническим аденоидитам. поступивших на плановую аденотомию с 1999 по 2004 год. У пациентов данной группы мы выявили наличие хронической и перенесённой острой патологии лор-органов. Данные представлены в таблице.
При сборе аллерго.тогического анамнеза пищевая аллергия в виде сыпи выявлена в 10%. аллергия на лекарственные вещества в виде сыпи в 3%. в одном случае в виде отёка, и у одного из детей отмечалась реакция на бисептол в виде стоматита.
Части детей аденоиды были удалены после проведенного в стационаре курса лечения. Всем этим детям, находившимся в клинике с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух и среднего уха ранее в связи с выраженным затруднением носового дыхания и частыми рецидивирующими гнойными средними отитами соответственно, ранее была рекомендована аденотомия. от которой родители отказались по различным соображениям, что в результате привело к развитию осложнений. В шести случаях - двустороннему острому гнойному гаймориту, в одном правостороннему острому гнойному гаймориту, в шести случаях левостороннему острому гнойному гаймориту. В двух случаях процесс в гайморовых пазухах имел катаральный характер (в одном - односторонний, в одном двусторонний) Один ребёнок находился в клинике с острым гнойным пансннуитом. Двое детей находились с обострением хронического гнойного мезотимпанита.
В данной подгруппе детей, получив согласие родителей, после купирования явлений обострения процесса, после проведенного лечения, через месяц, при отсутствии патологии в анализах крови и мочи было произведено удаление гипертрофированной лимфоидной ткани носоглотки. При обследовании больных детей мы, прежде всего, обращали внимание на жалобы, предъявляемые родителями. Данные отражены в таблице.
Как очевидно из таблицы ведущими являлись жалобы на затрудненное носовое дыхание.
До поступления в клинику у 85% детей отмечались слизистые выделения из носа в небольшом количестве и затруднение носового дыхания различной степени, преимущественно в горизонтальном положении. Причём у 25% больных детей затруднение носового дыхания, слизистые выделения носили постоянный характер, а у 60% - периодический.
При поступлении в клинику жалобы на головную боль отмечены у 17% больных, при этом отсутствовала патология других органов и систем. У 32% детей по результатам опроса родителей были выявлены снижение успеваемости а школе, повышенная утомляемость, невнимательность и недос лы ш и ван и е.
24% детей беспокоила периодическая боль в ушах стреляющего характера. Заложенность носа у 13 детей носила односторонний характер. У 3 из них отмечалось искривление носовой перегородки, а у 10 было связано с типом предлежания аденоидных вегетации. Закрытая гнусавость была отмечена у 30% детей. Храп во сне беспокоил в 10% случаев. 19% детей беспокоил кашель по утрам.
При изучении анамнеза заболевания установлено, что в основном жалобы на затруднение носового дыхания возникли на фоне начала посещения детского дошкольного учреждения с 3-4 лет.
При непосредственном осмотре лор-органов 15 детей выявлены признаки аденоидного типа лица (одутловатость липа, полуоткрытый рот), у 4 больных небольшая припухлость и гиперемия век. Аденоидный тнп лица возникает в результате того, что аденоиды служат препятствием току воздуха, что в свою очередь приводит к постоянному дыханию ртом. Мышечные сокращения, способствующие тому, чтобы рот постоянно находился в открытом состоянии, изменяя распределение силовых линий, действию которых в норме подвергаются кости лица, могут нарушить нормальное развитие этих костей (Хэм А., Кормак Д., 1983).
Передние шейные, задние шейные, затылочные лимфоузлы у 35% детей увеличены, до 1-І! размера, безболезненны при пальпации. При передней риноскопии у детей с аденоидными вегетациями отёк слизистой оболочки в области общего носового хода в 25 наблюдениях. У 13 больных отмечен цианотичный отек слизистой оболочки носовых раковин Выделения из носа у 25 больных были слизистого характера, отмечались в небольшом количестве, обильные. Во всех случаях слизистые выделения без определённой локализации. При проведении пробы с адреналином выявлено понижение сократительной способности слизистой оболочки носовых раковин у детей с длительностью данного заболевания более 2-3 лет.
При отоскопии у 45 детей отмечалась втянутость барабанной перепонки, укорочение светового рефлекса различной степени выраженности.
При проведении фарингоскопии: гипертрофия нёбных миндалин обнаружена в (4%, признаки хронического тонзиллита выявлены в 20%. У большинства отмечено гипертрофия фолликулов задней стенки глотки.
