Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 9
1.1. Эмбриология, возрастная анатомия и физиология носоглотки 9
1.2. Этиопатогенез аденоидных разрастаний и их клиническая связь с другой патологией детского организма 20
1.3. Методы исследования носоглотки .25
1.4. Основные методики лечения патологии лимфоидной ткани носоглотки у детей 33
Глава 2. Характеристика обследованных больных. Материалы и методы 37
Глава 3. Методика проведения и результаты эндоскопического исследования носоглотки в разных возрастных группах в норме и при патологии 48
Глава 4. Роль эндоскопии носоглотки в современной оториноларингологии 67
Глава 5. Значение диагностической эндоскопии носоглотки в выборе методов терапии реактивно-воспалительных процессов лимфоидной ткани при риносинуситах и аллергических ринитах 86
Заключение 95
Выводы 107
Практические рекомендации 109
Список литературы 110
- Этиопатогенез аденоидных разрастаний и их клиническая связь с другой патологией детского организма
- Основные методики лечения патологии лимфоидной ткани носоглотки у детей
- Характеристика обследованных больных. Материалы и методы
- Методика проведения и результаты эндоскопического исследования носоглотки в разных возрастных группах в норме и при патологии
Введение к работе
Актуальность темы
Среди хронических заболеваний уха, горла и носа у детей наиболее часто встречается патология лимфоглоточного кольца. Заболевания лимфоаденоидной ткани глотки влекут за собой не только серьезные местные изменения, но и выраженные расстройства со стороны других органов и систем в виде различных симптомокомплексов и болезней (Розенфелъд И.М., 1949; Овчинников Ю.М., 1988; Гаращеыко Т.И., 1996; Богомильский М.Р., 1998; Пискунов Г.З., Пискунов С.З., 2002; Борзов Е.В. и соавт., 2003; Чаукина В.А., 2003). Общие проявления аденотонзиллярной патологии обусловлены иммунными, токсическими, а также нервно-рефлекторными механизмами (Ундриц В.Ф., 1969; Гаращенко Т.Н., 1999; Быкова В.П., 2003; Brandzaeg Р., 2003).
Значительная часть исследований по данной проблеме посвящена небным миндалинам, однако в детском возрасте наиболее часто встречается патология лимфоидной ткани носоглотки.
Существуют консервативные и хирургические методы лечения данной патологии. К первым относятся антибактериальная, антисептическая, иммуномодулирующая и элиминационная терапия. Однако в большинстве случаев при определенных показаниях приходится прибегать к оперативному лечению. К таким показаниям относятся частые респираторные заболевания, увеличение глоточной миндалины, приводящее к значительному затруднению носового дыхания, тугоухости, рецидивирующим или экссудативным средним отитам, деформации лицевого скелета, общим нарушениям физического или умственного развития ребенка.
Во всех этих случаях далеко не всегда имеется воспаление глоточной миндалины. Часто увеличение объема лимфоидной ткани, которое подчас возникает как средство иммунной защиты, ставит вопрос об удалении аденоидов (Макарова И.С, 1994). Учитывая тот факт, что лимфоидная ткань
-2-носоглотки является мощным иммунным аппаратом в детском возрасте, ставится вопрос о том, что адекотомия не должна проводиться в массовом порядке при наличии только рентгенологических указаний на гипертрофию аденоидных вегетации. В случае необходимости оперативного вмешательства хирургическое лечение должно выполняться с сохранением части лимфоидной ткани носоглотки (Гаращенко Т.И., 1996; Русецкий Ю.Ю., 2003).
Однако в настоящее время в большинстве стационаров эта операция проводится "вслепую", а величина и расположение аденоидов определяются пальпаторно или рентгенологически и в редких случаях с помощью задней риноскопии. Несмотря на положительные качества этих методик, они не всегда дают полную информацию о состоянии лимфоидной ткани носоглотки (Панов НА. и соавт., 1965; Filho D.I. etal., 2001).