Наличие аденоидных вегетации 2 степени было диагностировано у 55 детей, 3 степени у 45. Сочетание аденоидов с хроническим тонзиллитом имело место в 4 наблюдениях.
В клинической диагностике аденоидных вегетации и определении степени их гипертрофии мы ориентировались с помощью задней риноскопии, рентгенографии носоглотки в боковой проекции. Однако мы заметили, что степень гипертрофии носоглоточной миндалины не всегда соответствовала степени затруднения носового дыхания особенно при изменении положения тела.
Всем детям производился эндоскопический осмотр носоглотки. Эндоскопическое исследование даёт полную информацию о состоянии глубоких отделов полости носа и носоглотки, а также позволяет произвести архивирование и видеосъемку полученных данных. Проведение традиционных методов обследования носоглотки (задняя риноскопия, пальцевое исследование) у детей часто вызывает определенные трудности, что связано с особенностями анатомического строения носоглотки и поведенческими реакциями ребёнка. Оценивалось состояние лимфоидной ткани носоглотки, наличие воспаления, патологического отделяемого, взаиморасположение с соседними анатомическими образованиями. Данные эндоскопического осмотра представлены в таблице.
Оргакосохраняющая хирургия при гипертрофии глоточной миндалины
Нашей задачей было не разработка новой технологии оперативного вмешательства, а в первую очередь клиническое и иммуноморфологиеское подтверждение целесообразности частичного удаления лимфоидной ткани носоглотки, с целью сохранения глоточной миндалины как важного иммунного органа, поскольку наш анализ детей прооперированных по обычной методике, а также аналогичный анализ других исследователей даёт нам право говорить, что удалению должны подлежать лишь части, обуславливающие патологический с и мптомо комплекс (назальную обструкцию, нарушение слуха) при том или ином соотношении лимфоидной ткани с анатомическими структурами носоглотки и задними отделами полости носа.
Частичное удаление глоточной миндалины производилось 60 пациентам. В исследовании участвовало 32 мальчика и 28 девочек.
Патология беременности у матерей в обследуемой группе отмечалась в 2 случаях. Острые респираторные инфекционные до момента исследования перенесли все обследованные дети. Из них 1-2 раза в год 5 детей, 2-3 раза в год 7 детей, 4 и более раз в год 8 детей. Профилактические прививки были сделаны вовремя 53 детям, с некоторым опозданием, связанным с частыми ОРВИ 7 детям.
До поступления в клинику у всех детей отмечались слизистые выделения из носа, затруднение носового дыхания в различной степени, как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Слизистые выделения носили периодический характер. Чаще всего затруднение носового дыхания появлялось после перенесенных острых рее пираторно-вирусных инфекций.
При поступлении в клинику все дети с аденоидными вегетациями жаловались на затрудненное носовое дыхание. Преимущественно ночью - у 38 детей, в течение суток у 22 детей
Периодическая головная боль отмечалась у 9 детей. На общую слабость. утомляемость, потливость, беспокойный сон жаловались 13 детей.
Отбор детей на частичное удаление глоточной миндалины производился среди больных, поступавших в стационар на плановую аденотомию по направлению из поликлиники по месту жительства. После тщательного сбора анамнеза, обычного осмотра (рино-. ото-, фарингоскопии), дополнительно производился эндоскопический осмотр носоглотки жёстким эндоскопом фирмы Карл Шторц. Для оценки эффективности частичной органосохраняющей аденотомии производилось ринопневмометрическое исследование, оценка функции мерцательного эпителия.
У всех детей были нормальные анализы крови, мочи. Все дети были осмотрены педиатром, стоматологом, при необходимости дети были консультированы узкими специалистами. Перед проведением аденотомий под эндотрахеальным наркозом производились дополнительные исследования: рентгенограмма грудной клетки, биохимический анализ крови, анализ крови на группу и резус фактор. Выбор метода оперативного вмешательства уточнялся исходя из совокупности данных эндоскопического осмотра, тимпанометии, аудиограммы, психоэмоционального статуса ребёнка. Все дета получали консервативную терапию не менее б месяцев по стандартной схеме. Промывание носоглотки растворами аква марис, физиомера, иммуномодулирующая терапия местная и обшая (полноксидоний, ИРС-19, рибомунил, ликопид), также детям оуществлялась сезонная вакцинация гриппозными вакцинами. Проводилась также местная интраназальная терапия антисептиками (протаргол, колларгол, коллоидное серебро, биопарокс). Некоторым детям производилось лечение гомеопатическими препаратами в течение 2-3 лет, 4-5лет. В результате были купированы признаки выраженного аденоидита, но при этом сохранялись явления гипертрофии глоточной миндалины. При поступлении отбирались дети с отрицательными результатами посева из носоглотки на бактериологическую флору. Также все поступающие дети были обследованы на оппортунистические инфекции (герпес, цитомегаловирус, хламиди и, герпес). Отбирались дети с отрицательными результатами посева.