Современным перспективным методом диагностики за счет простоты выполнения и высокой информативности, касающейся анатомического и функционального состояния носоглотки является эндоскопическое исследование. По сравнению с другими этот метод исследования дает более четкую и объемную картину анатомо-функционального состояния исследуемой области. Наиболее широко ригидная стержневая оптика применяется при диагностике и лечении заболеваний носа и околоносовых пазух (Messerklinger, 1972,1978; H.Stammberger, 1991; Т.ИХаращенко, 1996; А.СЛопатин, 1998; Г.З.Пискунов, С.ЗЛискунов, В.С.Козлов, А.С.Лопатин, 2003,), а эндоскопическому исследованию носоглотки посвящено сравнительно мало работ (Богомильский М.Р., Гаращенко Т.Н., 1995; Гаращенко Т.Н., 1996; Русецкий, 2003; Якушенкова А.П., 2003; Wang D.Y. et al., 1997; Yanagisawa E., 1994; Ogut F. et al., 2001; Ysunza A. et al., 2003), тогда как, заболевания этой части респираторного тракта имеют огромный удельный вес среди ЛОР-патологии, особенно в детской практике. Проведение эндоскопической диагностики состояния структур носоглотки позволти более корректно решать вопросы о тактике и объемах
консервативного и хирургаческого лечения, которые при использовании современной техники будет выполняться более точно и минимально инвазивно (Гаршина Е.В., Мельников М.Н., 2003; Карпов В.А., Козлов B.C., Шиленков В.В., Державина Л.Л., 2004). При диагностике появляется возможность определения возрастных эндоскопических топографо-функциональных норм состояния структур верхнего этажа глотки, которые на имеют пока должной систематизации, чтобы руководствоваться ими в процессе лечения.
Цель исследования
Улучшить диагностику и разработать современные методы лечения заболеваний носоглотки у детей на основании эндоскопического исследования возрастной нормы и патологии данной области.
Задачи исследования
Разработать методику эндоскопического исследования носоглотки у детей разных возрастных групп.
Изучить нормальную эндоскопическую картину вариантов строения носоглотки у детей разных возрастных групп.
3. Определить особенности эндоскопической семиотики патологии
лимфоидной ткани носоглотки.
А. Оценить информативность и диагностическую значимость эндоскопического обследования носоглотки у детей среди других методов диагностики.
5. Определить роль эндоскопии в выборе хирургического способа
лечения при патологии лимфоидного аппарата носоглотки у детей.
6. Определить роль эндоскопии в оценке возможностей консервативной
терапии воспалительно-аллергических процессов лимфоидной ткани
носоглотки.
Научная новизна
На большой группе обследованных определены варианты строения и развития носоглоточных структур в разные возрастные периоды, что
позволило отработать методику эндоскопического обследования носоглотки для каждого периода детства.
Полученные данные по эндоскопической анатомии и возрастному функционированию лимфоидного аппарата носоглотки расширяют представления о взаимосвязи возрастных особенностей строения и развития миндалин верхнего этажа глотки с частотой возникновения и тяжестью течения патологических процессов в лимфоицной ткани и сопряженных заболеваний уха, носа и околоносовых пазух.
Разработаны эффективные эндоскопические методы лечения и показаны их преимущества перед общепринятыми вмешательствами: безопасность, функциональность, целенаправленность, адекватный объем.
Разработаны методики хирургического вмешательства при лечении заболеваний лимфоидного аппарата носоглотки в зависимости от возраста ребенка, особенностей анатомо-функционального строения носоглотки, вида и характера патологии.
Практическая значимость
Применение эндоскопии в диагностических целях выявило варианты анатомо-функционального строения носоглотки в норме и при патологии в разные возрастные периоды, что позволяет выделить группы риска среди детей по развитию хронических ЛОР-заболеваний и сопряженных с ними соматической и неврологической патологий и планировать минимально инвазивные вмешательства в носоглотке с целью профилактики рецидивов и снижения процента хронизации.
С этой целью разработана методика эндоскопического обследования носоглотки в разных возрастных группах
Дана сравнительная оценка возможностей эндоскопической диагностики заболеваний носоглотки с традиционными методами обследования.
Показана целесообразность введения в алгоритм обследования носоглотки эндоскопическую диагностику, которая определяет во многом тактику консервативного и объем оперативного лечения для предупреждения заведомо некорректных вмешательств.
Показано, что эндоскопическая хирургия носоглотки позволяет провести оперативное вмешательство в необходимом объеме и с наименьшей травматичностью, что обеспечивает восстановление не только носового дыхания, но и слуха, снижает риск рецидивов и ятрогенных осложнений и минимизирует психоэмоциональное напряжение, что крайне важно у маленьких пациентов.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Эндоскопически визуализированное строение носоглотки в разные возрастные периоды расширяет представления о функционально-топографических особенностях роста и развития структур данной области у детей.
2. Диагностика состояния носоглотки с помощью эндоскопической
аппаратуры дополняет традиционные методики обследования за счет
оптической реализации исследуемого объекта.
3. Диагностическая эндоскопия позволяет детализировать и адекватно
оценивать патологические процессы носоглотки и прилежащих органов,
определять корректную индивидуализированную тактику консервативного и
хирургического лечения.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на заседании детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2003); ежегодной практической конференции "Фармакотерапия в педиатрии" (г. Москва, 2004); школе отоларингологов "Фармакотерапия в ЛОР-патологии" (г. Москва, 2004); совместной научной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии с курсом диагностической и лечебной эндоскопии ФУВ педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ
-6-МЗ РФ и 13 (ЛОР) отделения Морозовской детской городской клинической больницы (г. Москва, 2004).
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 4 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 135 страницах, иллюстрирована 8 таблицами, 4 рисунками, 84 фотографиями.
Работа состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 220 источников (из них 139 отечественных и 81 зарубежный).
Этиопатогенез аденоидных разрастаний и их клиническая связь с другой патологией детского организма
По вопросу развития гипертрофии лимфаденоидной ткани глоточного кольца и ГМ в частности существуют несколько взглядов.
Некоторые клиницисты [35, 47, 160] рассматривают аденоидные разрастания как результат воспалительного процесса, возникающего вследствие ответной реакции лимфаденоидной ткани на местное раздражение микробами, находящимися в верхних дыхательных путях и усиливающими свои патогенные свойства в ослабленном организме. Однако только местной реакцией нельзя объяснить гиперплазию ГМ. Очевидно, что частые воспаления носа и придаточных пазух, носоглотки, антигигиенический режим, плохие бытовые условия ослабляют детский организм, способствуют снижению его общей реактивности, что может привести к развитию аденоидных разрастаний той или иной степени [87].
Увеличение ГМ, как полагают Гаврилов Т.Е. (1915), Лихачев А.Г. (1956), Schmidt (1911), Керчев Б.И. (2001) и другие, может быть после перенесенных инфекционных заболеваний (корь, скарлатина, дифтерия, мононуклеоз и др.), которые служат как бы толчком для более быстрого роста лимфаденоидной ткани, однако такая патогенетическая связь не всегда имеет место [28, 60, 71].
По мнению некоторых авторов гипертрофия ГМ может быть врожденной [188, 196, 220], связанной с хронической интоксикацией плода [195], неблагоприятным течением беременности и родов: ранний или поздний гестоз, угроза прерывания, анемия беременных, ОРВИ во время беременности, кесарево сечение или же осложненным течением неонатального периода: недоношенность, хроническая внутриутробная гипоксия, коньюгационная желтуха [15,17].