Из исследования исключались дети, имеющие следующие заболевания; искривление носовой перегородки, отягченный аллергологический анамнез в виде аллергического ринита, конъюнктивита, аллергии на пищевые продукты и/или лекарственные препараты.
Частичное удаление глоточной миндалины производилось при отсутствии признаков хронического гнойного воспаления в аденоидной ткани. Всем детям проводилась предоперационная подготовка, включающая промывние носа раствором салин. закапывание раствора протаргола. Десенсибилизирую терапию глгоконат кальция, супрастнн. аскорутин. гемостатическую терапию -викасол. Показания к порционной зденотомии служили:
- отсутствие признаков выраженного воспаления глоточной миндалины (слизи, гноя, диффузной гиперемии) данные эндоскопического осмотра носоглотки: 2-я или 3-я степень предлежа ни я аденоидных вегетации к задним отделам полости носа, глоточным устьям слуховых труб.
- данные тимнанометрии ! кривая тип "В" или шСш (наличие экссудата в барабанной полости, нарушение эквипрессорной функции слуховой трубы)
- снижения слуха по данным тональной пороговой аудиометрии по типу эвукопроведения 5-2 степени.
- снижение объёма воздушного потока и увеличение носового сопротивления по данным ри но манометри и на 55.5%.
Мы распределили детей на группы в зависимости от степени предлежания глоточной миндалины к устьям слуховых труб (СТ), и задним отделам полости носа. Данные отражены в таблице.
Всем детям за 3-4 дня до предполагаемого оперативного вмешательства с профилактической целью назначалась обычная гемостатическая терапия -викасол. глюконат кальция, аскорутин. этамзилат в возрастных дозировках.
Первую группу составили дети, у которых по рентгенологическим данным имелась гипертрофия глоточной миндалины 2 или 3 степени, а по данным эндоскопической картины определялось предлежание 2 степени, то есть лимфоидная ткань носоглотки соприкасалась с сошником. При этом отмечались жалобы на затруднение носового дыхания со слов родителей. По данным ринопневмометрии отмечалось снижение скорости объёмного потока и носового сопротивления.
В первую группу детей было включено 43 человека. Из них мальчиков -23. девочек - 20. Основную часть составили дети 2 возрастной группы (40) и трое детей старшей возрастной группы.
По данным эндоскопического осмотра у всех детей определялась 2 степень предлежания аденоидных вегетации к задним отделам носа, сдавление трубных валиков латеральной порцией глоточной миндалины. По данным рентгенологического осмотра носоглотки 2 степень гипертрофии глоточной миндалины выявлена у 19 детей. 3 степень - у 23.
Всем детям была выполнена тимпанограмма - тип «С» определялся у 86%. у 14% - тип «В». Всем детям старшей возрастной группы, а также некоторым детям из младшей возрастной группы удалось выполнить тональную пороговую аудиометрию. Выявлена кондуктивная тугоухось 1-2 степени.
Данной группе детей аденотомия производилась аденотомом коробочкой (La Forse). Операция производилась под местным обезболиванием 10% раствором лидокаина. который закапывался двукратно в каждый носовой ход в общей сложности за 10-15 минут до операции, в лежачем положении пациента. За 30 минут до оперативного вмешательства внутримышечно вводился 0,5% раствор реланиума в возрастной дозировке. Подбор размера аденотома осуществлялся в зависимости от ширины носоглотки, размеров и положения глоточной миндалины.
Операция выполнялась в сидячем положении. Производилось удаление центральной. свободносвисающей части аденоидных вегетации. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Во вторую группу было включено 13 детей. Из них 7 мальчиков и 6 девочек. 10 детей относилось к возрастной группе от 4-х до 7-ми лет. а 3 ребёнка к возрастной группе от 8 до 15 лет.
Сравнительная характеристика порционной и классической аденотомии
Мы прослеживали динамику показателей передней активной риноманометрии в различные сроки после оперативного вмешательства, результаты отражены в таблице 31.