Немаловажное значение в развитие гипертрофии лимфаденоидной ткани предается экологическим факторам [31]. Rosenberg (1901) и Розенфельд И.М. (1949) отмечают, что в основе возникновения аденоидных разрастаний лежит туберкулезный процесс. Однако Поляков Ф.П. (1900) и Schmidt (1911) на основе патолого-гистологических исследований опровергают данное мнение.
Abeles (1899), Зимин А.Н. (1927), Фельдман А.И., Вульфсон СИ. (1964) указывают, что иногда причиной аденоидных разрастаний является наследственный сифилис [124, 140]. Гипертрофия аденоидов у нескольких членов одной семьи позволяет полагать наследственную предрасположенность к данной патологии [17, 87, 203].
Существует мнение, что гипертрофия ГМ — явление чисто физиологического порядка, являющееся результатом усиленной функции лимфадено-идной ткани в связи с повышенными потребностями растущего организма [87].
По данным Макаровой И.С. (1994) гипертрофия лимфаденоидной ткани глотки у детей обусловлена ее интенсивной функцией по накоплению активного иммунитета, таким образом, функциональная деятельность ведет к "рабочей" гипертрофии, т.е. к структурным и функциональным изменениям. ГМ при аденоидных разрастаниях и аденоидитах иммуносенсибилизирова-на, на что указывают результаты гистологических исследований. Причинами сенсибилизации может быть бактериальная, пищевая или лекарственная аллергия, реакция на переохлаждение и т.д.
Как полагают Певзнер М.И. (1937), Балабан В.Г. (1936), Tolczynski (1955), аллергены пищевого происхождения (избыток белка, углеводов, коровье молоко, яичный белок и др.) вызывают повышенную чувствительность, сенсибилизируют организм и приводят в дальнейшем к развитию аллергических реакций, в связи с чем подтверждается предположение об определенной роли аллергии в этиологии и патогенезе гиперплазии ГМ и их рецидивов. Это мнение в дальнейшем неоднократно подтверждается отечест венными и зарубежными учеными [31, 36, 60, 64, 65, 100, 146, 157, 166, 167, 181].
Зная клинико-иммунологические маркеры иммунодиатезов, можно определить характер поражения лимфоидного кольца глотки. При лимфоид-ном типе превалируют ранние лимфопролиферативные состояния в виде гипертрофии лимфоидной ткани, сопровождающиеся абсолютным или относительным повышением количества лимфоцитов периферической крови и снижением их функциональных резервов. При иммунодефицитном типе конституции состояние лимфоидного кольца глотки с раннего детства проявляется гнойно-септическими процессами [31].
В первые три критических периода становления иммунологической реактивности ребенка по Ю.Е. Вельтищеву лимфоидная ткань глотки имеет низкую способность к синтезу полноценных антител, до 2 лет иммуносу-прессия выражается в недостаточной выработке IgA, до 3 лет мало вырабатывается Т-хелперов и IgM, что ведет к гиперплазии лимфаденоидной ткани в ответ на бактериальную и вирусную инфекции с развитием лимфоаденопа-тий [12, 31, 120]. Хронические аденоидиты по данным ряда авторов [37, 187, 194] являются следствием бактериальной инфекции, чаще всего стафилококковой или стрептококковой, но, кроме того, увеличение аденоидных образований также напрямую связано с нарастанием лимфотропной вирусной инфекции: Эпштейн-Барр, носительство ДНК вирусной герпетической инфекции, гриппа, адено-респираторно-синцитиальных вирусов, хламидийно-го, микоплазменного инфицирования в период родов, в том числе и папил-ловирусами [31]. Возрастной дефицит IgA до 5 лет компенсируется большой концентрацией IgE [165]. Сначала функционирует только клеточное звено иммунитета. Первым защитным иммуноглобулином у детей раннего возраста является IgE; вместо IgA при первом контакте с аллергеном он способствует быстрой мобилизации аллергических реакций. После 3 лет начинается активное антителообразование, прежде всего под воздействием пищевых аллергенов, активная выработка IgA, IgG и IgM [12, 193].
Основные методики лечения патологии лимфоидной ткани носоглотки у детей
Несмотря на бытующее мнение, что единственным способ лечения патологии лимфаденоидной ткани носоглотки является аденотомия, в зависимости от общего состояния организма и характера клинических проявлений нередко эффективной бывает и консервативная терапия [80]. В первую очередь нужно отметить широкоспектральную антибактериальную терапию [57]. Marino А. (1962) рекомендует применение гамма-глобулина при хроническом воспалительном процессе, Vizzoni О. (1960) - лимфоугнетающее действие гормональной терапии: у мальчиков - тестостероном, у девочек — эстрадиолом, многие авторы считают целесообразным применение иммуно-модулирующих средств [31, 101, 127], местную глюкокортикоидную терапию [107], носовые души с антисептическими растворами, гидродинамический электрофорез, витаминотерапию, гипосенсибилизирующую терапию, физиотерапевтическое лечение [42, 57, 59, 80, 114], озоноультразвуковый метод [52], метод химического связывания микроорганизмов с последующим смыванием комплексов из носоглотки с помощью ферментов (лизоцим, трипсин) [37], лучевую терапию, низкочастотную ультразвуковую терапию [127], лазерную терапию [16, 108], гомеопатическое лечение и фитотерапию [31, 101].
Однако большинство авторов по-прежнему считает, что наиболее радикальным методом лечения патологии лимфаденоидной ткани носоглотки является хирургический. Однако, учитывая в большом проценте случаев, наличие сочетания гипертрофии ГМ с хроническим аденоидитом, предлагается проведение предоперационной консервативной подготовки с помощью антибактериальных препаратов [6, 57].
В последнее время предпочтение отдается визуально контролируемому вмешательству, что обеспечивается либо переразгибанием в шейном отделе позвоночника для улучшения зрительного обзора, либо применением гортанного зеркала, либо с помощью эндоскопического оборудования [13, 38, 48, 54, 55, 74, 137, 145, 150, 154, 163, 176, 183, 186, 199, 214]. Операция может проводиться как под местной инъекционной анестезией [53, 73, 128], так и в условиях общего обезболивания [49, ПО, 125, 128, 198], что предпочтительнее, т.к. есть возможность более качественного выполнения хирургического вмешательства и уменьшения психоэмоциональной травмы ребенка [86,115,155].
C.D.Bluestone и R.M.Rosenfeld (2002) описывают выполнение аденото-мии под общей анестезией и контролем оптики двумя способами: первый - с помощью аденотома, второй — микродебридера. В первом случае массив аденоидной ткани удаляется аденотомом с последующей контрольной задней риноскопией. Некоторые авторы также указывают на необходимость контрольного осмотра полости носа и носоглотки с помощью 0 эндоскопа, что дает возможность убрать остатки лимфоидной ткани из просвета хоан с помощью микродебридера, щипцов Блексли, установки Coblation для плазменной коагуляции или же аденотомов меньших размеров при условии смешения неудаленной ткани в носоглотку с помощью резиновых катетеров, удерживающих мягкое небо [13, 48, 137]. В таких случаях может использоваться как стандартный аденотом Бекмана, так и модифицированные адено-томы [55, 60]. Второй способ выполнения аденотомии полностью эндона-зальный, производится под контролем 0 эндоскопа с помощью микродебридера [50, 84, 85, 88, 130, 199, 200]. Такая методика рядом авторов считается более предпочтительной, т.к. удаление лимфоидной ткани производится щадящим образом, не повреждая предпозвоночные анатомические структуры, что снижает риск развития осложнений и рецидивов [46, 154, 163]. Этими же двумя способами можно воспользоваться и при гипертрофии ткани как глоточной, так и трубной миндалин, при которой частично или полностью обтурируется ГОСТ, что в свою очередь ведет к развитию экссуда-тивного отита [21, 45, 143, 170]. Кроме того в подобной ситуации может использоваться хирургический лазер на парах меди [30, 32], электрокоагуляция [92] или же местное инъекционное введение противовоспалительных, противоотечных, противоаллергических и делятирующих веществ [7, 92].