Через три месяца после произведённой операции в группе детей с классической аденотомией СОП увеличился до 36!±13.7см CMVC СС уменьшилось до 0.44±0,03 Па/ CMVC. В группе детей с порционной аденотомией СОП увеличился до 395±15,6 CMVC. СС уменьшилось до 0.29±0.05Па/см3/с. Таким образом, в группе с произведённой порционной аденотомией дыхание через нос по данным передней активной риноманометрии нормализовалось. Показатели в группе детей с классической аденотомией были немного ниже нормальных величин. Данное различие можно объяснить более дифференцированным подходом при проведении порционной аденотами.
Спустя 6 месяцев после аденотомии СОП и СС соответствовали нормальным показателям и в группе детей с порционным удалением глоточной миндалины немного превышали норму. Величина СОП составила 413 11,8 см /с. в группе детей с порционной аденотомией и 392±12,9см /с. в группе детей с классической аденотомией. Величина СС составила 0,35±0.02Па/ см /с и 0,38±0.05 см /с соответственно.
Через год после оперативного вмешательство в целом отмечалась тенденция к повышению СОП и снижению СС, что может бет быть объяснено не только эффективностью хирургического вмешательства, но и интенсивным ростом скелета носоглотки. В группе детей с произведенной классической аденотомией СОП в среднем составил 4!2±14,2 см7с, величина СС -О,35±0.02Па/см /с. В группе детей с порционной аденотомией величина СОП составляла 430±11,5 см /с, СС - О,30±0,04Па/ см /с.
Таким образом, и в первой и во второй группах показатели ринопневмометрии достигли нормальных величин, хотя у отдельных детей отмечалось снижение СОП и увеличение СС.
Для оценки эффективности хирургического вмешательства в отношении функционального состояния слуховой трубы мы использовали объективный метод оценки вентиляции среднего уха - тимпанометрию.
Исследование вентиляции среднего уха было произведено у 40 больных из групп сравнения эффективности различных способов хирургического лечения аденоидов, из них 20 детям с порционной аденотомией и 20 детям с аденотомией, произведённой по обычной методике. Все дети обследовались перед операцией, на 4-е сутки и спустя месяц. А так же спустя б месяцев и через год после вмешательства. У каждого ребёнка фиксировали 2 отдельных результата. Таким образом на каждом этапе обследования было получено 40 тимпанограмм соответственно. 40 в 1-й и 40 во 2-Й группе.
Результаты тимпанометрическнх исследований до хирургического вмешательства и в различные сроки после него представлены в таблице.
Обращает внимание, что на 4-е сутки в обсик группах отмечено ухулик-чше вентиляции среднего уха по данным тимпанометрии.
Спустя месяц после операции выявлено значительное улучшение функции слуховой трубы у большинства детей.
У всех детей даже при сохранении тимпанометрической кривой типа С отмечалось смещение пика подвижности в сторону положительного давления. Чаще всего положительные изменения происходили в наблюдениях с исходной тимпанограммой типа С. Тимпаном етрическая кривая типа В менялась в положительную сторону реже.
Отдаленные результаты вмешательства представлены в таблице. Количество нормальных тимпанограмм в группе детей с порционной аде ното мией продолжало увеличиваться и через б месяцев достигло 29 из 40 (72,5%), а через ! год 34 (85%). Количество тимпанограмм типа В за год, прошедший после вмешательства снизилось с 10 (25%) до 2(5%). Сохранение в 2-х наблюдениях тимпанограмм типа В, видимо, объясняется тем, что нарушение вентиляции среднего уха не связано с блокированием устья слуховой трубы. В контрольной группе количество тимпанограмм типа В снизилось до 10% через год после вмешательства. Такой тип кривой фиксировался в 4 наблюдениях. В то время как до операции в 11 наблюдениях. Количество тимпанограмм типа А через год возросло до 33(82,5%), что соответствует показателям основной группы.
Сравнительный анализ результатов исследования в основной и контрольной группах показывает, что эффективность порционной аденотомии в отношении восстановления функции слуховой трубы не ниже, чем аденотомии, произведённой по обычной методике.
Через год после проведённого оперативного вмешательства в обеих группах функция мерцательного эпителия нормализовалась в большинстве случаев.
Как показал наш сравнительный анализ эффективность классической и порционной аденотомии по результатам функциональных исследований бла примерно одинаковой.