Перспективным направлением становится одномоментная хирургическая коррекция носа, околоносовых пазух и носоглотки [84, 134, 135, 136, 191].
В качестве анестезиологического пособия наиболее приемлемым является эндотрахеальный наркоз [38, 135,211].
В последнее время стали разделятся термины аденотомия и аденоидэк-томия. Русецкий Ю.Ю. (2003) предоставляет данные о возможности функциональной органосохраняющеи эндоскопической хирургии глоточной миндалины. Сохранение лимфаденоидной ткани в области перехода свода носоглотки в ее заднюю стенку и на задней стенке носоглотки дает возможность дальнейшему функционированию физиологически необходимой у детей ГМ [43, 44].
Однако в литературе описана масса случаев рецидивирования удаленных аденоидов и одной из наиболее частых причин этой ситуации является неполное удаление лимфаденоидной ткани, особенно части, расположенной у сошника и пролабирующей в хоану [36, 51, 56, 62, 71, 83, 104, 126, 151, 159, 164, 179, 190]. Hill М. (1931) отмечает рецидивов тем чаще, чем был меньше возраст оперированных детей. Псахис Б.И. и Мельникова Л.П. (1972, 1973) при изучении анатомического строения ГМ на трупах обнаружили, что она не имеет соединительно-тканной капсулы. Остатки ее либо имеют форму языков, внедряющихся в ткани глубоких слоев свода и задней стенки глотки, либо распластаны по раневой поверхности. Во всех случаях отмечено множество рубцово-измененных крипт и карманов остатков ГМ, содержащих стрептококковую и стафилококковую флору [51, 106].
Характеристика обследованных больных. Материалы и методы
В рамках нашей работы было обследовано 748 человек в возрасте от 1 мес. до 60 лет. Все обследованные были разделены на три группы: I составили 220 практически здоровых людей, среди которых было 180 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет и 40 взрослых в возрасте 15 до 60 лет, включенные в обследование для уточнения сроков регрессии лимфоидной ткани носоглотки, во II было 426 детей, находившиеся на стационарном лечении или консультированные в ЛОР-отделении по поводу различной патологии ЛОР-органов (острые и хронические синуситы, отиты, абсцессы и фурункулы различной локализации, врожденные и приобретенные деформации наружного носа и носовой перегородки), III группу составили 102 пациента, поступивших в стационар для хирургического лечения патологии лимфоидной ткани носоглотки. Обследование и лечение проводилось на базе кафедры болезней уха, горла и носа педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ (зав. кафедрой - член-корр. РАМН, засл. деятель науки, д.м.н., проф. Богомильский М.Р.), 13 отделения оториноларингологии Морозовской детской городской клинической больницы (главный врач - акад. РАЕН, д.м.н., проф. Корнюшин М.А., зав. отделением - Китайгородская В.Ф.), и детской городской поликлиники № 30 (главный врач - Нутрихин В.Н.) в период с сентября 2001 года по март 2004 года.
Обследование пациентов, находившихся на стационарном лечении, включало в себя следующие основные этапы: 1. Скрининг-обследование в условиях приемного отделения с целью установления предварительного диагноза и направления в специализированное отделение больницы. 2. Углубленное обследование для уточнения диагноза и определения тактики лечения - проводилось в отделении оториноларингологии. При подозрении на наличие ЛОР-заболевания у пациента с соматической или неврологической патологией, ребенок направлялся на консультацию в отделение оториноларингологии, где проводилось эндоскопическое обследование всех ЛОР-органов, в том числе носоглотки, независимо от направляющего диагноза. На первом этапе проводилось: 1. Оценка жалоб пациента (со слов ребенка и его родителей) 2. Сбор анамнеза: - последовательность появления, длительность и динамика развития симптомов заболевания; - наличие предшествующих острых инфекционных заболеваний (ОРВИ, корь, краснуха, ветряная оспа и др.) или заболеваний других органов; - аллергологический анамнез. 3. Оценка общего состояния ребенка 4. Клинико-инструментальный осмотр ЛОР-органов. На основании полученных данных устанавливался предположительный диагноз, для уточнения которого при необходимости проводились рентгенография околоносовых пазух (ОНП), рентгенография костей носа, рентгенография носоглотки, осмотр специалистами (окулист, невропатолог, хирург и др. по необходимости) для дифференциальной диагностики заболевания и исключения сопутствующей патологии. Стационарный этап обследования включал в себя: 1. Сбор дополнительного более подробного анамнеза заболевания и жизни с обязательным выяснением частоты и особенностей течения ОРЗ, патологии со стороны ушей, организованности ребенка в дошкольно-школьном учреждении, образа жизни ребенка, наличие или отсутствие хирургической и/или терапевтической санации носоглотки. При анализе аллергологического анамнеза обращали внимание на наличие у ребенка проявлений атопического дерматита, пищевой и/или лекарственной аллергии. Кроме того, выяснялся семейный анамнез: особое внимание обращали на наличие патологии лимфоглоточного кольца и оперативных вмешательств на глоточной и небных миндалинах у родителей. 2. Клинический осмотр пациента: - оценка состояния по основному заболеванию; - оценка общего состояния (оценивалась физическая и умственная зрелость ребенка); - оценка внешнего вида (обращалось внимание на тип конституции, форму черепа, наличие признаков "аденоидного лица"); - оценка состояния кожных покровов и видимых слизистых; - оценка сердечно-легочной деятельности, состояния желудочно-кишечного такта, мочевыделительной системы, менструального цикла у девочек; - частичная оценка неврологического статуса (менингеальные симптомы). 3. Клинико-инструментальный ЛОР-осмотр: - нос и ОНП: а) пальпаторно-визуальное исследование костно-хрящевых и мягкотканых структур наружного носа (наличие дефектов, признаков воспа ления); б) инструментальный осмотр полости носа (оценка состояния слизистой оболочки полости носа: наличие гиперемии, отека; оценка формы и размеров носовых раковин; наличие искривления носовой перегородки; наличие и характер отделяемого в носовых ходах);
Методика проведения и результаты эндоскопического исследования носоглотки в разных возрастных группах в норме и при патологии
За период с сентября 2001 года по март 2004 года нами была проведена эндоскопическая инспекция носоглотки у 708 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет, 40 практически здоровым взрослым в возрасте от 15 до 60 лет и 37 умершим по разным причинам детям в возрасте от 28 недель до 1 года.
Целями проведения эндоскопического исследования носоглотки были: - общая оценка анатомических структур (формы, размеров, места прикрепления лимфоидной ткани, соотношения с другими структурами носоглотки, формы и размеров сошника, хоан, ГОСТ) и их функциональной деятельности в различные возрастные периоды для определения сроков развития и регресса лимфаденоидной ткани; - оценка вариантов воспалительно-гиперпластического процесса в лимфоидной ткани носоглотки как изолированной патологии и как сопутствующей патологии близлежащих ЛОР-органов с выяснением путей транспорта риноносоглоточного секрета; - сравнительная оценка информативности эндоскопической диагностики и общепризнанных методик; определение значимости предоперационной эндоскопической инспекции носоглотки; - определение способа хирургического вмешательства, а также оценка эффективности операций, проводимых по стандартной методике; оценка эффективности консервативной терапии реактивно-воспалительных процессов в лимфоидной ткани носоглотки при острых ри-носинуситах, хронических полипозных синуситах и аллергических ринитах.
Среди обследованных детей было 379 мальчиков (53,5%) и 329 девочек (46,5%). Все дети были распределены по возрастным группам согласно общепринятой педиатрической классификации периодов роста и развития детей (А.Ф.Тур, 1960; Э. Керпель-Фрониус, 1975): период новорожденное -от рождения до 28 дней, грудной возраст — от 28 дней до 1 года, преддошко-льный возраст - от 1 года до 3 лет, дошкольный возраст — от 3 до 7 лет, младший школьный возраст - от 7 до 12 лет, средний школьный возраст (пубертатный период) - от 12 до 15 лет. Среди обследованных взрослых было 17 мужчин (42,5%) и 23 женщины (57,5%). Взрослые были распределены по возрасту следующим образом: юношеский возраст - от 15 до 20 лет, вторую группу составили люди старше 20 лет.
Такое распределение не только позволяет провести сравнительный анализ различных показателей, оно оправдано с точки зрения возрастных особенностей анатомии и физиологии органов и систем.
В связи с тем, что среди обследованных нами детей было только 11 пациентов первого года жизни, причем все дети были грудного возраста, мы посчитали целесообразным объединить детей от 0 до 1 года в одну возрастную группу, а также было сочтено возможным для описания возрастной эндоскопической анатомии носоглотки присоединить к этой группе материал, полученный при исследовании трупов.
В группу пациентов от 0 до 1 года вошло 11 детей, что составило 1,6% от общего числа обследованных; в группе 1-3 года было 100 детей (14%), группу 3-7 лет составило 193 ребенка (27,3%) и по 202 ребенка (28,5%) находилось в возрастных группах 7-12 лет и 12-15 лет.
Обследование проводилось в положении ребенка сидя, шейный отдел позвоночника находился вертикально. Такое положение, по нашему мнению, является оптимальным для объективной оценки в связи с тем, что большую часть жизни человек проводит именно в вертикальном положении. У маленьких и у неуравновешенных детей обследование проводилось в положении лежа с приподнятым головным концом, при этом голову ребенка фиксировал ассистент как при выполнении аденотомии. Пальцы левой руки врача находились у преддверья носа обследуемого для дополнительной фиксации эндоскопа, пальцами правой руки удерживался эндоскоп.
Диагностическая эндоскопия выполнялась трансназальным и ороэпифа-рингеальным доспупами, включала в себя три основных момента, первый из которых соответствовал начальному этапу эндоскопического исследования полости носа и носоглотки [175, 201, 202].
I. Трансназальной диагностике предшествовала анемизация слизистой оболочки полости носа, необходимая для обеспечения свободного проведения эндоскопа, 0,1% раствором адреналина, 0,05% или 0,1% раствором нафтизина, галазолина или любым другим сосудосуживающим веществом, ги-поаллергенным для конкретного пациента, которое вводилось в обе половины носа капельным методом или на турундах на 10 мин. Для предупреждения негативных реакций со стороны ребенка капельный метод использовался, в основном, у детей до 5-ти лет и у эмоционально лабильных пациентов более старшего возраста, детям после 5-ти лет сосудосуживающее вещество вводилось на турундах. После извлечения турунд пациент отсмаркивался, затем производилась аппликационная анестезия слизистой оболочки полости носа.
При трансназальном исследовании анестетик (10% раствор лидокаина) распылялся глубоко в полости носа, вводится на турундах или капельно, что предпочтительнее, особенно у детей младшего возраста, т.к. фреоновая основа спрея вызывает значительное жжение в полости носа и слезотечение, что усугубляет негативные реакции маленького пациента. Детям с выраженными аллергическими реакциями в качестве анестетика по данным нашей клиники можно рекомендовать 5-10% раствор димедрола, использование которого сопровождается крайне низким процентом осложнений - 0,5-1,8%.
